REV-07-20-16 VA-16-02 Para uso de la CEE Núm. de Control: Status del Elector: PUERTO RICO STATE ELECTION COMMISSION COMMONWEALTH OF PUERTO RICO JUNTA ADMINISTRATIVA DE VOTO AUSENTE Y VOTO ADELANTADO PO BOX 192359 San Juan, Puerto Rico 00919 Cuadro: (787) 777-8682, EXTS 4106, 4018, 4100 Di recto: (787) 753-3660; (787) 777-8357; (787) 777-4059 Fax: (787) 777- 8358; (787) 294-3120; (787) 777-4075 www.ceepur.org java@cee.gobierno.pr SOLICITUD DE PAPELETA PARA EL VOTO ADELANTADO ELECCIONES GENERALES 2016 Número Electoral Precinto Unidad Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Día Mes Año Persona con impedimentos: Person with disabilities: Nombre del Padre Sexo F M Ciego / Blind Otro / Other: Nombre de la Madre Dirección Residencial Dirección Postal (donde debe enviarse la notificación de la solicitud) Teléfono Celular Teléfono Residencial - - - - I. Colegio de Voto Adelantado A. Certifico que no puedo votar en el Colegio de Votación en el que aparezco inscrito por estar asignado a funciones Indispensables el día 6 de junio de 2016 en calidad de: A Empleado CEE Área donde trabaja: Identificar Centro de Votación JAVA K Su Precinto L Cuerpo de Bomberos B Oficial de Inscripción (JIP) Precinto donde trabaja: M C Presidente de la Comisión Local Propiedad Alterno Voto en el Precinto Voto por Correo D Comisionado Local Propiedad Profesionales y Empleados de la Salud que el día de una Elección ofrecerán servicios indispensables durante el Horario de votación. Empleados de empresas privadas contratadas por la Comisión y Empleados de agencias de gobierno requeridos para proveer servicios técnicos y de apoyo el día de una elección. Agencia o Empresa para la que trabaja: N Jueces de Primera Instancia Alterno O Jueces del Tribunal de Apelaciones E Policía Estatal de Puerto Rico Precinto Policiaco donde trabaja: F Policía Municipal de Puerto Rico Municipio donde trabaja: G Oficial de Custodia de la Administración de Corrección P Nombre de la institución donde trabaja: H Oficial de Servicio de la Administración de Instituciones Juveniles Nombre de la institución donde trabaja: I Confinados en las Instituciones Penales de Puerto Rico Nombre de la Institución Penal: J Personas que tengan 18 años y que estén bajo la custodia de la Administración de Instituciones Juveniles. Periodistas y Fotoperiodistas acreditados por el Depto. de Estado que estén asignados a trabajar el día de la Elección. Q Atletas y miembros de equipos deportivos que estuvieren Participando en competencias deportivas fuera de Puerto Rico. R Profesional que dentro de un término no mayor de 15 días Previos a la elección estará de viaje por razón de su empleo. S Personas recluidas en una Institución Hospitalaria o de Tratamiento o cuidado de salud a largo plazo. Institución en la cual esté recluido (a): T Candidato Político a ocupar cargos electivos en la Elección U Personas (100 por Partido Político) realizando gestiones en el Evento Electoral. Fecha Firma del Solicitante Original- CEE