REV-16-09-11 VA-16-01 JUNTA ADMINISTRATIVA DE VOTO AUSENTE ABSENTEE VOTE ADMINISTRATIVE BOARD Para uso de la CEE PO Box 192359 San Juan, Puerto Rico 00919 Núm. Control JAVA: ________________ CUADRO: (787) 777-8682 Exts. 4106, 4018, 4100 y 4022 (787) 753-3660 PPD (787) 777-8357 PNP (787) 777-4059 PIP FAX: (787) 294-3120 PPD 777-8358 PNP 777-4075 PIP Núm. Control Primarias: ___________ www.ceepur.org - java@cee.gobierno.pr Status Elector __________________ SOLICITUD DE PAPELETA PARA EL VOTO AUSENTE (Electores fuera de Estados Unidos) Uniformed and Overseas Citizens Absentee Ballot Request Apellido Paterno Father’s I.D. Surname Apellido Materno Mother’s Surname Numero Electoral Electoral I.D. Number Fecha de Nacimiento Date of Birth Día Mes Año Day Month Year Nombre Name Sexo / Sex F Persona con impedimento: Person with disabilities: M Ciego/Blind Other: ___________ Nombre del Padre Father’s Name Nombre de la Madre Mother’s Name Teléfono del domicilio Home telephone - Lugar de Nacimiento Place of Birth Teléfono donde está ubicado actualmente Present telephone - - Correo Electrónico / E-Mail address: - ________________________________________ Dirección del domicilio en Puerto Rico / Home address in Puerto Rico Zip Code Dirección donde está ubicado actualmente / Present Address Zip Code Dirección postal donde debe enviarse la Papeleta de Votación/ Postal address where Absentee Ballot should be mailed Militares: Indicar el APO/FPO “Military Zip Code” Military: Indicate APO/FPO “Military Zip Code” Zip Code  Solicito Papeleta de Voto Ausente por Correo Electrónico.  Solicito Papeleta de Voto Ausente por Correo. Request for Electronic Transmission of Absentee Vote Ballot. Request for Mail Absentee Ballot. (En cumplimiento con la ley federal UOCAVA, según enmendada por el MOVE Act) (In compliance with UOCAVA, as amended by the MOVE Act) Solicito votar ausente para las siguientes elecciones: I request absentee ballot for the following elections:  Elección General (General Election)  Referéndum o Especial (Special)  Primarias (Primaries):  PPD (PDP)  PNP (NPP)  PIP (PIP)  Otros / Other  Primarias Presidenciales (Presidencial Primaries)  Partido Demócrata (Democratic Party)  Partido Republicano (Republican Party) I. RAZON POR LA QUE ESTARA AUSENTE DE SU COLEGIO DE VOTACION EN PUERTO RICO. REASON TO BE ABSENT FROM YOUR VOTING COLLEGE IN PUERTO RICO. A.  B.  C.  E.  F.  G.  H.  I.  J.  L.  N.  Estudiante a tiempo completo en una institución debidamente acreditada fuera de Puerto Rico. A full time student in an accredited college or university outside of Puerto Rico. Miembro de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, Guardia Costanera o del Servicio de Salud Pública o de la N.O.A.A. destacado en servicio activo fuera de Puerto Rico. Member of the United States Armed Forces, Cost Guard, or the Public Health Service, or the N.O.A.A. on active duty outside of Puerto Rico. Miembro de la Guardia Nacional de Puerto Rico en servicio activo fuera de Puerto Rico, Marino Mercante. Member of National Guard of Puerto Rico on active duty outside of Puerto Rico, Merchant Marine Persona destacada fuera de Puerto Rico en el Servicio Diplomático del Gobierno de los Estados Unidos. Person stationed outside of Puerto Rico in Diplomatic Service of United States Government. Persona destacada fuera de Puerto Rico en Programa de Ayuda al Exterior del Gobierno de los Estados Unidos. Person stationed outside of Puerto Rico serving in Foreign Aid Program of the United States. Persona destacada fuera de Puerto Rico en un Programa de Intercambio de Personal, entre el Gobierno de Puerto Rico y un Gobierno Extranjero. Person stationed outside of Puerto Rico in a Program of Personnel Interchange, between the Government of Puerto Rico and a foreign government. Cónyuge ( ), hijo (a) o pariente ( ), dependiente de un elector que se encuentre en cualesquiera de las clasificaciones anteriores, y que reside con el elector. Spouse ( ), son (daughter) ( ) or relative ( ) dependent of voter classified in any of the above mentioned groups and who resides under the same roof with the voter. Atletas y Personal Técnico de Apoyo participando en competencias deportivas representando a Puerto Rico el día de la Elección. Athletes and Support Personnel participating in sports competitions representing Puerto Rico on Election Day. Cualquier empleado o funcionario del Gobierno de Puerto Rico fuera de Puerto Rico en funciones oficiales. Any employee of the Government of Puerto Rico outside of Puerto Rico in official trip. Profesionales y su núcleo familiar que residen en Puerto Rico pero que por razones de trabajo o estudio tengan que estar destacados en el exterior temporalmente por un término no mayor de once(11) meses. Professionals, and their family living in Puerto Rico but because of work or study have been temporarily abroad for a period of not more than eleven (11) months. Cualquier otra persona domiciliada en Puerto Rico cuyo patrono le requiera realizar servicios o trabajos lícitos de cualquier tipo fuera de la isla. Any other person residing in Puerto Rico whose employer requires him / her to perform lawful work or services of any kind outside the island. Yo, declaro bajo juramento y bajo penalidad de perjurio, que los datos ofrecidos por mí en esta solicitud, según mi mejor conocimiento, son ciertos, están correctos y que no votaré en esta elección en ninguna otra jurisdicción que no sea Puerto Rico. I declare under oath and under penalty of perjury, that to the best of my knowledge, the facts contained in this application are true and correct and that I have not and will not vote in any jurisdiction other than Puerto Rico. _______________________________________ Fecha / Date ● Nota / Note: _________________________________________________ Firma del Solicitante / Signature of Applicant El listado de letras es por categorías, no por orden alfabético / The order of the letters is for use of the categories, not by alphabetical order.