REV-16-09-11 VA-16-01 JUNTA ADMINISTRATIVA DE VOTO AUSENTE ABSENTEE VOTE ADMINISTRATIVE BOARD Para uso de la CEE PO Box 192359 San Juan, Puerto Rico 00919 Núm. Control JAVA: ________________ CUADRO: (787) 777-8682 Exts. 4106, 4018, 4100 y 4022 (787) 753-3660 PPD (787) 777-8357 PNP (787) 777-4059 PIP FAX: (787) 294-3120 PPD 777-8358 PNP 777-4075 PIP Núm. Control Primarias: ___________ www.ceepur.org - java@cee.gobierno.pr Status Elector __________________ SOLICITUD DE PAPELETA PARA EL VOTO AUSENTE ABSENTEE BALLOT REQUEST Apellido Paterno Father’s I.D. Surname Apellido Materno Mother’s Surname Numero Electoral Electoral I.D. Number Fecha de Nacimiento Date of Birth Día Mes Año Day Month Year Nombre Name Sexo / Sex F Persona con impedimento: Person with disabilities: M Ciego/Blind Otro /Other: ___________ Nombre del Padre Father’s Name Nombre de la Madre Mother’s Name Teléfono del domicilio Home telephone - Lugar de Nacimiento Place of Birth Teléfono donde está ubicado actualmente Present telephone - - Correo Electrónico / Email address: - ________________________________________ Dirección del domicilio en Puerto Rico / Home address in Puerto Rico Zip Code Dirección donde está ubicado actualmente / Present Address Zip Code Dirección postal donde debe enviarse la Papeleta de Votación/ Postal address where Absentee Ballot should be mailed Militares: Indicar el APO/FPO “Military Zip Code” Military: Indicate APO/FPO “Military Zip Code” Zip Code Solicito votar ausente para las siguientes elecciones: I request absentee ballot for the following elections:  Elección General (General Election)  Referéndum o Especial (Special)  Primarias (Primaries):  PPD (PDP)  PNP (NPP)  PIP (PIP)  Otros / Other  Primarias Presidenciales (Presidencial Primaries)  Partido Demócrata (Democratic Party) I.  Partido Republicano (Republican Party) RAZÓN POR LA QUE ESTARÁ AUSENTE DE SU COLEGIO DE VOTACIÓN EN PUERTO RICO. REASON TO BE ABSENT FROM YOUR VOTING COLLEGE IN PUERTO RICO. A.  B.  C.  D.  E.  F.  G.  H.  I.  J.  K.  L.  M.  N.  O.  Estudiante a tiempo completo en una institución debidamente acreditada fuera de Puerto Rico. A full time student in an accredited college or university outside of Puerto Rico. Miembro de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, Guardia Costanera o del Servicio de Salud Pública o de la N.O.A.A. destacado en servicio activo fuera de Puerto Rico. Member of the United States Armed Forces, Cost Guard, or the Public Health Service, or the N.O.A.A. on active duty outside of Puerto Rico. Miembro de la Guardia Nacional de Puerto Rico en servicio activo fuera de Puerto Rico, Marino Mercante Member of National Guard of Puerto Rico on active duty outside of Puerto Rico. Merchant Marine Trabajador por contrato tramitado por el Departamento del Trabajo de Puerto Rico, Programa de Empleos Agrícolas, trabajando fuera de Puerto Rico el día de la Elección. Person working by contract sponsored by the Puerto Rico Department of Labor Agricultural Employment Program who will be working outside of Puerto Rico on Election day. Persona destacada fuera de Puerto Rico en el Servicio Diplomático del Gobierno de los Estados Unidos. Person stationed outside of Puerto Rico in Diplomatic Service of United States Government. Persona destacada fuera de Puerto Rico en Programa de Ayuda al Exterior del Gobierno de los Estados Unidos. Person stationed outside of Puerto Rico serving in Foreign Aid Program of the United States. Persona destacada fuera de Puerto Rico en un Programa de Intercambio de Personal, entre el Gobierno de Puerto Rico y un Gobierno Extranjero. Person stationed outside of Puerto Rico in a Program of Personnel Interchange, between the Government of Puerto Rico and a foreign government. Cónyuge ( ), hijo (a) o pariente ( ), dependiente de un elector que se encuentre en cualesquiera de las clasificaciones anteriores, y que reside con el elector Spouse ( ), son (daughter) ( ) or relative ( ) dependent of voter classified in any of the above mentioned groups and who resides under the same roof with the voter. Atletas y Personal Técnico de Apoyo participando en competencias deportivas representando a Puerto Rico el día de la Elección. Athletes and Support Personnel participating in sports competitions representing Puerto Rico on Election Day. Cualquier empleado o funcionario del Gobierno de Puerto Rico fuera de Puerto Rico en funciones oficiales. Any employee of the Government of Puerto Rico outside of Puerto Rico in official trip. Tripulante de Línea Aérea Comercial, trabajando fuera de Puerto Rico el día de la Elección. Commercial Airline crew, working outside of Puerto Rico on Election Day. Profesionales y su núcleo familiar que residen en Puerto Rico pero que por razones de trabajo o estudio tengan que estar destacados en el exterior temporalmente por un término no mayor de once(11) meses. Professionals, and their family living in Puerto Rico but because of work or study have been temporarily abroad for a period of not more than eleven (11) months. Confinado referido a Institución Penal fuera de Puerto Rico. Inmate referred to a Penal Institution out of Puerto Rico. Cualquier otra persona domiciliada en Puerto Rico cuyo patrono le requiera realizar servicios o trabajos lícitos de cualquier tipo fuera de la isla. Any other person residing in Puerto Rico whose employer requires him / her to perform lawful work or services of any kind outside the island. Cualquier persona que para la fecha de una elección general esté recibiendo tratamiento médico fuera de Puerto Rico, también podrá solicitar cualquier familiar o persona que esté acompañando a la persona que recibe tratamiento. Anyone that for a general election date is receiving medical treatment outside of Puerto Rico, also any relative or person accompanying the person receiving treatment may apply. Yo, declaro bajo juramento y bajo penalidad de perjurio, que los datos ofrecidos por mí en esta solicitud, según mi mejor conocimiento, son ciertos, están correctos y que no votaré en esta elección en ninguna otra jurisdicción que no sea Puerto Rico. I declare under oath and under penalty of perjury, that to the best of my knowledge, the facts contained in this application are true and correct and that I have not and will not vote in any jurisdiction other than Puerto Rico. _______________________________________ Fecha – Date ____________________________________________________________ Firma del Solicitante – Signature of Applicant II. JURAMENTO ⁄ OATH A ser cumplimentado sólo por el estudiante o sus dependientes ante Registrador o Representante de la Universidad o Colegio. To be completed by the student or his dependent before the Registrar of the University or College. Yo, __________________________________________ declaro bajo juramento o certificación de universidad que soy: I, ___________________________________________ declare under oath thru a college certification that I am: 1.  Estudiante a tiempo completo en ________________________ una institución debidamente acreditada fuera de Puerto Rico. A full time student in __________________________________ an accredited institution outside of Puerto Rico. 2.  Cónyuge ( ), hijo (a) ( ) o Pariente dependiente del estudiante ___________________________________________ cuyo número electoral es _________________________ y quien reside bajo el mismo techo con el elector. Spouse ( ), Son / Daughter ( ), dependent relative of the student ______________________________________________ whose electoral number is _______________________ who is actually studying in ________________________ and who resides under the same roof with the voter. _________________________________ Fecha ⁄ Date III. _______________________________________________________________ Firma del Registrador o Representante / Register Signature or Representative CERTIFICACION – A SER CUMPLIMENTADA POR OFICIAL O PERSONA AUTORIZADA CERTIFICATION – TO BE COMPLETED BY AUTHORIZED OFFICIAL OR PERSON Certifico que quien está solicitando Voto Ausente es: I hereby certify that the person requesting Absentee Ballot is: 1.  Trabajador por contrato tramitado por el Departamento del Trabajo de Puerto Rico, Programa de Empleos Agrícolas trabajando fuera de Puerto Rico el día de la Elección. Person Working by contract sponsored by the Puerto Rico Department of Labor, Agricultural Employment Program who will be working outside of Puerto Rico on Election day. 2.  Atletas y Personal Técnico de Apoyo participando en competencias deportivas representando a Puerto Rico el día de la elección. Athletes and Support Personnel participating in sports competitions representing Puerto Rico on Election Day. 3.  Tripulante de Línea Aérea Comercial ( ), o Tripulante de transporte Aéreo o Marítimo Privado ( ) trabajando fuera de Puerto Rico el día de la Elección Commercial Airlines crew ( ), Merchant Marine ( ) or Private Crew in Sea and airlift transport, working outside of Puerto Rico on Election Day. _______________________________________________ Nombre en letra de molde y posición o rango de la persona que certifica Print Name and Position of person that certifies under Oath. ___________________ Fecha / Date _________________________________________ Firma / Signature IV. CERTIFICACION BAJO JURAMENTO ⁄ CERTIFICATION UNDER OATH 1.  Cualquier empleado o funcionario del Gobierno de Puerto Rico fuera de Puerto Rico en funciones oficiales. Any employee of the Government of Puerto Rico outside of Puerto Rico in an official trip. Soy el Jefe de la Agencia a cargo del Programa de Intercambio de Personal del Gobierno de Puerto Rico, Juro y Certifico que el solicitante en servicio fuera de Puerto Rico el día de la Elección. I am the Agency Director in charge of the Personnel Interchange Program of the Government of Puerto Rico and certify under oath that the applicant will be on duty outside of Puerto Rico on Election Day. Soy Director de Personal de la Compañía _________________________________y juro y certifico que el solicitante es un tripulante de Línea Aérea Comercial ( ), o tripulante de Transporte Aéreo o Marítimo Privado ( ) y que estará en servicio fuera de Puerto Rico el día de la Elección correspondiente. I am the Personnel Director of ________________________________ and certify under oath that the applicant is a Member of Commercial Airline ( ), Merchant Marine ( ) or Private crew in marine or airlift transport ( ) who will be on duty outside of Puerto Rico on Election Day. Profesionales y su núcleo familiar que residen en Puerto Rico pero que por razón de trabajo o estudio tengan que estar destacados en el exterior temporeramente por un término no mayo de once (11) meses. Professionals, and their family living in Puerto Rico due to reasons of work or study have to be posted temporarily abroad for a period of not more than eleven (11) months. Cualquier otra persona domiciliada en Puerto Rico cuyo patrono le requiera realizar servicios o trabajos lícitos de cualquier tipo fuera de la isla. Any other person residing in Puerto Rico whose employer requires him / her to perform lawful work or services of any king outside of the island. 2.  3.  4.  5.  ________________________________ Nombre del Patrono o Compañía Name of Company _______________________________ Nombre y Cargo de la persona que certifica Name and Position of person that certifies _____________________________ Firma / Signature __________________ Fecha / Date