DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES  200 INDEPENDENCE AVENUE S.W., WASHINGTON, D.C. 20201    THIS DOCUMENT IS ALSO AVAILABLE AT HTTP://WWW.HHS.GOV/BUDGET/ TABLE OF CONTENTS   Overview ............................................................................................................................................................... 1    Food and Drug Administration ........................................................................................................................... 19      Health Resources and Services Administration .................................................................................................. 26    Indian Health Service .......................................................................................................................................... 32    Centers for Disease Control and Prevention ...................................................................................................... 37    National Institutes of Health .............................................................................................................................. 46    Substance Abuse and Mental Health Services Administration .......................................................................... 52    Agency for Healthcare Research and Quality ..................................................................................................... 58    Centers for Medicare & Medicaid Services ........................................................................................................ 63  Medicare ...................................................................................................................................................... 65  Program Integrity ......................................................................................................................................... 84  Medicaid ....................................................................................................................................................... 92  Children's Health Insurance Program ........................................................................................................ 104  State Grants and Demonstrations .............................................................................................................. 108  Private Health Insurance Programs ............................................................................................................ 112  Center for Medicare and Medicaid Innovation .......................................................................................... 118  Program Management ............................................................................................................................... 126    Administration for Children and Families ......................................................................................................... 131  Discretionary Programs .............................................................................................................................. 132  Mandatory Programs ................................................................................................................................. 139    Administration for Community Living .............................................................................................................. 151    Office of the Secretary ...................................................................................................................................... 156  General Departmental Management ......................................................................................................... 156  Office of Medicare Hearings and Appeals .................................................................................................. 158  Office of the National Coordinator for Health Information Technology ................................................... 160  Office for Civil Rights .................................................................................................................................. 163    Office of Inspector General .............................................................................................................................. 165    Public Health and Social Services Emergency Fund ......................................................................................... 167    Abbreviations and Acronyms ........................................................................................................................... 172    ADVANCING THE HEALTH, SAFETY, AND  WELL‐BEING OF THE NATION    FY 2017 President’s Budget for HHS              2015 2016   2017   Budget Authority  1,045,210 1,116,973     1,150,252 Total Outlays  1,027,559 1,110,562   1,144,801 dollars in millions      Full‐Time Equivalents (FTE)  75,567 77,583   79,406 $1,145 Billion in Outlays Children's  Entitlement  Programs 3% Discretionary  Programs 8% Medicare 52% TANF 1% Other Mandatory  Programs 2% Medicaid 34% General Notes  Details in this document may not add to the totals due to rounding. Budget data in this book are presented  “comparably” to the FY 2017 Budget, since the location of programs may have changed in prior years or be proposed  for change in FY 2017.  This approach allows increases and decreases in this book to reflect true funding changes.    The FY 2016 and FY 2017 mandatory figures reflect current law and mandatory proposals reflected in the Budget.  Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     1  ADVANCING THE HEALTH, SAFETY, AND  WELL‐BEING OF THE NATION    The Department of Health and Human Services enhances the health and well‐being of Americans by providing for effective  health and human services and by fostering sound, sustained advances in the sciences underlying medicine, public health, and  social services.     Expanding Access to Health Insurance Coverage   The Budget for the Department of Health and Human  The Affordable Care Act is making quality, affordable  Services (HHS) continues and expands on critical  investments in health care, scientific research, medical  health coverage available to millions of Americans who  innovation, disease prevention, early education, social  would otherwise be uninsured through the expansion of  services, human development, and emergency  Medicaid, the Marketplaces, and other private  preparedness to protect the health and well‐being of  insurance reforms.  As a result, nearly 18 million  the American people.    Americans have gained coverage since enactment of the    Affordable Care Act.  As of January 2016, 30 states and  The President’s fiscal year (FY) 2017 Budget for HHS  the District of Columbia have elected to expand  Medicaid to low income adults with household income  includes investments needed to support the health and  up to 133 percent of the federal poverty level (Louisiana  well‐being of the nation and legislative proposals that  will make the 31st state).  To encourage more states to  taken together would save on net an estimated  $242 billion over 10 years.  The Budget proposes  take up this important option, the Budget would give  $82.8 billion in discretionary budget authority and  any state that chooses to expand Medicaid eligibility  additional mandatory funding to further support specific  three years of full federal support, no matter when the  state expands.  This common sense proposal makes  initiatives in the discretionary budget.  With this  expansion as good of a deal for states that choose to  funding, HHS will continue to create opportunities for all  Americans by ensuring the building blocks for success  expand now as states that have already done so.  Finally,  are available at every stage of life, promote science and  the Budget includes an additional two years of funding  innovation, protect the nation’s public health and  for the Children’s Health Insurance Program through  national security, and focus on the responsible  FY 2019 to align with the maintenance of effort  stewardship of taxpayer dollars.  requirement and ensure comprehensive and affordable  coverage for beneficiaries as well as budgetary stability    for states.    BUILDING UPON THE SUCCESS OF THE  AFFORDABLE CARE ACT      Health Centers  The Affordable Care Act is working to expand health  For 50 years, health centers have delivered  insurance coverage to millions of Americans, including  comprehensive, high‐quality, cost‐effective primary  many gaining coverage and access to health care for the  health care to patients regardless of their ability to pay.   first time.  The Budget builds on the successes of the  Throughout this time, health centers have become an  Affordable Care Act by extending funding for the  essential primary care provider for the nation’s most  vulnerable populations.  Today, more than 1,300 health  Children’s Health Insurance Program, improving and  centers operate over 9,000 service delivery sites and  expanding coverage provided to American Indians and  Alaska Natives through the Indian Health Service (IHS),  provide health care services to 1 in 14 people in the  expanding capacity in the nation’s health centers,  United States. The Budget invests $5.1 billion for health  making strategic investments in the health care  centers, including $3.75 billion in mandatory resources,  workforce to increase access for rural and underserved  to serve over 27 million patients in FY 2017.   populations, and targeting Medicare and Medicaid    Strengthening the National Health Service Corps   payments to better support primary and preventive  Since its inception, the National Health Service Corps  care.  The Budget continues to make investments in  federal public health and safety net programs to help  has worked to build healthy communities by supporting  individuals without coverage get the medical services  qualified health care providers dedicated to working in  they need while strengthening local economies.  areas across the country with limited access to primary    care. The Budget invests $380 million for the National  Health Service Corps for FY 2017, which includes  2      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  better align territory Medicaid programs with those in  states and expands eligibility to 100 percent of the  federal poverty level in territories currently below that  level.  This proposal would gradually increase the share  of Medicaid costs covered by the federal government as  Puerto Rico and the Territories modernize their  Medicaid programs. The proposal would provide critical  healthcare funding to Puerto Rico and help mitigate the  effects of its fiscal crisis.  Additionally, the Budget  proposes to change the formula for calculating  Medicare Disproportionate Share Hospital payments  which will provide an increased reimbursement to  hospitals that treat a high proportion of low‐income  patients.    DELIVERY SYSTEM REFORM    HHS is focused on finding better ways to deliver care,  pay providers, and distribute information.  The Budget  includes targeted proposals that focus on improving  care for all Americans and spending federal dollars more  wisely.    Incentives  HHS has introduced proposals that will reward value and  care coordination, rather than volume and care  duplication.  The Budget includes proposals to establish  competitive bidding for Medicare Advantage payments  and to introduce value‐based purchasing for certain  Medicare providers. These proposals are designed to  increasingly align payments with costs and link  payments to quality and value.  The Budget also  encourages participation in alternative payment models  through a number of proposals, including creating a  bonus payment for hospitals that cooperate with certain  alternative payment models.  The Budget also  streamlines quality reporting and measurement by  establishing a hospital wide readmissions reduction  measure.      Care Delivery  To drive progress in the way care is provided, HHS is  focused on improving the coordination and integration  of health care, engaging patients more fully in decision‐ making, and improving the health of patients, with an  emphasis on prevention and wellness.  The Budget  proposes to expand the ability of Medicare Advantage  plans to deliver services via telehealth and enable rural  health clinics and federally qualified health centers to  qualify as originating telehealth sites under Medicare.        $70 million in additional mandatory and discretionary  funding for behavioral health and opioid treatment  initiatives.  Specifically, this investment will place  providers in rural areas and other underserved  communities to expand access to mental health care  and support and medication‐assisted treatment and  training to address opioid and heroin abuse.    Expanding Access to Health Care in Indian Country  The FY 2017 Budget continues the Administration’s  commitment to combat health disparities and ensure  tribal communities lead healthy lives. The Budget funds  IHS at $6.6 billion, an increase of $402 million over  FY 2016.  Since 2008, funding for IHS has increased by  53 percent. The Budget seeks to address and improve  the health disparities faced by American Indian and  Alaskan Natives, especially in the critical area of  behavioral health. Significant new behavioral health  investments will support innovative approaches to  reduce rates of substance abuse, improve access to  mental health services, and prevent suicide. The Budget  prioritizes self‐determination by fully funding contract  support costs, which provides critical funding to Tribes  who operate facilities under self‐determination and self‐ governance agreements. Other increases include  funding for new facilities, staffing and operations of new  and replacement facilities opening between FY 2016 and  FY 2017, and critical investments in Health Information  Technology to improve the quality of health services and  enhance care coordination.    The Budget provides $15 million in additional funding,  for a program total of $29 million, to expand the Centers  for Disease Control and Prevention’s (CDC)  Comprehensive Approach to Good Health and Wellness  in Indian Country.  CDC works collaboratively with  Tribes, tribal organizations, and Tribal Epidemiology  Centers to prevent heart disease, diabetes, stroke, and  associated risk factors, such as tobacco.  This funding  will expand existing efforts to address these diseases  and risk factors, in addition to other critical problems  within this population, including suicide, prescription  drug overdose, and alcohol‐related motor vehicle  injuries.  This funding contributes to Department‐wide  tribal health and well‐being efforts, which aim to  improve health outcomes for American Indian and  Alaskan Native populations.    Strengthening Health Programs in Puerto Rico and the  U.S. Territories  The Budget removes the cap on funding to Medicaid  programs in Puerto Rico and the U.S. Territories to  Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     3  Transparency  In an effort to promote transparency on price, cost, and  billing for consumers, the Budget supports the  standardization of billing documents and eliminating  surprise out‐of‐network charges for privately insured  patients receiving care at an in‐network facility.    Interoperability  The Budget also provides continued investments to  achieve secure, seamless data interoperability in order  to better serve caregivers, providers, payers, public  health officials, scientists, and ultimately enhance health  for all Americans.  Specifically, the Budget proposes an  increase of $22 million and new authorities for the  Office of the National Coordinator for Health  Information Technology (ONC) to strengthen patient  safety and quality of care through the nationwide  advancement of interoperability, reliability, and usability  of health information technology.      By combating information blocking, expanding  transparency, developing a public‐private partnership  between health IT stakeholders, and implementing  governance activities that establish standards for health  IT entities, ONC will work towards a fully‐integrated  health IT infrastructure that protects and empowers  patients.    Building Evidence to Drive Systemic Improvement  Reforming the delivery system requires an evidence  base of effective practices.  To further develop this  evidence, the Budget proposes an increase of  $24 million for health services research at the Agency  for Healthcare Research and Quality (AHRQ).  AHRQ  evaluates alternative payment systems, preventive  treatment guidelines, emerging medical technologies,  and new threats to patient safety.  AHRQ is a key  supplier of practical and effective care re‐design  strategies that are implemented on a large scale by  other HHS Operating Divisions, such as the Centers for  Medicare & Medicaid Services (CMS), to drive  nationwide improvement.  The Budget invests $9 million  in a new AHRQ project to better coordinate care for  patients with multiple chronic conditions by developing  and piloting tools based on integrated care plans, a new  model that has demonstrated potential to make  treatment regimens more comprehensive, responsive,  and easier to adopt.  AHRQ’s project is designed to  produce better outcomes for these patients and build  evidence improvement strategies that can be applied  across the country.    Reducing the Cost of Prescription Drugs in Medicaid  and Medicare  The effect of high and rising drug prices on beneficiary  costs and access to medications is one of the most  urgent issues for patients and their families in today’s  health care system. Drug spending increased by 12.2  percent in 2014, making it the state and federal  governments’ fastest growing healthcare cost. HHS  brought stakeholders together last fall to discuss  opportunities to improve patient access to affordable  prescription drugs, develop innovative purchasing  strategies, and incorporate value‐based and outcomes‐ based models into purchasing programs in both the  public and private sectors. The FY 2017 President’s  Budget builds on this work with a number of proposals  to improve the access and value Americans get from  their medications, without discouraging important and  lifesaving innovations.    Improving Healthcare for Dual‐Eligible Beneficiaries  A disproportionate share of individuals enrolled in both  Medicaid and Medicare have complex and often costly  health care needs. With the passage of the Affordable  Care Act, the Administration introduced multiple  initiatives that vastly improved the coordination of care  for dual‐eligible beneficiaries, but there is still a lot that  remains to be done. The FY 2017 President’s Budget  includes a series of legislative proposals to improve  access to care for dual‐eligible beneficiaries, while  decreasing overlap and inefficiencies that currently exist  between the two payors. This effort includes creating an  integrated appeals process for dual‐eligible  beneficiaries, simplifying the process for receiving  Medicare Savings Program benefits, coordinating review  of dual‐eligible special needs plans marketing materials,  and making sure low‐income individuals newly‐eligible  for Medicare have Part D coverage during their  transition between payors and plans.    KEEPING PEOPLE HEALTHY AND SAFE    Combating Antibiotic‐Resistant Bacteria  The emergence of antibiotic‐resistant bacteria continues  to be one of the most significant public health concerns  of our time.  Without aggressive intervention, even  minor infections may become life threatening and put at  risk our ability to perform routine surgeries or treat  diseases like diabetes and cancer.  The FY 2017 Budget  includes $877 million, an increase of $43 million, across  the National Institutes of Health (NIH), CDC, the  Biomedical Advanced Research and Development  Authority, the Food and Drug Administration (FDA),  4      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  AHRQ, and the Office of Global Affairs to continue  expanding the nation’s ability to fight antibiotic  resistance, aligning with the Administration’s National  Action Plan for Combating Antibiotic‐Resistant Bacteria.   These critical investments will protect patients and  communities by implementing interventions that reduce  the emergence and spread of antibiotic‐resistant  pathogens.  In addition, this funding will support  ongoing groundbreaking research to aid the  development of new drugs and diagnostic products,  building the nation’s treatment options for these  dangerous pathogens.    Medical Product Safety and Availability  FDA ensures the safety, quality, and effectiveness of a  broad scope of medical products.  Within medical  devices alone, FDA has oversight of at least 6,000  different product categories.  FDA carries out these  responsibilities while also leading the world in both  numbers of new drugs approved and in the timeliness of  their reviews.  In 2015 alone, FDA approved 56 novel  drugs and biological products.  The Budget includes  $2.8 billion, an increase of $116 million above FY 2016,  to continue core medical product safety activities across  FDA programs, including improving patient safety,  developing the necessary infrastructure for a safer and  more modern drug supply, and continuing expanded  and improved oversight of human drug compounding.   Food Safety  Each year, 48 million people suffer due to a foodborne  illness.  The resulting direct medical costs, including  hospitalizations, exceed $300 million annually.  The  Administration continues its commitment to modernize  the nation’s food safety system to one that prevents  foodborne illness outbreaks and is positioned to meet  the challenges of the global market.  The Budget  includes $1.6 billion, an increase of $212 million above  FY 2016, to support FDA and CDC activities that will  develop and strengthen an integrated and  prevention‐based food safety system.  The FY 2017  Budget includes $1.5 billion for FDA to support  implementation of the Food Safety Modernization Act,  including increasing state capacity to implement the  produce safety rules, implementing the Foreign Supplier  Verification Program, and ensuring consumers are able  to make healthy food choices.  The Budget also includes  $52 million for CDC activities which will help address the  critical unmet needs in the nation’s food supply safety  system by focusing on monitoring, surveillance, data  analysis, and dissemination of technical guidance,  training, and technology to state health departments.     Mental and Other Behavioral Health Investments  The Affordable Care Act expanded behavioral health  coverage for millions of Americans by putting an end to  insurance company discrimination based on pre‐existing  conditions, requiring coverage of mental health and  substance abuse disorder services, and expanding  behavioral health parity, which have improved access to  mental and other behavioral health services for more  than 60 million Americans.  Despite these gains, less  than half of children and adults with diagnosable mental  health issues receive the treatment they need.  To  address this gap, the Budget proposes a two‐year  initiative to expand access to mental health services  financed with $500 million in new mandatory funding.   This initiative supports additional states in the Certified  Community Behavioral Health Clinic demonstration,  increases access to early intervention programs that  address serious mental illness, expands the behavioral  health workforce in areas experiencing shortages of  providers, prevents suicide, and enhances behavioral  health services in Indian Country. In addition to this  initiative, the Budget makes other investments in  behavioral health and includes a total increase of  $530 million in FY 2017. This funding will help ensure  that the behavioral health care system works for  everyone, expand service and workforce capacity, and  engage individuals with serious mental illness in care.   Emergency Preparedness  Across multiple HHS programs, the Department  supports life‐saving preparedness and response  activities aimed at addressing chemical, biological,  radiological, and nuclear threats, as well as other  disasters, outbreaks, and epidemics.  Whether the  hazard is naturally occurring, accidental, or intentional,  effective public health emergency response depends on  maintaining and constantly improving the preparedness  capabilities of public health departments and healthcare  facilities at a state and local level.  The FY 2017 Budget  includes $915 million in total for CDC and the Assistant  Secretary for Preparedness and Response (ASPR) for  these activities, which is $2 million above FY 2016.  This  funding will provide ongoing support to the Hospital  Preparedness Program, the Public Health Emergency  Preparedness program, and Global Health Protection.   The Global Health Protection funding includes a  $5 million increase for CDC to expand the Global Health  Security Agenda to additional Phase Two countries  around the world to prevent, detect, and respond to  emerging outbreaks and public health threats.     Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     5  Ensuring that Behavioral Health Care Systems Work for  Everyone  The Budget includes a total of $239 million in FY 2017,  an increase of $135 million, to expand access to  behavioral health services for all Americans. These  investments expand the number of states participating  in the Certified Community Behavioral Health Clinic  Demonstration established by section 223 of the  Protecting Access to Medicare Act of 2014, through the  Mental Health Initiative. In addition, the Budget includes  funding to implement the recommendations of the  National Strategy for Suicide Prevention through a new  Zero Suicide Initiative, and reduce key risk factors for  suicide by increasing referral and treatment for suicidal  behavior.  In addition, the Substance Abuse and Mental  Health Services Administration (SAMHSA) will expand  the Project AWARE State Grants Program, to serve  four million children by improving local coordination of  resources and responses to youth with signs of mental  illness. The Budget also proposes to add certain  behavioral health providers to the Medicare and  Medicaid Electronic Health Record Incentive Programs,  which is a necessary first step to realizing the goal of  fully integrating and coordinating behavioral health and  medical care.    Capacity and Workforce  The Budget includes an additional $82 million in FY  2017, for a total of $132 million, for programs that  expand, train, and improve the behavioral health  workforce to ensure it is able to meet the nation’s  mental health treatment needs. These increases include  $45 million in FY 2017 to support additional loan  repayment awards for behavioral health clinicians,  providing a significant increase in the number of  behavioral health professionals practicing in  underserved communities. This $45 million increase  includes $20 million in new discretionary resources and  $25 million in new mandatory funding through the  Mental Health Initiative.  The Budget also provides $6 million in new funding for  the Behavioral Health Workforce Education and Training  program. Since this program was established in FY 2014,  SAMHSA has partnered with the Health Resources and  Services Administration (HRSA) to administer the  program, which works to expand the behavioral health  workforce by supporting clinical training for behavioral  health professionals.  In FY 2017, this funding will  support an additional 2,650 behavioral health  professionals, and 2,750 additional paraprofessionals. In  addition, the Budget proposes to establish a new  $10 million Peer Professionals program in SAMHSA to  increase the number of peers, recovery coaches, mental  health/addiction specialists, prevention specialists, and  pre‐Master’s level counselors.  Engaging Individuals with Serious Mental illness in  Care  When individuals face unmet behavioral health needs,  as well as chronic conditions, the challenges, costs, and  likelihood of poor outcomes multiply. Individuals facing  these dual health issues are at risk for decreased length  and quality of life, increased functional impairment, and  cost to themselves and their communities. Patients  diagnosed with a serious mental illness, who are among  the least likely to seek treatment, die 8 years earlier  than other Americans.    The Budget includes an additional $312 million in  FY 2017, for a total of $377 million, for programs to  better engage these individuals in care. Within this  amount, the Budget proposes $115 million in new  mandatory investments in FY 2017 as part of the Mental  Health Initiative to support a formula grant for states to  implement evidence‐based early intervention programs  for individuals with serious mental illness. This program  builds on research from the National Institute of Mental  Health, showing that earlier intervention leads to better  outcomes.  The Budget also establishes a competitive  grant program in SAMHSA to help communities build,  fund, and sustain crisis response systems capable of  preventing and de‐escalating behavioral health crises  and coordinating post‐crisis services to mitigate  recurrence and inpatient bed demand.  Additionally,  SAMHSA will establish a new set‐aside within Children's  Mental Health Services to test new interventions that  include youth and young adults at risk of or before the  first episode of psychosis.   This funding also supports CDC’s implementation and  evaluation of a comprehensive suicide prevention  program in partnership state health departments. This  program will focus on reducing key risk factors by  increasing referral and treatment for suicidal behavior  and addressing access to lethal means for individuals at  greatest risk for harming self and others.  Tribal Behavioral Health  The FY 2017 Budget includes +$67 million in new  investments to address high rates of mental illness,  substance abuse, and suicide in tribal communities.  Substance abuse and suicide rates are significantly  higher among American Indian and Alaska Native people  than the broader U.S. population. These serious  6      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  includes $13 million in additional funding, for a total of  $80 million, for CDC to support improved uptake of  CDC’s new “Guideline for Prescribing Opioids for Chronic  Pain” among providers, and also apply its scientific  expertise to identify risk factors for initiating heroin use  to best prioritize prevention efforts throughout the  Department.  The Budget also includes a $5 million  increase for a new effort at ONC to improve clinical  decision‐making, and further the adoption of electronic  prescribing of controlled substances.  behavioral health issues have a deep impact on the  health and well‐being of individuals, families, and  communities, both on and off reservations. The FY 2017  Budget proposes a series of new investments to help  close the gap in behavioral health disparities  experienced by American Indians and Alaska Natives.  Targeted efforts within IHS, SAMHSA and CDC support  new approaches to reduce rates of substance abuse,  improve access to mental health services, and prevent  suicide. Within these increases, the Budget includes  $21 million to integrate primary and behavioral health  care in the IHS system, and $15 million for Generation  Indigenous to improve access to behavioral health  treatment for Native Youth in partnership with SAMHSA.  Further, the Budget proposes $15 million for a new crisis  response fund to assist tribes experiencing behavioral  health crises as part of the Mental Health Initiative. In  addition, the Budget includes $4 million to implement  the Zero Suicide initiative in IHS facilities.  Finally, the  Budget includes $2 million in new funding to support  aftercare pilots for Native Youth who have been  discharged from Youth Regional Treatment Centers.   Finally, the Budget proposes to require states to track  high prescribers and utilizers of prescription drugs in  Medicaid.  By requiring states to identify and remediate  prescribing and utilization patterns that may indicate  abuse or excessive utilization of certain prescription  drugs in the Medicaid program, this proposal would  improve program integrity, save $770 million over  10 years, and bolster other efforts to reduce abuse of  prescription drugs.  Expanding the Development and Use of Naloxone  Responders to an overdose in progress have little time  to effectively reverse the effects of an opioid and save a  life. To best prepare communities and first responders  for this contingency, the Budget includes $10 million in  additional funding above FY 2016, for a total of  $22 million, for programs that support the development  and use of naloxone.  SAMHSA will continue to provide  $12 million for Grants to Prevent Prescription  Drug/Opioid Overdose‐Related Deaths, which equips  first responders with the lifesaving overdose reversal  drug naloxone and education on its use.  The Budget  also includes $10 million in HRSA for the Rural Opioid  Overdose Reversal Grant program to target these efforts  specifically to rural areas hit hardest by opioid addiction.     Expanding the Use of Medication‐Assisted Treatment   Medication Assisted Treatment is a proven intervention  for opioid addiction for many patients.  The Budget  proposes a new, two‐year $1 billion mandatory  investment to expand access to treatment for opioid  addiction and close the treatment gap.  Of this amount,  $460 million per year, for a total of $920 million, will  support a new State Targeted Behavioral Health  Program, to support states in removing barriers  preventing individuals from seeking treatment and  successfully achieving recovery. This funding, combined  with an additional $25 million in discretionary funding,  will enable all individuals with opioid use disorder who  are seeking or can be persuaded to seek treatment to  get the help they need by reducing the cost of  treatment, expanding access to treatment, reducing  Preventing Prescription Opioid and Heroin Overdose  Deaths involving opioids, a class of drugs that include  prescription pain relievers and heroin, have quadrupled  between 2002 and 2014, claiming the lives of 78  Americans each day.  The Administration proposes a  new $1 billion 2‐year initiative to expand access to  treatment for prescription drug abuse and heroin use.  This funding will support cooperative agreements to  states to expand access to treatment, increase access to  medication‐assisted treatment providers through the  NHSC, and evaluate the outcomes of medication‐ assisted treatment. The Budget also includes other  investments for a total increase of $559 million in  FY 2017 for programs to address the opioid abuse,  misuse, and overdose crisis. These efforts will help  ensure that every American who wants opioid  treatment will be able to access it and get the help they  need.   Improving Prescribing Practices  While actions to address prescription opioid abuse must  target both prescribers and high‐risk patients,  prescribers are the gatekeepers for preventing  inappropriate access.  Interventions to improve safe and  appropriate prescribing must balance the use of these  drugs for legitimate pain management with the need to  curb dangerous practices.  Within this priority area the  Budget includes $18 million in additional funding above  FY 2016, for a total of $85 million, for programs that  support improved prescribing practices. This investment  Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     7  barriers to implementation of medication‐assisted  treatment, engaging patients in treatment, and  addressing stigmas associated with treatment. Within  the new mandatory funding provided for the National  Health Service Corps, $25 million in FY 2017 and FY 2018  will be used by HRSA to increase the number of  behavioral health professionals able to provide  evidence‐based interventions through investments  including enhanced loan repayment to clinicians with  medication‐assisted treatment training and certification.  HHS will monitor the effectiveness of medication‐ assisted treatment programs employing different  treatment modalities under real‐world conditions.  In  partnership with the Department of Justice, HHS will  implement a new, $10 million Buprenorphine‐ Prescribing Authority demonstration to expand the  types of providers who can prescribe medication  assisted treatment.   Addressing Over Prescription of Psychotropic  Medications to Children in Foster Care  The Budget includes $500 million for a CMS  demonstration in partnership with the Administration  for Children and Families (ACF) to provide performance‐ based incentive payments to states through Medicaid,  coupled with $250 million in mandatory child welfare  funding to build provider and systems capacity through  a specialized workforce with specific training, screening  and assessment tools, coordination between systems,  and fidelity monitoring of the evidence‐based  interventions.  This transformational approach will  encourage the use of evidence‐based screening,  assessment, and treatment of trauma and mental health  disorders among children and youth in foster care to  reduce the over‐prescription of psychotropic  medications and improve social and emotional  outcomes for some of America’s most vulnerable  children.    Reducing Abuse of Part‐D Drugs  The Budget also proposes to establish a program in  Medicare Part D to prevent prescription drug abuse by  requiring that high‐risk beneficiaries only obtain  controlled substances from specified providers and  pharmacies.      BUILDING BLOCKS FOR SUCCESS AT EVERY STAGE OF  LIFE    HHS seeks to serve Americans at key stages of life, when  many may be at their most vulnerable.  Investments  that promote the safety, well‐being, resilience, and  healthy development of our nation’s children and youth  will ultimately pay dividends, as the children of today  grow into the employees, parents, and leaders of  tomorrow.  The Budget also makes investments to help  older Americans live as independently as possible while  maintaining their freedom and dignity.  Head Start  Research has shown the significant positive impact that  early learning programs can have on a child’s  development and lifelong well‐being, including their  potential earnings.  Access to Early Head Start services  has more than doubled for infants and toddlers over the  course of the Administration, and significant  investments have been made to strengthen the quality  of services that Head Start provides.  The FY 2017  Budget includes $9.6 billion for Head Start, an increase  of $434 million over the FY 2016 enacted level.  This  level includes the resources necessary to maintain  enrollment in the program, including preserving the  Administration’s historic expansion of Early Head Start  and recent investments in the Early Head Start‐Child  Care Partnerships. In addition, the Budget continues to  support high‐quality services in Head Start with an  additional $292 million above FY 2016 to increase the  number of children attending Head Start for a full school  day and a full school year, which is necessary to ensure  that children receive services that are of the highest‐ quality and also helps meet the needs of working  parents.     Child Care  The Budget reflects the President’s continued  commitment to quality, affordable child care.  The  Budget continues the historic proposal that provides  $82 billion over 10 years in additional mandatory funds  for child care.  This investment will increase the number  of children served to a total of 2.6 million children and  guarantee that low‐income working families can access  high‐quality child care, so that all young children are  safe and ready to learn.  This landmark proposal also  makes significant investments in raising the quality of  child care, including investments to improve the skills,  competencies, and training of the child care workforce  and a higher subsidy rate for higher‐quality care.  The  Budget provides an additional $200 million in  discretionary funding, which will support states, Tribes,  and territories as they implement new health and safety  requirements in their child care programs.  The Budget  also includes $40 million for pilots that will test and  evaluate strategies for addressing the child care needs  of working families, especially families with  non‐traditional working hours or in rural areas.  8      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  Home Visiting  States have made substantial progress in developing and  expanding voluntary, evidence‐based home visiting  programs in which nurses, social workers, and other  professionals meet with families and connect them to  assistance to support their children’s health,  development, and ability to learn.  A substantial body of  research indicates these programs can improve  parenting skills, children’s development, and school  readiness.  The Budget continues to propose extending  and expanding the Maternal, Infant, and Early Childhood  Home Visiting program by $15 billion over 10 years.    Promoting Family‐Based Care and Reducing the Use of  Congregate Care for Children in Foster Care  The Budget includes a proposal to provide additional  support and funding to the child welfare system to  promote family‐based care and to provide oversight of  congregate care placements.  The proposal includes  training and resources for foster care parents to provide  specialized care to children with complex mental health  and behavioral health needs and to ensure that  congregate care is only used when necessary.     Improve Well‐Being of Children and Families Affected  by Substance Abuse  According to 2014 data, parental substance abuse  contributed to 30 percent of foster care placements.  In  response to reports from child welfare agencies across  the country that increases in opioid, heroin, and  methamphetamine addiction and a lack of effective  treatment services are significant contributing factors to  the uptick in the numbers of children entering foster  care, the Budget includes an expansion of the Regional  Partnership Grants from $20 million to $60 million  annually to improve the well‐being of children and  families affected by substance abuse.  Families who  participated in previous Regional Partnership Grants  projects experienced enhanced outcomes including  increased number of children remaining at home,  increased reunification rates, decreased recidivism, and  dramatic differences in the rate of children who  returned to out‐of‐home care as compared to families  who did not participate in the Regional Partnership  Grants projects.      Strengthening Efforts to Help Poor Families Succeed  A total of 15.5 million children lived in poverty in 2014, a  staggering number that translates into lost opportunity  and a lower quality of life.  The FY 2017 Budget builds on  the proven capacity of the nation’s safety net to meet  our 21st century poverty challenges.  Twenty years after  the creation of the Temporary Assistance for Needy  Families (TANF) program, there is now substantial  evidence that reforms to improve the program are  needed. That is why the Budget proposes to increase  the program’s funding to help offset twenty years of  erosion in program funding, ensure funds are spent on  benefits and services that are most critical to improving  the lives of poor families struggling to succeed in the  labor market, finance a subsidized jobs and two  generation initiatives, and establishes a workable  countercyclical measure modeled after the effective  TANF Emergency Fund created during the Great  Recession. The Budget also calls for providing states  Improving Outcomes for Children in the Child Welfare  System  The Budget includes an investment of $505 million  above baseline in FY 2017 for a suite of proposals  designed to improve permanency services so children  are less likely to need foster care placement in the  future, strengthen tribal child welfare programs,  promote family‐based care for children with behavioral  and mental health needs to reduce the use of  congregate care, foster successful transitions from  foster care to adulthood, and improve the quality of  child welfare services provided to children through  better trained staff and stronger information technology  systems.    Enhancing Child Welfare Workforce Development  Research shows that children in the child welfare system  who have caseworkers with a Bachelor’s or Master’s  Degree of Social Work have better outcomes, including  shorter time in out‐of‐home care, increased adoptions,  and a lower likelihood of being removed from their  homes.  The Budget includes $1.8 billion over 10 years  to ensure child welfare caseworkers and other  professionals have the right skills to best meet the  needs of children, youth, and families in the child  welfare system.  This funding will enable individuals to  earn these degrees in exchange for a commitment to  work for the child welfare agency for a time  commensurate to the length of the education benefits.   To incentivize states to exercise this option, this  proposal would offer an enhanced match rate for case  planning and management for children in foster care, as  well as administrative activities for children who are  candidates for foster care, when these activities are  significantly performed by caseworkers with either  degree.     Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     9  with more flexibility to design effective work programs  in exchange for holding states accountable for helping  parents find jobs. Taken together these proposals will  strengthen TANF, reduce poverty, and promote self‐ sufficiency.     In addition, the Budget will invest resources in a new  $2 billion Emergency Aid and Service Connection Grants  initiative to test and scale innovative State and local  approaches to aide families facing financial crisis. The  funding will provide families with the emergency help  they need to avert a downward spiral or to reverse one,  and then connect those who need it to longer term  assistance, so that parents can get back on their feet,  families are stabilized, and children can thrive.     Child Support Enforcement  According to a 2012 U.S. Bureau of Census survey, child  support represents 45 percent of family income for poor  families with income below the poverty level who  receive child support.  The Budget supports efforts to  direct child support payments to families, promote  parental engagement in children’s lives, and improve  enforcement.  It also makes significant investments to  upgrade and replace outdated state child support  systems to ensure support is paid to families in a timely  manner.  These efforts will reduce child poverty and  promote family self‐sufficiency.      Serving Refugees and Unaccompanied Children  The United States has a proud history of welcoming  refugees.  In light of a global displacement crisis, the  Administration has committed to expanding the Refugee  Admissions Program in FY 2016 and FY 2017.  All  refugees are subject to the highest level of security  checks of any category of traveler to the United States.   ACF’s role is to link these newly‐arrived humanitarian  populations, including refugees, asylees, special  immigrant visa holders, and Cuban entrants,  to key  resources vital to becoming self‐sufficient, integrated  members of American society.  The Budget provides  initial cash and medical assistance for 213,000 entrants  in FY 2017.  This includes 100,000 refugees, consistent  with the Administration’s commitment to admit at least  this number of refugees in 2017 as well as projected  increases in other categories of humanitarian entrants.   HHS is legally required to provide care and custody to all  unaccompanied children apprehended by immigration  authorities until they are released to an appropriate  sponsor, while they await immigration proceedings.   Based upon the recent increase in unaccompanied  children apprehended at the southwest border, ACF is  adding temporary capacity so that it is adequately  prepared to care for these children, a prudent step to  ensure that the Border Patrol can continue its vital  national security mission.  ACF is continuously  monitoring the numbers of unaccompanied children  referred for care, as well as the information received  from interagency partners on conditions that may  impact migration flows.  The recent history of the  program demonstrates the unpredictable nature of  caseloads and the necessity of prudent planning and  budgeting.  To ensure that HHS can provide care for all  unaccompanied children in FY 2017, the Budget includes  the same amount of total base resources available in  FY 2016, as well as a contingency fund that would  trigger additional resources only if the caseload exceeds  levels that could be supported with available funding.  Supporting the Independence of Older Adults  In FY 2017, HHS continues to make investments to  address the needs of older Americans, many of whom  require some level of assistance to live independently  and remain in their homes and communities for as long  as possible.     Supporting Family Caregivers  The FY 2017 Budget provides $151 million for Family  Caregiver Support Services, which supports a number of  essential services that assist family and informal  caregivers to care for their loved ones at home.  These  services include access assistance, counseling and  training, and respite support.  Research suggests that  informal family care for the elderly is valued at over  $500 billion annually, an amount that exceeded total  Federal Medicaid expenditures in 2015.  Additionally,  studies have shown that caregiver support services can  reduce caregiver depression, anxiety, and stress,  enabling caregivers to provide care longer while  continuing to work, thereby avoiding or delaying the  need for costly institutional care for their loved ones.    The Budget also includes $5 million for Lifespan Respite  Care, $2 million more than FY 2016, to ease the burdens  of caregiving by improving the quality of and access to  respite care for family caregivers of older adults.    Providing Nutrition Assistance for Older Americans  Nutrition Services help older Americans nationwide  remain healthy and independent in their homes and  communities by providing meals in senior centers or  through home‐delivery.  The FY 2017 Budget provides  $849 million in funding for the Administration for  Community Living (ACL) Nutrition Services programs,  10      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  growth and job creation, and advances the research  field and the public’s health.  NIH will continue to  support research grants across a wide spectrum of  program areas and target resources to enhance efforts  with precision medicine, antimicrobial resistance, the  Brain Research through Advancing Innovative  Neurotechnologies (BRAIN) Initiative and Alzheimer’s  research, vaccines and cures for HIV/AIDS, and a  significant investment to support the Vice President’s  Cancer Moonshot.  $14 million more than was provided in FY 2016.  In  combination with state and local funding, this increase  will allow states to provide an estimated 205 million  meals to over 2 million older Americans nationwide.  Within the total investment in Nutrition Services, the  Budget also includes a new one percent set‐aside for  evidence‐based innovations that will help make future  funding for Nutrition Services more cost‐effective  through improved quality and efficiency.    Addressing Alzheimer’s Disease  The Budget continues the Department’s commitment to  support effective Alzheimer’s disease research,  education, and outreach, as well as patient, family, and  caregiver services.  Approximately 5.1 million people  age 65 and older suffer from Alzheimer’s disease, and  the number of cases could double by 2050 as the  population ages.  NIH will spend an estimated  $910 million in FY 2017 for basic neuroscience research,  epidemiologic studies to identify risk and protective  genes; and more than 35 clinical trials to test preventive  and therapeutic interventions.  Alzheimer’s is one of the  initial four diseases that are the focus of NIH’s new  Accelerating Medicines Partnership program of  collaborations between NIH, pharmaceutical companies,  and non‐profit organizations.  NIH is contributing $68  million over five years to this effort to evaluate  biomarkers and validate biological targets that play a  key role in the progression of Alzheimer’s disease.  Most  people living with Alzheimer’s disease are dependent  upon family caregivers for years due to the slow loss of  cognitive and functional independence.  To specifically  address the needs of these caregivers, the Budget  invests $15 million in ACL to build on existing dementia‐ capable service systems and expand access to evidence‐ based interventions designed to assist caregivers of  individuals with Alzheimer’s disease.  Vice President’s Cancer Moonshot  Current cancer mortality rates are approximately 15  percent lower than a decade ago, due in part to  investments in research that have led to significant  developments in the prevention, screening, and  treatment of cancer.  Beginning in FY 2016, NIH and FDA  will build upon innovations through a multi‐year  initiative that accelerates the nation’s fight against  cancer in an effort to even further reduce the number of  Americans affected by its devastating consequences.  The Budget provides $680 million to expand clinical  trials for health disparity populations, pursue new  vaccine technology, and fund exceptional opportunities  in cancer research.  These investments will drive  scientific advances that aim to understand the causes of  cancer, discover new prevention strategies, improve  early detection and diagnosis, and cultivate effective  treatments. The Budget also includes $75 million for  FDA to develop the regulatory pathways for these new  technologies, ensure quality systems for trials, and  facilitate the sharing of important data across  government, academia, and industry.  NIH will support  these efforts beginning in FY 2016.    Precision Medicine Initiative  Recent breakthroughs in genomics, computing, and  molecular medicine have created extraordinary  opportunities to advance health care into a new era  where many more treatments are based on the genetic  characteristics of each patient.  To achieve this new  paradigm, the Budget expands funding for the Precision  Medicine Initiative by $100 million to a total of  $300 million within NIH.  At NIH these funds will support  new studies on how the DNA from an individual cancer  tumor can be used to predict the right choice of  targeted therapies, how resistance to therapy can occur,  and how to test new combinations of targeted cancer  drugs.  NIH will also continue scaling up a cohort study  of 1 million or more Americans to gather data on the  interplay of environmental exposures, physical  parameters, and genetic information to lay the  LEADING IN SCIENCE AND INNOVATION    Advancing Scientific Knowledge  Supporting innovative research provides opportunities  to generate the knowledge needed to unlock the basic  building blocks of previously unanswerable questions in  the biomedical field.  Long‐term national investments in  NIH‐supported research have generated scientific and  technological innovations and breakthroughs that are  behind many of the gains in the nation’s health.  The  FY 2017 Budget includes $33.1 billion, an increase of  $825 million to advance the Administration’s  commitment to support innovative research spanning  from biomedical to behavioral that promotes economic  Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     11  foundation for a wealth of new research studies on  many diseases that can lead to new prevention  strategies, novel therapeutics, and medical devices.  In  support of these efforts, FDA will develop the regulatory  pathways for these new medical technologies and ONC  will facilitate the development of interoperable and  secure health data exchange systems.  BRAIN Initiative  Despite the many advances in neuroscience in recent  years, the underlying causes of most neurological and  psychiatric conditions remain largely unknown due to  the vast complexity of the human brain. To further  revolutionize our understanding of the brain, the Budget  provides an increase of $45 million, for a FY 2017 total  of $195 million within NIH, for the Brain Research  through Advancing Innovative Neurotechnologies  (BRAIN) Initiative.  In collaboration with public and  private partners, NIH is pushing the boundaries of  neuroscience through the BRAIN Initiative to reveal how  patterns of neural activity actually translate into  emotion, thought, and memory.  This research has the  potential to discover underlying pathologies in a vast  array of brain disorders and provide new avenues to  treat, cure, and even prevent common conditions, such  as Alzheimer’s disease, autism, depression,  schizophrenia, and addiction.  In FY 2017, the increased  funds will continue to support basic neuroscience  research, human neuroscience, neuroimaging, and  training initiatives, as well as potential projects to  collaborate with industry to test novel devices in the  human brain, new ways to address big data from the  brain, and developing devices for mapping and tuning  brain circuitry.  Laboratory Safety and Quality  CDC is committed to continuous improvements in  laboratory science and safety, as well as the quality of  its public health laboratory services.  The FY 2017  Budget includes $33 million to continue support for  CDC’s implementation of laboratory safety  recommendations.  This funding will enable CDC to  maintain its ability to respond to outbreaks, determine  unexplained illnesses, support state and local  diagnostics, improve pathogen identification of  emerging and re‐emerging diseases and maintain the  world’s most advanced, state‐of‐the‐art infectious  disease and environmental public health laboratories.     LEAVING THE DEPARTMENT STRONGER     The Budget better positions the Department to fulfill its  core mission to protect the health of Americans and  provide essential human services.  Investments in  programs and the infrastructures that support them will  improve transparency and efficiency across HHS.  These  improvements will allow HHS to not only meet the  challenges of today, but also those of tomorrow.     Cybersecurity  HHS is responsible for securing millions of individuals’  personal health information, conducting highly sensitive  biodefense work, reviewing new drug applications and  clinical trial data, and issuing more grants than any  other federal entity.  The Budget includes $51 million  within the Office of the Secretary to increase the  Department’s protections against cyber threats, such as  unauthorized access, denial of service, malicious code,  inappropriate usage, and insider threat, that pose risks  to HHS critical functions, services, and data.      Investing in Facilities  The Budget requests a total of $570 million, an increase  of $47 million, for IHS facilities for construction across  Indian Country.  Investments in construction will help  IHS to build or maintain the necessary infrastructure to  deliver essential health services to American Indians and  Alaska Natives. Substantial increases include $27 million  for health care facilities construction to reduce the  number of health care construction projects list backlog.  The Budget also includes $12 million for facilities and  environmental health support, which sustains critical  public health programs, such as the injury prevention  program and environmental health services,  supplements salary for support staff at 1,015 facilities,  and addresses facility needs and upkeep. Finally, the  Budget requests $4 million for the sanitation facilities  construction program, which builds much needed  facilities to deliver potable water and provide waste  disposal to American Indian and Alaska Native people.  The Budget also makes investments to address  infrastructure needs across HHS facilities that directly  support mission critical activities. The Budget includes  an increase of $24 million above FY 2016, for a total of  $43 million, to improve the integrity of operations and  infrastructure for CDC and FDA.  This investment will  address high priority facility needs, and is paramount to  ensure functionality and preparedness for continued  service.  Within this total, an increase of $21 million, for  a total of $31 million, is provided for CDC’s facility repair  12      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  years.  The Budget also includes proposals that will  expand and strengthen the tools available to CMS to  combat fraud, waste, and abuse in CMS programs.    and improvements.  These investments will directly  support CDC’s ability to support its mission to improve  public health.  In addition, the Budget also includes $12  million for FDA building and facilities, an increase of $3  million over FY 2016, to begin addressing high priority  needs across facilities that support mission critical work  and enable FDA to respond to food safety and medical  product activities.    Focusing on Stewardship  To improve the efficiency of the Medicare appeals  system and reduce the backlog of appeals awaiting  adjudication at the Office of Medicare Hearings and  Appeals (OMHA), HHS has developed a comprehensive  strategy that involves additional funding, administrative  actions, and legislative proposals.  The Budget includes  resources at all levels of appeal to increase adjudication  capacity and advances new strategies to alleviate the  current backlog.  The Budget includes $250 million for  OMHA, of which $120 million is in budget authority and  $130 million is from legislative proposals. Additionally,  the Budget includes $44.2 million to support greater  CMS participation in Administrative Law Judge hearings  at OMHA, increase efforts to decrease the backlog  through new adjudication and settlement activities, and  invest in automating the first and second level appeals  levels in the Medicare Appeals System.  The Budget also  includes a package of legislative proposals that provide  new authority and additional funding to address the  backlog.  Strengthening Program Integrity  The FY 2017 Budget continues to make cutting health  care fraud, waste, and abuse a top Administration  priority.  The Budget requests $199 million in new  investments in program integrity programs in FY 2017,  including $44 million in discretionary Health Care Fraud  and Abuse Control, $130 million in recovered funds from  the Recovery Audit Contractors to reduce improper  payments in Medicare, and $25 million in new  mandatory Medicaid Integrity Program funding in FY  2017.  These investments include continuing to fund the  full Health Care Fraud and Abuse Control discretionary  cap adjustment and increasing mandatory Medicaid  Integrity Program funding.  In total, program integrity  investments in the Budget will yield an estimated $23.8  billion in savings to Medicare and Medicaid over ten  Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     13  HHS Budget by Operating Division  dollars in millions    Food and Drug Administration  Budget Authority  Outlays    Health Resources and Services Administration  Budget Authority  Outlays    Indian Health Service  Budget Authority  Outlays    Centers for Disease Control and Prevention  Budget Authority  Outlays    National Institutes of Health  Budget Authority  Outlays    Substance Abuse and Mental Health Services Administration Budget Authority  Outlays    Agency for Healthcare Research and Quality  Budget Authority  Program Level  Outlays    Centers for Medicare & Medicaid Services /2  Budget Authority  Outlays     Administration for Children and Families  Budget Authority  Outlays    Administration for Community Living  Budget Authority  Outlays    Office of the National Coordinator  Budget Authority  Outlays      2015  2016      2017 2,525 2,393 2,730    2,463   2,821 2,624 10,547 9,122 10,770    10,296   10,866 11,537 4,799 4,550 4,965    5,074   5,368 5,260 9,096 7,019 7,658    7,242   7,455 7,877 29,863 29,294 31,547    30,221   32,305 32,302 3,486 3,141 3,646    3,810   4,107 3,701 364 443 175 334  428  195  280 470 394 928,716  917,644   998,028    992,531   1,019,936  1,017,627  51,725  50,231   53,141    52,385        1,939    2,208        60    154   63,005  58,266  1,835  1,680  60  105  1,969   1,929  ‐    2    14      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  HHS Budget by Operating Division (cont.)  dollars in millions  2015  Medicare Hearings and Appeals  Budget Authority  88  Outlays  88    Office for Civil Rights  Budget Authority  39  Outlays  39    Departmental Management  Budget Authority  471 Outlays  844   Public Health and Social Services Emergency Fund Budget Authority  1,951 Outlays  1,711    Office of Inspector General  Budget Authority  73  Outlays  90    Program Support Center (Retirement Pay, Medical Benefits, Misc. Trust Funds) Budget Authority  740  Outlays  601    Offsetting Collections  Budget Authority  ‐1,121  Outlays  ‐1,121    Other Collections  Budget Authority  ‐47  Outlays  ‐47    Total, Health and Human Services  Budget Authority  1,045,210  Outlays  1,027,559    Full Time Equivalents  75,567    2016  2017  107    143        39    39       479  1,154       1,533    2,266        77    93   120  120    43  44  504 1,216 1,431  1,849  86  116     717    1,085        ‐767    ‐767        ‐30    ‐30     751  732  ‐765  ‐765  ‐30  ‐30    1,116,973   1,110,562   1,150,252  1,144,801  77,583     79,406    1/  The Budget Authority levels presented here are based on the Appendix, and potentially differ from the levels displayed in the individual  Operating or Staff Division Chapters  2/  Budget Authority includes Non‐CMS Budget Authority for Hospital Insurance and Supplementary Medical Insurance for the Social Security  Administration and MEDPAC.    Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     15    COMPOSITION OF THE HHS BUDGET  Discretionary Programs  dollars in millions    Discretionary Programs (Budget Authority)    Food and Drug Administration  Program Level    Health Resources and Services Administration   Program Level    Indian Health Service  Program Level    Centers for Disease Control and Prevention /1  Program Level    National Institutes of Health  Program Level    Substance Abuse and Mental Health Services Administration Program Level    Agency for Healthcare Research and Quality  Program Level    Centers for Medicare & Medicaid Services  Program Level    Administration for Children and Families /2,3,4  Program Level    Administration for Community Living   Program Level    Office of the Secretary  General Departmental Management  Program Level    Office of Medicare Hearing and Appeals  Program Level  2015  2,596  4,505  6,138 10,358  4,642  5,951  6,073  7,027  29,446  30,311  3,439  3,586  364  443  3,975  6,061  18,041  18,041  2016        2,728   4,745          2,743     5,104         5,743     10,677        5,185     6,562       6,042    7,146       30,314    33,136       3,489    4,322       280    470       4,110    7,356        19,952    19,952        1,993     2,076          479    555        120    250  6,197   10,593      4,808   6,160      6,345   7,310      31,381   32,311      3,584   3,731      334   428      3,975   6,228   448  523  19,120   19,120      1,965   2,048        456   531   87  87  107   107   1,928 1,990       2017    2017 +/‐2016 +15  +358  ‐454  +84  +377  +402  ‐303  ‐164  ‐1,067  +825  ‐95  +590  ‐54  +41  +135  +1,128  +832  +832  +28  +28  +23  +24  +13  +143    16      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  COMPOSITION OF THE HHS BUDGET  Discretionary Programs (cont.)  dollars in millions    Office of the National Coordinator  Program Level  2015  60  60    Office of Inspector General  Program Level  73  335    Office for Civil Rights    Public Health and Social Services Emergency Fund /1 Program Level    Discretionary HCFAC     Accrual for Commissioned Corps Health Benefits   Total, Discretionary Budget Authority   Title VI Ebola Funding /5    Less One‐Time Rescissions /6  39  1,233  1,233  672  28  79,282  +2,767 ‐6,304   Revised, Discretionary Budget Authority    75,745    2016    2017    60     0  60     82      77     85  343     419        39     43        1,533      1,431  1,533     1,431        681     725        26     26        83,417     82,759       —     —     ‐6,742    ‐6,525       76,675     76,234     2017 +/‐2016 ‐60  +22  +9  +77  +4  ‐96  ‐96  +44  — ‐658  — +217 ‐441 1/  FY 2015 funding totals include additional funding provided by the FY 2015 Continuing Resolution (P.L. 113‐ 164) of $58 million to PHSSEF for  Ebola Medical Countermeasures and $30 million to CDC for Ebola Outbreak Response.  2/  For comparability, the FY 2015 and FY 2016 levels include the Department of Education’s appropriation of $250 million for the Preschool  Development Grants  3/  After FY 2015, funding for Faith‐Based Centers is provided in the Office of the Secretary  4/  The FY 2017 funding reflects $10 million in mandatory funds that were transferred from the TANF Contingency Fund to the Census Bureau SIPP  program as enacted by Congress for FY 2015 (P.L. 113‐235) and FY 2016 (P.L. 114‐113).  5/  Reflects funding provided by the FY 2015 Omnibus; Consolidated and Further Continuing Appropriations Act (P.L. 113‐235).  6/  The FY 2015 rescissions are comprised of $6.3 billion from unobligated Children’s Health Insurance Program (CHIP) funding and $10 million from  the Independent Payment Advisory Board. The FY 2016 Consolidated Appropriations Act includes rescissions from the Independent Payment  Advisory Board ($15 million), unobligated CHIP balances ($4.7 billion), and makes temporarily unavailable the balance of the CHIP Child  Enrollment Contingency Fund ($2.0 billion). The FY 2017 Budget proposes to rescind $5.9 billion in unobligated CHIP balances and make $570  million from the Child Enrollment Contingency Fund temporarily unavailable for obligation.     Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation     17    COMPOSITION OF THE HHS BUDGET  Mandatory Programs  dollars in millions  Mandatory Programs (Outlays)  Medicare /1  Medicaid /2   Temporary Assistance for Needy Families /3,4 Foster Care and Adoption Assistance   Children's Health Insurance Program /5 Child Support Enforcement  Child Care  Social Services Block Grant   Other Mandatory Programs  Offsetting Collections   Subtotal, Mandatory Outlays    Total, HHS Outlays     2015  2016  2017      539,899 349,762 16,672 7,314 9,242 4,040 2,821 1,832 17,197 0 948,779 588,752 367,229 16,949 7,478 14,479 4,167 2,950 1,771 21,266 0 1,025,041 1,027,559 1,110,562   2017 +/‐2016   598,191  385,582  17,666  8,058  15,195  4,321  5,906  2,136  20,858  0  1,057,913    1,144,801                                +9,440 +18,353  +717  +580  +716  +154  +2,956  +365  ‐408   ‐   +32,872  +34,239  1/  Totals may not add due to rounding.  2/  Total excludes $4 million in Medicaid outlays in FY 2017 due to a proposed change in a mandatory program (CHIMP) for a  Department of State proposal.  3/  Includes outlays for the TANF program, TANF Contingency Fund, and the TANF Economic Response Fund.  4/  Total excludes $22 Million in discretionary outlays in FY 2017 from a CHIMP.  5/  Includes outlays from the CHIP Child Enrollment Contingency Fund.     18      Advancing the Health, Safety, and Well‐Being of the Nation  Food and Drug Administration   dollars in millions  2015 /1  FDA Programs   Foods  Human Drugs  Biologics  Animal Drugs and Feeds  Medical Devices  National Center for Toxicological Research  Tobacco Products  Headquarters and Office of the Commissioner/2 White Oak Consolidation   GSA Rental Payment  Other Rent and Rent‐Related Activities  Subtotal, Salaries and Expenses Export Certification Fund  Color Certification Fund  Priority Review Vouchers  Buildings and Facilities  Cancer Initiative (Directed Mandatory Transfer from NIH) Total, Program Level Current Law User Fees /3  Prescription Drug (PDUFA)  Medical Device (MDUFA)  Animal Drug (ADUFA)  Animal Generic Drug (AGDUFA)  Food Reinspection   Food Recall   Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act Generic Drug (GDUFA)   Biosimilars (BSUFA)  Mammography Quality Standards Act (MQSA)  Export Certification Fund  Color Certification Fund  Third Party Auditor Fee  Voluntary Qualified Importer Program   Outsourcing Facility Fee  Priority Review Vouchers  Subtotal, Current Law User Fees Food and Drug Administration  19  2016   2017  2017  +/− 2016   914 1339 344 175 440 63 532 277 47 228 116 4,476 5 8 8 9 ‐‐ 4,505 999  1395  355  189  450  63  564  290  52  239  120  4,716  5  9  8  9  ‐‐  4,745  1195 1408 360 197 463 60 596 299 47 240 124 4,990 9 10 8 12 75 5,104 +196  +13  +5  +8  +13  ‐3  +32  +9 ‐5  +1  +4  +275 +4  +2 ‐‐ +3  +75 +358 798 128 22 7 6 1 566 312 21 20 5 8 ‐‐ 5 1 8 1,909 851  138  23  10  6  1  599  318  22  20  5  9  1  5  1  8  2,017  866 145 23 10 6 1 635 324 22 21 5 10 1 5 1 8 2,084 +14  +7  +0  +1  ‐‐ ‐‐ +36  +6  +1  +0  ‐‐ +2 ‐‐ ‐‐ +0  ‐‐ +66  Food and Drug Administration dollars in millions   2015  2016  Proposed Law User Fees  2017  +/− 2016 4 61 105 5 20 6 202 2,286 +4  +61  +105  +5  +20  +6  +202  +269 2,743 +15 16,771 +430   Export Certification /4  Food Facility Registration and Inspection   Food Import   Food Contact Substance Notification   Cosmetics   International Courier   Subtotal, Proposed Law User Fees  Less Total, User Fee FDA Totals  Total, Discretionary Budget Authority Full‐Time Equivalents    2017  ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ 1,909 2,596 15,620 ‐‐  ‐‐  ‐‐  ‐‐  ‐‐  ‐‐  ‐‐  2,017    2,728    16,341    1/  In addition, the FY 2015 appropriation (P.L. 113‐235) provided $25 million in emergency resources for Ebola response and preparedness  activities.  2/  The FY 2015 and FY 2016 appropriations directed FDA to transfer a total of $1.5 million to the HHS Office of Inspector General for oversight  activities.  3/  The Drug Quality and Security Act (P.L. 113‐54) authorized three new FDA user fees: the outsourcing facility fees; the prescription drug  wholesale distributer licensing and inspection; and, the third‐party logistics provider licensing and inspection fees.  FDA expects that  collections for wholesale distributer and third‐party logics provider fees in FY 2015, FY 2016, and FY 2017 will be minimal.  4/  The FY 2017 President’s Budget proposes to increase the statutory user fee limit for export certification.  The Food and Drug Administration is responsible for protecting the public health by assuring the safety, efficacy and security  of human and veterinary drugs, biological products, medical devices, the nation’s food supply, cosmetics, and products that  emit radiation.  FDA also advances the public health by helping to speed innovations that make medicines more effective,  safer, and affordable; and by helping the public get the accurate, science‐based information they need to use medicines and  foods to maintain and improve their health.  Furthermore, FDA has responsibility for regulating the manufacturing, marketing,  and distribution of tobacco products to protect the public health and to reduce tobacco use by minors.  Finally, FDA plays a  significant role in the nation’s counterterrorism capability by ensuring the security of the food supply and by fostering  development of medical products to respond to deliberate and naturally emerging public health threats.  The FY 2017 Budget includes $5.1 billion in total  resources for the Food and Drug Administration (FDA),  an increase of $358 million, or 8 percent above  FY 2016.  Of this increase, $15 million is in budget  authority, $269 million in user fees, and $75 million in  new mandatory funding.  FDA’s jurisdiction of products  and activities is vast, ranging from over‐the‐counter  drugs to infant formula, and the challenges to secure  the safety of these products increases in complexity  with a growing global market.    FDA estimates that Americans pay about two cents per  day to ensure that the products FDA regulates,  representing more than 20 percent of every consumer  dollar spent on products in the United States are safe  and effective.    The Budget will continue to invest in transforming the  food safety system to address today’s challenges,  ensuring the safety and efficacy of medical products,  supporting the Department’s preparedness enterprise,  reducing tobacco use, and conducting innovative  research.    MODERNIZING THE FOOD SAFETY SYSTEM  FDA oversees the safety of approximately 80 percent of  the food supply, including a growing proportion of  imported products.  The Food Safety Modernization  Act (FSMA) was enacted in 2011 and provided FDA with  the authorities to transform the food safety system by  shifting the focus from responding to foodborne illness  and other food hazards to preventing them.    20                     Food and Drug Administration  Over the last five years, FDA has provided training and  technical assistance to industry partners to facilitate  understanding and compliance with the new standards;  developed tools that will provide the information  needed to focus decisions and resources on areas of  greatest risk; increased capacity to support an  integrated food safety system, and conducted 7,020  high‐risk food establishment inspections.    In FY 2017 FDA will focus on the following objectives in  support of FSMA:      Increasing state capacity to implement FSMA  produce safety rules;   Implementing the Foreign Supplier Verification  Program to ensure importers verify that  imported foods have been produced in a manner  consistent with FSMA’s new standards for  produce safety and preventive controls; and   Expanding foreign inspections and the agency’s  overseas presence.    The Budget proposes new user fees including the food  import fee and the food facility registration and  inspection fee.  The additional $193 million in new  resources are vital to fully support robust  implementation of a prevention based food safety  system.  The FDA Budget continues to propose the  food contact substance notification user fee to reduce  microbial food contamination through premarket  notification, as well as including currently authorized  fees that will support food safety across FDA to  expedite processes such as the timely assessment of  color additives used in foods, drugs, and cosmetics, and  approval of certifications to facilitate international  trade.  These programs include: the voluntary qualified  importer program, export certification, third party  auditor program, and the food reinspection and recall  fees.     In FY 2017, the FDA food safety portfolio will continue  to support other vital food and feed safety activities  that are important to the public such as improving the  availability of nutritional information to assist with  decisions made by individuals and their families,  ensuring that food additives and coloring meet  standards set by FDA, and guarding public health by  ensuring information on food labels is based on the  most current science.  For example, the Center for  Food Safety and Applied Nutrition is proposing to  update the Nutrition Facts Label to better reflect new  scientific information and changed consumer  preferences.      In 2015, FDA issued five foundational final rules that  established the framework for a secure food supply,  including preventive controls for food and feed, and  will continue in 2016 with finalizing two more.  In  FY 2017, FDA will build on these regulations and guide  the modernization of our food safety system by  prioritizing prevention, supporting risk‐based oversight,  and expanding collaboration in the food safety  community.  These activities ultimately will improve  the public health by lowering the incidence of illness  due to food hazards and will avoid interruptions to the  food supply.  The Budget includes $1.5 billion for food safety across  FDA programs, an increase of $212 million above  FY 2016, an increase of $18 million in budget authority  and $193 million in user fees.  This total includes  $1.3 billion in budget authority and $210 million in user  fees.  In FY 2017, FDA will focus on implementing  produce standards for packing, harvesting, and growing  fruits and vegetables; and ensuring imported foods  meet the same standards of safety as those in the  United States.     PROGRAM HIGHLIGHT Empowering Americans to Make Informed Nutritional Decisions The Nutrition Facts label, which is a label required on most packaged foods, has not changed significantly since the requirements were first introduced in 1993. FDA has proposed to update the Nutrition Facts label to reflect new public health and scientific information, including evidence on nutrition, obesity and chronic disease. This includes updating the look and content of the Nutrition Facts Label to better help consumers make informed food choices and follow healthy dietary practices. One change includes updating the label to better reflect a single serving, which has changed in the decades since the original nutrition label was created. Informed food choices is another step towards addressing the current obesity rate estimated to be over one third of the country. ENHANCING MEDICAL PRODUCT SAFETY  FDA continues to make significant progress in reducing  the number of drug shortages, from a high of 251  shortages in 2011 to just 44 new shortages in 2014.   Today, FDA leads the world in both the number of new  drugs approved and in the timeliness of their reviews.   These are just a few examples of the critical role FDA  plays on a daily basis to ensure Americans have access  to safe and effective products.  As the global market    Food and Drug Administration  21  grows and complex challenges arise, FDA is working to  keep pace with the latest science and leverage state,  local, and foreign partnerships to protect the public  health.  Initiatives across FDA programs continue to  address new and emerging technologies in regulatory  science including 3‐D printing, genome sequencing, and  computer simulations.  FDA ensures the safety, quality and effectiveness of a  broad scope of medical products used by Americans  including biologics such as vaccines, blood products,  and gene therapies, prescription and over‐the‐counter  drugs, radiation emitting products, and medical devices  ranging from dental devices to surgical implants.  In  March 2015, FDA approved Zarxio, the first biosimilar  biological product approval in the United States.   Zarxio, which is biosimilar to the biological product  Neupogen, is a medication that boosts the production  of white blood cells and helps to ward off infection in  patients receiving strong chemotherapy for some  tumors.  This significant accomplishment represents  the next step to increasing treatment options for  patients.    In 2016, FDA will support implementation of three  activities of the Food and Drug Administration Safety  and Innovation Act (FDASIA):     Unique Facility Identifier;    Unique Device Identifier; and   Electronic Biological Product Application  Submission programs.    These activities will continue in FY 2017 to improve  patient safety by establishing systems that will allow  standardized approaches to quickly and efficiently  identify drug and device products in the market and  streamline the way biologics are reviewed.    FDA is also working on long‐term implementation of  the track and trace system authorized in the Drug  Quality and Security Act for enhanced drug distribution  security.  The system will further enable the  identification and verification of the legitimacy of  certain prescription drugs, and become an important  tool in the fight against counterfeit, diverted, or stolen  drugs.  In addition, in 2015, FDA successfully launched  a mobile application to improve public access to  information, including current drug shortages, and  resolve drug shortages and discontinuations of drug  products.  In FY 2017, FDA will continue to invest in  developing a safer and more modern drug supply  system by building on the infrastructure to process  biological product applications and support integration  of the Unique Facility Identifier into IT systems that  support regulatory work.  In addition, FDA is making strides to improve the  efficiency of the generic drug review process.  FDA  supports the program’s goal to enhance access to  high‐quality, lower cost generic drugs.  This  commitment is reflected in the performance target,  which increases from 75 percent of Abbreviated New  Drug Application submissions reviewed in 15 months in  FY 2016 to 90 percent reviewed in 10 months in  FY 2017.  Medical product safety investments in the FY 2017  Budget total $2.8 billion at the program level,  $116 million above FY 2016.  This total includes  $1.3 billion in budget authority, $1.4 billion in current  law user fees, and $75 million in new mandatory  funding.  The Budget will advance FDA’s highest priority  activities to ensure that human and animal drugs,  biologics, and medical devices available to the  American public meet current requirements and  standards for safety.  In FY 2017, FDA activities include  but are not limited to domestic and foreign drug  establishment inspections, pre‐and post‐market  product surveillance, research on biologics, human  drugs, and devices to help inform FDA program’s and  the medical product community, and  review of new  medical products that will be available to the public.  The Budget includes a total of approximately  $18 million in budget authority, an increase of  $1 million above FY 2016, to continue and extend FDA’s  oversight of drugs produced by compounding  pharmacies and outsourcing facilities.  Increased  efforts in these areas will help to prevent outbreaks  that could result in deaths or injuries to patients who  receive compounded drugs.  Oversight of compounding  facilities is critical to protecting patients.  In FY 2015,  FDA conducted 116 inspections of compounding  pharmacies and outsourcing facilities across the  nation.  Funding requested in the Budget will build on  FY 2016 activities, including inspection and  enforcement, developing policies that will ensure  compliance with the Drug Quality and Security Act, and  facilitating state collaboration and coordination.  The Budget includes $42 million in support of the  Administration’s National Strategy for Combating  Antibiotic Resistant Bacteria, the same as FY 2016,  which will advance efforts to support the judicious use  of medically‐important antimicrobials in  food‐producing animals, to evaluate new antibacterial  drugs for patient treatments, to streamline clinical  trials, and to develop better vaccines for antibiotic  resistant organisms.  Fighting antibiotic resistance is  both a public health and national security priority, and  FDA has made strides to make sure effective antibiotics  are available in the future.  The Budget will build on  22                     Food and Drug Administration  FDA’s current work in this area, which includes  implementing the Veterinary Feed Directive, which  would make illegal the use of medically important  antibiotics for animal production purposes and bring  remaining uses for legitimate animal health purposes  under veterinary supervision.  products.  FDA will also support improved access to  new treatments through cancer clinical trials and  access programs, and will enhance sharing of cancer  data from clinical trials to promote biological and  clinical breakthroughs.  FDA INFRASTRUCTURE AND FACILITIES   PROGRAM HIGHLIGHT FDA infrastructure and facilities, including 56  laboratories strategically located across the continental  United States and Puerto Rico, directly support mission  critical work and enable FDA to respond to food safety  and medical product safety activities.  These  responsibilities have increased as a result of  groundbreaking legislation Congress has passed over  recent years, and as a result, FDA has experienced a  significant increase in its workforce to carry out these  activities.  The FY 2017 Budget ensures that FDA  facilities are optimally functioning to carry out its  growing responsibilities for food and medical product  safety.  The Budget invests a total of $423 million,  $4 million above FY 2016, in FDA infrastructure  including costs to keep up with the science and  continue planned activities in the White Oak Complex.   In 2016, FDA will complete a feasibility study at the  White Oak Campus to address its expanded workforce  as well as the continued consolidation and construction  required to accommodate them.  These resources will  also ensure FDA’s leased offices and labs across the  country are functional and support the workforce in  meeting its public health mission.   Developing a Collaborative Platform to Advance Precision Medicine In January 2015, the Precision Medicine Initiative was launched to empower health care providers to tailor treatment and prevention strategies to individuals’ unique characteristics and genetic makeup. Achieving this vision will require ensuring the accuracy of genetic tests in detecting and interpreting genetic variants in the human genome. More than 80 million variants have been found in the human genome. To that end, FDA developed precisionFDA, an online, cloud-based, portal that will allow scientists from industry, academia, government and other partners to come together to foster innovation and develop the science behind a method of reading DNA known as next-generation sequencing. precisionFDA will supply an environment where the community can test, pilot, and validate new approaches. For example, next-generation sequencing test developers, researchers, and other members of the community can share and cross-validate their tests or results against crowd-sourced reference material in precisionFDA. In addition, the Budget provides $12 million, an  increase of $3 million above FY 2016, to fund repair  and maintenance of FDA‐owned facilities.  This  investment will begin to address high priority needs  across owned facilities to ensure FDA can achieve its  regulatory responsibilities, strategic priorities, and  program initiatives.  These investments directly  support FDA’s ability to carry out its responsibilities in  facilities that can meet modern challenges.   FDA is also a key participant in the President’s Precision  Medicine Initiative.  In the last year, FDA has approved  several new Precision Medicine‐based therapies and  launched precisionFDA, a platform for academic and  commercial collaboration.  The Budget includes  $4 million, an increase of $2 million above FY 2016, to  support these activities including supporting  precisionFDA and working with the scientific  community to develop new reference datasets for  validating genetic tests.  FDA’s advancement of  precision medicine will help reduce the burden of  disease by targeting prevention and treatment more  effectively.  These efforts directly support precision  medicine activities across HHS.  ADVANCING MEDICAL COUNTERMEASURES   FDA supports the establishment and sustainment of an  adequate supply of medical countermeasures to  protect against chemical, biological, radiological,  nuclear, and emerging infectious disease threats.  FDA  approved the majority of medical countermeasure  marketing applications under review in FY 2015 that  met standards for safety, efficacy, and quality.  The  FY 2017 Budget includes $25 million to continue the  Medical Countermeasures Initiative program which  directly supports FDA’s countermeasures efforts across  The Budget also provides $75 million in mandatory  resources over five years in order to accelerate  progress in cancer as part of the Vice President’s  Cancer “Moonshot” initiative.  FDA will closely  interface with the NIH National Cancer Institute to  streamline the development and expedite the approval  of novel devices, drugs, biologics, and combination  Food and Drug Administration  23  the agency and the Department’s preparedness  activities.  These resources will help accelerate the  development, evaluation, and approval of these  countermeasures.  In addition, funding will support  establishing clear regulatory and policy frameworks to  supports emergency preparedness and response.    REDUCING THE USE AND HARMS OF TOBACCO  Tobacco remains the leading preventable cause of  disease, disability, and death in the United States.  The  adverse health effects from tobacco cause more than  480,000 deaths each year.  In 2009, Congress enacted  the Family Smoking Prevention and Tobacco Control  Act, which gave FDA authorities to regulate the  manufacturing, distribution, and marketing of tobacco  products.  This legislation has enabled FDA to make  significant progress towards making tobacco‐related  death and disease a part of the nation’s past and not its  future.  FDA has moved science‐based tobacco  regulation forward and started a rigorous tobacco  research program.  FDA, through the Center for  Tobacco Products, executes its regulatory and public  health responsibilities in program areas that support  the following objectives: preventing initiation,  particularly among youth; decreasing the harms of  tobacco product use; and encouraging cessation.    The Center for Tobacco Products continues to build on  accomplishments to prevent tobacco use in youth;  educate Americans on the harms of tobacco products;  ensure compliance with the Tobacco Control Act;  review new tobacco products and changes to existing  products to reduce harm; and, support cutting edge  research.  As of January 2016, FDA completed over  549,300 inspections of tobacco product retailers across  the United States to ensure that industry is meeting  new requirements and issued more than 38,800  warning letters to retailers for violating the law.  In  October 2015, FDA filed complaints initiating the  first‐ever No‐Tobacco Sale Order actions for a group of  retailers who had violated certain restrictions on the  sale and distribution of tobacco products, including  sales to minors.  If an order goes into effect, a retailer is  responsible for ensuring that the establishment does  not sell regulated tobacco products during the  specified period.   FDA also has contracts to conduct compliance check  inspections at tobacco retail establishments with 55  states, territories, and tribal jurisdictions.  FDA  publishes guidance to the tobacco industry to increase  awareness of their new obligations and of FDA’s  responsibilities.  As part of its implementation of the Tobacco Control  Act, FDA will extend its tobacco authority to cover  additional tobacco products that are currently  unregulated in the market.  This extension will enable  FDA oversight and the use of regulatory tools, such as  age restrictions and scientific review of new tobacco  products, to help limit youth exposure that could lead  to a lifetime of nicotine addiction.   PROGRAM HIGHLIGHT Reducing Tobacco Use among At-Risk, Multi-Racial Youth In May 2015, FDA launched the first phase of its “Fresh Empire” campaign, which is designed to prevent and reduce tobacco use among at-risk multi-racial youth aged 12 to 17 who may become regular smokers. “Fresh Empire" targets youth who identify with the hip-hop peer crowd— a hard-to-reach group that historically has been underserved by tobacco prevention campaigns. The aim of the campaign is to associate living tobacco-free with desirable hip-hop lifestyles through a variety of interactive marketing tactics including the use of traditional paid media, engagement through multiple digital platforms, and outreach at the local level. The launch of this campaign follows the award-winning “Real Cost” campaign from 2014, which will also receive additional advertising. As of September 2015, the campaign has reached more than 90 percent of the target audience at least 15 times a quarter, generated nearly 2.5 billion digital impressions on youth-focused websites. FDA plans to launch additional public education campaigns in 2016 including rural youth at risk of smokeless tobacco initiation and lesbian, gay, bisexual, and transgender young adults. In 2017, FDA will continue to build on these campaigns to reach out to youth. The FY 2017 Budget includes $596 million in user fees  to support the FDA tobacco program and contributes  to the Department’s crosscutting efforts to reduce  tobacco use in the United States.  FDA will focus  resources on five strategic priorities: 1) product  standards to protect public health; 2) an FDA‐wide  nicotine regulatory policy; 3) premarket and post  market product controls: regulations and product  reviews; 4) compliance and enforcement through  inspections, investigations, monitoring, and review of  covered tobacco products; and 5) public education  efforts particularly among youth.   24                     Food and Drug Administration  USER FEES  activities associated with increased surveillance related  to the increased volume of FDA‐regulated  commodities, predominantly medical products,  imported through express courier hubs.  This request  also includes the proposed cosmetic user fee totaling  $20 million to support FDA’s role in ensuring the safety  of cosmetic products in the United States as the  volume of both domestic and imported cosmetic  products continues to grow and manufacturing  technology and ingredients become more complex.    The Budget assumes resources from five new user fee  programs, an increase to one currently authorized fee  program, and scheduled increases in all currently  authorized user fee programs.  Resources from user  fees are critical to enable FDA to carry out its mission  and institute performance metrics that lead to greater  efficiencies and increased speed at which products are  available to the public.   In addition to the fees described above, the Budget  proposes two additional user fee programs.  First, the  Budget continues to propose the international courier  user fee, which would provide $6 million to support  Food and Drug Administration  Finally, the Budget proposes to increase the allowable  fee amount for the export certification fee to keep up  with the growing costs of these certification activities.  25  Health Resources and Services Administration   dollars in millions  2015  Primary Health Care  2016  2017  2017  +/‐ 2016   Health Centers  Discretionary Budget Authority [non‐add]  Current Law Mandatory Funding [non‐add]  New Mandatory Proposal [non‐add]  Health Centers Tort Claims  Free Clinics Medical Malpractice Subtotal, Primary Care Health Workforce  National Health Service Corps  Discretionary Budget Authority [non‐add]  Current Law Mandatory Funding [non‐add]  New Mandatory Proposal [non‐add]  Training for Diversity  Training in Primary Care Medicine  Oral Health Training  Teaching Health Centers Graduate Medical Education [Mandatory] Interdisciplinary Community‐Based Linkages /1   Area Health Education Centers [non‐add]  Behavioral Health Workforce Education and Training [non‐add] Health Care Workforce Assessment  Public Health and Preventive Medicine Programs Nursing Workforce Development  Children's Hospital Graduate Medical Education  Discretionary Budget Authority [non‐add]  Proposed Mandatory Funding [non‐add]  National Practitioner Data Bank User Fees  Subtotal, Health Workforce  26          4,901 1,392 3,509  ‐‐ 100    0.1 5,001  4,992  1,392  3,600  ‐‐  100  0.1   5,092  4,992 1,242 3,600 150 100     1  5,092 ‐‐ ‐150 ‐‐ +150 ‐‐ +0.9  ‐‐ 287 ‐‐ 287  ‐‐ 83 39  34 ‐‐ 108 30 35 5 21 232 265 265 ‐‐ 19 1,093 310   ‐‐   310   ‐‐   83  39  36  60  129  30  50  5  21  229  295  295  ‐‐  21  1,228  380 20 310 50 86 39 36 60              105 ‐‐ 56 5 17 229 295 ‐‐ 295 21 1,273 +70 +20 ‐‐ +50 +3 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐24 ‐30 +6 ‐‐ ‐4 ‐‐ ‐‐ ‐295 +295 ‐‐ +45 Health Resources and Services Administration  Health Resources and Services Administration  2017  2017  +/‐ 2016 638  4  47  14  104  18  20  5  400  1,250  638 4 47 14 104 18 20 5 400 1,250 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ 655 1,315 900 204 73 33 13 25            ‐‐            ‐‐ 2,319  656  1,315  900  205  75  34  13  25  ‐‐                 ‐‐  2,323     656 1,315 900 280 ‐‐ 34 13 ‐‐ 34 9 2,332  ‐‐ ‐‐ ‐‐ +75 ‐75 ‐‐ ‐‐ ‐25 +34 +9 +9 Organ Transplantation  Cord Blood Stem Cell Bank  C.W. Bill Young Cell Transplantation Program  Poison Control Centers  340B Drug Pricing Program  User Fees [non‐add]  Hansen's Disease Programs  Subtotal, Healthcare Systems Rural Health  24  11  22  19  10  ‐‐        17 103  24   11   22   19   10   ‐‐          17   103    24 11  22  19  26 9         17 119 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐ +16 +9                   ‐‐ +16 Rural and Community Access to Emergency Devices Rural Hospital Flexibility Grants  Rural Opioid Overdose Reversal Grant Program  Telehealth  Other Rural Health  Subtotal, Rural Health 5 42 ‐‐ 15 86 147 ‐‐  42  ‐‐  17  91  150  ‐‐ 26 10 17 91 144 ‐‐ ‐16 +10 ‐‐ ‐‐ ‐6 dollars in millions  2015  2016  637 4 47 14 102 18 20 5 400 1,247 Maternal and Child Health/2    Maternal and Child Health Block Grant  Sickle Cell Demonstration Program  Autism and Other Developmental Disorders  Heritable Disorders  Healthy Start  Universal Newborn Hearing Screening  Emergency Medical Services for Children  Family to Family Health Information Centers [Mandatory] Home Visiting  Subtotal, Maternal and Child Health Ryan White HIV/AIDS Program  Emergency Relief ‐ Part A  Comprehensive Care ‐ Part B  AIDS Drug Assistance Program [non‐add]  Early Intervention ‐ Part C  Children, Youth, Women, and Families ‐ Part D  Education and Training Centers ‐ Part F  Dental Services ‐ Part F  Special Projects of National Significance (SPNS)  SPNS PHS Evaluation Funds   Hepatitis C Treatment in People Living with HIV [non‐add] Subtotal, HIV/AIDS Healthcare Systems    Health Resources and Services Administration    27  Health Resources and Services Administration  dollars in millions  2015  2016  2017  Family Planning  Program Management  Vaccine Injury Compensation Program Direct Operations Subtotal, Other Activities HRSA Budget Totals – Less Funds from Other Sources  Total, Program Level  PHS Evaluation Funds   User Fees   Current Law Mandatory Funding New Mandatory Proposals  Total, Discretionary Budget Authority    Full‐Time Equivalents    286 154 7.5 448 286  154  7.5  448  300 157 9.2 466 2017  +/‐ 2016 +14 +3 +1.7 +18 10,358 ‐‐ 19 4,201 ‐‐ 6,138 10,593  ‐‐  21  4,375  ‐‐  6,197    2,109    10,677 34 30 4,375 495 5,743 +84 34 9 ‐‐ 495 ‐454 2119 +10 1,863 1/  FY 2015 and FY 2016 final funding levels reflect funding for the Behavioral Health Workforce Education and Training program, which were  appropriated to SAMHSA.  This program is proposed to be transferred to HRSA beginning in FY 2017.  2/  Comparably adjusted to reflect the transfer of the Traumatic Brain Injury Program from HRSA to the Administration for Community Living  beginning in FY 2016.  The Health Resources and Services Administration’s mission is to improve health and achieve health equity through access to  quality services, a skilled health workforce, and innovative programs.    The Health Resources and Services Administration (HRSA) is the primary federal agency improving health and achieving  health equity through access to quality services, a skilled health workforce, and innovative programs.  HRSA’s programs  provide health care to people who are geographically isolated,  PROGRAM HIGHLIGHT economically or medically vulnerable.  The FY 2017 Budget  provides $10.7 billion total, including $4.9 billion in mandatory  Ensuring All Americans Have Access funding to promote improvements in access, quality, and equity  to Health Care that are essential for a healthy nation.     1 in 14 people nationwide receive care at a health center. MAKING HEALTH CARE AFFORDABLE AND ACCESSIBLE   For nearly 23 million Americans, health centers are essential   medical institutions where they receive affordable care and Health Centers  diagnoses, treatment for disease and disability, and other For 50 years, health centers have provided high‐quality  important health care services. About 65 percent of health preventive and primary health care to vulnerable populations  centers have been designated patient-centered medical across the country, regardless of ability to pay.  Today, more than  homes, which means they provide high‐quality care and 1,300 health centers operate over 9,000 service delivery sites and  improve patient outcomes, while reducing disparities, despite serving a population that is often sicker and more at provide valuable health care services to patients in every state,  risk than the general population. Nearly 90 percent of health the District of Columbia, Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, and the  centers have electronic health records that support Pacific Basin. In 2014, 1 in every 14 people received care at a  comprehensive care coordination and key quality health center.  improvement practices to manage patients with multiple   health care needs. Health centers are a vital source of local employment and economic growth for the nation’s medically underserved communities and populations. 28          Health Resources and Services Administration  The FY 2017 Budget provides $5.1 billion for Health  Centers.  At this funding level, Health Centers will serve  approximately 27 million patients nationwide. In  addition, the funding level will support key primary  care services, as well as oral health and behavioral  health services, including substance abuse treatment.  The FY 2017 Budget also proposes $3.6 billion in new  mandatory resources in FY 2018 and FY 2019, to extend  the current mandatory funding for 2 additional years.    340B Drug Pricing Program  The 340B Program requires drug manufacturers to  provide outpatient prescription drugs to eligible health  care organizations at significantly reduced prices. This  program helps covered entities to stretch scarce  resources as far as possible, reaching more eligible  patients and providing more comprehensive services. Below is an example of some organizations that  participate in the 340B Program:     Safety‐net clinics, hospitals, and programs (e.g.,  Federally Qualified Health Centers, Ryan White  HIV/AIDS clinics and State AIDS Drug Assistance  programs, etc.)   Indian Health Service tribal clinic funding    Children’s hospitals    Other community‐based providers (e.g., Black  Lung Clinics, Title X Family Planning Clinics,  Tuberculosis Clinics, etc.)   To support these efforts, the Budget provides   $17 million in budget authority for the 340B Drug  Pricing Program, an increase of $7 million above  FY 2016. In addition, it proposes a new user fee totaling  $9 million to support the overall successful operation  of the program in the long term.     The Administration is committed to program integrity  in the 340B Program, and the FY 2017 Budget seeks  new rulemaking authority to ensure adherence to the  program’s principles, compliance with the law, and the  most effective use of this critical safety‐net program.    STRENGTHENING THE NATION’S HEALTH WORKFORCE    HRSA health workforce programs improve the health of  underserved and vulnerable populations by  strengthening the health workforce and connecting  skilled professionals to communities in need. These  programs address supply and distribution challenges by  training and placing health care providers in  underserved areas across the nation; training a diverse,  qualified, and culturally competent health care  workforce to meet the unique needs of patients; and  transforming training for health care delivery to meet  Health Resources and Services Administration    the current and future needs of people across the  country.    The Budget provides a total of $1.3 billion for HRSA  workforce programs, including $715 million in  mandatory funding to provide access to high‐quality  health care professionals, particularly those living in  areas across the country with shortages of health  professionals.  This funding includes investments in  graduate medical education, the National Health  Service Corps, and workforce diversity efforts.  By  addressing the shortage of primary care professionals  that exists in certain parts of the country, HRSA health  workforce programs play a critical role in making sure  all Americans have access to high‐quality health care.     Children’s Hospital Graduate Medical Education  The Budget includes $295 million in mandatory funding  in each of FYs 2017 through 2021 for the Children’s  Hospital Graduate Medical Education Program, which  helps eligible hospitals provide graduate training for  pediatricians and pediatric subspecialists, and  enhances their ability to care for low‐income pediatric  patients.  Mandatory funding will provide a predictable  funding stream for this program, as is the case for  other residency programs supported by HHS.   Teaching Health Center Graduate Medical Education  The Budget proposes to strengthen and extend the  Teaching Health Center Graduate Medical Education  Program with a request for $527 million in new  mandatory funding in FY 2018 through FY 2020. This  program increases access in underserved communities  by supporting primary care resident training in  community‐based, patient care settings.  Since the  program’s inception, nearly all residents received  training in a medically underserved community, and  just over 1 out of every 5 received training in a rural  area.  National Health Service Corps  The National Health Service Corps is committed to  serving medically underserved populations and is one  of the nation’s most effective programs in placing  health care professionals in communities with the  highest need. The Budget includes $380 million for the  National Health Service Corps, including $20 million in  new discretionary and $50 million in new mandatory  funding. The new mandatory funding will support two  key Administration Initiatives to expand access to  treatment for prescription drug abuse and heroin use,  and to expand access to mental health services.  The  funding supports additional new loan repayment  awards for behavioral health clinicians, including  enhanced loan repayment for providers certified in  29  In line with the President’s National HIV/AIDS Strategy  for the United States: Updated to 2020, the Ryan White  HIV/AIDS Program plays a crucial role in the goals of  reducing new HIV infections, increasing access to care,  and optimizing health outcomes for people living with  HIV, and achieving a more coordinated national  response to the HIV epidemic.     Recent studies conclude that people living with HIV on  antiretroviral medication who achieve viral load  suppression are less likely to transmit HIV to others,  thus reducing new infections by more than 96 percent.  Funding in FY 2017 will help support the HIV Care  Continuum Initiative, which is now integrated in the  National HIV/AIDS Strategy. This initiative focuses on  testing and antiretroviral treatment to achieve viral  suppression for and improve the health outcomes of  individuals with HIV. In 2013, over 78 percent of  patients served by the Ryan White HIV/AIDS Program  achieved viral suppression, an increase from 69 percent  seen in 2010. By providing primary medical care, access  to medications and supportive services, the Ryan White  HIV/AIDS Program helps people gain access to  consistent health care services and adhere to their  individualized treatment plans.     Within the requested funding level, $900 million, the  same level as FY 2016, is allocated for the AIDS Drug  Assistance Program, which provides grants to states to  pay for HIV/AIDS medications for uninsured,  underinsured, and low‐income patients who cannot  afford them.  Since the beginning of this  Administration, the number of clients served annually  by state AIDS Drug Assistance Programs has increased  by nearly 37 percent.    medication‐assisted treatment. The Budget also  proposes to increase mandatory funding to  $810 million in FYs 2018 through 2020.  This funding  will allow the National Health Service Corps field  strength to increase to approximately 15,000.     Supporting Diversity within the Health Workforce   HRSA funding supports several workforce programs  dedicated to training diverse and highly skilled health  care providers across the country. The Budget provides  $86 million for the Health Careers Opportunity  Program, the Centers of Excellence Program,  Scholarships for Disadvantaged Students Program, and  the Faculty Loan Repayment Program.     Together with the National Health Service Corps, these  investments are effective mechanisms for increasing  diversity among health professionals and improving  access to culturally competent, high‐quality care in  underserved areas and for vulnerable populations.     WORKING TOWARD AN AIDS‐FREE GENERATION    First authorized in 1990, the Ryan White HIV/AIDS  Program was established to provide services to  individuals living with HIV/AIDS who do not have  sufficient health care coverage or resources to access  lifesaving care.  The FY 2017 Budget provides  $2.3 billion for the Ryan White HIV/AIDS Program to  support cities, states, and community‐based  organizations to ensure that patients living with HIV  have access to health services.      30          Health Resources and Services Administration  the physical and mental health, safety, and well‐being  of the nation’s mothers, children, and their families,  including the Maternal and Child Health Block Grant.      Rural Health  Rural residents experience higher rates of age‐adjusted  mortality, chronic disease, and disability than residents  of urban communities. The Budget provides  $144 million for the Federal Office of Rural Health  Policy, which supports rural hospitals and other rural  health providers in their provision of accessible and  quality health care for Americans living in rural  communities. According to the Centers for Disease  Control and Prevention, Americans living in rural areas  are more likely to overdose from opioid drug abuse  than individuals living in cities.  The FY 2017 Budget  includes $10 million for the Rural Opioid Overdose  Reversal Program, which aims to reverse the incidence  of morbidity and mortality related to opioid overdoses  in rural communities through the purchase and  placement of emergency devices used to rapidly  reverse the effects of opioid overdoses, as well as  training of licensed health care professionals and  emergency responders on their use.     Family Planning  The Title X Family Planning Program is the sole federal  grant program dedicated to providing individuals with  quality, comprehensive family planning and preventive  health services.  The Budget provides $300 million, an  increase of $14 million above FY 2016, to expand family  planning services to individuals in need by improving  access to family planning centers and preventive  services.  This funding will provide support to  approximately 4 million women, roughly 90 percent of  whom have family incomes at or below 200 percent of  the federal poverty level.     At this funding level, the Family Planning Program  expects to help prevent approximately 1,300 cases of  infertility though chlamydia screenings, as well as help  prevent over 400 cases of cervical cancer through  cervical cancer screenings.     SUPPORTING HRSA PROGRAMS    Program Management  The Budget provides $157 million, an increase of  $3 million about FY 2016, to support HRSA’s program  operations.  Funding in FY 2017 will allow HRSA to  enhance oversight of grant and contract recipients,  improve data transparency and program integrity,  develop and maintain infrastructure, train and hire  quality staff, and improve overall management and  program operations. The HIV epidemic is constantly changing, and thanks to  the efforts of Ryan White HIV/AIDS Program grantees,  a stand‐alone, population‐specific grant program is no  longer needed.  The Budget continues to propose to  consolidate the Part D program with the Part C  program to ensure resources are better targeted to  points along the care continuum, improve patient  outcomes, and address the emerging needs of the  epidemic across all populations.  The consolidated  Part C program will emphasize care for women, infants,  children, and youth across all funded recipients, while  reducing duplication of effort and administrative  burden.  NEW INITIATIVE Hepatitis C Treatment in People Living with HIV People living with HIV are disproportionally affected by viral hepatitis and are at increased risk for serious, life-threatening complications. About one quarter of all people living with HIV are co-infected with Hepatitis C, and the rate is even higher (80 percent) amongst people living with HIV who inject drugs. Given the changes in the health care environment and advances in Hepatitis C Treatment, the FY 2017 Budget includes $9 million to expand screening and treatment of Hepatitis C in People Living with HIV.   This year, the Budget includes $9 million for an  initiative to expand Hepatitis C Treatment in People  Living with HIV.  This program will use existing systems  to develop evidence‐informed models to increase  testing for Hepatitis C, build capacity to expand  treatment of Hepatitis C, and disseminate the models  of care to patients in need.     PROMOTING HEALTHY FAMILIES AND COMMUNITIES     Maternal and Child Health  The FY 2017 request proposes to extend and expand  the Maternal, Infant, and Early Childhood Home  Visiting program by an additional $15 billion in new  funds over 10 years to expand access for at‐risk  families to voluntary, evidence‐based home visiting  services where nurses, social workers, and other  professionals meet with families and connect them  with assistance that supports and improves their  children’s health, development, and ability to learn.   This proposal builds on HRSA’s update of the program  in FY 2016 that sought to stabilize funding to states and  allow programs to maximize the use of resources to  deliver services to families.  The Budget also provides  $845 million to maintain other programs that improve  Health Resources and Services Administration    31  Indian Health Service   2015  2016  2017  2017  +/‐ 2016 4,348  914  791  154   663 8 44 48 68 150 5,483   4,431  914  808  156  718  8  45  48  72  150  5,628  4,682 962 808 166 800 8 48 59 70 150 5,984 +252 +48 ‐‐ +10 +82 ‐‐          +3         +11 ‐2            ‐‐ 356 Subtotal, Facilities IHS Budget Totals – Less Funds From Other Sources  Total, Program Level Tribal Crisis Response Fund  Health Insurance Collections  Rental of Staff Quarters  Special Diabetes Program for Indians   Indian Health Professions Expansion  85 79 220 62 23 468 105  99  223  82  23  532  132 103 234 85 24 578 +27 +4 +11 +3 +1 +47 5,951 ‐‐ 1,151 8  150 ‐‐ 6,562 15 1,194 9 150  10 +402 15            ‐‐            ‐‐ ‐‐         10 Total, Budget Authority 4,642 6,160  ‐‐  1,194  9   150   ‐‐    4,808  5,185 +377 15,103 15,119  15,135 +16 dollars in millions  Services  Clinical Services:  Purchased/Referred Care (non‐add)  Medicaid (non‐add)  Preventive Health  Contract Support Costs  Tribal Management/Self‐Governance  Urban Health  Indian Health Professions  Direct Operations  Special Diabetes Program for Indians  Subtotal, Services  Facilities  Health Care Facilities Construction  Sanitation Facilities Construction  Facilities and Environmental Health Support  Maintenance and Improvement Medical Equipment  Full‐Time Equivalents  The mission of the Indian Health Service is to raise the physical, mental, social, and spiritual health of American Indians and  Alaska Natives to the highest level.    Country, integrating medical and mental health  The FY 2017 Budget requests $6.6 billion for the Indian  services, expanding behavioral health services and  Health Service (IHS), an increase of $402 million above  supports for Native youth, supporting   FY 2016 and 53 percent since FY 2008. The President is  self‐determination by fully funding Contract Support  committed to a legacy of bettering the lives of Native  Costs of tribes who manage their own programs,  people, especially youth, through improved access to  ensuring increased health care access by fully funding  quality health care services. Increases within the  FY 2017 Budget are intended to help close the gap in  staffing for new IHS health care facilities, addressing  health disparities experienced by American Indians and  critical health care facilities infrastructure needs and  renovating the IHS health information technology  Alaska Natives and improve their overall health and  systems.   well‐being for generations to come. Specific  investments include maximizing the benefits of the  Affordable Care Act and Medicaid expansion for Indian  32  Indian Health Service  STRENGTHENING THE ADMINISTRATION’S  COMMITMENT TO INDIAN COUNTRY THROUGH THE  INDIAN HEALTH SERVICE    Long standing treaties between some Indian Tribes and  the federal government ensures that comprehensive  and culturally competent health services are accessible  to nearly 2 million American Indians and Alaska  Natives. This relationship gives the IHS the unique  responsibility of providing health care to members of  566 federally recognized Tribes through hospitals,  health centers, and clinics. Additional services are  delivered through the Purchased/Referred Care  program to ensure the full care needs of American  Indians and Alaskan Natives are met. Through this  program, gaps in specialized care and services are filled  by purchasing care that the IHS and tribally managed  programs are unable to fulfill.  PRIORITIZING HEALTH CARE SERVICES    The FY 2017 Budget includes an increase of  $356 million to maintain and grow health care services  and programs for American Indians and Alaska Natives.   Over the course of the Administration, IHS has made  significant strides and improvements including lowered  rates of diabetes, increased services in preventative,  primary and behavioral health through increased  funding, reforms effected by the Affordable Care Act,  and the permanent reauthorization of the Indian  Health Care Improvement Act.  Although significant  progress has been made towards reducing health  disparities, American Indian and Alaska Native people  continue to experience lower health status when  compared with other Americans. For example, suicide  rates, drug induced death, and unintentional injuries,  remain elevated across Indian Country.  Targeted  funding increases to expand successful programs and  promising practices, particularly for behavioral health  services are important to improving the health of tribal  communities.    Consultation with tribes is fundamental to ensuring  that the care provided is focused on programs that will  have a significant impact on Indian Country and  ensuring that the IHS continues to respect traditional  practices by providing culturally competent care. This  goal is accomplished by working with tribes as partners  to implement a complete health care system as  authorized by the Indian Self‐Determination and  Education Assistance Act.  Through this system, IHS and  its tribal partners deliver crucial health care services  throughout Indian Country.  Increases for Behavioral Health Services  The Budget includes a total of $363 million to increase  access to critical behavioral health services for youth  and families. Services include the expansion of multiple  successful substance abuse, mental health, and  domestic violence programs. Specifically, the Budget  continues to propose increasing funding of $15 million  for the Generation Indigenous program, to expand the  effective Substance Abuse and Suicide Prevention  Program (formerly the Methamphetamine and Suicide  Prevention Initiative) by increasing the number of child  and adolescent behavioral health professionals who  provide direct services and implement youth‐based  programming at IHS, tribal, and Urban Indian Health  Programs, school‐based health centers, and youth‐ based programs. The Substance Abuse and Suicide  Prevention Program resulted in 12,209 individuals  entering treatment for methamphetamine abuse;  16,569 encounters via tele‐behavioral health; 16,250  professionals and community members trained in  suicide crisis response; and 690,597 encounters with  youth provided as part of evidence‐based and practice‐ based prevention activities from 2009 to 2015.  Additionally, IHS is focused on changing the paradigm  of mental health and substance abuse disorder services  by incorporating them into the patient‐centered  medical home.  To support this effort, the Budget  requests $21 million to facilitate the integration of  behavioral health with primary care services. In  addition, the Budget includes $4 million to implement  Zero Suicide, a comprehensive strategy to reduce and  eliminate suicide in 10 pilot projects.  IHS also requests  Beyond the provision of health care, IHS provides  additional public services through partnerships with  other federal agencies by building sanitation systems to  provide water and waste disposal for Native homes,  providing scholarships and loan repayment awards to  recruit health professionals, including American Indians  and Alaska Natives, and supporting tribal   self‐governance and consultation.  Indian Health Service    33  NEW INITIATIVE $2 million in FY 2017 to test aftercare services at Youth  Regional Treatment Centers to ease the transition to  the community once residential treatment is  completed.     The Budget also includes a $4 million expansion of the  successful Domestic Violence Prevention Program  (formally the Domestic Violence Prevention Initiative)  to fund additional IHS, tribal, and urban Indian projects  as well as fund its tribal forensic health care training  program. Over 78,500 direct service encounters for  crisis intervention, victim advocacy, case management,  and counseling services were provided between August  2010 and August 2015.  During the same period, more  than 45,000 referrals were made for domestic violence  services, culturally based services, and clinical  behavioral health services.  In addition, 8 Sexual  Assault Examiner programs submitted 688 forensic  evidence collection kits to federal, state, and tribal law  enforcement.    Additionally, the Budget creates a new $15 million  Tribal Crisis Response Fund, which will assist Tribes  experiencing behavioral health crises, such as mass  shootings, high rates of alcohol‐ and drug‐related death  rates, school violence, suicide clusters, and other  emergencies. This fund will provide tribal communities  with specialized crisis response staffing, technical  assistance, and community engagement services.  Investments in Health Information Technology Health Information Technology systems are critical to IHS’s responsibility in improving patient healthcare outcomes of over 2 million patients who receive medical care from federal, tribal, and urban facilities. The Budget includes an increase of $20 million to ensure the IHS Health Information Technology system is poised to continue to make tremendous strides in a variety of areas, including Meaningful Use as established by the 2009 Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act. Other goals of Health Information Technology include better clinical outcomes, improving population health outcomes, increasing transparency and efficiency, and empowering individuals while providing more robust research data on health systems. repayment, and scholarships. These and other  programs will support the Administration’s goal of  providing adequate and effective behavioral health and  domestic violence prevention and services to Native  youth and families across the country.   Purchased/Referred Care  The Budget includes $962 million, an increase of  $48 million over FY 2016, for the Purchased/Referred  Care program.  This program provides access to  essential health care services that IHS and  tribally‐managed facilities are unable to provide by  contracting with hospitals and other health care  providers to purchase care.  This program is a high  priority for Tribes as it ensures that critical health  services are available for eligible American Indians and  Alaska Natives.    NEW INITIATIVE Tribal Behavioral Health Initiatives In the FY 2017 Budget, the Administration continues to prioritize behavioral health services across Indian Country. IHS has strived to implement innovative solutions to ensure that youth and families receive increased access to mental health and substance abuse services, including interagency and external partnerships. Specifically, IHS has worked with federal agencies to help meet the Administration’s goal of reducing teen suicide. Additionally, HHS is articulating a Department-wide Tribal Health and Well-Being Coordination Plan that calls on several HHS agencies—IHS, ACF, SAMHSA, HRSA, and CDC—to collaborate to improve health outcomes for American Indian and Alaska Native populations. This program uses a medical priority review system to  rank cases to determine eligibility for purchasing care  due to limited funding. A 66 percent increase in  funding since FY 2008 has allowed many facilities to  pay for health care priorities beyond emergent services  care.  The requested FY 2017 funding increase ensures  IHS can maintain the current level of services, while  accounting for medical inflation and population  growth.   Health Insurance Reimbursements  Third party collections from Medicare, Medicaid, the  Veterans Health Administration, and private insurance  allows IHS and contracting Tribes to provide additional  health care services, purchase new equipment, hire  necessary medical staff, and make essential building  improvements. IHS estimates that in FY 2017, it will  The Budget also provides a $10 million expansion to  the Indian Health Professions Scholarship Program for  a total of $59 million. This expansion will focus on  increasing the number of American Indian and Alaska  Native behavioral health professionals through the  American Indians into Psychology program, loan  34  Indian Health Service  collect approximately $1.2 billion in combined health  insurance reimbursements. By law, IHS is the payer of  last resort, so it is important that efforts be made to  ensure the correct entity funds care provided to IHS  eligible American Indians and Alaska Natives.    Improving the Quality of Health Care Delivery  Systems that support the delivery of health care across  Indian Country are crucial to ensuring the provision of  high‐quality care. The IHS health information  technology systems are used in over 400 facilities  across 35 states at the point of care and support  patient engagement with their health information. The  request includes an increase of $20 million over  FY 2016 to support the development, modernization,  and enhancement of IHS’ critical Health IT systems,  including the electronic health record system, the  personal health record portal, hospital administrative  and billing systems, security systems, data exchange  and interoperability services, and the IHS Integrated  Data Collection System. Additionally, the request  includes $2 million for the Hospital Consortium  Initiative, a new program which will focus on reducing  medical errors that adversely affect patients every  year. The goal of this program is to reduce patient  safety risks, improve patient satisfaction, and reduce  costs of care. Similar efforts have been shown to  reduce avoidable readmissions, hospital acquired  conditions, and adverse events.     INCREASING ACCESS TO QUALITY HEALTH CARE  SERVICES    Tribes receive direct care services in over 650 facilities  managed by IHS, Urban Indian Health Programs, and  contracting and compacting Tribes. This system of care  gives each tribe the ability to provide services for its  members in the best way possible.  PROGRAM HIGHLIGHT Long-Term Solution for Contract Support Costs In FY 2016, Congress fully funded Contract Support Costs through an indefinite discretionary appropriation, marking a major achievement for tribes. In FY 2017, Contract Support Costs are continued as a discretionary indefinite appropriation and in FY 2018 and beyond, the Administration proposes to reclassify Contract Support Costs as a mandatory, three-year appropriation with sufficient increases year over year to fully fund the estimated need for Contract Support Costs. This policy supports self-determination by fully funding Contract Support Costs of tribes who manage their own programs and provides a long term solution to Contract Support Costs, which provides basic health services across Indian Country. in Scottsdale, Arizona; as well as beginning the design  for the renovation and expansion of the Whiteriver  Hospital in Whiteriver, Arizona. In total, these facilities  will serve a user population of approximately 63,000  patients.  Other facilities funding will allow IHS to build new  health care and sanitation facilities and improve  current infrastructure to ensure today’s standards are  met, purchase new equipment, and provide facilities  and environmental health support. The $103 million  requested for sanitation facilities construction, and  IHS’s key partnership with the Environmental  Protection Agency, will help to expand on the 190,000  homes that will receive sanitation facilities for the first  time under this Administration.     Staffing New and Replacement Health Facilities  The Budget requests a total of $33 million to fully staff  five new state‐of‐the‐art facilities, which are  anticipated to open between FY 2015 and FY 2017. Of  the newly opening facilities in FY 2017, three are Joint  Venture projects, which leverage both tribal and IHS  funding to ensure construction and staffing of safe and  modernized facilities for American Indians and Alaska  Natives.  These partnerships allow IHS to provide  funding for staffing, equipping, and operating the  facility while the participating tribe covers the costs of  design and construction.  When implemented, Joint  Venture projects have been successful and vital to  improving access to care and reducing health  disparities throughout Indian Country. The Joint  Venture projects coming to completion in FY 2017 are  Muskogee (Creek) Nation Eufaula Indian Health Center,  Oklahoma; Flandreau Health Center, South Dakota; and  Choctaw Nation Regional Medical Center, Oklahoma.  Construction  Building new health care facilities and maintaining  existing facilities are critical for providing quality health  care services in for Indian people. Since 2008, the  Administration has prioritized construction projects  with the goal of decreasing construction backlogs.  The  FY 2017 Budget includes a total of $570 million for  facilities and environmental health programs. Of that  total, $132 million is allocated to begin new  construction projects and complete ongoing  construction projects within IHS.  These projects  include continuing construction for the Rapid City  Health Center in Rapid City, South Dakota, and the  Dilkon Health Center in Dilkon, Arizona; completing  construction for the Salt River Northeast Health Center  Indian Health Service    35  In addition to these Joint Venture projects, one other  facility, the Northern California Youth Treatment  Center, is scheduled to open in FY 2017.  When these  facilities are fully operational, they will serve an  approximate user population of 13,000.    SUPPORTING INDIAN SELF‐DETERMINATION     IHS understands that quality local health care cannot  be implemented without consultation with Tribes and  tribal organizations who understand the deep needs  and proprieties of the local community. IHS highly  values tribal partnerships and nearly 60 percent of the  IHS budget is operated by tribes through the authority  provided under the Indian Self Determination and  Education Assistance Act, under which Tribes may  assume the administration of programs and functions  previously carried out by the federal government.  Support Costs provided by Congress in FY 2016. This  funding approach continues the policy to fully fund  Contract Support Costs and guarantee program  reliability.  Tribal Consultation  The Administration has made tribal consultation a  priority by continuing to meet with tribal leaders,  ensuring that extensive solicitation of tribal input is  used to determine how programs are designed and  implemented. The Administration recognizes that  Tribes are in the best position to understand the  unique needs of their diverse communities, and tribes  play a critical role in the budget and policy making  process.     In addition, HHS hosts an annual, Department‐wide  Tribal Budget Consultation at the beginning of each  calendar year, which allows tribal leaders the  opportunity to communicate with all the operating and  staff divisions of HHS on budgetary issues.  Tribal  leaders provide HHS with their top priorities and  recommendations for the upcoming year, connect with  department staff, and meet colleagues who face similar  challenges. Tribes also provide input through the  Secretary’s Tribal Advisory Committee whose goal is to  seek consensus and provide recommendations to  facilitate intergovernmental responsibilities or  administration of HHS programs. Whenever possible,  tribal recommendations are incorporated to ensure a  continued legacy of health improvements throughout  Indian Country. Contract Support Costs  The Budget fully funds estimated Contract Support  Costs at $800 million, an increase of $82 million above  FY 2016. In FY 2018 and beyond, the Administration  proposes to reclassify Contract Support Costs as a  mandatory, three‐year appropriation with sufficient  increases year over year to fully fund the estimated  need for such costs, for both the IHS and the Bureau of  Indian Affairs. This funding supports self‐determination  by supporting the operational costs of Tribes who  administer health programs under self‐determination  contracts and self‐governance compacts. The Budget  maintains the indefinite appropriation for Contract  PERFORMANCE/PROGRAM HIGHLIGHT Special Diabetes Program for Indians In response to the growing diabetes epidemic among American Indian and Alaska Native people, Congress established the Special Diabetes Program for Indians. This effort is a $150 million per year program that provides grants for diabetes treatment and prevention services to 404 IHS, tribal, and Urban Indian Health Programs across the United States. This program has been extremely successful, including slowing the rate of increase in diabetes in American Indian and Alaska Native adults (aged 20+), with the rate climbing only from 15.2 percent to 15.9 percent from 2006 through 2012 and between 2000 and 2011, incidence rates of end stage renal disease in American Indian and Alaska Native people with diabetes decreased 43 percent—more than for any other racial group in the U.S. 36  Indian Health Service  Centers for Disease Control and Prevention     dollars in millions  Immunization and Respiratory Disease  Prevention and Public Health Fund (non‐add)  2015 /1  2016  2017  798 798    748  2017  +/‐ 2016 ‐50  210 324   336  +12 15  15    ‐‐ ‐15  Vaccines For Children  3,851  4,161   4,387 +226 HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STIs and TB Prevention   1,118  1,122    1,128 +5 405  580   629  +50 52  52    52 ‐‐ 1,199  1,177    1,117 ‐60  452 132  339  136    437   136  +98  ‐‐   ‐‐  ‐‐    68  +68  179  182   182  ‐‐ Balances from P.L. 111‐32 Pandemic Flu (non‐add)  Emerging and Zoonotic Infectious Diseases  Prevention and Public Health Fund (non‐add)  Chronic Disease Prevention and Health Promotion  Prevention and Public Health Fund (non‐add) Birth Defects, Developmental Disabilities, Disability and Health   Prevention and Public Health Fund (non‐add)  Environmental Health  Prevention and Public Health Fund (non‐add)  Injury Prevention and Control  Mental Health Mandatory Funding (non‐add)  Public Health Scientific Services  Prevention and Public Health Fund (non‐add)  Occupational Safety & Health  13  17   14 ‐3 170  236    299  +63 ‐‐ ‐‐  30 +30 481  492   501  +9  ‐‐  ‐‐    36 +36  335  339   286  ‐54  ‐‐  ‐‐   72 +72 261 300  335 +36 50  55    55  446  427   442  +15 1,353  1,405    1,402  ‐3  10 10  31 +21 274 274  114 ‐160 160  160    ‐‐ ‐160  75  75    75  ‐‐ 19 ‐‐  ‐‐ ‐‐ CORD MACRA Mandatory Funds /4  ‐‐ 10  ‐‐ ‐‐ User Fees   2   2    2  ‐‐   11,158 11,781  11,868 PHS Evaluation Funds (non‐add)  World Trade Center Health Program /2  Energy Employee Occupational Illness Compensation Program   Global Health   Public Health Preparedness and Response  Buildings and Facilities  CDC‐Wide Activities and Program Support   Prevention and Public Health Fund (non‐add)  Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR)  ATSDR ACA Mandatory Funds /3  Subtotal, Program Level Centers for Disease Control and Prevention  37  ‐‐   +87 Centers for Disease Control and Prevention  dollars in millions  2017  2017  +/‐ 2016 ‐4,161   ‐4,387 ‐226 ‐50  ‐55    ‐55  ‐‐ ‐‐  ‐30 ‐30 ‐261 ‐300  ‐335 ‐36 19 ‐‐  ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐  ‐72 +72 2015  2016  ‐3,851  CDC Budget Totals – Less Funds from Other Sources   Vaccines for Children  Energy Employee Occupational Injury Compensation Program Mental Health Mandatory Funding   World Trade Center Health Program /2  ATSDR ACA Mandatory Funds /3 PHS Evaluation Funds  ‐‐   CORD MACRA Mandatory Funds /4  ‐‐ ‐10  ‐‐ ‐‐ Prevention and Public Health Fund  ‐887  ‐892   ‐944 ‐52  ‐2  ‐2   ‐2  ‐‐ ‐15 ‐15  ‐‐ +15  6,042 ‐303  11,151 ‐‐ User Fees  Balances from P.L. 111‐32 Pandemic Flu    Total, Discretionary Budget Authority 6,073  6,345    Full‐Time Equivalents  11,129  11,151    1/  In addition, the FY 2015 appropriation (P.L. 113‐235) provided $1.8 billion in emergency resources for Ebola response and preparedness  activities.   2/  Federal share resources. This number does not reflect estimated carryover from FY 2016 that is available under reauthorization.  Total WTCHP  obligations in FY 2017 will be determined upon final review of the FY 2017 spend plan.  3/  Funds are available through FY 2020.  4/  Funds are available through FY 2017.     The Center for Disease Control and Prevention works 24/7 to protect America from health, safety and security threats, both  foreign and domestic. Whether diseases start at home or abroad, are chronic or acute, curable or preventable, human error or  deliberate attack, CDC fights disease and protects Americans.    The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  interventions that protect people from scores of public  is the nation’s health protection agency, working to  health threats each year.  In the past two years, CDC  protect Americans from health and safety threats, both  has conducted more than 750 field investigations in 49  foreign and domestic.  In addition, CDC’s mission  states, five United States territories, and in at least 35  different countries.  This reach is vital to ensure CDC  promotes quality of life and prevention of leading  can determine the cause of illness and probability of  causes of disease, injury, disability, and death.  These  additional exposure in order to facilitate proper  objectives are supported by programs that provide  Americans with the essential health information and  communication and response.   tools they need to make informed decisions, and    protect and advance their health.  CDC’s highly trained  The FY 2017 Budget request for CDC and the Agency  staff provides critical national leadership that  works  for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) is  $11.9 billion, an increase of $87 million relative to  around the world to save lives through proven  FY 2016.  This total includes $944 million from the  prevention strategies, disease detection, and response  Prevention and Public Health Fund (Prevention Fund).  to public health emergencies.    The Budget request advances CDC’s core mission work  CDC scientists collect and analyze health data,  by prioritizing efforts to combat antibiotic‐resistant  determining how health threats affect specific  bacteria; address the outbreak of opioids misuse,  populations.  This has resulted in effective  abuse, and overdose; support the improvement of  38   Centers for Disease Control and Prevention  health outcomes for American Indians and Alaskan  Natives; support global health protection; and advance  laboratory safety and quality.  In addition, the Budget  includes targeted reductions based on the increased  availability of preventive services as a result of the  Affordable Care Act.     IMMUNIZATION AND RESPIRATORY DISEASES    The mission of CDC’s National Center for Immunization  and Respiratory Diseases is to prevent disease,  disability, and death through immunization and by  control of respiratory and related diseases.  In  execution of this mission, CDC focuses on the specific  needs of all populations at risk of vaccine‐preventable  diseases, from children to older adults.     CDC’s vaccination efforts are supported by the  discretionary Immunization program, and the  mandatory Vaccines for Children program.  These  programs together help improve access to  immunization services to uninsured or underinsured  individuals in the United States.     The FY 2017 Budget includes $748 million for the  discretionary programs supported within CDC’s  National Center for Immunization and Respiratory  Diseases, a decrease of $50 million below FY 2016.  The  reduction reflects increased insurance coverage for  immunization services through expansion of public and  private health insurance included in the Affordable  Care Act.  This funding will continue to support the key  activities necessary to achieve national immunization  goals, sustain high vaccination coverage rates, and  ultimately prevent death and disability from  vaccine‐preventable diseases.  This funding will also  continue to support influenza planning and response  activities, focusing on: increased demand with  healthcare providers for influenza vaccination each  season through investments in health communication  with providers and the general public; targeted  outreach to high‐risk populations; and partnerships  with pharmacists as a means to extend the reach of  influenza vaccinations.  A study published in March  2015 indicated that seasonal influenza vaccine  prevented more than 40,000 flu‐associated deaths in  the United States between 2005 and 2014.     Centers for Disease Control and Prevention  HIV/AIDS, VIRAL HEPATITIS, SEXUALLY TRANSMITTED  INFECTIONS AND TUBERCULOSIS PREVENTION     The Budget includes $1.1 billion for domestic HIV/AIDS,  viral hepatitis, sexually transmitted infections, and  tuberculosis prevention, an increase of $5 million over  FY 2016.  CDC will continue to align activities with The  National HIV/AIDS Strategy: Updated to 2020 through  promotion of effective, scalable, and sustainable  prevention strategies for individuals living with HIV, in  addition to populations at the highest risk for HIV.     The Budget includes $20 million in additional funding  for a new demonstration to support increased access  to Pre‐Exposure Prophylaxis (PrEP) for high‐risk  populations. PrEP has been shown to reduce the risk of  HIV infection by greater than 90 percent when taken as  prescribed.  The demonstration proposed in the Budget  will support expanded access to PrEP, building on pilot  efforts to increase use of PrEP for unprotected high‐risk  individuals, potentially preventing a substantial  number of new infections.  This demonstration project  will allow health departments to use up to 30 percent  of these available funds to pay for PrEP medications as  the payor of last resort.    The Budget includes a $5 million increase to stop  transmission of the virus and prevent viral hepatitis‐ related illness, disability, and death.  CDC’s activities  support effective vaccination and testing strategies, in  addition to detection efforts to identify and treat  outbreaks.  These activities are critical given the rising  infections and mortality associated with the estimated  3 million Americans living with hepatitis C.  These  efforts and others, align with the priorities outlined in  the HHS Action Plan for the Prevention, Care, and  Treatment of Viral Hepatitis.     To further improve efficiency and impact of prevention  efforts, CDC initiated epidemic and economic modeling  projects, which were developed in collaboration with  University‐based researchers.  These projects inform  planning and implementation of interventions  targeting HIV, viral hepatitis, sexually transmitted  infections, tuberculosis, and school health.  These  models will continue to provide critical information on  the potential costs, benefits, and return on investment  of specific intervention strategies that can have  population‐level impact.         39  EMERGING AND ZOONOTIC INFECTIOUS DISEASES    The Budget includes $629 million to support CDC’s  National Center for Emerging and Zoonotic Infectious  Diseases, an increase of $50 million over FY 2016.  This  funding facilitates work to reduce illness and death  associated with emerging and zoonotic infectious  diseases and to protect against the intentional and  unintentional spread of infectious diseases.  CDC  addresses not only rare, deadly diseases like anthrax  and Ebola, but also foodborne diseases, mosquito‐ borne diseases such as Zika and Chikungunya, water  safety issues, healthcare‐associated infections,  migration and quarantine issues, and the identification  and control of diseases transmitted by animals and  insects.  CDC is staffed by some of the world’s top  disease detectives ‐‐ highly‐trained doctors and  scientists who investigate and respond to disease and  other public health threats.  CDC’s disease experts  contributed to the fight against smallpox, which  resulted in eradication, in addition to the discovery of  Legionnaire’s disease, and work to stop the recent  Ebola outbreak in West Africa.     The Budget includes $200 million, an increase of  $40 million, to support CDC’s Antibiotic Resistance  Initiative, along with core antibiotic resistance  investments of $18 million, for a total CDC investment  in FY 2017 of $218 million to implement the National  Action Plan for Combating Antibiotic‐Resistant  Bacteria. The Budget supports implementation of  CDC’s surveillance, prevention, and stewardship  activities outlined in the National Action Plan to  continue pushing forward to reach the ambitious  prevention goals.     PUBLIC HEALTH SCIENTIFIC SERVICES     As a pioneer in collecting and using health data, CDC  tracks the health of populations and provides timely  data used to respond to urgent health issues.  This vital  information forms the basis of policymaking,  biomedical and health services research, lab safety,  and improved access to healthcare for everyone.  In  addition, CDC advises and supports safe, state‐of‐the‐ art laboratories across the United States, as a key line  of defense against health threats.      The FY 2017 Budget includes $501 million to support  these activities, a $9 million increase above FY 2016.   CDC has significant impact through the development of  multistate testing methods, data systems that  collaborate together, and advanced management  methods for domestic disease‐detecting laboratories.   CDC has also developed Epi INFO™, a software network  that helps to rapidly identify diseases outbreaks, used  by public health professionals in more than  35 countries.  PROGRAM HIGHLIGHT Combating Antibiotic-Resistant Bacteria Antibiotics and similar antimicrobial agents have been used for the last 70 years to treat patients who have infectious diseases. Since the 1940s, these drugs have greatly reduced illness and death. However, these drugs have been used so widely for so long that the infectious organisms the antibiotics are designed to kill have adapted to them, making the drugs less effective. Each year in the United States, at least two million people become infected with bacteria that are resistant to antibiotics and at least 23,000 die each year as a direct result of these infections. More and more bacteria are becoming resistant to the antibiotics currently in use, which is why aggressive action is needed to prevent new resistance from developing and halt the existing resistance from spreading. The Budget includes $200 million, an increase of $40 million, to support CDC’s Antibiotic Resistance Initiative, along with core antibiotic resistance investments of $18 million, for a total CDC investment in FY 2017 of $218 million to implement the CARB Strategy. This funding will serve to implement the National Action Plan for Combating AntibioticResistant Bacteria through activities to reduce the emergence and spread of antibiotic-resistant pathogens, protect patients and communities. CDC predicts that the implementation of measures aimed to prevent infections and improve prescribing practices could save up to 37,000 lives from drug-resistant infections over five years.   The FY 2017 Budget includes an increase of $5 million  to continue support for CDC’s implementation of  laboratory safety recommendations, for a total of  $38 million across CDC.  This funding will enable CDC to  maintain its ability to respond to outbreaks, determine  unexplained illnesses, support state and local  diagnostics, improve pathogen identification of  emerging and re‐emerging diseases and maintain the  world’s most advanced, state‐of‐the‐art infectious  disease and environmental public health laboratories.         40   Centers for Disease Control and Prevention  $136 million to support this center’s activities, the  same as FY 2016.     Birth defects affect one in 33 babies and are a leading  cause of infant mortality in the United States.  More  than 5,500 infants die each year because of birth  defects, which is twice as many as from sudden infant  death syndrome.  In addition, babies who survive and  live with birth defects are at increased risk for  developing many lifelong physical, cognitive, and social  challenges.   CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH  PROMOTION    Chronic diseases are the leading cause of poor health,  disability, and death in the United States.  More than  half of all adults have at least one chronic disease and  seven of ten deaths each year are caused by chronic  diseases.  The medical costs associated with chronic  diseases, including mental health and substance abuse,  account for 86 percent of the nation’s total health care  costs, estimated at $2.9 trillion annually.  While chronic  diseases affect all populations, incidence and  prevalence is not evenly distributed. Disease rates vary  based on race, ethnicity, education, and income level,  with the most disadvantaged Americans most often  suffering the highest burden of diseases.     The FY 2017 Budget includes $1.1 billion for chronic  disease prevention and health promotion activities,  $60 million below FY 2016.  This funding will provide   critical support to combating the most significant  chronic disease issues facing Americans, including  tobacco use, heart disease, stroke, diabetes, and  cancer.    The FY 2017 Budget includes $30 million for the Racial  and Ethnic Approaches to Community Health, which  will award a new cooperative agreement incorporating  best practices from prior community grant programs,  resulting in a stronger, more robust program.  Approaches will focus on improving poor nutrition, lack  of physical activity, tobacco use, and limited access to  clinical and community services by increasing access to  healthier environments and quality preventive services.   This program will also translate and disseminate  grantees’ best practices that have demonstrated cost  savings and improvement across health outcomes,  magnifying the program’s impact.    The Budget proposes targeted reductions for direct  cancer screening services, due to increased coverage  through the Affordable Care Act.  In FY 2017 and  beyond, CDC’s programs will continue to realize cost  savings through the benefits provided by Affordable  Care Act.     BIRTH DEFECTS AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES    CDC’s National Center on Birth Defects and  Developmental Disabilities focuses on protecting  people who are especially vulnerable to health risks –  babies, children, people with blood disorders, and  people with disabilities.  The FY 2017 Budget includes  Centers for Disease Control and Prevention  PROGRAM HIGHLIGHT Good Health and Wellness in Indian Country American Indians and Alaskan Natives bear a disproportionate burden of death, disease, disability, and injury compared to other racial and ethnic groups in the United States. For example, this population has a higher prevalence of obesity – nearly 10 percent more – than their white counterparts. There has also been increasing concern over the persistently high rates of suicide, particularly amongst the youth in this population. In 2013, the age-adjusted suicide rate for American Indians and Alaskan Natives was 18.3 per 100,000, compared to 13.8 for the overall population. These and other health issues are driven by higher rates of poverty, unemployment, and low educational achievement, which are linked to key risk behaviors, such as alcohol and tobacco use. The FY 2017 Budget includes $15 million in additional funding for CDC to expand its existing Comprehensive Approach to Good Health and Wellness in Indian Country grant program. Through the current program, CDC works collaboratively with Tribes, tribal organizations, and Tribal Epidemiology Centers to prevent heart disease, diabetes, stroke, and associated risk factors, such as commercial tobacco. With the additional funding, CDC will build upon its existing program to more comprehensively address these chronic conditions, in addition to expanding to address other pressing health issues facing this population, including suicide, prescription drug overdose, and alcoholrelated motor vehicle injuries.   CDC works to identify causes of birth defects, find  opportunities to prevent them, and improve the health  of those living with birth defects.  This is accomplished  through CDC’s implementation of three distinct  activities – surveillance or disease tracking, research to  identify causes, and prevention research and programs.   These key activities allow CDC to rapidly translate  41  scientific findings into appropriate public health  interventions to aid in prevention.     Developmental disabilities, including autism spectrum  disorder and cerebral palsy, are impairments in  physical, learning, language, or behavioral areas.  CDC  works to uncover the risk factors for autism and other  developmental disabilities to inform prevention  programs.  The key to successful interventions are  CDC’s efforts to detect existing developmental delays  and intervene early.  CDC will continue to support  competitive autism awards to states and universities to  enhance surveillance and research for autism and other  developmental disabilities, monitor prevalence and  contributing risk factors, and better inform policies and  programs for prevention and services.  This tracking  and research infrastructure is key to better  understanding autism and other developmental  disabilities.    The Budget will continue to support activities that  improve the health outcomes for individuals with blood  disorders, including hemophilia, venous  thromboembolism, thalassemia, and sickle cell disease.   CDC works to capitalize on opportunities to improve  the quality of life for individuals with blood disorders  by reducing healthcare costs, improving healthcare  utilization, maximizing the impact of proven prevention  strategies, and ensuring the safety of America’s blood  supply.    ENVIRONMENTAL HEALTH    The World Health Organization estimates that 13  percent of the overall disease burden in the United  States is due to environmental factors.  Specific threats  posed by the environment include contamination of  drinking water, dangerous retail food practices, rising  sea levels, extreme heat and drought, infectious  disease, and radiation emergencies.    CDC’s National Center for Environmental Health works  to prevent illness, disability, and death from  interactions between people and the environment.   Specifically, this includes supporting research to  investigate the effects of the environment on health,  monitoring and evaluating environmentally‐related  health problems through surveillance, and  collaborating with international and domestic partners  to prepare for and respond to natural, technologic,  humanitarian, and terrorism‐related environmental  emergencies.    This mission will continue to be supported by the  FY 2017 Budget, which includes $182 million for these  activities, the same as FY 2016.  This funding includes  $10 million to support a new hearing loss prevention,  awareness, and education program that targets young  to older adults, low to moderate hearing loss, and  social stigma.   PROGRAM HIGHLIGHT Prescription Drug Overdose More people died from drug overdoses in the United States in 2014 than during any previous year on record. From 2000 to 2014 nearly half a million people in the United States died from drug overdoses. In 2014, there were approximately one and a half times more drug overdose deaths in the United States than deaths from motor vehicle crashes. Overdose deaths are only part of the problem – for each death involving prescription opioids, hundreds of people abuse or misuse these drugs. Emergency department visits for prescription painkiller abuse or misuse have doubled in the past few years to nearly half a million. Prescription opioid-related overdoses cost an estimated $20 billion in medical and work-loss costs each year. Stemming this epidemic is essential to CDC’s goal of preventing the leading cause of disease, disability, and death. CDC plays an important role in understanding and addressing the causes of the epidemic and has found that higher prescribing of opioid pain relievers is associated with more overdose deaths. In FY 2017, the Budget includes $80 million for CDC’s efforts to address prescription opioids, which is $10 million over FY 2016. CDC applies its scientific expertise to help curb the epidemic in three ways: improving data quality and surveillance to monitor and respond to the epidemic; supporting states in their efforts to implement effective solutions and interventions; and equipping healthcare providers with the data and tools needed to improve the safety of their patients. The increase in FY 2017 will specifically support the comprehensive translation and dissemination of CDC’s Prescription Drug Overdose guidelines for chronic pain outside end-of-life care. This step is critical to ensure increased uptake in the use of the guidelines amongst providers.   INJURY PREVENTION AND CONTROL    In the United States, violence and injuries cost more  than $671 billion a year in medical costs and lost  productivity.  Almost 193,000 individuals in the United  42   Centers for Disease Control and Prevention  States die from violence and injuries each year: nearly  one person every three seconds.  In the first half of life,  more Americans die from violence and injuries – such  as motor vehicle crashes, falls, or homicides – than  from any other cause.    CDC’s National Center for Injury Control and Prevention  is the nation’s leading authority on injury and violence,  researching prevention techniques and applying  solutions to real‐world issues, keeping Americans safe,  healthy, and productive. The FY 2017 Budget includes  $299 million in budget authority for injury prevention  and control activities, an increase of $63 million above  FY 2016.    In addition to this amount, $30 million is included in  the Budget to support a new suicide prevention  program through a partnership with CDC’s Injury  Control Research Centers, state health departments,  and in collaboration with the Substance Abuse and  Mental Health Services Administration.  This program  will focus interventions on reducing key risk factors by  increasing referral and treatment for suicide behavior,  including substance abuse and mental illness, and  addressing access to lethal means by individuals at  greatest risk of harming themselves and others.    Injury prevention touches upon a variety of issues,  including motor vehicle injury, prescription opioid  overdose, child abuse and neglect, older adult falls,  sexual violence, youth sports concussions, rape  prevention, and gun violence.  CDC’s work has proven  that prevention can save lives.  For instance, seat belts  have reportedly saved an estimated 63,000 lives  between 2008 and 2012.  Furthermore, school‐based  programs for violence prevention have been shown to  cut violent behavior 29 percent among high school  students.    One of CDC’s high priorities in the FY 2017 Budget is  support to address prescription drug and illicit opioid  overdose and prevention.  Drug overdose deaths have  skyrocketed in the past decade, largely because of  prescription opioids.  The FY 2017 Budget includes  $86 million in funding to support these efforts, which is  an increase of $10 million over FY 2016.  This funding  aligns with the Department‐wide opioid initiative.   CDC’s efforts will advance the initiative’s first priority:  to improve opioid prescribing practices and reduce  opioid use disorders and overdose.     Centers for Disease Control and Prevention  In 2010, an estimated 2.5 million emergency  department visits, hospitalizations, or deaths were  associated with a traumatic brain injury in the United  States.  In FY 2017, CDC will continue its work  addressing this problem through surveillance, the  identification of effective interventions, and work  towards the implementation of strategies to prevent  and address these injuries, including concussions.  CDC  will also continue existing collaborative activities with  the Administration for Community Living and other  partners to address traumatic brain injuries and  prevention associated with older adult falls.  OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH  CDC’s National Institute for Occupational Safety and  Health works to protect the nation's 157 million  workers through research and applied science,  addressing the injuries and illnesses that cost the  United States $250 billion annually.  This work  specifically includes: research aimed to reduce work‐ related illness and injury; promotion of safe and  healthy workplaces through interventions,  recommendations, and capacity building; and  enhancement of international workplace safety and  health through global collaborations.  This component  of CDC works closely with the United States’  Department of Labor Occupational Safety and Health  Administration and Mine Safety and Health  Administration Research to maximize efforts to protect  American workers and miners.  The FY 2017 Budget  includes $286 million to support these programs, a  decrease of $54 million below FY 2016.  Reductions  reflect the elimination of funding for the Agriculture,  Forestry, and Fishing program and the Education and  Research Centers, given the relation to CDC’s mission  and the ability to achieve a national impact in a limited‐ resource environment.    In addition, the Budget includes $335 million in  mandatory funding supported by the World Trade  Center Health Program, and $55 million in mandatory  funding for the Energy Employees Occupational Illness  Compensation Program Act.  The World Trade Center  Health Program has been extended through FY 2090  under the James Zadroga 9/11 Health and  Compensation Reauthorization Act.  CDC will continue  to provide medical monitoring and treatment for  eligible responders and survivors of the terrorist  attacks that affected New York City, the Pentagon, and  Shanksville, Pennsylvania on September 11, 2001.    43  PUBLIC HEALTH PREPAREDNESS AND RESPONSE    Health security depends on the ability of our nation to  prevent, protect against, mitigate, respond to, and  recover from public health threats.  CDC’s Office of  Public Health Preparedness and Response is committed  to strengthening the nation’s health security by saving  lives and protecting against public health threats,  whether at home or abroad, natural or man‐made.   Specifically, CDC supports state, local, tribal, and  territorial partners by providing funding, building  capacity, offering technical assistance, and  championing their critical role in protecting the public  health.    The FY 2017 Budget includes $1.4 billion for CDC’s  preparedness and response activities, which is  $3 million below FY 2016.  health threats and build resilient communities. To  provide ongoing support to these agreements, the  Budget includes $660 million, a decrease of $8 million  below FY 2016, which reflects elimination of the  Advanced Practice Centers.  CDC will continue to  support research and training for public health  preparedness through the public health preparedness  and response agenda.  The Public Health Emergency  Preparedness program closely aligns with and  complements ASPR’s Hospital Preparedness Program.    Within this funding, CDC will provide increased support  to the improvement of informatics and health  information technology, focusing largely on electronic  death registration, the National Syndrome Surveillance  Program, and disease surveillance enhancements.    The Budget includes $575 million for the Strategic  National Stockpile, the same as FY 2016.  This funding  will provide ongoing support to CDC’s management,  delivery, storage, and replenishment costs to the  medical countermeasures included in the stockpile.  At  this level, CDC will provide for ongoing replenishments,  supporting the nation’s level of preparedness for a  variety of threats.    Within CDC’s preparedness activities, the Budget  includes an increase of $5 million for the Select Agent  Program.  In collaboration with the United States  Department of Agriculture, this program is responsible  for the regulation, possession, use, and transfer of  potentially dangerous biological agents and toxins in  the United States.  The increase for the Federal Select  Agent Program will allow for improved training of  inspectors, increased frequency and number of  inspections, and increased assistance to registered  entities to prevent accidental or intentional release of  select agents.  Additionally, this program supports  CDC’s laboratory safety and quality initiative through  its work in laboratories handling dangerous pathogens  and toxins.     GLOBAL HEALTH    The most effective and least expensive way to protect  Americans from diseases and other health threats that  begin overseas is to stop them before they spread to  our shores.  CDC detects and controls disease  outbreaks at the source, saving lives and reducing  healthcare costs. In addition, fighting diseases like  HIV/AIDS, malaria, and tuberculosis help reduce  poverty and strengthen stability in developing  countries.   PROGRAM HIGHLIGHT Global Health Security Agenda Launched February 13, 2014, the Global Health Security Agenda (GHSA) brings the United States and partners around the world together to protect populations from pandemic threats, economic loss, instability, and loss of life. CDC is a key implementer of the GHSA because of its technical expertise, existing country platforms, and strong governmentto-government relationships. In the FY 2017 Budget, CDC’s global health and other infectious disease funding supports the goals of the GHSA and includes a targeted $5 million increase to support the Phase Two countries. This level is necessary to maintain foundational support needed to continue to prevent, detect, and respond to infectious disease threats and to address ongoing epidemics. Epidemic threats to national security arise at unpredictable intervals and from unexpected sources. Because these threats do not recognize national borders, the health of people overseas directly affects America’s safety and prosperity, with far-reaching implications for economic security, trade, the stability of foreign governments, and the well-being of United States citizens at home. If we are to save lives and protect U.S. health security, CDC must accelerate efforts to build the systems and workforce needed to better respond to a range of disease threats.   Within CDC’s preparedness activities, the Public Health  Emergency Preparedness program advances public  health system capability development and strengthens  public health emergency management and response  programs within state, local, and territorial public  health agencies, enabling them to respond to public  44   Centers for Disease Control and Prevention  CDC engages internationally with 1,700 staff in over 60  countries to protect the health of the American people  and save lives worldwide.  With scientists and health  experts embedded in countries around the globe, CDC  works with partners to adapt scientific evidence into  policies and public health actions, strengthening public  health capacity and improving health outcomes in  partner countries.    The FY 2017 Budget includes $449 million for CDC  global health activities, which is an increase of  $15 million above FY 2016.  This funding will continue  supporting key global health activities including global  HIV/AIDs, global tuberculosis, measles and other  vaccine‐preventable diseases, parasitic diseases and  malaria, and ongoing global health protection. This  funding level also includes an increase of $5 million to  expand efforts supporting polio eradication.  In addition, this funding supports efforts to expand  global health protection worldwide, and implement the  goals of the Global Health Security Agenda, to  accelerate progress towards a world safe and secure  from infectious disease threats and to promote global  health security as an international security priority.      BUILDINGS AND FACILITIES     The FY 2017 Budget includes an increase of $21 million,  for a total of $31 million, for CDC’s facility repair and    Centers for Disease Control and Prevention  improvements. With a significant number of CDC’s  facilities in a mature phase of the facility life cycle, a  rigorous, preventive maintenance program is  paramount to ensure facility functionality and  preparedness for continued service.  Investments in  FY 2017 will directly support CDC’s ability to support its  mission to improve public health.  AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE  REGISTRY (ATSDR)    ATSDR serves the public by using the best science,  taking responsible public health actions, and providing  trusted health information to prevent harmful  exposures and diseases related to toxic substances.  Specific functions include public health assessments of  waste sites, health consultations concerning specific  hazardous substances, health surveillance and  registries, response to emergency releases of  hazardous substances, applied research in support of  public health assessments, information development  and dissemination, and education and training  concerning hazardous substances.    The FY 2017 Budget includes $75 million for ATSDR,  which is the same as FY 2016.  This funding level will  maintain ATSDR’s scientific and programmatic  capabilities necessary to safeguard human health.  45  National Institutes of Health  dollars in millions  2015 /1  Institutes/Centers  2016  2017  2017  +/‐ 2016   National Cancer Institute   4,953  5,214   5,894  +680 National Heart, Lung and Blood Institute  2,996  3,114   3,114  — 398  413   413  — National Institute of Dental and Craniofacial Research  National Inst. of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases 1,899  1,966   1,966  — National Institute of Neurological Disorders and Stroke 1,605  1,695   1,695  — National Institute of Allergy and Infectious Diseases 4,418  4,716   4,716  — National Institute of General Medical Sciences  2,372  2,512   2,512  — Eunice K. Shriver Natl. Inst. of Child Health & Human Development  1,287  1,338   1,338  — National Eye Institute  677  708   708  — National Institute of Environmental Health Sciences: Labor/HHS  Appropriation  National Institute of Environmental Health Sciences: Interior  Appropriation  National Institute on Aging   667  694   694  — 77  77   77  — 1,198  1,598   1,598  — Natl. Inst. of Arthritis & Musculoskeletal & Skin Diseases 522  542   542  — Natl. Inst. on Deafness and Communication Disorders 405  423   423  — National Institute of Mental Health  1,434  1,519   1,519  — National Institute on Drug Abuse  1,016 1,051   1,051  — 447  467   467  — National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism  National Institute of Nursing Research  141  146   146  — National Human Genome Research Institute  499  513   513  — Natl. Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering 327  344   344  — Natl. Institute on Minority Health and Health Disparities 271  281   281  — Natl. Center for Complementary and Integrative Health 124  130   130 — National Center for Advancing Translational Sciences 633  685   685  — Fogarty International Center  68  70   70  — National Library of Medicine   337  396   396  — 1,414 1,571  1,716  +145 129  129   129  — 30,311 32,311  33,136 +825 Office of the Director  Buildings and Facilities  Total, Program Level     46  National Institutes of Health  National Institutes of Health  dollars in millions  2017  2017  +/‐ 2016 ‐780  ‐847 ‐67 ‐150 ‐150  ‐150 — — —  ‐1,825 ‐1,825 29,446 31,381  30,314 ‐1,067 29,370  31,304   30,237  ‐1,067  77  77   77  — 18,000 — 2015  2016  PHS Evaluation Funds   ‐715 Type 1 Diabetes Research (NIDDK) /2  Less Funds from Other Sources    Additional Mandatory Funds  Total, Discretionary Budget Authority Appropriations  Labor/HHS Appropriation  Interior Appropriation    Full‐Time Equivalents  17,823 18,000  1/  In addition, the FY 2015 appropriation (P.L. 113‐235) provided $239 million of emergency resources for Ebola response and preparedness  research activities.  2/  These mandatory funds were appropriated in P.L. 114‐10, the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015, and P.L. 113‐93, the  Protecting Access to Medicare Act of 2014.  The mission of the National Institutes of Health is to seek fundamental knowledge about the nature and behavior of living  systems and the application of that knowledge to enhance health, lengthen life, and reduce illness and disability.  The National Institutes of Health (NIH) is the nation’s  medical research agency and leads the world in  supporting innovative multidisciplinary biomedical and  behavioral research.  NIH investments across its 27  Institutes and Centers in basic research support  translating scientific discovery into tangible  improvements in our health care system.  To date, 148  NIH supported researchers have been sole or shared  winners of the Nobel Prize.    be invested within the agency to support clinical and  basic research, as well as training to ensure that  knowledge among NIH physician and scientists is  leading the world.   NIH FY 2017 STRATEGIC RESEARCH PRIORITIES     In late 2015, NIH released an agency‐wide research  strategic plan for FY 2016 through FY 2020.  This plan  establishes the research framework for the next five  years and describes how NIH will work with public and  private sector partners to promote scientific innovation  while also continuing to serve as wise stewards of  resources to optimize investments for biomedical  research.  NIH will use this strategic plan to harmonize  decisions across the agency while maintaining the  visions of individual Institutes, Centers, and program  offices.  The NIH strategy focuses on four independent  objectives:    1. Advance Opportunities in Biomedical Research;  2. Foster Innovation by Setting NIH Priorities;   3. Enhance Scientific Stewardship; and,   4. Excel as a Federal Science Agency by Managing  for Results.   The FY 2017 Budget includes $33.1 billion, an increase  of $825 million over FY 2016, for NIH to accelerate  groundbreaking research on cancer, precision  medicine, and the human brain, and to maintain the  significant investments enacted in FY 2016.  The Budget  supports the Administration’s priority to continue a  strong focus in biomedical research that will increase  the nation’s knowledge base, cultivate a world‐class  scientific workforce, provide opportunity for new  discovery, and promote longer and healthier lives.   In FY 2017, NIH estimates it will support a total of  36,440 research project grants, an increase of 600  above FY 2016, including a total of 9,946 new and  competing grants.  Of the total, approximately  81 percent of NIH resources will support the research  community external to NIH which includes over 30,000  individuals at more than 2,500 organizations comprised  of universities, medical schools, research facilities, and  hospitals.  The remaining 19 percent of resources will  National Institutes of Health  In FY 2017, NIH will use this strategic vision to focus on  the priorities of generating basic science findings,  translating these basic discoveries into improvements  in personal and public health, the enhanced use of  47  comprehensive data sets and technology, and recruiting a  diverse, creative, and talented workforce upon which the  robust research enterprise depends.  Antimicrobial Resistance:  NIH estimates it will spend  $413 million in FY 2017, the same as FY 2016, to  respond comprehensively to the growing public health  threat of antibiotic resistant bacteria.  With antibiotic‐ resistant infections claiming the lives of 23,000  Americans each year, NIH is continuing to invest in  research to support of the Administration’s National  Strategy to Combat Antibiotic Resistant Bacteria.   These funds will accelerate the development of new  therapeutics, vaccines, and first‐in‐class drugs to more  effectively treat these “superbugs.”  To identify the  root causes of this problem, NIH conducts basic  research on how antimicrobial resistance emerges,  spreads, and evolves.  NIH is also intensifying studies  on rapid diagnostics to help ensure that dangerous  strains are quickly identified and appropriately treated;  developing a national database of genome sequence  data of all reported human antimicrobial‐resistant  infections; and creating a rapid response clinical trial  network to test new antibiotics on individuals infected  with resistant strains.  NIH‐funded researchers recently  made a major breakthrough in the fight against  antimicrobial resistance by using a new screening  technology to discover a new, highly effective  antibiotic identified from ordinary topsoil.  This  promising development is just one piece of NIH’s  ongoing efforts to fight antibiotic resistance.   The Foundation for Discoveries: Basic Research  Approximately 52 percent of the NIH research budget  is devoted to basic biomedical and behavioral research.   Genomics and proteomics have provided insights into  how the basic components of life function.  Advances  in stem cells, imaging, and other technologies have  transformed our understanding of how life works.    Brain Research through Advancing Innovative  Neurotechnologies (BRAIN) Initiative:  In FY 2017, NIH  plans to spend $195 million, an increase of $45 million  above FY 2016, to continue to address fundamental  neuroscience questions and advance understanding of  the human brain.  In order to accomplish the ambitious  goals of this Initiative, NIH will increase its investment  to support groundbreaking neuroscience research,  neuroimaging, and training initiatives, as well as  potential projects to collaborate with industry to test  and develop devices for mapping and tuning brain  circuitry.  Measuring activity at the scale of neural  networks in living organisms has the potential to  decode sensory experience, memory, emotion, and  thought.  Furthermore, developing these technologies  may help reveal the mechanisms that underlie the  pathology in various brain disorders and provide new  therapeutic avenues to treat, cure, and prevent  neurological and psychiatric conditions.      Translating Discovery into Health  NIH is committed to rapidly turning observations in the  laboratory into effective interventions that improve the  health of individuals.  These new interventions include  diagnostics, therapeutics, medical procedures,  behavioral changes, and disease prevention strategies.    Alzheimer’s Disease:  NIH will spend $910 million on  Alzheimer’s research in FY 2017, the same as FY 2016.   The Budget continues to invest in aggressive efforts to  understand and make progress in treating and  preventing this disease.  Research supported by NIH  and other organizations has greatly expanded  knowledge and understanding of brain function, risk  factors, treatment, and prevention.  NIH‐supported  imaging studies have provided dramatic insights into  the disease’s causes and progression, and the need to  NEW INITIATIVE Vice President’s Cancer Moonshot    As a part of the cancer “moonshot” announced by the President in the State of the Union Address, the Budget provides an increase of $755 million to accelerate progress in preventing, diagnosing, and treating cancer. The Budget’s multi-year cancer initiative, with support beginning in FY 2016 within NIH, provides additional resources to NIH and the Food and Drug Administration in FY 2017, to improve health and outcomes for patients through investments in research and infrastructure, and brings together researchers across sectors and scientific disciplines. Within the $755 million total, the Budget allocates $680 million for NIH and $75 million for FDA. Given new insights into the causes of cancer and its diagnosis and treatment, this initiative is poised to increase resources to make the most promising breakthroughs available to patients across America. Targeted investments will advance research on new approaches to preventing and treating cancer, such immunotherapy, enhanced early detection technologies, developing vaccines to prevent cancers caused by viruses, genomic analysis of tumor cells, and identifying common treatment opportunities for rare pediatric cancers through better collect and analysis of tumor specimens. This effort will drive progress toward a national effort to make dramatic progress in fight against cancer. 48  National Institutes of Health  initiate clinical trials at the earliest stages of disease  has become increasingly clear.  While much more  remains to be discovered, recent research has led to  more than 90 drugs in clinical trials for Alzheimer’s  disease with many more in the pipeline awaiting  regulatory approval to enter human testing.  In  addition, the Accelerating Medicines Partnership, a  NIH‐led public‐private partnership to transform and  accelerate drug development, recently launched a new  Alzheimer’s Big Data portal to catalyze new analyses  and pharmaceutical discovery projects.  These  investments will contribute to meeting the goal to  prevent and effectively treat Alzheimer’s disease by  2025, in support of the National Plan to Address  Alzheimer’s Disease.  scientists in the biomedical workforce, NIH will expand  ways to revitalize physician‐scientist training, continue  to encourage early stage investigators, further enhance  workforce diversity, and support more person‐ centered grants that focus on an investigator’s entire  research program and their history of success rather  than a specific project.  In FY 2017, NIH will continue to  emphasize several High‐Risk, High Reward research  programs to allow scientists more freedom to innovate  and explore new lines of inquiry.  In order to continue to attract the brightest minds to  biomedical research, NIH is committed to enhancing  the diversity of its funded workforce.  NIH will also  continue to implement a series of steps to expand its  effort to recruit and advance the careers of people  traditionally underrepresented in the biomedical and  behavioral research workforce.  The Enhancing the  Diversity of the NIH‐funded Workforce initiative will  make training awards focused on learning how to  attract and retain students from diverse backgrounds  into biomedical research, increase access to  high‐quality research mentorship, and develop and  disseminate best practices for training and mentorship.   The Budget includes an estimated total of $849 million  to support 16,421 research scientist trainees through  the Ruth L. Kirschstein National Research Service  Awards program.  To maintain stipends’ purchasing  power, NIH proposes a two percent stipend increase  for predoctoral and postdoctoral recipients in FY 2017.  Cancer: In FY 2017, NIH plans to spend $6.3 billion on  cancer research and treatment development, an  increase of $680 million above FY 2016.  NIH has been  at the forefront of many exciting advancements such as  transitioning the treatment of cancer from a one‐size‐ fits‐all approach to one in which treatments are based  on the molecular characteristics of each patient’s  disease.  Additionally, National Cancer Institute  researchers have identified several types of  gastrointestinal cancers that have tumor‐specific  mutations that can be recognized by the immune  system, potentially offering a new therapeutic  opportunity for patients with these tumors.   Building upon these recent developments, NIH plans to  expand investments through an initiative to support  the Vice President’s Cancer Moonshot.  In FY 2017, the  Budget provides $680 million to NIH for this initiative in  order to galvanize the nation’s efforts to combat  cancer.  NIH will pursue new cancer vaccine  technology, investigate novel diagnostic tests that  detect tumors through simple blood tests, and expand  access to clinical trial data in an effort to reduce the  number of people who develop cancer and improve  outcomes for those who do.  These funds will also be  used to invest in the Vice President’s Exceptional  Opportunities in Cancer Research Fund, ensuring that  resources are available to pursue investigations, at  academic sites or public‐private partnerships, worthy  of potential breakthrough status.  Advancing HIV/AIDS Research  In August 2015, NIH announced a strategic approach to  investing resources for HIV/AIDS research by focusing  on a set of new high priority areas:     Reduce the incidence of HIV/AIDS, including by  the development of safe and effective vaccines;    Develop the next generation of HIV therapies  with improved safety and ease of use;   Improve our capability to prevent and treat HIV‐ associated comorbidities and co‐infections; and,    Support cross cutting areas of basic research,  health disparities, and training.  These priorities, which were presented during a  meeting of the Advisory Committee to the NIH  Director, were identified by conducting a review of the  agency‐wide HIV/AIDS portfolio.  The strategic focus  areas will ensure that research funded is aligned with  new HIV/AIDS research opportunities.   Strengthen and Sustain a Diverse and Talented  Biomedical Research Workforce  The biomedical research workforce is the backbone is  scientific discovery.  Supporting a diverse, creative,  innovative, and productive group of young scientists is  key to sustaining the nation’s biomedical research  enterprise and achieving improved health for the  American people.  To fully support and sustain the best  National Institutes of Health  In FY 2017, NIH estimates it will maintain the level of  support for research on HIV/AIDS from FY 2016 at  $3.0 billion. Activities under this new framework will  49  invest resources in the highest priority areas and  continue to support our ability to achieve the goals of  the National HIV/AIDS Strategy and Federal Action  Plan.  With the evidence that pre‐exposure preventive  treatments and test‐and‐treat programs can reduce the  incidence of new cases, coupled with the growing  promise of safe, effective, and affordable vaccines, the  world can realistically imagine achieving an AIDS‐free  generation.    Research Project Grants  NIH estimates that it will allocate $18.2 billion, or 55  percent of its total budget, to finance a total of 36,440  competitive, peer reviewed, and largely investigator‐ initiated research project grants (RPGs) in FY 2017.  Of  these grants, NIH anticipates supporting 9,946 new and  competing RPGs, a decrease of 807 grants from FY  2016.    PROGRAM HIGHLIGHT Precision Medicine Initiative The convergence of incredible breakthroughs in genomics, computing, and molecular medicine has paved the way for a new era of medicine: one that delivers the right treatment at the right time. The Budget proposes a HHS total of $309 million to continue scaling up the Precision Medicine, which is focused on developing treatments, diagnostics, and prevention strategies tailored to the individual genetic characteristics of each patient. This includes $300 million at NIH, an increase of $100 million above FY 2016. The increase funding will support a major scale up of a research cohort of a million or more individuals to extend precision medicine to many more diseases. In addition, funding will continue for the National Cancer Institute to lead research efforts on cancer genomics. FY 2017 NIH Budget $33.1 Billion – Estimated Percent Total by Mechanism Research Centers 7.8% Intramural Research 10.9% Research Project Grants 54.9% Research & Development Contracts 9.6% The Budget also includes $4 million for FDA and $5 million for ONC to pursue standards and technology efforts that support precision medicine and protect user privacy. Other Research, Superfund, Office of the Director 8.5% Facilities Construction 0.5% Research Training 2.6% Research Management and Support 5.2% INTRAMURAL BUILDINGS AND FACILITIES    In FY 2017, NIH requests a total of $179 million for  intramural Buildings and Facilities, an increase of $34  million above FY 2016, to sustain and improve the  physical infrastructure used to carry out quality  biomedical research on the NIH campuses.  The  Building and Facilities mechanism total also includes  $50 million, an increase of $34 million, requested  within the National Cancer Institute budget for high  need facilities repair and improvement projects at its  Frederick, Maryland campus.  These investments  directly support mission critical activities by ensuring  that our infrastructure can support the innovate work  of our leading scientists.  NIH is making significant progress on this project. BY the end of 2016, NIH expects to complete a pilot of volunteer recruitment and engagement strategies for the 1 million participant cohort, enroll tens of thousands of individuals, start collecting bio-specimens for analysis, use the collected data to launch multiple research studies, secure partnerships with at least five major healthcare provider organizations, and deploy a secure, customizable digital platform for data collection and interaction with participants. A sustained investment is needed to continue scaling up these activities in FY 2017. 50  National Institutes of Health  Overview by Mechanism 2015  2016  2017  2017  +/− 2016 [ Total # of Grants ] 16,442  [23,261] [9,540] [1,578] [34,379] 17,821   [23,367]  [10,753]  [1,720]  [35,840]  18,207  [24,608] [9,946] [1,886] [36,440] +386  [+1,241] [‐807] [+166] [+600] Total, Program Level 2,663  1,803  758  2,828  3,410  1,620  573  [546] 137 77 30,311 2,645   2,011   830   2,915   3,582   1,685   600   [676]  145   77   32,311  2,589 2,084  849  3,173  3,615  1,719  645  [776] 179  77  33,136 ‐56  +73  +18  +258  +33  +34  +45  [+100] +34  — +825 dollars in millions  Mechanism  Research Project Grants (dollars)  [ # of Non‐Competing Grants]  [ # of New/Competing Grants]  [ # of Small Business Grants]  Research Centers   Other Research  Research Training  Research and Development Contracts  Intramural Research  Research Management and Support  Office of the Director  NIH Common Fund (non‐add)  Buildings and Facilities  NIEHS Interior Appropriation (Superfund)  Less Funds Allocated from Other Sources   PHS Evaluation Funds   ‐715 ‐780 ‐847 ‐67 Type 1 Diabetes Research (NIDDK) /1 ‐150 ‐150 ‐150 — — —  1,825 +1,825 29,446 31,381  30,314 ‐1,067 29,369  31,304   30,237 ‐1,067 77  77   77  — Additional Mandatory Funds  Total, Budget Authority Labor/HHS Appropriation /2  Interior Appropriation  1/  These mandatory funds were appropriated in P.L. 114 10, the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015, and P.L. 113‐93, the  Protecting Access to Medicare Act of 2014.  2/  In addition, the FY 2015 appropriation (P.L. 113‐235) provided $239 million in emergency resources for Ebola response and preparedness  research activities.  National Institutes of Health  51  Substance Abuse and Mental   Health Services Administration   dollars in millions  2015  2016  2017  2017 +/‐2016   Mental Health  Community Mental Health Services Block Grant   483  533  533  ‐‐ Programs of Regional and National Significance   371  407  406  ‐0.2 Children's Mental Health Services   117  119  119  ‐‐ ‐‐  ‐‐  12  +12 Projects for Assistance in Transition from Homelessness   65  65  65  ‐‐ Protection and Advocacy for Individuals with Mental Illness   36  36  36  ‐‐ ‐‐  ‐‐  115  +115 1,071  1,159  1,274  +115    Set‐Aside for Youth in the Prodrome Phase of Psychosis (non‐add)  Evidence‐Based Early Interventions (Mandatory)  Subtotal, Mental Health  Substance Abuse Treatment    Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant  State Targeted Response Cooperative Agreements (Mandatory)  Programs of Regional and National Significance  Subtotal, Substance Abuse Treatment  1,820  1,858  1,858  ‐‐ ‐‐  ‐‐  460  +460 361  334  343  +9 2,181  2,192  2,661  +469 Substance Abuse Prevention    Programs of Regional and National Significance  Subtotal, Substance Abuse Prevention  175  211  211  ‐‐ 175  211  211  ‐‐ Health Surveillance and Program Support /1    Program Support  72  80  78  ‐2 Health Surveillance  47  47  47  ‐‐ Agency‐Wide Initiatives  12  13  23  +10 Public Awareness and Support  13  16  13  ‐2 Performance and Quality Information Systems  13  13  13  ‐‐ 2  2  2  ‐‐ 159  169  175  +6 Data Request and Publications User Fees  Subtotal, Health Surveillance and Program Support SAMHSA Budget Totals, Program Level     Total, Program Level  3,586  3,731  4,322        Evidence‐Based Early Interventions (Mandatory)  ‐‐  ‐‐  ‐115  ‐115 Cohort Monitoring and Evaluation of MAT Outcomes (Mandatory)  ‐‐  ‐‐  ‐15  ‐15 State Targeted Response Cooperative Agreements (Mandatory)  ‐‐  ‐‐  ‐460  ‐460 ‐134  ‐134  ‐214  ‐80 ‐12  ‐12  ‐28  ‐16 Less Funds From Other Sources:  PHS Evaluation Funds  Prevention and Public Health Fund   User Fees for Data Request and Publications   Total, Discretionary Budget Authority  Full‐Time Equivalents    614 +590 ‐2  ‐2  ‐2  ‐‐ 3,439  3,584    3,489  ‐95 665 665    ‐‐ 1/  Comparably adjusted to reflect the transfer of the Behavioral Health Workforce Education and Training Program from SAMHSA to HRSA in  FY 2017 and single appropriation for the Minority Fellowship Program. 52  Substance Abuse and Mental Health Services Administration  The Substance Abuse and Mental Health Services Administration reduces the impact of substance abuse and mental illness on  America’s communities.    The FY 2017 Budget requests $4.3 billion for the  Engaging Individuals with Serious Mental Illness in  Substance Abuse and Mental Health Services  Care  Administration (SAMHSA), $590 million above FY 2016.   While individuals with mental illness are more likely to  SAMHSA programs help provide treatment and services  be victims of violence than perpetrators, recent  for people with mental and substance use disorders,  tragedies continue to highlight a crisis in America’s  support the families of people with mental and  mental health system.  Today, less than half of children  substance use disorders, build strong and supportive  and adults with diagnosable mental disorders receive  communities, prevent costly behavioral health  the treatment they need.  The Budget proposes  conditions, and promote better health for all  $137 million in key new investments in SAMHSA in  Americans.    FY 2017 to improve access to care for those with    mental disorders and proposes new flexibilities to  The Budget makes critical new investments to help to  ensure that communities have systems‐wide  ensure that every American who wants treatment for  approaches for identifying and serving individuals in or  at risk of a behavioral health crisis.  opioid use disorder can access it, improve care to those    with serious mental illness, promote mental health,  The Budget proposes $115 million new mandatory  prevent suicide across the entire lifespan, and help  communities establish effective crisis response  investment in each of FY 2017 and 2018 for a new  systems.  The FY 2017 Budget continues the  formula grant for states for evidence‐based early  Administration’s commitment to tackling the epidemic  intervention programs for individuals with serious  of overdose deaths related to opioids—a class of drugs  mental illnesses.  This effort builds on research funded  that include prescription pain relievers and heroin— by the National Institute of Mental Health, the  Recovery After an Initial Schizophrenia Episode (RAISE)  that is claiming the lives of 78 Americans every day.   study, and experiences of states implementing a new    Untreated behavioral health conditions have serious  set‐aside within the Community Mental Health Services  effects on individuals' lives and on health care costs.   Block Grant.  The RAISE study found that engaging  For example, co‐occurring psychiatric conditions and  individuals with or at risk for serious mental illness in to  chronic medical conditions are associated with  care early can reduce the disability associated with  mental illness.  This program enables all states to  significantly more expensive care due in large part to  establish at least one early intervention program and  poor self‐care and more acute episodes of needed  enable states that already have such programs to  healthcare.  These increased costs, however, still leave  further expand their efforts.    people with a serious mental illness with an average    life expectancy 8 years shorter than those without  The Budget continues to provide $533 million, the  these conditions.  Treatment of mental and substance  same level as FY 2016, for the Community Mental  use disorders however can lead to improved physical  Health Services Block Grant.  Although this funding  health and lower overall health care costs.  To this end,  represents only one percent of all state and federal  the Budget proposes a near 16 percent increase for  SAMHSA.  spending on mental health care in the United States, it    provides significant leverage to assist public mental  IMPROVING AMERICA’S BEHAVIORAL HEALTH   health systems that serve nearly 8 million individuals    with serious mental illness through flexible funding for  The Budget includes a series of new investments in  services that may not otherwise be available to them.   Within this amount, the Budget maintains the  SAMHSA to better address the mental and other  10 percent set‐aside of $50 million for evidence‐based  behavioral health care needs of the American people  programs which intervene early in the onset of serious  by engaging individuals with serious mental illness in  mental illness.    care, ensuring the behavioral health care system works    for everyone, and expanding service and workforce  capacity.   The Budget also proposes a set‐aside within the    Children's Mental Health Services Program to dedicate  up to 10 percent of the $119 million for this program to  Substance Abuse and Mental Health Services Administration  53  focus on youth and young adults who are at clinical  high risk for developing a first episode of psychosis.   This approach builds on the abundance of data  accumulated over the past two decades, including a  large‐scale research initiative launched in 2009 by the  National Institute of Mental Health, which strongly  indicate that coordinated and specialized services  offered during or shortly after a first episode of  psychosis are effective for improving clinical and  functional outcomes among youth and young adults at  risk for serious mental illness.  This new demonstration  will apply this research to those at high risk of first  episode psychosis as well.  Along with the base  program, this demonstration will continue to focus on  reducing the impact of serious mental illness through  the development of comprehensive, community‐based  services that incorporate family‐driven, youth‐guided  care.    In addition, the Budget continues a new program first  funded in FY 2016, Assisted Outpatient Treatment for  Individuals with Serious Mental Illness.  This $15 million  program will provide grants to communities to test  approaches to reduce hospitalization, homelessness,  and interaction with the criminal justice system while  improving the health and social outcomes of the  patient.  Grantees will evaluate the medical and social  needs of the patients who are participating in the  program.  Grantees also will implement a treatment  plan that includes criteria for completion of  court‐ordered treatment and provides for monitoring  of the patient’s compliance with the treatment plan.     The Budget also responds to a national need for  improved service and workforce capacity to respond to  behavioral health crises at the state and community  level through a new, targeted demonstration grant  program, Crisis Systems.  This $10 million program will  help states and communities build, fund, and sustain  crisis response systems.  The funded crisis systems will  be capable of preventing and de‐escalating behavioral  health crises.  This demonstration will test models of  effective, coordinated, and integrated crisis response  systems.  After assisting grantees to develop the  necessary infrastructure for a comprehensive crisis  response system, such as prevention and planning  efforts, the grants will help mitigate demand for  inpatient beds by those with serious mental illness and  substance use disorders by coordinating effective crisis  response with ongoing outpatient services and  supports.    NEW INITIATIVE Expanding Access to Treatment to Reduce Prescription Drug Abuse and Heroin Use The Budget includes $1 billion in new mandatory funding in SAMHSA and the Health Resources and Services Administration over two years to close the gap between those who seek treatment for opioid use disorder and those who can access it. In addition to ongoing efforts to assist individuals to get into care, the Budget invests this new mandatory and discretionary funding to expand the behavioral health workforce, through new loan repayment awards, including enhanced loan repayment to clinicians with medication assisted treatment training in the National Health Service Corps, supporting innovative medication-assisted treatment delivery programs, and supplementing treatment costs for uninsured and underinsured patients. In addition, funds within this program will support additional investments in telehealth and health information technology integration.   Ensuring that the Behavioral Health Care System  Works for Everyone  The Budget continues to drive services toward  evidence‐based practices and reach children,  adolescents and young adults in the earliest stages of  psychosis to prevent escalation of behavioral health  conditions.    The President’s Now is the Time initiative continues to  lay out changes toward a healthier and safer country.   The Budget invests a total of $198 million across the  Department, an increase of $39 million above FY 2016.   This funding will continue to support SAMHSA and  HRSA in improving access to mental health services for  young people and CDC in researching the causes of and  best ways to reduce gun violence.  Within SAMHSA, a  total of $108 million, an increase of $15 million, will  help make sure students and young adults get  treatment for mental disorders.  These efforts will  reach one million young people every year through  programs that promote mental health through  identifying mental illness early and creating a clear  pathway to treatment for those in need, including  through additional outreach and training for those who  work with youth.    The Budget includes an additional net increase of  $15 million for Now is the Time within SAMHSA for:     Project AWARE State Grants, a $57 million  program, an increase of $7 million above  FY 2016, to serve more than four million children  54  Substance Abuse and Mental Health Services Administration   by improving local coordination of resources and  responding to youth with signs of mental illness.   This successful program helps those in contact  with youth understand how to make a critical  first referral to treatment, and helps  communities ensure that treatment is  coordinated; and  Peer Professionals, a new $10 million program to  increase the number of trained peers, recovery  coaches, mental health and addiction specialists,  prevention specialists, and pre‐Master’s level  addiction counselors in light of research showing  people who regularly engage in peer‐delivered  interventions are more likely to abstain from  substance abuse.    Preventing Suicide  The Budget provides $88 million, an increase of  $28 million above FY 2016, to prevent suicide.  Suicide  is the 10th leading cause of death for all ages,  representing nearly 43,000 deaths in 2014.  The Budget  provides a critical increase in funding to expand the  implementation of recommendations of the National  Strategy for Suicide Prevention, the nation’s blueprint  for reducing suicide over the next decade.  Within this  increase, $26 million will support Zero Suicide, a  comprehensive, multi‐setting approach to suicide  prevention in health systems, and $2 million to  implement other recommendations of the National  Strategy.  Examples of the recommendations are  changes in provider training requirements at the  accreditation level, emergency room referral  processes, and clinical care standards to maximize  post‐discharge continuity of care.  Zero Suicide’s focus  on prevention within existing health systems and  among a population at highest risk, such as adults  between the ages of 25 and 64, will ensure the most  effective use of funds toward this critical issue.  This  initiative will include a 20 percent set‐aside for tribal  communities.     In addition to these new activities, SAMHSA will  continue to operate the Garrett Lee Smith and  American Indian and Native Alaskan Suicide Prevention  Initiative, which provides funding to states and Tribes  to develop and implement youth suicide prevention  and early intervention strategies.  These programs  operate in partnership with education and juvenile  justice systems, youth support organizations, and other  community organizations.  The Budget also maintains  the capacity of the National Suicide Prevention Lifeline,  a free‐to‐call hotline of certified local crisis centers  which answered over 1.3 million calls from those in  need in 2014.  Substance Abuse and Mental Health Services Administration  55  NEW INITIATIVE   National Strategy for Suicide Prevention: Aligning Resources with Needs The Budget includes $28 million in new funding to expand implementation of the National Strategy for Suicide Prevention. This funding, including $26 million for a new Zero Suicide initiative, is designed to bring the most effective strategies targeting the most critical populations to scale. In FY 2016, 76 percent of SAMHSA suicide prevention funding was targeted to youth and young adults through age 24. However, 70 percent of suicides are completed by individuals between the ages of 25 and 64. The Budget increases suicide prevention funding for all ages to implement recommendations of the National Strategy for Suicide Prevention to focus on the entire lifespan and to enable health systems to adopt the Zero Suicide approach.   Promoting Mental Health and Preventing Suicide and  Substance Abuse among Tribes  As part of the Administration’s Generation Indigenous  initiative, created to remove the barriers to success for  Native youth, SAMHSA and the Indian Health Service  (IHS) will continue to support expanded tribal  behavioral health efforts.  The Budget provides  $30 million in SAMHSA for Tribal Behavioral Health  Grants to tribal entities to promote mental health and  address substance abuse among American Indian and  Alaska Native young people.  In collaboration with IHS  and in consultation with tribal leaders, this funding will  help to address the disproportionate burden of mental  illness, substance abuse, and suicide faced in many  American Indian and Alaska Native communities by  helping Tribes implement evidence‐based suicide  prevention programs and integrate systems that  address issues of child abuse and neglect, family  violence, trauma, and substance abuse.  In addition,  $5 million in new funding will be available under Zero  Suicide to ensure Tribes have access to the best  evidence‐based practices to prevent suicide within  existing health systems.     EXPANDING PREVENTION AND TREATMENT OF  SUBSTANCE ABUSE PREVENTION     The Budget includes $1.9 billion for the Substance  Abuse Prevention and Treatment Block Grant.  The  block grant program maintains the nation’s public  substance abuse prevention and treatment  infrastructure through grants to states and represents  32 percent of total state substance abuse agency  funding.  The block grant will support services provided  through public health care systems to approximately  2 million individuals, including medical services,  provider education, supported employment and  housing, rehabilitation, crisis stabilization, and case  management services.  The program will also provide  wrap around services for children and families such as  education, counseling, on‐site child care or  transportation of children, and parenting classes.   These resources provide necessary care for the  uninsured and support services not paid for by  insurance.    Addressing the Prescription Drug Abuse and Heroin  Use Epidemic  Across the nation in 2014, nearly 29,000 individuals  died from opioid overdose, primarily prescription pain  relievers and heroin.  Prescription opioid abuse costs  alone were estimated in 2011 to be over $50 billion per  year, including health care costs, workplace costs such  as lost productivity, and criminal justice costs.  States  play a central role in the prevention, treatment, and  recovery efforts for this growing epidemic.     The Budget provides $559 million in new mandatory  and discretionary funding in FY 2017 across the  Department to address this growing epidemic, for a  total of $686 million.  In FY 2016, Congress provided  $93 million in new resources above FY 2015 to address  this critical issue, in response to requests in the  President’s Budget.  The Budget continues to  implement and expand the Secretary’s Opioid Initiative  through three priority areas: improving prescribing  practices, expanding the use of medication‐assisted  treatment, and expanding the use of the  overdose‐reversal agent naloxone.  Within SAMHSA,  the Budget provides mandatory and discretionary  increases of $510 million above FY 2016, for a total of  $557 million in programs that will expand the  availability of naloxone and medication‐assisted  treatment, as well as improve state planning and  coordination efforts.      The Budget includes a new mandatory investment of  $1 billion across the Department over two years to  help ensure every American who wants help for opioid  use disorder can access it by making medication‐ assisted treatment affordable and available.  Within  SAMHSA, this investment includes $460 million per  year for two years for cooperative agreements with  states to support evidenced‐based programs that help  people access treatment and recovery support.  This  program will target the barriers individuals most  commonly identify as preventing them from seeking  and successfully completing treatment and achieving  recovery.     The Budget doubles funding to $50 million within  SAMHSA for Medication‐Assisted Treatment for the  Prescription Drug and Opioid Addiction Program in  communities suffering from high rates of addiction to  opioids.  This funding will reach 45 states.   Medication‐assisted treatment is proven to be an  effective intervention for individuals suffering from  opioid use disorder.  This program will allow grantees  to offer Food and Drug Administration‐approved,  evidence‐based opioid addiction treatment services  and recovery supports.  These approved services and  supports will include pharmacotherapies such as  methadone, buprenorphine, and naltrexone, and will  also increase provider and community awareness of  this important, evidence‐based approach.    In addition, the Budget includes $15 million per year  for two years in mandatory funds to better monitor the  effectiveness of treatment programs employing  different treatment modalities under real‐world  conditions.  The program would evaluate the short‐,  medium‐, and long‐term outcomes of substance abuse  treatment programs in order to increase effectiveness  in reducing opioid use disorder, overdoses, and  opioid‐related death.    SAMHSA will continue to use $12 million, the same  level as FY 2016, for grants to Prevent Prescription Drug  and Opioid Overdose Related Deaths.  The grants are  for states to purchase naloxone, an overdose‐reversing  drug, equip first responders in high‐risk communities  with this drug and training on its use, prepare overdose  kits, and provide education to the public.  This funding  complements ongoing opioid overdose prevention  efforts by ensuring communities are prepared not only  to resuscitate those experiencing an overdose, but also  to connect them effectively to care.     56  Substance Abuse and Mental Health Services Administration  The Budget also continues $10 million in the Strategic  Prevention Framework: Rx Program for grants to states  to enhance, implement, and evaluate strategies to  prevent prescription drug misuse and abuse.  The  program also helps to improve collaboration on the  risks of overprescribing and the use of monitoring  systems between states’ public health and education  authorities and between pharmaceutical and medical  communities.  In addition, the Budget provides $10 million in new  funding to establish a Buprenorphine Prescribing  Authority Demonstration to test the impact of  expanding buprenorphine prescribing authority to  non‐physicians on both accesses to medication‐assisted  treatment and the diversion of drugs for non‐legitimate  purposes.      More must be done to address the shortage of  providers of this medication, however.  In addition to  and separately from investigating the optimal types of  providers, the Department is working on rulemaking to  update federal regulations to take advantage of every  authority available to address the need for improved  access to medication‐assisted treatment.  Physicians  are limited to prescribing buprenorphine to a  maximum of 30 patients during the physician’s first  year of participation in the program.  After 1 year, the  physicians may request authorization to prescribe up  to a maximum of 100 patients.    DEVELOPING INNOVATIVE SOLUTIONS FOR  TOMORROW    Encouraging Innovative Approaches to Heath Care  SAMHSA’s Programs of Regional and National  Significance are intended to be laboratories fostering  innovative solutions to substance abuse and mental  health needs.  The Budget includes $961 million for  these programs in SAMHSA for small‐scale, agile  evaluations of promising approaches to the nation’s  most challenging behavioral health concerns.    For example, the Budget proposes a new set‐aside  within the Pregnant and Postpartum Women Program.   Substance Abuse and Mental Health Services Administration  57  Up to 25 percent of this $16 million program will be  used to explore strategies to serve more women and  families through direct payment of outpatient services  and to establish collaborative approaches to address  these needs once the grant has ended.  Both the base  and set‐aside components of the program will continue  to support the availability of comprehensive,  residential substance abuse treatment, prevention, and  recovery support services for pregnant and postpartum  women.    The Budget also continues important ongoing efforts  that support the behavioral health community at large.   For example, SAMHSA’s National Registry of  Evidence‐Based Programs and Practices, a searchable  online database of independently assessed mental  health and substance abuse interventions, now  includes more than 350 interventions, up from 340 last  year.  This resource helps inform the public and the  medical community about the effectiveness and  readiness for dissemination of interventions.     ENSURING CONTINUED IMPROVEMENTS IN  PROGRAM MANAGEMENT    Health Surveillance and Program Support  The Budget provides a total of $125 million to ensure  responsible and prudent management of federal  resources.  This amount is a reduction of $2 million  below FY 2016 attributable to the elimination of  one‐time costs and is for the relocation of SAMHSA’s  headquarters in FY 2016.    The Budget continues to support national survey  efforts and the analyses conducted through them,  which are used by federal, state, and local authorities,  as well as other health care stakeholders, to inform  mental health and substance abuse policy.  In addition,  the Budget continues other administration and  monitoring of SAMHSA programs and grantees at the  same level as FY 2016.  The Budget also includes a  focus on program integrity to ensure that scarce  resources are appropriately and responsibly  monitored. Agency for Healthcare Research and Quality   dollars in millions  2015  Health Costs, Quality and Outcomes Research (HCQO) 2016  2017  2017  +/‐ 2016   Patient Safety  77  74   76  +2 Health Information Technology Research  28  22   23  +1  112  89   113 +24 — —  83 +83 112 89  30 ‐59             12              12                12                 — 229  197   224  +27  — —   83  +83  229 197  141 ‐56 65  66   69  +3 71  —           106            +12 470  +41  ‐83  ‐83           ‐94             ‐106               ‐12  Health Services Research, Data, and Dissemination PHS Evaluation Funds (non‐add)  Budget Authority (non‐add)  U.S. Preventive Services Task Force  Subtotal, Program Level, HCQO Subtotal, PHS Evaluation Funds, HCQO (non‐add) Subtotal, Budget Authority, HCQO (non‐add)     Medical Expenditure Panel Survey      Program Support  70    71     Patient‐Centered Outcomes Research Trust Fund Transfer /1            79           94    Total, Program Level 443 Less Funds from Other Sources  428    PHS Evaluation Funds  — Patient‐Centered Outcomes Research Trust Fund            ‐79  Total, Discretionary Budget Authority 364 —   334  280 ‐54 325 —   Full‐Time Equivalents  302   325    1/  AHRQ receives mandatory funds transferred from the Patient‐Centered Outcomes Research Trust Fund to implement section 937 of the  Public Health Services Act.  The mission of the Agency for Healthcare Research and Quality is to produce evidence to make health care safer, higher  quality, more accessible, equitable, and affordable, and to work within HHS and with other partners to make sure that the  evidence is understood and used.  The FY 2017 Budget provides a total program level of  $470 million for the Agency for Healthcare Research  and Quality (AHRQ), an increase of $41 million above  the FY 2016 level.  The Budget funds AHRQ with three  types of budgetary resources: $83 million of Public  Health Service (PHS) Evaluation Funds, $280 million of  budget authority, and $106 million from the Patient  Centered Outcomes Research Trust Fund.    AHRQ produces and disseminates evidence to make  health care higher quality, safer, and more affordable.   Patients, caregivers, health care practitioners, federal  agencies, researchers, and policymakers rely on AHRQ  to conduct, support, and distribute the results of a  broad range of health services research that informs  and enhances decision‐making, and improves  healthcare services, organization, and financing.  AHRQ  has been charged with discovering how to ensure that  America’s annual $3.0 trillion investment in health care  can be more effective, higher value, and better aligned  with the needs of all Americans.  In accomplishing its  mission, AHRQ engages in three types of activities:  58  Agency for Healthcare Research and Quality       private and public sector organizations such as primary  care practices, the Department of Defense patient  safety program, and CMS’s Hospital Engagement  Networks.  AHRQ’s approach to patient safety has  yielded positive results:  from 2010 to 2014, hospital‐ acquired infections and conditions have decreased  nationally by 17 percent, which translates to an  estimated 87,000 lives saved; $19.8 billion in  unnecessary health care costs averted; and 2.1 million  instances of harm avoided.  AHRQ developed many of  the resources that are used by hospitals to make care  safer as well as the data strategy for measuring the  impact of this effort.  The FY 2017 Budget includes  ongoing support for knowledge‐building research  grants that expand our understanding of why patient  safety problems and harms occur and how to prevent  them, integration of new findings into common  practice, prevention and reduction of healthcare‐ associated infections, and adverse event reporting and  data collection.    In FY 2017, AHRQ will provide $34 million, a decrease  of $3.3 million from the prior year, to prevent  healthcare associated infections by developing new  methods of preventing these dangerous infections and  promoting the adoption of these methods into settings  with the highest needs, such as intensive care units.   Within this amount, $12 million, an increase of  $2 million, is dedicated to expanding AHRQ’s efforts to  address the growing public health threat of antibiotic  resistant bacteria.  These activities contribute to the  Department’s efforts in supporting the National Action  Plan for Combating Antibiotic‐Resistant Bacteria.  As  part of these activities, the Budget invests $4 million to  continue a project of the Comprehensive Unit‐based  Safety Program to promote the establishment of  antibiotic stewardship programs to reduce  inappropriate antibiotic use in multiple health care  settings.    The FY 2017 Budget also provides $7 million to  continue two additional projects that will use the  Comprehensive Unit‐Based Safety Program in areas  ripe for improvement.  One project will apply new  enhanced recovery protocols to improve outcomes for  post‐surgical patients.  The other project will focus on  reducing catheter associated urinary tract infections  and central line associated blood stream infections in  intensive care units, a setting with persistently elevated  infection rates in need of targeted improvement.   AHRQ is actively collaborating with CMS and CDC on  decreasing the incidence of these harmful infections.   Investing in research to make health care safer  and improve quality and access;   Creating materials to teach and train health  care providers to catalyze improvements in  care; and,  Generating measures and data to track and  improve performance and evaluate progress.   The goal of these activities is to build knowledge about  what works and spread this information throughout  the health care system.  By doing so, AHRQ enables  interventions to be taken to scale and achieve  maximum impact.  AHRQ is a key supplier of the  research findings and evidence‐based practices that are  implemented on a large scale by other HHS Operating  Divisions, such as the Centers for Disease Control and  Prevention and the Centers for Medicare & Medicaid  Services, to achieve nationwide improvement.  The  FY 2017 Budget reverses the significant reductions to  research activities in FY 2016 and makes investments in  AHRQ’s core mission areas of improving patient safety,  developing quality improvement tools, and sustaining  key data resources on access, care delivery, and  affordability.      HEALTH COSTS, QUALITY, AND OUTCOMES    The FY 2017 Budget includes a program level of  $224 million, $27 million above FY 2016, for research  to inform clinicians, providers, and policymakers on  how to improve the value, effectiveness, quality, and  results of health care services.  AHRQ undertakes these  activities through four research portfolios:  patient  safety; health information technology; the U.S.  Preventive Services Task Force; and health services  research, data, and dissemination.    Enhancing Patient Safety  Improving patient safety and reducing medical errors is  a major priority of the Department.  The Budget  includes $76 million, an increase of $2 million above  FY 2016, for the AHRQ patient safety research  portfolio.  This funding supports lifesaving research and  projects that prevent, mitigate, and decrease the  number of medical errors, patient safety risks and  hazards, and quality gaps.  AHRQ’s patient safety  projects develop the evidence base about effective  practices to maximize safety, as well as disseminate  and implement these practices in real world settings  across the health care system.  To further leverage the  impact of these proven practices, AHRQ partners with  Agency for Healthcare Research and Quality  59  In this effort, AHRQ provides evidence from this  program about how to reduce infection rates, trains  hospital staff in applying effective methods of  preventing infections, and uses standardized data for  tracking nationwide infection rates.  population‐level clinical decision support and an  update of a tool that evaluates the safety performance  of inpatient electronic health records after  deployment.  The $1 million increase will support  additional investigator‐initiated research grants related  to health IT to help ensure clinicians have the best  evidence at their disposal as they incorporate health IT  into daily practice.    U.S. Preventive Services Task Force  The Budget includes $12 million, the same as FY 2016  for the United States Preventive Services Task Force.   The Task Force is an independent panel of national  experts that reviews the medical literature and makes  recommendations about the harms and benefits of  clinical preventive services and health promotion to  improve primary care.  By statute, AHRQ provides the  Task Force with scientific, administrative, and  dissemination support, but the recommendations are  up to the members of the panel.  The Task Force  provides doctors and patients the evidence they need  to help determine how to maintain health and prevent  disease.  The Task Force’s recommendations serve as a  roadmap for health practitioners looking for  authoritative syntheses of the latest evidence on  effective prevention practices.  With the requested  resources, the Task Force will conduct evidence  reviews of relevant topics, seek public comments on  draft recommendations and disseminate the latest  findings.     Advancing Health Services Research, Data and  Dissemination  The Budget provides a total of $113 million, an increase  of $24 million above FY 2015, for research to identify  the most effective ways to organize, manage, finance,  and deliver high‐quality care.  This research goes  beyond simply the “what” of patient care to the  “how”– how inputs, policies, procedures, and training  can be changed to produce a better functioning health  system and better outcomes for patients.     The increase of $24 million will reverse reductions  enacted in FY 2016 that limited AHRQ’s ability to drive  quality improvement.  AHRQ will invest $1 million in  the Evidence‐Base Practice Centers, which did not  receive  any discretionary funding from AHRQ in FY  2016 due to the reduced level for this portfolio, to  close evidence gaps by reviewing the latest research  and publishing syntheses of effective practices.  Health  care providers rely on this evidence to ensure that the  standard of practice is based on the latest, most  PROGRAM HIGHLIGHT A Targeted Approach to Combating Antibiotic Resistance Antibiotic resistant infections are becoming increasingly common and harder to treat. In response, the Administration has created a cross-agency National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria. In FY 2017, the Budget provides $4 million to slow the development of antibiotic resistance by using AHRQ’s Comprehensive Unitbased Safety Program. This program, which fosters improved clinical practices, has reduced healthcare-associated infections by implementing a toolkit of evidence-based practices together with training to achieve improvements in safety culture, teamwork, and communication. In recent years, this program has achieved dramatic reductions in infections when applied to prevent central line-associated blood stream infections. AHRQ is now targeting the Comprehensive Unit-based Safety Program at antibiotic resistance. This project will promote and guide the implementation of antibiotic stewardship programs in hospitals, ambulatory care facilities, and long-term care centers. By establishing antibiotic stewardship programs where they are currently lacking, this investment can reduce inappropriate antibiotic use, thereby reducing the emergence of antibiotic resistance and decreasing both the number and the virulence of these infections.   Health Information Technology Research  The Budget provides $23 million, an increase of $1  million above FY 2016, for the AHRQ health  information technology (IT) research portfolio.  Within  the federal health IT ecosystem, AHRQ has a unique  role: to develop the evidence‐base on what works to  improve the use of health IT across the healthcare  system.  The evidence developed by AHRQ informs the  implementation, oversight, and governance decisions  of other HHS agencies such as the Office of the  National Coordinator for Health Information  Technology, CMS, and IHS.  To fulfill this role, AHRQ  supports research grants to build knowledge, to  develop tools to help stakeholders implement best  practices, and to synthesize and disseminate evidence  on the safe and meaningful use of health IT.  For  example, current projects include an examination of  how exchanging health information can drive  60  Agency for Healthcare Research and Quality  accurate medical evidence.  An increase of $2 million in  support of AHRQ’s National Healthcare Quality and  Disparities Reports will allow AHRQ to analyze and  produce these public data resources after operating on  a reduced publication schedule in FY 2016.  Additional  dissemination funding will be provided to produce and  disseminate the State‐based information and topic‐ specific chapters from these reports.  on paying for value.  This effort will explore new ways  to link payments to quality and value, and not simply to  the volume of health care services provided.    The Budget includes $3 million to continue projects to  reduce prescription drug and opioid overdoses first  awarded in FY 2016.  These projects develop and test  new methods and tools for implementing medication  assisted treatment in primary care practices.  This  funding is a component of a Department‐wide efforts  being developed to ensure that this public health  epidemic is addressed rapidly and comprehensively.    In FY 2017 AHRQ will provide $47 million for  investigator‐initiated research grants, of which  approximately $11 million will be used to fund new  grants.  Making these new resources available allows  AHRQ to support emerging and innovative proposals  that may not have been available in the prior year.   AHRQ will also continue several rapid cycle research  networks that are designed to increase the availability  of new research findings into practice.  These types of  activities contribute to increased quality, a stronger  evidence‐based culture of practice, and ultimately to  better health for patients.    MEDICAL EXPENDITURE PANEL SURVEY (MEPS)    The FY 2017 Budget includes $69 million, an increase of  $3 million above FY 2016, for MEPS in order to  maintain the integrity of the sample size and the  quality of the core data products on a state and  national level.  MEPS includes three interrelated  surveys components:  household, medical provider,  and insurance.  These three surveys provide the only  nationally representative source of annual data on how  Americans, including the uninsured, use and pay for  health care.  MEPS data have become the linchpin for  public and private analyses of health care utilization  and expenditures.  In addition, MEPS provides  estimates of measures related to health status,  demographic disparities, employment, and health care  access, coverage, and quality.  In FY 2017, the  requested funding increase will provide the additional  resources for data collection needed to maintain the  quality of state‐level estimates and the timeliness of  key production milestones.    PROGRAM SUPPORT    The FY 2017 Budget includes $71 million, the same as  the FY 2016 level, to support agency‐wide operational  PROGRAM HIGHLIGHT Reducing Hospital Readmissions: In October AHRQ introduced the Nationwide Readmissions Database, the first all payer nationwide data resource that supports tracking and analysis of hospital readmission rates. Hospital readmissions are a critical policy issue for health care quality and safety improvement. The new database addresses a major gap in health care data by providing the first all payer comprehensive data source on readmissions. Clinicians, researchers, public health professionals, administrators, and policymakers will be able to use the data in their analyses and decision making to target, understand and improve conditions with high rates of readmissions. This data resource is part of the AHRQ Healthcare Cost and Utilization Project, the largest collection of all-payer, longitudinal hospital discharge and billing data in the United States. The FY 2017 Budget includes $8 million to continue this flagship project. This project supports many efforts, including the Partnership for Patients initiative to track and reduce injuries a mother may suffer during childbirth. Data from this project will provide national estimates for two quality indicators that measure this type of trauma, as well as use the readmissions database to track improvements in readmission rates as part of the Partnership for Patients.   The Budget includes new investments in high need  areas of research and dissemination.  AHRQ will invest  $9 million in a new project to develop clinician tools to  improve care for individuals with multiple chronic  conditions.  This initiative addresses the challenges of a  high‐cost, high‐need, growing patient population by  creating resources to help improve care coordination  and quality of life, while reducing unnecessary  expenses.  This effort builds upon earlier descriptive  research by the AHRQ‐funded Multiple Chronic  Conditions Research Network and supports the quality  improvement goals of the HHS Strategic Framework on  Multiple Chronic Conditions.  In support of the  Administration’s Delivery System Reform initiative, the  Budget also proposes over $1 million of new research  Agency for Healthcare Research and Quality  61  and administrative costs that help ensure efficient  management of research activities and stewardship of  federal resources.  The largest single expense category  in Program Support is staff salaries, and other large  expenses include employee benefits and rent.  AHRQ  has identified efficiencies by consolidating into less  expensive office space.      PATIENT CENTERED HEALTH RESEARCH    In FY 2017 AHRQ will receive $106 million from the  Patient Centered Outcomes Research Trust Fund, to  advance Patient Centered Health Research (also known  as Comparative Effectiveness Research).  These funds  are authorized for translating and disseminating  comparative clinical effectiveness research and  awarding grants to train researchers.  Funded projects  distribute up to date information about the benefit and  harms of treatment options so that patients and their  caregivers can make informed health care decisions.   New AHRQ projects include resources for the public to  more easily search for and find reliable research  results, and efforts to facilitate the rapid adoption of  research findings into practice. 62  Agency for Healthcare Research and Quality  Centers for Medicare & Medicaid  Services: Overview   dollars in millions  Current Law  Medicare /1  Medicaid /2  CHIP  State Grants and Demonstrations  Private Health Insurance Programs  Center for Medicare and Medicaid Innovation  Total Net Outlays, Current Law /3 2015  2016  2017  2017  +/− 2016 546,228 349,762 9,242 589 10,826 971 917,618   595,317  367,229   14,470  633  13,040  1,408  992,097  609,541 376,590  15,015 543 9,481 1,595 1,012,765 +14,224 +9,361 +545  ‐90 ‐3,559 +187 +20,668   Proposed Law  Medicare   Medicaid   CHIP  State Grants and Demonstrations  Private Health Insurance Programs  Program Management    Total Proposed Law Total Net Outlays, Proposed Law /4 Savings from Program Integrity Investments /5  Total Net Outlays, Proposed Policy — — — — — — — 917,618 — 917,632 —  —  —  —  —  —  —  992,097  —  992,074    ‐3,729 9,100 180 25 — 39 5,615 1,018,380 ‐966 1,017,414 ‐3,729 +9,100 +180 +25 — +39 +5,615 +26,283 ‐966 +25,317 1/  Current law Medicare outlays net of offsetting receipts. 2/  Total includes $4 million in Medicaid outlays in FY 2017 due to a proposed change in a mandatory program (CHIMP) for a Department of  State proposal.  3/  Totals may not add due to rounding.  4/  Total net proposed law outlays equal current law outlays plus the impact of proposed legislation and offsetting receipts.    5/  Includes savings not subject to PAYGO from additional investments in HCFAC above savings already assumed in current law.  Includes the net  impact of HHS and the Social Security Administration program integrity investments on Medicare and Medicaid.  The Centers for Medicare & Medicaid Services ensures availability of effective, up‐to‐date health care coverage and promotes  quality care for beneficiaries.    The FY 2017 Budget estimate for the Centers for  efforts at delivery system reform, including a series of  Medicare & Medicaid Services (CMS) is $1.0 trillion in  proposals across Medicare, Medicaid, and private  mandatory and discretionary outlays, a net increase of  insurance that find better ways to pay providers,  $26 billion above the FY 2016 level.  This request  deliver care, and distribute information.  Other  finances Medicare, Medicaid, the Children’s Health  proposals in the Budget will improve the long‐term  Insurance Program (CHIP), private health insurance  sustainability of Medicare and Medicaid by increasing  programs, program integrity efforts, and operating  the efficiency of health care delivery without  costs.  The Budget continues CMS’s work to implement  compromising the quality of care for the elderly,  children, low‐income families, and people with  the Affordable Care Act by improving health care for  disabilities.  In total, the Budget proposes targeted  millions of Americans through comprehensive  savings of $357.3 billion to CMS mandatory health  insurance reforms, policies to enhance quality, and  programs over the next decade. providing access to health insurance coverage.  CMS’s  legislative package promotes the Administration’s        Centers for Medicare & Medicaid Services  63  BUDGETARY REQUEST    Medicare  The Budget includes net projected Medicare savings of  $419.4 billion over 10 years.  Most notably, the Budget  saves $77.2 billion by reforming Medicare Advantage  payments to improve efficiency and achieve  sustainability of the program.  Other proposals increase  the value of Medicare payments to providers and  address the rising costs of pharmaceuticals.    Medicaid and CHIP  The Budget includes legislative proposals in Medicaid  and CHIP which have an impact of $30.9 billion on net  federal spending over 10 years1 to invest in delivery  system reform, provide high‐quality and cost‐effective  care for beneficiaries, and ensure continued coverage  for CHIP children.  The Budget includes new proposals  to improve benefits and facilitate coverage in  Medicaid, including ensuring a full 3 years of 100  percent federal funding for newly eligible coverage  in all Medicaid expansion states, guaranteeing  comprehensive coverage for pregnant  beneficiaries, and strengthening Medicaid in  Puerto Rico and the U.S. Territories.  The Budget  also includes new proposals to make Medicaid  more cost‐effective, including requiring  remittances from Medicaid and CHIP managed  care plans for costs in excess of a minimum  medical loss ratio and creating a federal‐state  negotiating pool for high‐cost drugs.  Finally, the  Budget proposes to extend funding for CHIP  through FY 2019.    Private Insurance  The Budget proposes a series of private insurance  proposals to promote transparency in health care  and implement technical fixes to improve the  administration of the Affordable Care Act.  The  Budget strengthens consumer protections,  enhances CMS’ ability to verify Marketplace  eligibility, and provides for a consistent definition  of “Indian” to ensure all American Indian and  Alaska Natives eligible for IHS services will be treated  equally with respect to the Act’s coverage provisions,  including access to qualified health plans without  cost-sharing requirements.    Program Integrity  The Budget includes $199 million in new investments in  program integrity programs in FY 2017, as part of a  multi‐year strategy to enable HHS and the Department  of Justice to detect, prevent, and prosecute health care  fraud.  The Budget also proposes a series of new  authorities to strengthen program integrity  oversight.  These investments and new authorities yield  $25.7 billion in gross savings over 10 years.     Discretionary Program Management  The Budget for Program Management enables reforms  in health care delivery, while continuing to support the  ongoing Medicare, Medicaid, and CHIP programs in  CMS, as well as the Health Insurance Marketplaces.   The request includes investments to address growing  Medicare appeals workloads and improve the capacity  and security of CMS’ information systems.  1 This includes $30.2 billion in savings to Marketplace subsidies and related impacts, reflected in the Department of Treasury program and accounts. 64  Centers for Medicare & Medicaid Services  Medicare  dollars in millions  Current Law Outlays and Offsetting Receipts  Benefits Spending (gross) /1  Less: Premiums Paid Directly to Part D Plans /2  Subtotal, Benefits Net of Direct Part D Premium Payments Related‐Benefit Expenses /3  Administration /4  Total Outlays, Current Law Premiums and Offsetting Receipts  Current Law Outlays, Net of Offsetting Receipts Proposed Law and Savings from Program Integrity Investments Medicare Proposals, Net of Offsetting Receipts   Savings from Additional Program Integrity Investments /5  Total Net Outlays, Adjusted Baseline, Savings from Program  Integrity Investments and Proposed Law  Mandatory Total Net Outlays, Proposed Policy /6 2015  2016  2017  2017 +/‐ 2016 627,710 ‐8,520 619,190 12,662 8,593 640,445 ‐94,218 546,228   684,282  ‐9,282  675,000  13,031  8,940  696,971  ‐101,655  595,317  709,386 ‐11,132 698,255 13,140 9,346 720,741 ‐111,199 609,541 +25,105 ‐1,850 +23,254 +109 +406 +23,769 ‐9,545 +14,225 0 0  0  0  ‐3,729 ‐845  ‐3,729 ‐845 546,228  539,899 595,317  588,752    604,967  598,191 +9,651 +9,440 1/ Represents all spending on Medicare benefits by either the federal government or other beneficiary premiums.   Includes Medicare Health  Information Technology Incentives.  2/ In Part D only, some beneficiary premiums are paid directly to plans and are netted out here because those payments are not paid out of the  Trust Funds.  3/ Includes savings from investments in Social Security disability reviews and related benefit payments, including refundable payments made to  providers and plans, transfers to Medicaid, and premiums to Medicare Advantage plans paid out of the Trust Funds from beneficiary Social  Security withholdings.  4/ Includes CMS Program Management, HCFAC, Quality Improvement Organizations, and other administration.    5/ Includes non‐PAYGO scorecard savings from discretionary HCFAC above savings already assumed in current law, savings from Social Security  Administration program integrity investment, and proposed law savings from retention of funds from Recovery Auditors for program integrity.   6/ Removes total Medicare discretionary amount: FY 2015‐ $6,329 million; FY 2016‐ $6,565 million; and FY 2017‐ $6,776 million.  In FY 2017, the Office of the Actuary has estimated that  gross current law spending on Medicare benefits will  total $709.4 billion.  Medicare will provide health   insurance to 58 million individuals who are age 65 or  older, disabled, or have end‐stage renal disease.    THE FOUR PARTS OF MEDICARE    Part A ($202.1 billion gross fee‐for‐service spending in  2017)  Medicare Part A pays for inpatient hospital, skilled  nursing facility, home health related to a hospital stay,  and hospice care.  Part A financing comes primarily  from a 2.9 percent payroll tax paid by both employees  and employers.     Generally, individuals with 40 quarters of  Medicare‐covered employment are entitled to Part A  without paying a premium, but most services require  beneficiary coinsurance.  In 2016, beneficiaries pay a  $1,288 deductible for a hospital stay of 1–60 days, and  Centers for Medicare & Medicaid Services  $161 daily coinsurance for days 21–100 in a skilled  nursing facility.    Part B ($192.9 billion gross fee‐for‐service spending in  2017)  Medicare Part B pays for physician, outpatient hospital,  end‐stage renal disease, laboratory, durable medical  equipment, certain home health, and other medical  services.  Part B coverage is voluntary, and about  91 percent of all Medicare beneficiaries are enrolled in  Part B.  Approximately 25 percent of Part B costs are  financed by beneficiary premiums, with the remaining  75 percent covered by general revenues.    The standard monthly Part B premium is $121.80 in  2016.  However, approximately 70 percent of  beneficiaries are held harmless from increases to the  Part B premium in 2016 compared to 2015, because  the Social Security cost of living adjustment for 2016 is  0 percent.  Therefore, these beneficiaries will continue  to pay the 2015 premium amount of $104.90.  The  65  Bipartisan Budget Act prevented an even higher  premium from going into effect for the 30 percent of  beneficiaries who are not held harmless.  Some  beneficiaries pay a higher Part B premium based on  their income: those with annual incomes  above $85,000 (single) or $170,000 (married) will pay  from $170.50 to $389.80 per month in 2016. The Part B  deductible in 2016 is $166 for all beneficiaries.      Part C ($204.7 billion gross spending in 2017)  Medicare Part C, the Medicare Advantage program,  pays plans a capitated monthly payment to provide all  Part A and B services, and Part D services, if offered by  the plan.  Plans can offer additional benefits or  alternative cost‐sharing arrangements that are at least  as generous as the standard Parts A and B benefits  under traditional Medicare.  In addition to the regular  Part B premium, beneficiaries who choose to  participate in Part C may pay monthly plan premiums  which vary based on the services offered by the plan  and the efficiency of the plan.      In 2017, Medicare Advantage enrollment will total  approximately 19.5 million.  Over the past 10 years,  Medicare Advantage enrollment as a percentage of  total enrollment has increased by 95 percent (see  graph on Medicare Advantage Enrollment 2005‐2017).   CMS data confirm that Medicare beneficiary access to a  Medicare Advantage plan remains strong and stable at  99 percent in 2016, premiums have remained stable,  Medicare Advantage supplemental benefits have  increased, and enrollment is growing faster than in  traditional Medicare.  Medicare Enrollment (person-years in millions) Aged 65 and Over Disabled Total 2015 46.0 9.0 55.0 2016 47.7 9.0 56.7 2017 49.3 9.0 58.4 2017 +/- 2016 +1.7 +0.0 +1.7 Source: CMS Office of the Actuary estimates. Note: Numbers may not add due to rounding. Part D ($109.7 billion gross spending in 2017)  Medicare Part D offers a standard prescription drug  benefit with a 2016 deductible of $360 and an average  estimated monthly premium of $41.  Enhanced and  alternative benefits are also available with varying  deductibles and premiums.  Beneficiaries who choose  to participate are responsible for covering a portion of  the cost of their prescription drugs.  This portion may  vary depending on whether the medication is generic  or a brand name and how much the beneficiary has  already spent on medications that year.  Low‐income  beneficiaries are responsible for varying degrees of  cost-sharing, with co‐payments ranging  from $0 to $7.40 in 2016 and low or no monthly  premiums.  For 2017, the number of beneficiaries  enrolled in Medicare Part D is expected to increase by  about 4 percent to 44.5 million, including about  12.7 million beneficiaries who receive the low‐income  subsidy.  In 2016, approximately 58 percent of those  with Part D coverage are enrolled in a stand‐alone  Part D Prescription Drug Plan, 38 percent are enrolled  in a Medicare Advantage Prescription  Drug Plan, and the remaining  beneficiaries are enrolled in an  employer plan or the Limited Income  Newly Eligible Transition plan.   Overall, approximately 88 percent of  all Medicare beneficiaries receive  prescription drug coverage through  Medicare Part D, employer‐sponsored  retiree health plans, or other  creditable coverage.    The Affordable Care Act closes the  Medicare Part D coverage gap, or  “donut hole,” through a combination  of manufacturer discounts and  gradually increasing federal subsidies.   Beneficiaries fall into the coverage  gap once their total drug spending  66  Centers for Medicare & Medicaid Services  exceeds an initial coverage limit ($3,310 in  2016), until they reach the threshold for  qualified out‐of‐pocket spending ($4,850 in  2016), at which point they are generally  responsible for five percent of their drug costs.   Prior to the Affordable Care Act, beneficiaries  were responsible for 100 percent of their drug  costs in the coverage gap.  Under the  Affordable Care Act, in 2017, non‐Low Income  Subsidy beneficiaries who reach the coverage  gap will pay 40 percent of the cost of covered  Part D brand drugs and biologics and  51 percent of the costs for all generic drugs in  the coverage gap.  Cost-sharing in the coverage  gap will continue to decrease each year until  beneficiaries are required to pay only  25 percent of the costs of covered Part D drugs in 2020  and beyond.    reduce federal subsidies to high‐income beneficiaries  and create incentives for beneficiaries to seek  high‐value services.  These proposals, combined with  tax proposals included in the FY 2017 President’s  Budget, would help extend the life of the Medicare  Hospital Insurance Trust Fund by over 15 years.   Support Delivery System Reform  The following Medicare proposals represent better  ways to pay providers, deliver care, and distribute  information.    Payment Incentives    Reform Medicare Advantage Payments to Improve  the Efficiency and Sustainability of the Program  This proposal incentivizes Medicare Advantage plans to  submit cost‐effective bids while preserving beneficiary  rebates and standardizing quality bonus payments  across counties.  The proposal establishes competitive  bidding in Medicare Advantage by calculating an  adjusted benchmark, against which plans are paid, as  the lesser of the current law fee‐for‐service benchmark  or the average Medicare Advantage plan bid plus a five  percent “buffer” to protect beneficiary rebates.  This  competitively bid benchmark would – for the first time  – allow CMS to use plan bids to set the benchmark and  reward plans for lowering their bids by allowing them  to retain 100 percent of the difference between their  bid and the benchmark as the rebate. Additionally, the  proposal would standardize quality bonus payments  across counties by removing the doubling of the quality  bonus payment which is only available in certain areas  and lifting the cap on benchmarks for plans that are  entitled to receive a quality bonus payment.  This  proposal prepares for the future of Medicare by  PERFORMANCE HIGHLIGHT Hospital Harm Reduction The Agency for Healthcare Research and Quality National Scorecard data released in December 2015 reveals great success in hospital harm reduction, such as reduced infections: Calendar Year 2010 – Baseline 2011 2012 2013 # Harms per 1,000 Discharges 145 142 132 121 Medicare hospital value-based purchasing payment incentives, Quality Improvement Organizations, and the Partnership for Patients program have all contributed to this outcome.   In 2015, more than 5.1 million beneficiaries reached  the coverage gap and saved more than $5.4 billion on  their medications due to the prescription drug discount  program.  These savings averaged about $1,054 per  person.  2017 LEGISLATIVE PROPOSALS  The FY 2017 Budget includes a package of Medicare  legislative proposals that will save a net $419.4 billion  over 10 years by supporting delivery system reform to  promote high‐quality, efficient care, improving  beneficiary access to care, addressing the rising cost of  pharmaceuticals, more closely aligning payments with  costs of care, and making structural changes that will  Centers for Medicare & Medicaid Services  67  reforming Medicare Advantage payments to improve  efficiency and sustainability of the program for all  Medicare beneficiaries.  [$77.2 billion in savings over  10 years]  Implement Bundled Payment for Post‐Acute Care  Beginning in 2021, this proposal implements bundled  payment for post‐acute care providers, including long‐ term care hospitals, inpatient rehabilitation facilities,  skilled nursing facilities, and home health providers.   Payments will be bundled for at least half of the total  payments for post‐acute care providers.  Rates based  on patient characteristics and other factors will be set  so as to produce a permanent and total cumulative  adjustment of 2.85 percent by 2023.  Beneficiary  coinsurance will equal that under current law (e.g., to  the extent the beneficiary uses skilled nursing facilities,  the beneficiaries would be responsible for the current  law coinsurance rate).  [$9.9 billion in savings over  10 years]  assistants, and clinical nurse specialists.  Statute  requires that assignment of beneficiaries to an  Accountable Care Organization be based on their  utilization of primary care services provided by  physicians.  Expanding the assignment of beneficiaries  to nurse practitioners, physician assistants, and clinical  nurse specialists, in addition to physicians, could  broaden the scope of Accountable Care Organizations  to better reflect the types of professionals that deliver  primary care services to fee‐for‐service beneficiaries.  Some Medicare beneficiaries, especially those in rural  or underserved areas, receive most or all of their  primary care from non‐physician practitioners.  This  proposal results in a greater number of Medicare fee‐ for‐service beneficiaries who rely on these  practitioners for their care being assigned to  Accountable Care Organizations. [$150 million in  savings over 10 years]      Expand Basis for Beneficiary Assignment for  Accountable Care Organizations to include Nurse  Practitioners, Physician Assistants, and Clinical Nurse  Specialists  This proposal allows the Secretary to base beneficiary  assignment in the Medicare Shared Savings Program on  a broader set of primary care providers.  Under the  proposal, beneficiaries will be assigned to an  Accountable Care Organization on the basis of primary  care services delivered by nurse practitioners, physician  Allow CMS to Assign Beneficiaries to Federally  Qualified Health Centers and Rural Health Clinics  Participating in the Medicare Shared Savings Program  This proposal allows the Secretary to assign more  Medicare fee‐for‐service beneficiaries to an  Accountable Care Organization under the Medicare  Shared Savings Program based on primary care services  furnished to them by Federally Qualified Health  Centers and Rural Health Clinics.  Federally Qualified  Health Centers and Rural Health Clinics are important  68  Centers for Medicare & Medicaid Services  providers of primary care services and part of the  safety net for the nation’s health care system.  This  proposal could result in assignment of a greater  number of Medicare fee‐for‐service beneficiaries to  Accountable Care Organizations and would stimulate  greater interest in the program by Federally Qualified  Health Centers and Rural Health Clinics and support the  program’s goals to improve quality of care for  Medicare fee‐for‐service beneficiaries while reducing  overall growth in costs.  [$80 million in savings over  10 years]  to the measure to enhance accuracy as necessary. [No  budget impact]    Establish Quality Bonus Payments for High‐Performing  Part D Plans  This proposal allows Medicare to revise the Part D plan  payment methodology to reimburse plans based on  their quality star ratings.  Plans with quality ratings of  four stars or higher would have a larger portion of their  bid subsidized by Medicare, while plans with lower  ratings would receive a smaller subsidy.  This proposal  is modeled after the Medicare Advantage Quality  Bonus Program, but would be implemented in a budget  neutral fashion.  It would not impact risk corridor  payments, reinsurance, low‐income subsidies, or other  components of Part D payments.  [No budget impact]    Extend Accountability for Hospital‐Acquired  Conditions  This proposal requires hospitals to code conditions as  “present on arrival” instead of “present on admission”  for the purposes of the Medicare Hospital Acquired  Conditions payment policy and quality reporting. [No  budget impact]    Implement Value‐Based Purchasing for Additional  Providers  This proposal implements a budget neutral value‐based  purchasing program for several additional provider  types, including skilled nursing facilities, home health  agencies, ambulatory surgical centers, hospital  outpatient departments, and community mental health  centers beginning in 2018.  At least two percent of  payments must be tied to the quality and efficiency of  care in the first two years of implementation and at  least five percent beginning in 2020.  [No budget  impact]    Care Delivery    Expand the Ability of Medicare Advantage  Organizations to Pay for Services Delivered via  Telehealth  This proposal allows the Secretary discretion to expand  the ability of Medicare Advantage organizations to  deliver medical services via telehealth by eliminating  otherwise applicable Part B requirements that certain  covered services be provided exclusively through face‐ to‐face encounters.  By integrating face‐to‐face care  with remote access care in both rural and urban areas,  this proposal will improve care coordination, provide  for more timely exchanges between specialists, and  Allow Accountable Care Organizations to Pay  Beneficiaries for Primary Care Visits up to the  Applicable Medicare Cost‐Sharing Amount  This proposal allows Accountable Care Organizations  participating in two‐sided risk models to pay  beneficiaries for a primary care visit.  Beneficiaries with  no supplemental insurance will have all or part of their  cost sharing covered by the Accountable Care  Organization, and beneficiaries with supplemental  insurance would receive a payment from the  Accountable Care Organization.  Participation from is  voluntary, and no additional payments will be made to  cover the costs of this investment.  [$70 million in  savings over 10 years]  Establish a Bonus Payment for Hospitals Cooperating  with Certain Alternative Payment Models  Under this proposal, hospitals that furnish a sufficient  proportion of their services through eligible alternative  payment entities will receive a bonus payment starting  in 2022.  Bonuses would be paid through the Inpatient  Prospective Payment System permanently and through  the Outpatient Prospective Payment System until 2024.  Each year, hospitals that qualify for this bonus will  receive an upward adjustment to their base payments.   Reimbursement through the inpatient and outpatient  prospective payment systems to all providers will be  reduced by a percentage sufficient to ensure budget  neutrality. [No budget impact]    Establish a Hospital‐Wide Readmissions Reduction  Measure  This proposal makes revisions to the Hospital  Readmissions Reduction Program to allow the  Secretary to use a comprehensive Hospital‐Wide  Readmission Measure that encompasses broad  categories of conditions rather than discrete  “applicable conditions.” The Secretary will be  permitted to make future budget‐neutral amendments  Centers for Medicare & Medicaid Services  69  align the Medicare mental health care benefit with the  current inpatient physical health care benefit. Many  beneficiaries who utilize psychiatric services are eligible  for Medicare due to a disability, which means they are  often younger beneficiaries who can easily reach the  190‐day limit over their lifetimes. This proposal will  expand the psychiatric benefit and bring parity to the  sites of service, while also containing the additional  costs of removing the 190‐day limit. [$2.4 billion in  Medicare costs over 10 years]    Update Medicare Disproportionate Share Formula for  Hospitals in Puerto Rico  This proposal updates the Medicare Disproportionate  Share Hospital formula for hospitals in Puerto Rico.  It  grants the Secretary the authority to use a proxy for  Supplemental Security Income when calculating  Medicare Disproportionate Share payments for Puerto  Rico hospitals. Under current law, residents of Puerto  Rico are not eligible for Supplemental Security Income.   Puerto Rico hospitals are at a disadvantage in the  calculation of Medicare Disproportionate Share  payments because the formula relies, in part, on  Medicare Supplemental Security Income inpatient  days. Disproportionate Share payments to hospitals  outside of Puerto Rico will not be impacted.  [$70  million in costs over 10 years]    Adjust Payment Updates for Certain Post‐Acute Care  Providers  This proposal reduces market basket updates for  inpatient rehabilitation facilities, long‐term care  hospitals, and home health agencies by 1.1 percentage  points in FY 2017 and each year FY 2019 through FY  2026.  For 2018, the statute requires an update of  1 percent for these post‐acute care providers. Payment  updates for these providers would not drop below zero  as a result of this proposal.  This proposal will reduce  market basket updates for skilled nursing facilities  under an accelerated schedule, beginning with a ‐2.5  percent update in FY 2017; ‐2 percent in FY  2019; ‐1 percent in each year FY 2020‐2023; and  tapering down to a ‐0.97 percent update in FY 2024.  Payment updates may drop below zero as a result of  this proposal for skilled nursing facilities.  [$86.6 billion  in savings over 10 years]    Strengthen the Independent Payment Advisory Board  to Reduce Long‐Term Drivers of Medicare Cost Growth  The Affordable Care Act established the Independent  Payment Advisory Board as a backstop to control  long‐term spending growth in the Medicare program.   Under current law, if the projected Medicare per capita  facilitate beneficiary access to care in situations where  traveling to provider offices would be more difficult.   The decision to utilize the telehealth benefit would  remain at the discretion of the beneficiary.   [$160 million in savings over 10 years]    Allow the Secretary to Introduce Primary Care  Payments under the Physician Fee Schedule in a  Budget Neutral Manner  Beginning in calendar year 2017, this proposal allows  the Secretary to introduce additional primary care  payments into the Medicare Physician Fee Schedule.   The new per‐beneficiary payments will equal the  average per‐beneficiary payment under the expired  incentive program.  These payments will be exempt  from beneficiary cost sharing and incorporated into the  Physician Fee Schedule in a budget neutral manner.   These payments will provide valuable long term  incentives for the provision of primary care services.  [No budget impact]    Information    Add Certain Behavioral Health Providers to the  Electronic Health Record Incentive Programs  This proposal expands the Medicare and Medicaid  Electronic Health Record Incentive Programs to include  psychiatric hospitals, community mental health  centers, residential and outpatient mental health and  substance use disorder treatment clinics, and  psychologists.  These programs currently include only a  few types of providers that offer behavioral health  services, such as critical access hospitals.  Adoption of  interoperable electronic health records by these  providers has lagged behind other providers that  participated in the EHR incentive program.  Facilitating  the adoption and meaningful use of electronic health  records by the broader community of behavioral health  providers will promote the sharing of clinical data  needed to provide safe, timely, efficient, and effective  patient‐centered care.  [$760 million in Medicare costs  over 10 years]    Increase Value in Medicare Provider Payments    Eliminate the 190‐Day Lifetime Limit on Inpatient  Psychiatric Facility Services  The 190‐day lifetime limit on inpatient services  delivered in specialized psychiatric hospitals is one of  the last obstacles to behavioral health parity in the  Medicare benefit. Beginning in FY 2017, this proposal  would eliminate the 190‐day limit and more closely  70  Centers for Medicare & Medicaid Services  growth rate exceeds a predetermined target growth  rate, the Independent Payment Advisory Board will  recommend policies to Congress to reduce the  Medicare growth rate to meet a specified target.  To  further moderate Medicare cost growth, this proposal  will lower the target rate for triggering the Board  applicable for 2018 and after from gross domestic  product per capita growth plus 1 percentage point to  gross domestic product per capita growth plus  0.5 percentage points.  [$36.4 billion in savings over 10  years]    Reduce Medicare Coverage of Bad Debts  For most institutional provider types, Medicare  currently reimburses 65 percent of bad debts resulting  from beneficiaries’ non‐payment of deductibles and  coinsurance after providers have made reasonable  efforts to collect the unpaid amounts.  Starting in 2017,  this proposal would reduce bad debt payments to  25 percent over 3 years for all providers who receive  bad debt payments.  This proposal will more closely  align Medicare policy with private payers, who do not  typically reimburse for bad debt.  [$32.9 billion in  savings over 10 years]    Encourage Workforce Development Through Targeted  and More Accurate Indirect Medical Education  Payment  The Medicare Payment Advisory Commission has found  that existing Medicare add‐on payments to teaching  hospitals for the indirect costs of medical education  significantly exceed the actual added patient care costs  these hospitals incur.  This proposal will partially  correct this imbalance by reducing these payments by  10 percent, beginning in 2017.  In addition, the  Secretary will be granted the authority to set standards  for teaching hospitals receiving Graduate Medical  Education payments to encourage resident training in  areas of emerging need, such as primary care and  medication‐assisted treatment of substance use  disorders, and emphasize skills that promote  high‐quality, high‐value health care.  [$17.8 billion in  savings over 10 years]    Reform Medicare Hospice Payments  CMS has taken steps to improve the accuracy of  hospice benefit payments, but there are additional  opportunities for improvement.  This proposal reduces  market basket updates for hospice providers by  1.7 percent in 2018, 2019, and 2020 as a first step  toward aligning payment with costs of care.  Payment  updates for providers would not drop below zero as a  Centers for Medicare & Medicaid Services  NEW INITIATIVE Increasing Access and Encouraging Innovation in Lifesaving Drugs and Biologics HHS is committed to working with its federal and non-federal partners and stakeholders to improve the market for affordable, innovative drugs and biologics. HHS’s key priorities in this effort are: 1. Increasing Access to Information: Greater visibility into the economics of drug development and pricing provides patients and providers with relevant information to support better health care decisions. 2. Driving Innovation: The Department is working to advance research and promote innovation through expanded efforts in genomics and personalized medicine, including development of new therapeutic approaches and advancement of regulatory models. 3. Strengthening Incentives and Promoting Competition: HHS supports purchasing strategies that address costs, while improving the access and affordability of drugs for beneficiaries. The Department is working to better align financial incentives for providers, drug manufacturers, and other insurers with our goals for better care, smarter spending, and healthier people. The Budget includes a number of proposals that work toward these goals, as well as our shared goal of encouraging payment for value rather than volume in throughout health system. result of this proposal.  This proposal also permits the  Secretary to implement a hospice‐specific market  basket by 2021.  Currently, the hospice market basket  is based on the hospital market basket, despite  differences in the type of service provided (palliative  vs. curative), the care setting (at home vs. inpatient),  and the labor force utilized.  Finally, this proposal  permits the Secretary to make further budget neutral  reforms to the hospice payment system.  [$9.3 billion  in savings over 10 years]    Exclude Certain Services from the In‐Office Ancillary  Services Exception  The in‐office ancillary services exception to the  physician self‐referral law was intended to allow  physicians to self‐refer for certain services to be  furnished by their group practices for patient  convenience.  While there are many appropriate uses  for this exception, certain services, such as advanced  imaging and outpatient therapy, are rarely furnished  on the same day as the related physician office visit.   Additionally, there is evidence that suggests that this  exception may have resulted in overutilization and  71  rapid growth of certain services.  Effective calendar  year 2018, this proposal seeks to encourage more  appropriate use of ancillary services by amending the  in‐office ancillary services exception to prohibit certain  referrals for radiation therapy, therapy services,  advanced imaging, and anatomic pathology services  except in cases where a practice is clinically integrated  and required to demonstrate cost containment, as  defined by the Secretary.  [$5.0 billion in savings over  10 years]    Provide Authority to Expand Competitive Bidding for  Certain Durable Medical Equipment  Since implementation, the Competitive Bidding  Program for durable medical equipment, prosthetics,  and supplies has saved the Medicare program and  beneficiaries billions of dollars by aligning payment  amounts with market‐based prices. Currently this  program is restricted to certain categories of  equipment, supplies and services. This proposal  expands the competitive bidding program to additional  categories, including: inhalation drugs, all prosthetics  and orthotics, and ostomy, tracheostomy, and  urological supplies. [$3.8 billion in savings over 10  years]  proposal reduces this rate to 100 percent beginning in  2017.  [$1.7 billion in savings over 10 years]    Prohibit Critical Access Hospital Designation for  Facilities that are Less Than 10 Miles from the Nearest  Hospital  Beginning in 2017, this proposal prevents facilities that  are within 10 miles of another hospital from  maintaining designation as a critical access hospital and  receiving the enhanced rate.  These facilities will  instead be paid under the applicable prospective  payment system.  [$880 million in savings over  10 years]    Allow the Secretary to Determine Hospital Acquired  Condition Reduction Program Penalty Amounts and  Distribution  Beginning in FY 2018, the proposal provides authority  to the Secretary to specify through regulation the  amount, scoring and penalty payment calculation  methodology, and distribution of penalties to be  assessed to eligible hospitals participating in the  Hospital Acquired Condition Reduction Program. The  proposal is structured in such a way that the new  program produces savings at least equivalent to the  current reduction program. [No budget impact]    Clarify the Medicare Fraction in the Medicare  Disproportionate Share Statute  This proposal clarifies that individuals who have  exhausted inpatient benefits under Part A or who have  elected to enroll in Part C plan should be included in  the calculation of the Medicare fraction of hospitals’  Disproportionate Share Hospital patient percentages.   [No budget impact]    Modernize Funding for End Stage Renal Disease  Networks  This proposal changes the withhold for the End Stage  Renal Disease Networks from 50 cents to $1.50 per  treatment, to be updated annually by the consumer  price index.  The withhold is deducted from each End  Stage Renal Disease Prospective Payment System  per‐treatment payment, and has not been increased  since 1986 when it first took effect.  The End Stage  Renal Disease Networks are currently underfunded to  meet statutory and regulatory obligations.  In order for  the End Stage Renal Disease Networks to effectively  and efficiently administer the future demands of the  End Stage Renal Disease program, increased  operational resources are required.  [No budget  impact]  Encourage Appropriate Use of Inpatient Rehabilitation  Facilities  This proposal adjusts the standard for classifying a  facility as an Inpatient Rehabilitation Facility.  Under  current law, at least 60 percent of patient cases  admitted to an Inpatient Rehabilitation Facility must  meet 1 or more of 13 designated severity conditions.   This standard was changed to 60 percent from  75 percent in the Medicare, Medicaid, and SCHIP  Extension Act of 2007.  Beginning in 2017, this proposal  reinstitutes the 75 percent standard to ensure that  health facilities are classified appropriately based on  the patients they serve.  [$2.2 billion in savings over  10 years]    Reduce Critical Access Hospital Reimbursements from  101 Percent of Reasonable Costs to 100 Percent of  Reasonable Costs  Critical Access Hospitals are generally small, rural  hospitals that provide their communities with access to  basic emergency and inpatient care.  Critical Access  Hospitals receive enhanced cost‐based Medicare  payments (rather than the fixed‐fee payments most  hospitals receive).  Medicare currently pays Critical  Access Hospitals 101 percent of reasonable costs.  This  72  Centers for Medicare & Medicaid Services  Recoup Initial Clinical Laboratory Fee Schedule  Payments for Advanced Diagnostic Laboratory Tests in  Excess of 100 percent of the Final Payment Amount  Under current law, beginning in 2017, laboratories  providing new advanced diagnostic laboratory tests  receive invoice pricing for an initial period.  If the price  paid by Medicare during the initial period exceeds  130 percent of the final payment rate, CMS is required  Dollars in Billions Repeal the Rental Cap for Oxygen Equipment  This proposal eliminates the 36‐month rental cap for  oxygen equipment and reduces the monthly payment  amount for oxygen and oxygen equipment by the  necessary percentage to be budget neutral.   Eliminating the rental cap will improve beneficiary  access to care, particularly when a patient relocates  during the 36‐month period, and reduce administrative  burden for both CMS and suppliers.  [No  budget impact]  NEW INITIATIVE     Address the Rising Cost of Pharmaceuticals  The Rising Cost of Drugs   Align Medicare Drug Payment Policies with  Trends in Medicare Part D Spending for the Top 5 Drugs in 2014 Medicaid Policies for Low‐Income  $3.5 Beneficiaries  Currently, drug manufacturers are required  to pay specified rebates for drugs dispensed  $3.0 to Medicaid beneficiaries.  In contrast,  Abilify Medicare Part D plan sponsors negotiate  $2.5 Advair Diskus with manufacturers to obtain plan‐specific  rebates at unspecified levels.  Analysis has  $2.0 Crestor found substantial differences in rebate  Nexium amounts and prices paid for brand name  $1.5 Sovaldi drugs under the two programs, with  Medicare receiving significantly lower  $1.0 rebates and paying higher prices than  Medicaid.  Prior to the establishment of  $0.5 Medicare Part D, manufacturers paid  Medicaid rebates for drugs provided to the  $0.0 2010 2011 2012 2013 2014 dual eligible population.  This proposal  allows Medicare to benefit from the same  rebates that Medicaid receives for brand  The effect of the high and rising prices for drugs on beneficiary costs and access name and generic drugs provided to  to medications is one of the most urgent issues for patients and their families in beneficiaries who receive the Part D  today’s health care system. Drug spending increased by 12.2 percent in 2014, the Low‐Income Subsidy, beginning in 2018.   highest growth rate since 2002. Just 40 drugs out of the 3,761 in the Medicare The proposal requires manufacturers to pay  prescription drug program make up a full 33 percent of the total $121.5 billion in the difference between rebate levels they  yearly costs. already provide Part D plans and the  Medicaid rebate levels.  Manufacturers will   to recoup the difference in payment amounts enacted  also be required to provide an additional rebate for  in the Protecting Access to Medicare Act of  brand name and generic drugs when their prices rise  2014.  Beginning calendar year 2017, this proposal  faster than inflation.  [$121.3 billion in savings over 10  lowers the threshold required for CMS to recoup  years]  differences in Clinical Laboratory Fee Schedule  payments for new advanced diagnostic laboratory tests  Accelerate Manufacturer Drug Discounts to Provide  from 130 percent to 100 percent.  [No budget impact]  Relief to Medicare Beneficiaries in the Coverage Gap    Prior to the passage of the Affordable Care Act,  beneficiaries were responsible for the full cost of their  medications while in the Medicare Part D coverage  gap.  The law closes this gap by 2020 through a  combination of manufacturer discounts and federal  Centers for Medicare & Medicaid Services  73  subsidies. Currently, beneficiaries in the Medicare Part  D coverage gap receive a 50 percent discount from  pharmaceutical manufacturers on their brand drugs.   Beginning in plan year 2018, this proposal will increase  manufacturer discounts to 75 percent, effectively  closing the coverage gap for brand drugs three years  earlier than under current law.  The phase‐out for  generic drugs will continue through 2020.   [$10.2 billion in savings over 10 years]    Modify Reimbursement of Part B Drugs  To reduce excessive payment of Part B drugs  administered in the physician office and hospital  outpatient settings, this proposal lowers payment from  106 percent of the average sales price to 103 percent  of average sales price starting in 2017.  If a physician’s  cost for purchasing the drug exceeds average sales  price plus three percent, the drug manufacturer would  be required to provide a rebate such that the net cost  to the provider to acquire the drug equals average  sales price plus three percent minus a standard  overhead fee to be determined by the Secretary.  This  rebate will not be used in calculating average sales  price.  The Secretary will also be given authority to pay  a portion or the entire amount above average sales  price in the form of a flat fee rather than a percentage,  with the modification to be made in a budget neutral  manner relative to average sales price plus three  percent.  [$7.8 billion in savings over 10 years]    Require Mandatory Reporting of Other Prescription  Drug Coverage  Although health plans offered by employers and unions  are required by Medicare secondary payer‐related law  to report enrollment information on certain active  employees, there is no requirement for other group  health plans that offer a prescription drug benefit to  report their plan enrollees with drug coverage to HHS  or the Part D plan sponsors. This proposal extends  mandatory reporting requirements to include  prescription drug coverage. This extension ensures that  all prescription drug coverage provided by group health  plans that is primary to Medicare coverage is  communicated to HHS and to Part D sponsors, thereby  permitting sponsors to comply with the statutory  Medicare secondary payer requirements. [$480 million  in savings over 10 years]     Allow the Secretary to Negotiate Prices for Biologics  and High Cost Prescription Drugs  Beginning in 2017, this proposal would give the  Secretary the authority to directly negotiate prices with  manufacturers for high‐cost drugs and biologics  covered under Part D.  As a condition of participation  in the Part D program, manufacturers must engage in  negotiations with HHS. As part of the negotiation,  manufacturers would be required to supply HHS with  all cost and clinical data, as well as other information,  necessary to come to an agreement on price.  The final  price would be indexed to the Consumer Price Index,  and plan sponsors will be permitted to negotiate  additional discounts off this price. HHS will monitor for  increased introductions of physician administered  drugs, which are reimbursed under Part B at the  average sales price plus six percent instead of under  Part D, and for excess price inflation for drugs currently  on the market.  [No budget impact] Change the Part D Coverage Gap Discount Program  Agreements from Annually to Quarterly This proposal allows CMS to contract with  pharmaceutical manufacturers on a quarterly, rather  than an annual, basis for the Part D coverage gap  discount program.  In order for a manufacturer’s  agreement to be in effect in a designated quarter, the  manufacturer will enter into the agreement by the first  day of the preceding quarter.  Increasing the frequency  of the coverage gap discount program contracting  process will help ensure that Medicare beneficiaries  have continued access to a wide range of drugs,  including newly‐approved drugs, without unnecessary  delays.  [No budget impact]    Establish Authority for a Program to Prevent  Prescription Drug Abuse in Medicare Part D  HHS requires Part D sponsors to conduct drug  utilization reviews to assess the prescriptions filled by a  particular enrollee. These efforts can identify  overutilization that results from inappropriate or even  illegal activity by an enrollee, prescriber, or pharmacy.  However, HHS’s statutory authority to implement  preventive measures in response to this information is  limited. This proposal gives the HHS Secretary the  authority to establish a program in Part D that requires  that high‐risk Medicare beneficiaries only utilize certain  prescribers and/or pharmacies to obtain controlled  substance prescriptions, similar to the programs many  states utilize in Medicaid. The Medicare program will  be required to ensure that beneficiaries retain  reasonable access to services of adequate quality.  [No  budget impact]    74  Centers for Medicare & Medicaid Services  Increase Part D Plan Sponsors’ Risk for Catastrophic  Drugs  This proposal increases the degree to which Part D plan  sponsors are at risk for drug costs in the catastrophic  phase of the Part D benefit.  Currently, under the  defined standard benefit, Part D sponsors are at risk for  15 percent of catastrophic drug costs.  This proposal  increases the proportion of catastrophic costs for  which Part D sponsors are at risk by 10 percentage  points per year for 6 years, until the amount sponsors  are at risk for in the catastrophic phase reaches  75 percent.  Beneficiaries will continue to pay 5 percent  coinsurance and the federal reinsurance subsidy would  gradually decline to cover the remaining 20 percent.  Modifying the benefit structure as proposed provides a  greater incentive for sponsors to manage drug costs in  the catastrophic phase. [No budget impact]    Require Evidence Development for Coverage of High  Cost Drugs  This proposal creates a coverage with evidence  development process for Medicare Part D. It will be  modeled in part after the coverage with evidence  development process in Parts A and B of Medicare and  based on the collection of data to support the use of  high cost pharmaceuticals in the Medicare population.  For certain identified drugs, manufacturers will be  required to undertake further clinical trials and data  collection to support use in the Medicare population,  and for any relevant subpopulations identified by  CMS.  Part D plans will be able to use this evidence to  improve their clinical treatment guidelines and  negotiations with manufacturers. The proposal helps to  ensure that the coverage and use of new high‐cost  drugs are based on evidence of effectiveness for  specific populations. [No budget impact]    Increase the Availability of Generic Drugs and  Biologics    Prohibit Brand and Generic Drug Manufacturers from  Delaying the Availability of New Generic Drugs and  Biologics  Beginning in 2017, this proposal prohibits  anticompetitive pay‐for‐delay agreements between  branded and generic pharmaceutical companies.  This  proposal increases the availability of generic drugs and  biologics by authorizing the Federal Trade Commission  to stop companies from entering into anticompetitive  agreements which block consumer access to safe and  effective genetics.  This proposal saves money in both  Centers for Medicare & Medicaid Services  Medicare and Medicaid.  [$12.3 billion in Medicare  savings over 10 years]    Modify Length of Exclusivity to Facilitate Faster  Development of Generic Biologics  This proposal increases competition for biological  products by reducing the number of years (from 12 to  7) that a drug company has exclusivity or monopoly  pricing power and prohibiting additional years of  exclusivity due to minor formulation changes.  The  proposal also modifies how Part B pays for biosimilar  and innovator biological products. For these products,  reimbursement would be based on the weighted  average sales price of the reference biological product  and all of its biosimilars. This proposal saves money in  both Medicare and Medicaid.  [$6.9 billion in Medicare  savings over 10 years]    Establish Transparency and Reporting Requirements  in Pharmaceutical Drug Pricing  Currently, limited public information exists on how  pharmaceutical manufacturers price drugs, and no law  requires manufacturers to report on the costs driving  their pricing decisions. To bring greater transparency to  prescription drug pricing, this proposal requires  pharmaceutical manufacturers to publically disclose  production costs, including research and development  investments, and discounts to various payers for  specific high‐cost drugs that the Secretary identifies  through regulation based on the public’s interest.  Reported transparency information may provide  insight into the price of a drug as compared to the  value it brings to the health care system. [No budget  impact]    Medicare Structural Reforms    Eliminate Beneficiary Coinsurance for Screening  Colonoscopies with Polyp Removal  Medicare beneficiaries are not subject to the Part B  deductible or coinsurance for most recommended  preventive and screening services, including screening  colonoscopies.  However, if a screening colonoscopy  results in removal of a polyp, ablation, or other  procedure, beneficiaries are subject to 20 percent  coinsurance, which presents a financial challenge for  beneficiaries to receive care.  This proposal eliminates  beneficiary coinsurance when the screening results in  removal of a polyp or other procedure, thereby  removing a significant barrier that beneficiaries face in  receiving necessary preventive care.  [$2.4 billion in  costs over 10 years]  75  Increase Income Related Premiums under Medicare  Parts B and D  Under Medicare Parts B and D, certain beneficiaries  pay higher premiums based on their higher levels of  income.  Beginning in 2020, this proposal restructures  income‐related premiums under Medicare Parts B  and D by increasing the applicable percent for  calculating the lowest income‐related premiums by  5 percentage points, from 35 percent to 40 percent of  program costs, and creating new tiers at 52.5 percent,  65 percent, 80 percent, and 90 percent.  While last  year’s proposal had the fourth tier at 77.5 percent, this  proposal keeps the tier for those making $160,000 to  $196,000 at 80 percent, consistent with the new tier  created by the Medicare Access and CHIP  Reauthorization Act of 2015.  The proposal also  maintains the current income thresholds associated  with these premiums until 25 percent of beneficiaries  under Parts B and D are subject to these premiums.   This proposal will help improve the financial stability of  the Medicare program by reducing the federal subsidy  of Medicare costs for those who need the subsidy the  least.  [$41.2 billion in savings over 10 years]    Encourage the Use of Generic Drugs by Low‐Income  Beneficiaries  Beginning in plan year 2018, this proposal induces  greater generic utilization by lowering copayments for  generic drugs.  Brand copayments would be increased  to twice the level required under current law.  The  Secretary would have the authority to exclude brand  drugs in therapeutic classes from this policy if  therapeutic substitution is determined not to be  clinically appropriate or a generic is not available.   Brand drugs could be obtained at current law  cost-sharing levels if beneficiaries successfully appeal.   In addition, the change in cost-sharing will be applied  to low‐income beneficiaries receiving a partial subsidy  upon reaching the catastrophic coverage level.   Beneficiaries qualifying for institutionalized care, who  currently face no copayments, will be excluded from  these changes.  [$9.6 billion in savings over 10 years]    Modify the Part B Deductible for New Beneficiaries  Beneficiaries who are enrolled in Medicare Part B are  required to pay an annual deductible ($166 in calendar  year 2016).  This deductible helps to share  responsibility for payment of Medicare services  between Medicare and beneficiaries.  To strengthen  program financing and encourage beneficiaries to seek  high‐value health care services, this proposal applies a  $25 increase to the Part B deductible in 2020, 2022,  and 2024 respectively for new beneficiaries beginning  in 2020.  Current beneficiaries or near retirees will not  be subject to the revised deductible.  [$4.2 billion in  savings over 10 years]    Introduce Home Health Copayments for New  Beneficiaries  This proposal creates a co‐payment for new  beneficiaries of $100 per home health episode, starting  in 2020.  Consistent with MedPAC recommendations,  this co‐payment will apply only for episodes with five  or more visits not preceded by a hospital or inpatient  post‐acute stay.  Home health services represent one  of the few areas in Medicare that do not currently  include some beneficiary cost-sharing.  This proposal  aims to encourage appropriate use of home health  services while protecting beneficiary access.   [$1.3 billion in savings over 10 years]    Reforming the Medicare Appeals Process    Provide Office of Medicare Hearings and Appeals and  Departmental Appeals Board Authority to Use  Recovery Audit Contractor Collections  This proposal expands the Secretary’s authority to  retain a portion of Recovery Audit Contractor  recoveries for the purpose of administering the  Recovery Audit Program.  This proposal will allow  Recovery Audit program recoveries to fully fund  Recovery Audit Contractor‐related appeals at the Office  of Medicare Hearings and Appeals and the  Departmental Appeals Board.  [$1.3 billion in cost over  10 years]    Establish a Refundable Filing Fee  This proposal institutes a refundable filing fee for  Medicare Parts A and B appeals for providers,  suppliers, and State Medicaid agencies, including those  acting as a representative of a beneficiary, and requires  these entities to pay a per‐claim filing fee at each level  of appeal.  This filing fee will allow HHS to invest in the  appeals system to improve responsiveness and  efficiency.  Fees will be returned to appellants who  receive a fully favorable appeal determination.  [No  budget impact]    Establish Magistrate Adjudication for Claims with  Amount in Controversy Below New Administrative  Law Judge Amount in Controversy Threshold  This proposal allows the Office of Medicare Hearings  and Appeals to use Medicare magistrates for appealed  claims below the federal district court amount in  76  Centers for Medicare & Medicaid Services  controversy threshold ($1,500 in calendar year 2016  and updated annually), reserving Administrative Law  Judges for more complex and higher amount in  controversy appeals. [No budget impact]    Expedite Procedures for Claims with No Material Fact  in Dispute  This proposal allows the Office of Medicare Hearings  and Appeals to issue decisions without holding a  hearing if there is no material fact in dispute.  These  cases include appeals, for example, in which Medicare  does not cover the cost of a particular drug or the  Administrative Law Judge cannot find in favor of an  appellant due to binding limits on authority.  [No  budget impact]    Increase Minimum Amount in Controversy for  Administrative Law Judge Adjudication of Claims to  Equal Amount Required for Judicial Review  This proposal increases the minimum amount in  controversy required for adjudication by an  Administrative Law Judge to the Federal Court amount  in controversy requirement ($1,500 in calendar year  2016).  This will allow the amount at issue to better  align with the amount spent to adjudicate the claim.   Appeals not reaching the minimum amount in  controversy will be adjudicated by a Medicare  magistrate.  The minimum amount in controversy will  increase consistent with the amount in controversy set  for federal court.  [No budget impact]    Remand Appeals to the Redetermination Level with  the Introduction of New Evidence  This proposal remands an appeal to the first level of  appeal when new documentary evidence is submitted  into the administrative record at the second level of  appeal or above.  Exceptions may be made if evidence  was provided to the lower level adjudicator but  erroneously omitted from the record, or an adjudicator  denies an appeal on a new and different basis than  earlier determinations.  This proposal incentivizes  appellants to include all evidence early in the appeals  process and ensures the same record is reviewed and  considered at subsequent levels of appeal.  [No budget  impact]    Centers for Medicare & Medicaid Services  Sample and Consolidate Similar Claims for  Administrative Efficiency  This proposal allows the Secretary to adjudicate  appeals through the use of sampling and extrapolation  techniques.  Additionally, this proposal authorizes the  Secretary to consolidate appeals into a single  administrative appeal at all levels of the appeals  process.  Parties who are appealing claims included  within an extrapolated overpayment or consolidated  previously will be required to file one appeal request  for any such claims in dispute.  [No budget impact]    Other Proposals    Allow Beneficiaries to Pay a Sum Certain to Medicare  for Future Medical Items and Services  Medicare beneficiaries are unable to satisfy Medicare  Secondary Payer “Future Medical” obligations at the  time of settlement, judgment, award, or other  payment because the current law does not specifically  permit the Secretary to deposit such payment in the  Medicare Trust Funds. Future Medical is defined as  Medicare covered and otherwise reimbursable items  and/or services furnished after the date of settlement,  judgment, award, or other payment.  This proposal  expands current Medicare Secondary Payer statutory  authority to permit the Secretary to deposit into the  Medicare Trust Funds a lump sum, upfront payment  from beneficiaries when they obtain liability insurance,  no‐fault insurance, and workers’ compensation  settlements, judgments, awards, or other payments.  [$65 million in savings over 10 years]    Clarify Calculation of the Late Enrollment Penalty for  Medicare Part B Premium  This proposal clarifies that the cap on increases to the  Part B premium, commonly referred to as the hold  harmless provision, does not apply to the calculation of  the Part B late enrollment penalty, but applies only to  the annual increase to the basic Part B premium.  The  hold harmless provision imposes a cap on increases to  the basic Part B premium based on the amount of the  cost‐of‐living adjustment increase in a beneficiary’s  Social Security benefits.  This clarification is consistent  with current CMS practice.  [No budget impact]  77  Reduce Fraud, Waste, Abuse, and Improper Payments  in Medicare  The Budget includes a number of Medicare program  integrity proposals that strengthen the Department’s  and states’ ability to fight fraud, waste, and abuse in  the Medicare program and to reduce improper  payments.  See the Program Integrity chapter for  proposal descriptions. [$1.4 billion in PAYGO costs and  $3.3 billion in non‐PAYGO savings over 10 years]  NEW INITIATIVE   Medicare Access and CHIP Reauthorization Act: Supporting Goals on Value-based Payments and Alternative Payment Models The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) is part of a broad effort to promote quality and value in Medicare. Through MACRA, HHS aims to Legislative Proposals for Medicare‐Medicaid Enrollees  The Budget includes four proposals to improve the  quality and efficiency of care for Medicare‐Medicaid,  dually‐eligible beneficiaries. See the Medicaid chapter  for proposal descriptions. [$100 million in Medicare  costs over 10 years]   HIGHLIGHTS OF THE MEDICARE ACCESS AND CHIP  REAUTHORIZATION ACT OF 2015 (MACRA)     On April 16, 2015, the President signed the Medicare  Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA)  into law.  The law repealed the Sustainable Growth  Rate Formula, established stable payments updates for  physicians under Medicare, and promoted value‐based  payments and participation in alternative payment  models. Furthermore, it includes a number of other  provisions that affect Medicare, most notably requiring  that Social Security numbers be removed from  Medicare identification cards.  Overall, the  Congressional Budget Office estimated that the law will  increase Medicare spending by a net $118 billion over  11 years (FY 2015‐FY 2025).    Merit‐Based Incentive Payment System and  Alternative Payment Models  MACRA supports the Department’s goal to reward  clinicians for value over volume by creating the new  Merit‐Based Incentive Payment System and providing  bonus payments for participation in eligible alternative  payment models.  The Merit‐Based Incentive Payment  System combines several current quality programs for  physicians and healthcare professionals into one  comprehensive program starting in 2019.  Under the  Merit‐Based Incentive Payment System, positive and  negative payment adjustments will be made under the  Medicare physician fee schedule based on quality  performance, resource use, use of electronic health  records, and participation in clinical practice  improvement activities.  These adjustments are capped  at 4 percent in 2019; 5 percent in 2020; 7 percent in  2021; and 9 percent in 2022 and future years.  Between       Support multi-payer initiatives and the development of alternative payment models in Medicare and Medicaid. Offer multiple pathways with varying levels of risk and reward for physicians and other healthcare professionals to tie more of their payments to value and expand opportunities for them to participate in alternative payment models over time. Increase the long-term efficiency of the Medicare program. Improve the quality of care that Medicare beneficiaries receive. Minimize additional reporting burdens for alternative payment model participants. Promote understanding of each physician’s or practitioner’s status with respect to the Merit-Based Incentive Payment System and/or alternative payment models. 2019 and 2024, Medicare physicians and healthcare  professionals can also receive an additional positive  adjustment for exceptional performance.  Physicians  and healthcare professionals who are new to Medicare,  have a low volume of Medicare patients, or receive the  incentive payment for participating in an eligible  alternative payment model described below, are  exempt from the Merit‐Based Incentive Payment  System.     For physicians and healthcare professionals who qualify  to receive a separate incentive payment for  participating in an eligible alternative payment model,  MACRA provides a five percent lump sum payment  each year from FY 2019 to FY 2024.  In order to be a  “qualifying alternative payment model participant,” a  physician or healthcare professional must receive a  certain amount of their payments through an entity  (such as an accountable care organization) that  participates in an eligible alternative payment  model.  An alternative payment model is defined as a  Center for Medicare and Medicaid Innovation model  (but not a Health Care Innovation awardee), the  Medicare Shared Savings Program, a Health Care  Quality Demonstration, or any other demonstration  authorized under federal law.  In order to be deemed  an eligible alternative payment model, the model must:  78  Centers for Medicare & Medicaid Services  beneficiaries will instead pay a standard monthly  premium of $121.80, which represents the actuary’s  premium estimate of the amount that would have  applied to all beneficiaries without the hold harmless  provision plus an add‐on amount of $3.  In order to  make up the difference in lost revenue from the  decrease in premiums, the Act requires a loan of  general revenue from Treasury to the Part B Trust  Fund.  To repay this loan, the standard Part B monthly  premium in a given year is increased by the $3 add‐on  amount until this loan is fully repaid, though the hold  harmless provision still applies to this $3 premium  increase.  This provision will apply again in 2017 if there  is a zero percent cost‐of‐living adjustment from Social  Security.    Off‐Campus Outpatient Provider Payment Policy  The Act codified the CMS definition of provider‐based  off‐campus hospital outpatient departments (i.e.,  outpatient providers) as those locations that are not on  the main campus of a hospital and are located more  than 250 yards from the main campus.  Beginning on  January 1, 2017, these off‐campus provider‐based  departments must bill under the applicable payment  (likely the Physician Fee Schedule and Ambulatory  Surgical Center Payment System) rather than the  Outpatient Prospective Payment System, saving  $9.3 billion over 10 years (FY 2016‐2025).  The section  excludes any off‐campus outpatient department  provider that is already “billing” Medicare for covered  outpatient provider department services under the  Outpatient Prospective Payment System prior to  November 2, 2015, and excludes services furnished by  a dedicated emergency department.  This provision is a  modified version of a proposal included in the 2016  President’s Budget.   1) base payment off of performance on a set of quality  measures, 2) require the use of certified electronic  health record technology, and 3) include greater than  nominal financial risk or be a medical home expanded  under Innovation Center authority.  The percentage  thresholds for being a qualifying alternative payment  model participant increase over time. Initially there is  only a Medicare threshold, but starting in 2021, there is  both a Medicare payment threshold option and a  combined all‐payer and Medicare threshold  option.  Including an all‐payer threshold means that  physicians and healthcare professionals have the  potential to be rewarded with Medicare incentive  payments for alternative payment model participation  that includes payers outside the Medicare program.  As  a result, the Medicare incentive payments envisioned  in MACRA have the potential to drive greater health  system‐wide alternative payment model participation.    Social Security Number Removal  MACRA also included the requirement that Social  Security numbers be removed from all Medicare cards  in order to protect beneficiaries against identity theft.  The law provides $320 million for CMS, the Social  Security Administration, and the Railroad Retirement  Board to implement this change by April 2019. CMS is  currently working towards updates to information  technology systems to support seamless  implementation of this change.TIVNEW INITIATIV  HIGHLIGHTS OF THE BIPARTISAN BUDGET ACT OF  2015  The Bipartisan Budget Act of 2015 was enacted on  November 2, 2015.  The Act included several significant  Medicare program changes—generating $9.5 billion in  program savings from FY 2016 to FY 2025, in addition  to $11.2 billion in savings from extending the 2 percent  Medicare sequester through FY 2025.     Part B Premium Fix  The Bipartisan Budget Act of 2015 included a provision  that changed the calculation of the Medicare Part B  premium for 2016.  Due to the 0 percent cost‐of‐living  adjustment in Social Security benefits, about  70 percent of Medicare beneficiaries are held harmless  from increases in their Part B premiums for 2016 and  continue to pay the same $104.90 monthly premium as  in 2015.  The remaining 30 percent of beneficiaries  who are not held harmless would have faced a monthly  premium this year of more than $150 (a nearly 50  percent increase from 2015).  Under the Act, these  Centers for Medicare & Medicaid Services  MEDICARE QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATIONS  The mission of the Quality Improvement Organization  Program is to improve the effectiveness, efficiency,  economy, and quality of services delivered to Medicare  beneficiaries.  The Organizations are experts in the field  working to drive local change, which can translate into  national quality improvement.  The current 5 year  contract cycle, or 11th Statement of Work, began on  August 1, 2014, and provides approximately  $580 million in FY 2017 and $4.1 billion over 5 years.     In the 11th Statement of Work, there are 14 Quality  Innovation Network contracts and 5 Beneficiary and  Family Centered Care contracts.  Quality Innovation  79  Network contractors have been working to reduce  patient harms such as central‐line bloodstream  infections, hospital readmissions, and adverse drug  events.  Beneficiary and Family Centered Care is the  program’s statutory case review work, and includes  beneficiary complaints, concerns related to early  discharge from health care settings, and patient and  family engagement.  Since August 2014, nearly 200,000  case reviews have been conducted. Effective January  2016, Beneficiary and Family Centered Care Contract  Quality Improvement Organizations assumed the initial  reviews of short‐stay hospital claims under a probe and  educate process. PROGRAM HIGHLIGHT Estimated Quality Improvement Organization Funding 11th Statement of Work (2014-2018) (dollars in millions) Clinical Quality Improvement $827 Value-Based Purchasing Support Contracts and Quality Measures $1,110 Infrastructure, Coordinating Centers, and Special Initiatives $574 Beneficiary and Family Centered Care $479 Other Support Contracts and Staff $1,066 Subtotal Funding $4,056 80  Centers for Medicare & Medicaid Services  Medicare     FY 2017 Medicare Legislative Proposals  (Negative numbers reflect savings and positive numbers reflect costs) dollars in millions  Support Delivery System Reform    Payment Incentives  Reform Medicare Advantage Payments to Improve the Efficiency and  Sustainability of the Program  Implement Bundled Payment for Post‐Acute Care  Expand Basis for Beneficiary Assignment for Accountable Care Organizations to  include Nurse Practitioners, Physician Assistants, and Clinical Nurse Specialists  Allow CMS to Assign Beneficiaries to Federally Qualified Health Centers and Rural  Health Clinics Participating in the Medicare Shared Savings Program  Allow Accountable Care Organizations to Pay Beneficiaries for Primary Care Visits  up to the Applicable Medicare Cost‐Sharing Amount  Establish a Bonus Payment for Hospitals Cooperating with Certain Alternative  Payment Models  Establish a Hospital‐Wide Readmissions Reduction Measure  Establish Quality Bonus Payments for High‐Performing Part D Plans Extend Accountability for Hospital‐Acquired Conditions Implement Value‐Based Purchasing for Additional Providers Care Delivery  Expand the Ability of Medicare Advantage Organizations to Pay for Services  Delivered via Telehealth  Allow the Secretary to Introduce Primary Care Payments under the Physician Fee  Schedule in a Budget Neutral Manner  Information  Add Certain Behavioral Health Providers to the Electronic Health Record Incentive  Programs (non‐add)  Medicare Impact  Medicaid Impact (non‐add)  Increase Value in Medicare Provider Payments  Eliminate the 190‐day Lifetime Limit on Inpatient Psychiatric Facility Services Update Medicare Disproportionate Share Formula for Hospitals in Puerto Rico Adjust Payment Updates for Certain Post‐Acute Care Providers  Strengthen the Independent Payment Advisory Board to Reduce Long‐Term  Drivers of Medicare Cost Growth  Reduce Medicare Coverage of Bad Debts  Encourage Workforce Development Through Targeted and More Accurate Indirect  Medical Education Payments  Reform Medicare Hospice Payments  Exclude Certain Services from the In‐Office Ancillary Services Exception Provide Authority to Expand Competitive Bidding for Certain Durable Medical  Equipment  Encourage Appropriate Use of Inpatient Rehabilitation Facilities  Centers for Medicare & Medicaid Services  2017 ‐2021  2017  81    2017 ‐2026     —  ‐19,910  ‐77,240 —  ‐470 ‐9,850 —  ‐40  ‐150 —  ‐20  ‐80 —  ‐40  ‐70 —  —  — —  —  —  —    — — — — — — — — —  ‐60  ‐160 —  —  — —  4,450  5,200  —  —    160   —  ‐1,600  650 3,800 760 4,440 1,020  20  ‐19,160  2,370  70  ‐86,580 —  ‐1,067  ‐36,394 ‐410  ‐11,320 ‐32,920 ‐1,170  ‐7,350  ‐17,800 —  —  ‐2,590 ‐1,750 ‐9,250 ‐4,980 —  ‐1,070  ‐3,750 ‐160  ‐960  ‐2,150   FY 2017 Medicare Legislative Proposals (cont.)  dollars in millions  2017 ‐2021  2017 ‐2026 ‐110  ‐690  ‐1,670 ‐60  ‐360  ‐880 —  —  — —  —  — —  — — —  —  — —    — — —  ‐29,510  ‐121,250 —  ‐3,260  ‐10,210 —  ‐10  ‐2,600 ‐170 ‐7,750 ‐480 —  —  — —  —  — —  —  — —  —    — — — — ‐800  ‐4,910  ‐12,250 —  ‐1,580  ‐6,890 —  —  — 160   950  2,430  —  —  —  —    ‐5,260 ‐3,330 ‐140 ‐100 ‐41,230 ‐9,630 ‐4,230 ‐1,300 127   635  1,270  —  — — 2017  Increase Value in Medicare Provider Payments (Continued) Reduce Critical Access Hospital Reimbursements from 101 Percent of Reasonable  Costs to 100 Percent of Reasonable Costs  Prohibit Critical Access Hospital Designation for Facilities that are Less than 10  Miles from the Nearest Hospital  Allow the Secretary to Determine Hospital Acquired Condition Program Penalty  Amounts and Distribution   Clarify the Medicare Fraction in the Medicare Disproportionate Share Hospital  Statute  Modernize Funding for End Stage Renal Disease Networks  Recoup Initial Clinical Laboratory Fee Schedule Payments for Advanced Diagnostic  Laboratory Tests in Excess of 100 Percent of the Final Payment Amount  Repeal the Rental Cap for Oxygen Equipment  Address the Rising Cost of Pharmaceuticals  Align Medicare Drug Payment Policies with Medicaid Policies for Low‐Income  Beneficiaries  Accelerate Manufacturer Discounts for Brand Drugs to Provide Relief to Medicare  Beneficiaries in the Coverage Gap  Modify Reimbursement of Part B Drugs  Require Mandatory Reporting of Other Prescription Drug Coverage Allow the Secretary to Negotiate Prices for Biologics and High Cost Prescription  Drugs  Change the Part D Coverage Gap Discount Program Agreements from Annually to  Quarterly  Establish Authority for a Program to Prevent Prescription Drug Abuse in Medicare  Part D  Increase Part D Plan Sponsors’ Risk for Catastrophic Drugs Require Evidence Development for Coverage of High Cost Drugs Increase the Availability of Generic Drugs and Biologics Prohibit Brand and Generic Drug Manufacturers from Delaying the Availability of  New Generic Drugs and Biologics (Medicare impact)  Modify Length of Exclusivity to Facilitate Faster Development of Generic Biologics  (Medicare impact)  Establish Transparency and Reporting Requirements in Pharmaceutical Drug  Pricing  Medicare Structural Reforms  Eliminate Beneficiary Coinsurance for Screening Colonoscopies with Polyp  Removal  Increase Income Related Premiums under Medicare Parts B and D Encourage the Use of Generic Drugs by Low‐Income Beneficiaries  Modify the Part B Deductible for New Beneficiaries Introduce Home Health Copayments for New Beneficiaries Reforming the Medicare Appeals Process  Provide Office of Medicare Hearings and Appeals and Department Appeals Board  Authority to Use Recovery Audit Contractor Collections  Establish a Refundable Filing Fee            82  Centers for Medicare & Medicaid Services  FY 2017 Medicare Legislative Proposals (cont.)    dollars in millions    Reforming the Medicare Appeals Process (Continued) Establish Magistrate Adjudication for Claims with Amount in Controversy Below  New Administrative Law Judge Amount in Controversy Threshold  Expedite Procedures for Claims with No Material Fact in Dispute  Increase Minimum Amount in Controversy for Administrative Law Judge  Adjudication of Claims to Equal Amount Required for Judicial Review  Remand Appeals to the Redetermination Level with the Introduction of New  Evidence  Sample and Consolidate Similar Claims for Administrative Efficiency Other Proposals  Allow Beneficiaries to Pay a Sum Certain to Medicare for Future Medical Items  and Services  Clarify Calculation of the Late Enrollment Penalty for Medicare Part B Premiums Reduce Fraud, Waste, and Abuse in Medicare /1 Medicare‐Medicaid Enrollee Proposals (Medicare Impact) /2 Interactions /3  Total /4 1/  2/  3/  4/  2017  2017    ‐2021  2017    ‐2026   —  —  — —  — — —  —  — —  —  — —    — — —  ‐65  ‐65 —  111  —  33  ‐3,729    — 612 20 15,660 ‐98,215 — 1,443 100 71,328 ‐419,438 These proposals are described in the Program Integrity chapter, which reports the total cost of the proposal to both Medicare and Medicaid. These proposals are described in the Medicaid chapter, which reports the total cost of the proposal to both Medicare and Medicaid.  Adjusts for reductions in baseline IPAB savings as a result of budget proposals and other Medicare interactions.    This total does not include non‐PAYGO savings.    Centers for Medicare & Medicaid Services  83  Program Integrity   dollars in millions  HCFAC Discretionary /1  HCFAC Mandatory /2      Affordable Care Act (non‐add)  Total, Budget Authority 2015  2016  2017  2017 +/‐2016 672  681  725 +44 1,273 152 1,279  156  1,324 151 +45 ‐5 1,945 1,960  2,049 +89   1/  The FY 2015 and FY 2016 mandatory base includes sequester reductions. 2/  Does not include Deficit Reduction Act funding for the Medicaid Integrity Program, which is discussed in this chapter but is in the State Grants  and Demonstrations account.    The FY 2017 Budget supports fraud prevention and the  reduction of improper payments, which are top  priorities of the Administration.  For FY 2017, the  Budget proposes $199 million in new mandatory and  discretionary investments to address healthcare fraud,  waste, and abuse. Together, the program integrity  investments in the Budget will yield $23.8 billion in  savings for Medicare and Medicaid over 10 years.  The  Budget also proposes legislative changes to give HHS  important new tools to enhance program integrity  oversight and cut fraud, waste, and abuse in Medicare,  Medicaid, and the Children’s Health Insurance Program  (CHIP).    HEALTH CARE FRAUD AND ABUSE CONTROL FUNDING     The FY 2017 Budget proposes to build on recent  progress by increasing support for the Health Care  Fraud and Abuse Control (HCFAC) program through  both mandatory and discretionary funding streams.   The FY 2017 HCFAC program level is $2 billion.  Of the  total FY 2017 program level, $1.3 billion is mandatory  funding and $725 million is discretionary funding.  HCFAC Discretionary Funds  The Budget requests $725 million in discretionary  HCFAC funding, which is $44 million above the FY 2016  enacted level. Consistent with the Budget Control Act  of 2011, the Budget requests base discretionary funds  ($311 million) plus a discretionary cap adjustment  ($414 million). The discretionary funding is allocated to  CMS program integrity activities ($487 million), the  Department of Justice (DOJ) ($116 million) and the HHS  OIG ($122 million). Relative to the FY 2016 enacted  level, the request includes more funds from the cap  adjustment for HHS’s law enforcement partners to  expand Strike Force capacity and support rigorous data  analysis and increase focus on civil fraud, such as  off‐label marketing and pharmaceutical fraud.  The  Budget request also seeks the authority to use HCFAC  discretionary funds to prevent fraud, waste, and abuse  in the private health insurance market, including the  Marketplaces.     The HCFAC investment also supports efforts to reduce  the Medicare fee‐for‐service improper payment rate,  increase oversight in both Medicare and Medicaid  HCFAC Multi-Year Investment and Savings (in millions) 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2017 -2021 2017 -2026 Mandatory Funding 1,279 1,324 1,352 1,379 1,409 1,429 6,893 14,548 Discretionary Funding Total Program Level /1 681 1,960 725 2,049 745 2,097 765 2,144 786 2,195 807 2,236 3,828 10,721 8,212 22,760 Savings from Discretionary Investment /2 -749 -795 -844 -894 -947 -991 -4,471 -10,155 1/ Total Program Levels may not add due to rounding. 2/ Savings are the gross savings attributable only to the discretionary investment above the base discretionary funds ($311 million annually). Savings are not scorable under PAYGO. 84  Centers for Medicare & Medicaid Services  managed care, and strengthen the Health Care Fraud  Prevention Partnership among the federal government,  private insurers, and other stakeholders.  CMS will also  make further investments in innovative prevention  initiatives, such as the Fraud Prevention System and  Medicare prior authorization.      HCFAC Mandatory Funds  The $1.3 billion in mandatory base funds for FY 2017  are financed from the Medicare Part A Trust Fund.  The  funding is allocated to: the Medicare Integrity Program;  the HCFAC Account, which is divided annually among  the HHS OIG; other HHS agencies; DOJ; and the Federal  Bureau of Investigation. These dollars fund  comprehensive efforts to combat health care fraud,  waste, and abuse, including prevention‐focused  activities, improper payment reduction, provider  education, data analysis, audits, investigations, and  enforcement.  recent estimate of the Medicare Integrity Program  3‐year return on investment is $14 to $1, and the  Medicare Integrity Program has recently yielded a  consistent return of over $10 billion in savings  annually.      Second, the 3‐year rolling average return on  investment for HCFAC law enforcement activities is  $7.7 to $1.  In FY 2014 alone, $3.3 billion was  recovered, including $1.9 billion returned to the  Medicare Trust Funds and $523 million in federal  Medicaid recoveries returned to the Treasury.     Third, CMS actuaries conservatively project that for  every new dollar spent by HHS to combat health care  fraud; about $2 is saved or avoided.  Based on these  projections, the $5.1 billion in additional discretionary  HCFAC funding, as part of a multi‐year HCFAC  investment included in the Budget, will yield additional  Medicare and Medicaid savings of $10.2 billion over 10  years.  The HCFAC return on investment demonstrates  that in recent years the actual recoveries from HCFAC  efforts have far exceeded the projected savings.  PROGRAM HIGHLIGHT Expanding Program Integrity Efforts in Key Areas CMS is applying lessons learned from successes in Medicare fee-for-service program integrity efforts to Medicaid, private insurance programs, and Medicare Parts C and D: MEDICAID INTEGRITY PROGRAM    The Medicaid Integrity Program was established by the  Deficit Reduction Act of 2005, which appropriated  $75 million in FY 2009 and for each year thereafter.   The Affordable Care Act later increased appropriations  for FY 2011 and future years by inflation.   In Medicaid, CMS is increasing efforts to work with states to prevent fraud and to keep fraudulent providers from enrolling in Medicaid, including plans to facilitate states’ provider enrollment and provider screening efforts by making state Medicaid and CHIP provider enrollment data available to all states as part of upgrades to the Provider Enrollment, Chain, and Ownership System.  CMS is also applying lessons learned from past data analytics and data matching projects to available Marketplace data and having regular discussions with State-based Marketplaces around best practices to detect and prevent fraud, waste, and abuse.  The Budget also supports CMS’s continued efforts to enhance Part D program integrity, including a proposal to suspend coverage and payment for drugs prescribed by providers who have been engaged in misprescribing drugs. PROGRAM HIGHLIGHT Medicaid Program Integrity at a Glance In 2015, state and federal program integrity officials worked together to successfully fight fraud, waste, and abuse, including the following activities:  CMS partnered with states to avert $1.0 billion in questionable reimbursements and recovered $1.0 billion in questionable costs.  The Medicaid Integrity Institute enrolled 1,073 employees from all 50 states, the District of Columbia, and Puerto Rico in 22 program integrity training courses, 1 workgroup, and 13 webinars.  Collaborative audits with states identified $35.1 million in overpayments.   Return on Investment  Program integrity returns on investment are measured  by program area and separately reported by activity  type. There are three key ways in which returns from  program integrity activities are described. First,  programs supported by HCFAC mandatory funds have a  proven record of returning more money to the  Medicare Trust Funds than the dollars spent. The most  Centers for Medicare & Medicaid Services    States have the primary responsibility for combating  fraud, waste, and abuse in the Medicaid program, but  the Medicaid Integrity Program plays an important role  supporting state efforts, including through contracting  with eligible entities to carry out activities such as  85  reviews, audits, identification of overpayments,  education activities, and technical support to states.   The Medicaid Integrity Program works in coordination  with Medicaid program integrity activities funded  through HCFAC.    The Patient Access and Medicare Protection Act  This recently enacted law includes several provisions  that were included in prior Budgets that will enhance  Medicare and Medicaid program integrity. The Act  provides new flexibility to the Medicaid Integrity  Program with respect to using contractors and  dedicated staff for specific activities. Additionally, the  Act includes a provision that allows more flexibility in  using the funds earmarked for the Medicare‐Medicaid  data match program, which will allow CMS to enhance  collaborative efforts between Medicare and Medicaid  to fight fraud, waste, and abuse.    SUCCESSFUL NEW TOOLS FOR COMBATING FRAUD  AND ABUSE  Numerous program integrity enhancements enacted in  the Affordable Care Act and subsequent legislation  have allowed CMS to take the actions necessary to  better ensure that the correct payment is made to the  right provider for an appropriate medical service.    MEDICARE STRIKE FORCE SUCCESS  The Affordable Care Act  The Affordable Care Act included an additional  $350 million in program integrity resources over  10 years, plus an inflation adjustment, and provided  unprecedented tools to protect Medicare, Medicaid,  and CHIP from fraud, waste, and abuse. These tools  include enhanced provider screening, which has  allowed CMS to deactivate 543,163 and revoke  34,888 providers and suppliers since 2011, ensuring  that bad actors can no longer bill Medicare  inappropriately. These enhanced tools have led to  more than $2.4 billion in Medicare savings since 2010.     Small Business Jobs Act  In 2011, CMS began implementation of the Fraud  Prevention System, which is a sophisticated predictive  analytics tool, required by the Small Business Jobs Act.  In the first 3 years of implementation, the Fraud  Prevention System prevented or identified $820 million  in inappropriate billing in the Medicare program,  yielding a $10 to $1 return on investment.  This system  marks a significant shift from a “pay and chase” model  to a prevention approach using similar technology used  by the credit card industry.      The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act  The Act provides enhanced tools to reduce fraud and  improve program integrity in Medicare, including the  expansion of prior authorization in Medicare  fee‐for‐service and the removal of Social Security  numbers on Medicare cards to protect against identity  theft. Additionally, the Act provides the authority to  use a portion of recoveries from the Recovery Audit  Program determinations toward efforts that reduce  improper payments.  Once implemented, the  provisions included in this Act will likely have a  significant impact on reducing the Medicare improper  payment rate and preventing fraud and abuse in the  Medicare program.     The Medicare Fraud Strike Force is a partnership  between HHS and DOJ currently in nine health care  fraud hot spots around the country.  Strike Force teams  use advanced data analysis techniques to identify high  billing levels so that interagency teams can target  emerging or migrating schemes and chronic fraud by  criminals masquerading as health care providers or  suppliers. The HCFAC law enforcement partners plan to  use the additional resources appropriated to enhance  efforts in existing Strike Force cities and potentially  expand into new service areas based on data showing  high incidences of fraud.     In June 2015, this joint effort led to a nationwide  takedown resulting in charges against 243 individuals  for approximately $712 million in false billing. Since its  inception, Strike Force prosecutors filed more than 963  cases, charging more than 2,097 defendants who  collectively billed the Medicare program more than  $6.5 billion.  Strike Force prosecutors secured 1,443  guilty pleas and 191 others were convicted in jury  trials, and 1,197 defendants were sentenced to  imprisonment for an average term of nearly 4 years.   This Budget allows HHS and DOJ to continue  strengthening Strike Force presence across the country.  PROGRAM INTEGRITY LEGISLATIVE PROPOSALS  The Budget includes legislative proposals to further  strengthen program integrity for Medicare, Medicaid,  and CHIP that will yield billions in net savings over 10  years.    86  Centers for Medicare & Medicaid Services  Medicare    Retain a Portion of Medicare Recovery Audit  Contractor Recoveries to Implement Actions That  Prevent Fraud and Abuse  Under current law, CMS can use the recovered funds  from the Recovery Audit Contractors to administer the  program and can use some funds to implement  additional corrective actions, such as new processing  edits and provider education to reduce improper  payments.  This proposal allows additional funding for  corrective actions above the amounts made available  for this purpose in the Medicare Access and CHIP  Reauthorization Act.  [$2.5 billion in costs and  $3.3 billion in non‐scorable savings over 10 years]   Assess a Fee on Physicians and Practitioners Who  Order Services or Supplies without Proper  Documentation  This proposal allows the Secretary to assess an  administrative fee on providers for claims that have not  been properly documented for high risk, high cost  items. The proposal only applies when there is  insufficient documentation and would not apply to a  determination that a fully documented ordered item or  service was reasonable and necessary.  The fee would  be $50 per Part B item/service and $100 per Part A  service. This proposal would be implemented after one  year of instructional billing. [No budget impact]    Establish a Registration Process for Clearinghouses  and Billing Agents  This proposal expands the provider screening  authorities included in the Affordable Care Act by  establishing a registration process for clearinghouses  and billing agents that act on behalf of Medicare  providers and suppliers.  This proposal also allows CMS  to obtain organizational information from  clearinghouses and billing agents. [No budget impact]    Allow Collection of Application Fees from Individual  Providers and Suppliers  This proposal allows the Secretary to require a  Medicare application fee for individual providers in  addition to the existing fee on institutional providers.   The fee will start at $50 and be adjusted by inflation  annually thereafter.  This fee supports provider  screening, which prevents bad actors from being in the  program before they can improperly bill Medicare. [No  budget impact]    Pay Recovery Auditor after a Qualified Independent  Contractor Decision on Appealed Claims  The proposal allows the Secretary to withhold payment  to a Recovery Audit Contractor if a provider or supplier  has filed an appeal with the Qualified Independent  Contractor and a decision is pending. Aligning the  Recovery Auditor contingency fee payments with the  outcome of the appeal will make sure that CMS has  assurance of the Recovery Audit Contractor’s  determination before making payment. [No budget  impact]    Require a Surety Bond or Escrow Account to Cover  Overturned Recovery Auditor Determinations  This proposal would require that payment to a  Recovery Auditor must also include a surety bond to  cover any potential costs associated with decisions  overturned on appeal. This surety bond would apply  even for decisions overturned after the conclusion of  the Recover Auditor contract. The bond would protect  Suspend Coverage and Payment for Questionable Part  D Prescriptions and Incomplete Clinical Information  This proposal provides the Secretary authority to  suspend coverage and payment for drugs when those  prescriptions present an imminent risk to patients or  when they are prescribed by providers who have been  engaged in misprescribing or overprescribing drugs  with abuse potential.  In addition, the proposal  provides the Secretary authority to require additional  clinical information on certain Part D prescriptions,  such as diagnosis and incident codes, as a condition of  coverage.  [$780 million in savings over 10 years]    Allow Prior Authorization for Medicare Fee‐for‐service  Items and Services  Currently, CMS has authority to require prior  authorization for specified Medicare fee‐for‐service  items and services.  This proposal extends that  authority to all Medicare fee‐for‐service items and  services, particularly those that are at the highest risk  for improper payment.  By allowing prior authorization  on additional items and services, CMS can make sure in  advance that the correct payment goes to the right  provider for the appropriate service, and prevent  future audits on those payments.  [$75 million in  savings over 10 years]     Allow Civil Monetary Penalties for Providers and  Suppliers who Fail to Update Enrollment Records  Currently, providers and suppliers are required to  update enrollment records to remain in compliance  with the Medicare program.  This proposal allows  penalties if providers and suppliers fail to update their  records, providing an additional incentive to report up  to date information and helping reduce program  vulnerability to fraud.  [$32 million in savings over 10  years]     Centers for Medicare & Medicaid Services  87  the federal government from having to cover the costs  of an overturned Recovery Auditor determination after  that entity’s contract has expired. [No budget impact]    Medicaid    Expand Funding for the Medicaid Integrity Program  This proposal increases the Medicaid Integrity Program  by $580 million over 10 years on top of the current  funding level.  The additional investment starts with an  additional $25 million in FY 2017 and increases  gradually to an additional $100 million in FY 2026.   Thereafter, the total will be annually adjusted by the  Consumer Price Index.  This funding will be used to  address additional program integrity vulnerabilities,  including expansion of Medicaid Financial Management  program reviews of state financing practices; critical  updates to Medicaid claims and oversight systems  needed to enhance auditing; technical assistance to  states to address improper payments, and other efforts  to assist states to fight fraud, waste, and abuse.  Over  time, the inflation adjusted investment will support  initiatives that respond to emerging vulnerabilities.  [$580 million in costs and $1.3 billion in non‐scorable  savings over 10 years]    Track High Prescribers and Utilizers of Prescription  Drugs in Medicaid  This proposal requires states to track high prescribers  and utilizers of prescription drugs in Medicaid.  States  are currently authorized to implement prescription  drug monitoring activities, but not all states have  adopted such activities.  Under this proposal, states will  be required to monitor high risk billing activity to  identify and remediate prescribing and utilization  patterns that may indicate abuse or excessive  utilization of certain prescription drugs in the Medicaid  program.  States may choose one or more drug classes  and must develop or review and update their care  plans to reduce utilization and remediate any  preventable episodes to improve Medicaid integrity  and beneficiary quality of care.  This proposal is part of  the Secretary’s initiative for Preventing Opioid Abuse,  Misuse, and Overdose, which is described in the  Budget in Brief overview.  [$770 million in savings over  10 years]    Strengthen CMS Compliance Tools in Medicaid  Managed Care  This proposal augments CMS’s financial oversight and  compliance tools in Medicaid managed care by  providing CMS maximum flexibility to disallow and  defer individual payments or partial payments  associated with contracts with managed care  organizations, prepaid inpatient health plans, and  prepaid ambulatory health plans.  This proposal allows  CMS to tailor deferrals and disallowances to the  severity and scope of specific violations, making these  managed care compliance tools more effective and  more consistent with similar authorities in  fee‐for‐service Medicaid.  [No budget impact]    Require States to Suspend Medicaid Payments when  the Secretary Determines there is a Significant Risk of  Fraud  This proposal requires state Medicaid agencies to  suspend payments to providers when the Secretary  determines that the providers pose a significant risk of  fraud to the Medicaid program, unless the state agency  demonstrates that the benefits of continuing payments  to the provider outweigh the risk of losses to fraud.   [No budget impact]    Expand Medicaid Fraud Control Unit Review to  Additional Care Settings  The Budget proposes to allow Medicaid Fraud Control  Units to receive federal matching funds for the  investigation or prosecution of abuse and neglect in  non‐institutional settings, such as home‐based care, in  which a beneficiary may be harmed in the course of  receiving health care services.  The current limitation  on federal matching was established in 1978, at a time  Medicaid Integrity Program Multi-Year Investment and Savings (in millions) Mandatory Base Funding /1 Proposed Mandatory Funding /1 Total Program Level Savings from Mandatory Investment /2:   2016 2017 2018 2018 2020 2021 2017 -2021 77 77 84 25 109 86 30 116 88 35 123 89 40 129 91 50 141 438 180 618 928 580 1,508 0 -85 -90 -100 -105 -115 -495 -1,255 2017 -2026 1/ Funding numbers reflect sequestration of base funding for FY 2016 and include an annual Consumer Price Index for All Urban Consumers adjustment. 2/ Savings are attributable only to the proposed Medicaid Integrity Program investment. Savings are not scored under PAYGO. 88  Centers for Medicare & Medicaid Services  when Medicaid services were typically provided in an  institutional setting, but does not reflect the shift in  delivery and payment for health services to in‐home  and community based settings.  [No budget impact, but  $72 million in non‐scorable savings over 10 years]     Consolidate Redundant Error Rate Measurement  Programs  This proposal alleviates state program integrity  reporting requirements and creates a streamlined audit  program by consolidating the Medicaid Eligibility  Quality Control and Medicaid Payment Error Rate  Measurement programs.  [No budget impact]    Prevent Use of Federal Funds to Pay State Share of  Medicaid or CHIP  Federal regulations prohibit federal funds from being  used as the state share for Medicaid unless authorized  in federal law.  By codifying this principle in statute,  this proposal prevents states from using federal funds  to pay the state share of Medicaid or CHIP, unless  specifically authorized under law.  [No budget impact]    Medicare and Medicaid    Allow the Secretary to Reject Claims from New  Providers and Suppliers Located Outside Moratorium  Areas  This proposal permits the Secretary to reject claims for  unnecessary services furnished by newly‐enrolled  providers and suppliers in localities outside the  moratoria areas to beneficiaries located inside that  area.  Using the authorities provided in the Affordable  Care Act, CMS has imposed temporary enrollment  moratoria designed to stem the overabundance of  certain types of providers and suppliers and the  overutilization of certain types of services within  particular geographic areas.  Some providers and  suppliers are circumventing the moratoria by enrolling  in localities just outside the moratorium area.   [$50 million in savings over 10 years]     Protect Program Integrity Algorithms from Disclosure  The proposal would protect anti‐fraud and abuse  algorithms developed for Medicare, Medicaid, and  CHIP from disclosure.  This will allow the Secretary and  states to freely share algorithms developed through  new predictive analytic tools. These algorithms are vital  to uncovering fraud, waste, and abuse and serve as key  Centers for Medicare & Medicaid Services  intelligence for combating bad actors.  Should various  aspects of these algorithms become known, fraudsters  could utilize the information to re‐direct their schemes  to other areas of the Medicare, Medicaid, and CHIP  programs or adjust their schemes to avoid detection.   Therefore, in order to ensure states and the  Department can learn from each other’s experience in  combating fraud, they need to do so without  compromising the integrity of the algorithms.  [$90 million in savings over 10 years]    Permit Exclusion from Federal Health Care Programs if  Affiliated with Sanctioned Entities  This proposal expands the current authority to exclude  individuals and entities from federal health programs if  they are affiliated with a sanctioned entity by:  eliminating the loophole in current law that allows an  officer, managing employee, or owner of a sanctioned  entity to evade exclusion by resigning his or her  position or divesting his or her ownership and  extending the exclusion authority to entities affiliated   with a sanctioned entity.  [$70 million in savings over  10 years]     Establish Gifting Authority for the Healthcare Fraud  Prevention Partnership  This proposal gives the authority to accept gifts made  to the Medicare Trust Funds for particular activities  funded through the HCFAC Account, such as the  Healthcare Fraud Prevention Partnership.  Currently,  the HCFAC account can only receive gifts that are made  for an unspecified purpose. This proposal allows for  gifts to be made to support the Partnership directly,  and allows both public and private partners to support  the anti‐fraud program. [No budget impact]    Publish the National Provider Identifier for Covered  Recipients in the Open Payment Program  This proposal allows CMS to publish the National  Provider Identifier of covered recipients on the public  Open Payments website. Adding this identifier to the  published data made on the Open Payments website  will make it easier for data users to connect Open  Payments records with covered recipient information,  allowing greater access and transparency of the data.  This addition will not make public any data that is not  already currently available to the general public. [No  budget impact]    89    Program Integrity   FY 2017 Program Integrity Legislative Proposals   (Non‐Add: Proposed Law impacts incorporated into Medicare, Medicaid and State Grants and Demonstration Tables)  dollars in millions  2017    ‐2021  2017    ‐2026   130  1,010 2,520 ‐‐   ‐280 ‐780 ‐5  ‐2  ‐25 ‐13 ‐75 ‐32 —  — — —  —  —  — — —  — — — — — — 25  ‐30  —  —  180 ‐320 — — 580 ‐770 — — —  —  — — — — —  — — ‐9  ‐7  ‐2  —  ‐45 ‐35 ‐10 ‐20 ‐90 ‐70 ‐20 ‐70 —  —  ‐5  ‐20 — ‐25 ‐70 — ‐50 2017  Medicare  Retain a Portion of Medicare Recovery Audit Contract Recoveries to Implement  Actions That Prevent Fraud and Abuse  Suspend Coverage and Payment for Questionable Part D Prescriptions and  Incomplete Clinical Information  Allow Prior Authorization for Medicare Fee‐for‐Service Items and Services Allow Civil Monetary Penalties for Providers and Suppliers who Fail to Update  Enrollment Records  Assess a Fee on Physicians and Practitioners Who Order Services or Supplies  Without Proper Documentation  Establish Registration Process for Clearinghouses and Billing Agents Allow Collection of Application Fees from Individual Providers and Suppliers Pay Recovery Auditors After a Qualified Independent Contractor Decision on  Appealed Claims  Require a Surety Bond or Escrow Account to Cover Overturned Recovery Auditor  Determinations  Medicaid  Expand Funding for the Medicaid Integrity Program Track High Prescribers and Utilizers of Prescription Drugs in Medicaid Strengthen CMS Compliance Tools in Medicaid Managed Care Require States to Suspend Medicaid Payments when the Secretary Determines  there is a Significant Risk of Fraud  Consolidate Redundant Error Rate Measurement Programs  Expand Medicaid Fraud Control Unit Review to Additional Care Settings  Prevent Use of Federal Funds to Pay State Share of Medicaid or CHIP  Medicare & Medicaid  Protect Program Integrity Algorithms from Disclosure Medicare [non‐add]   Medicaid [non‐add]   Permit Exclusion from Federal Health Care Programs if Affiliated with Sanctioned  Entities  Medicare [non‐add]   Medicaid [non‐add]   Allow the Secretary to Reject Claims from New Providers and Suppliers Located  Outside Moratorium Areas  Medicare [non‐add]   Medicaid [non‐add]   Establish Gifting Authority for the Healthcare Fraud Prevention Partnership Publish National Provider Identifier for Covered Recipients in the Open Payments  Program   Total, Program Integrity Legislative Impact ‐5  —  —  —  ‐25 — — — ‐50 — — — 104  462 1,233 Subtotal, Medicare Impact  111  612  1,443 Subtotal, Medicaid Impact  ‐7  ‐150  ‐210   90  Centers for Medicare & Medicaid Services  FY 2017 Program Integrity Legislative Proposals (cont.)  dollars in millions  2017  Non‐PAYGO Savings/1  Savings from Discretionary HCFAC Investment   Savings from Retention of Medicare Recovery Audit Recoveries to Implement  Actions  Savings from Expanding Medicaid Fraud Control Unit Review to Additional Care  Settings   Savings from Expanding Funding for the Medicaid Integrity Program Savings from Social Security Program Integrity Investment Subtotal, Medicare and Medicaid Savings from Program Integrity Investment   ‐795  ‐20  Total, Net Savings Program Integrity Proposed Policy 2017    ‐2021    ‐4,471 ‐840 2017    ‐2026 ‐10,155 ‐3,320 ‐6  ‐32 ‐72 ‐85  ‐60  ‐966  ‐495 ‐2,396 ‐8,234 ‐1,255 ‐9,027 ‐23,829 ‐862  ‐7,772 ‐22,596   1/  Includes non‐PAYGO savings from increased program integrity investments in HCFAC, Medicare program integrity, Medicaid Fraud Control  Units, the Medicaid Integrity Program, and Social Security disability reviews above savings assumed in current law.    Centers for Medicare & Medicaid Services  91  Medicaid     dollars in millions  2015  Current Law    Benefits /1  State Administration  2016  2017  2017  +/‐2016 Total Net Outlays, Current Law /2 333,019  16,743  349,762  348,362  18,868  367,229    357,618   18,973   376,590   +9,256  +105  +9,361  Total Net Outlays, Proposed Law — 349,762 — 367,229 9,100  385,690  +9,100 +18,461 — 349,762 — 367,229 ‐121  385,569    ‐121 +18,340 Proposed Law  Legislative Proposals /3  Investment Impact  Impacts of Program Integrity Investments /4  Total Net Outlays, Proposed Policy   1/  Includes outlays from the Vaccines for Children Program, administered by the Centers for Disease Control and Prevention.  2/  Includes $4 million in Medicaid outlays in FY 2017 due to a proposed change in mandatory program for a Department of State proposal.  3/  Excludes program integrity investments other than those for Medicaid Fraud Control Units.  4/  Includes the net impact of non‐PAYGO savings from the HHS and Social Security Administration program integrity investments on the Medicaid  baseline.  Note: Numbers may not add due to rounding.    law Medicaid outlays are expected to be approximately  $376.6 billion.    Medicaid is the primary source of medical assistance  for millions of low‐income and disabled Americans,  providing health coverage to many of those who would  otherwise be unable to obtain health insurance.  In  FY 2015, more than 1 in 5 individuals were enrolled in  Medicaid for at least 1 month during the year, and in  FY 2017, more than 70 million people on average will  receive health care coverage through Medicaid.    States are required to cover individuals who meet  certain minimum categorical and financial eligibility  standards.  Medicaid beneficiaries include children,  pregnant women, adults in families with dependent  children, the aged, blind, and/or disabled, and  individuals who meet certain minimum income  eligibility criteria that vary by category.  States also  have the flexibility to extend coverage to higher  income groups, including medically needy individuals  through waivers and amended state plans.  Medically  needy individuals are those individuals who do not  meet the income standards of the categorical eligibility  groups, but incur large medical expenses such that  when subtracted from their income, they fall within the  financial eligibility standards. HOW MEDICAID WORKS  Although the federal government establishes general  guidelines for the program, states design, implement,  and administer their own Medicaid programs.  The  federal government matches state expenditures on  medical assistance based on the federal medical  assistance percentage, which can be no lower than  50 percent.  In FY 2017, the federal share of current    92  Centers for Medicare & Medicaid Services  Under Medicaid, states must cover certain medical  services and are provided the flexibility to offer  additional benefits to beneficiaries.  Medicaid has a  major responsibility for providing long‐term care  services because Medicare and private health  insurance often furnish only limited coverage of these  benefits.  Medicaid Enrollment (person-years in millions) Aged 65 and Over Blind and Disabled Children Adults Territories Total 2015 5.6 10.3 27.5 24.0 1.5 68.8 2016 5.7 10.4 27.4 25.0 1.4 69.9 2017 5.9 10.4 27.5 26.3 1.4 71.6 2017 +/- 2016 +0.2 +0.1 +0.1 +1.3 — +1.7 RECENT PROGRAM DEVELOPMENTS   Affordable Care Act  The Affordable Care Act’s Medicaid expansion, which  began on January 1, 2014, allows states to expand  Medicaid eligibility to individuals under age 65 with  family incomes up to 133 percent of the federal  poverty level (or $32,319 for a family of four in  calendar year 2016).  As of January 2016, 30 states and  the District of Columbia have elected to expand  Medicaid (Louisiana will make the 31st state).   Source: CMS Office of the Actuary estimates. Note: Numbers may not add due to rounding. FY 2014 – Percentage of Medicaid Beneficiaries vs. Federal Medical Assistance Expenditures by Eligibility Group 100% Children, 19% 90% 80% Children, 44% Adults, 21% 70% Percentage 60% 50% 40% Adults, 31% Blind/Disabled, 42% 30% 20% Blind/Disabled, 16% 10% Aged, 18% Aged, 9% 0% People Served Expenditures Source: CMS Office of the Actuary 1/ Totals and components exclude disproportionate share hospital expenditures, territorial enrollees and expenditures, and financial adjustments. Note: Percentages may not add to 100% due to rounding. Centers for Medicare & Medicaid Services  93  The federal government will pay 100 percent of state  expenditures related to coverage for newly eligible  individuals through calendar year 2016.  The federal  matching rate will then drop gradually to 90 percent in  calendar year 2020, where it will remain.  In addition,  the Affordable Care Act also strengthens Medicaid  program integrity efforts, improves services to  Medicaid beneficiaries, and supports home and  community‐based settings rather than institutions.   NEW INITIATIVE Ensure Access to Enhanced Federal Match Rate for Medicaid Expansion States Medicaid expansion has been proven to expand insurance coverage, reduce the uncompensated care burden on state health care providers and bring additional federal resources into state economies. As of January 2016, 30 states and the District of Columbia have elected to expand Medicaid, and more states are actively discussing expansion (Louisiana will make the 31st state). Through November 2015, an additional 14.1 million individuals have gained Medicaid or CHIP coverage, many of whom would not have been eligible absent Medicaid expansion. Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of  2015 (MACRA)  MACRA permanently authorized the Qualified  Individual and Transitional Medical Assistance  programs and extended Express Lane Eligibility  authority through September 2017.  The law also  delayed Medicaid Disproportionate Share Hospital  reductions until FY 2018 and applied an additional  reduction in FY 2025.       The Budget includes a proposal with an estimated cost of $2.6 billion over 10 years which provides all states, regardless of when they choose to expand Medicaid, the same federal share as states that expanded right away by providing 3 years of full Federal funding for newly eligible adults. 94  Centers for Medicare & Medicaid Services  2017 LEGISLATIVE PROPOSALS    Pilot Comprehensive Long‐Term Care State Plan  Option  This eight‐year pilot program would create a  comprehensive long‐term care state plan option for up  to five states.  Participating states would be authorized  to provide home and community‐based care at the  nursing facility level of care, creating equal access to  home and community‐based care and nursing facility  care.  The Secretary would have the discretion to make  these pilots permanent at the end of the eight years.   This proposal works to end the institutional bias in  long‐term care and simplify state administration.  [$4.1 billion in costs over 10 years]    Expand Eligibility Under the Community First Choice  Option  This proposal provides states with the option to make  medical assistance available to individuals who would  be eligible under the state plan if they were in a  nursing facility.  Under the current statutory language,  any state interested in the Community First Choice  Option must create or maintain a section 1915(c)  waiver with at least one waiver service to make the  Community First Choice benefit available to the special  income group.  The 1915(c) waivers are an option  available to states to allow long‐term care services in  home and community‐based settings under Medicaid.   This process is administratively burdensome for states.   This proposal provides equal access to services under  the state plan option and provides states with  additional tools to manage their long‐term care home  and community‐based service delivery systems.   [$3.9 billion in costs over 10 years]    Provide Home and Community‐Based Waiver Services  to Children Eligible for Psychiatric Residential  Treatment Facilities  This proposal provides states with additional tools to  manage children’s mental health care service delivery  systems by expanding the non‐institutional options  available to these Medicaid beneficiaries.  By adding  psychiatric residential treatment facilities to the list of  qualified inpatient facilities, this proposal provides  access to home and community‐based waiver services  for children and youth in Medicaid who are currently  institutionalized and/or meet the institutional level of  care.  Without this change to provisions in the Social  Security Act, children and youth who meet this  institutional level of care do not have the choice to  receive home and community‐based waiver services  and can only receive care in an institutional setting  The FY 2017 Budget includes a package of Medicaid  legislative proposals with a net impact to the federal  government of $22.2 billion over 10 years by investing  in delivery system reform efforts and improving access  to high‐quality and cost‐effective coverage and services  for Medicaid beneficiaries.1  The Budget also  strengthens Medicaid drug coverage and  reimbursement and bolsters Medicaid program  integrity efforts.  Finally, the Budget includes proposals  that impact those who are dually eligible for both  Medicare and Medicaid.   Support Delivery System Reform    Reestablish the Medicaid Primary Care Payment  Increase through Calendar Year 2017 and Include  Additional Providers  Effective for dates of service provided on  January 1, 2013, through December 31, 2014, states  were required to reimburse qualified providers at the  rate that would be paid for the primary care service  under Medicare.  The federal government covered 100  percent of the difference between the Medicaid and  Medicare payment rate.  This increased payment rate  expired at the end of calendar year 2014.  This proposal  reestablishes the enhanced rate through December 31,  2017, expands eligibility to obstetricians, gynecologists,  and non‐physician practitioners, including physician  assistants and nurse practitioners, and excludes  emergency room codes to better target primary care.   [$9.5 billion in costs over 10 years]    Add Certain Behavioral Health Providers to the  Electronic Health Record Incentive Programs  This proposal expands the Medicare and Medicaid  Electronic Health Record Incentive Programs to include  psychiatric hospitals, community mental health  centers, residential and outpatient mental health and  substance use disorder treatment clinics, and  psychologists.  This expansion will facilitate the  integration of behavioral health and medical care and  promote the sharing of clinical data needed to provide  better patient‐centered care.  This proposal is  described in greater detail in the Medicare chapter.  [$4.4 billion in Medicaid costs over 10 years]  1 This includes $46.0 billion in Medicaid investments offset by  $23.8 billion in savings to Marketplace subsidies and related  impacts, reflected in the Department of Treasury program and  accounts. Centers for Medicare & Medicaid Services  95  where residents are eligible for Medicaid.  This  proposal builds upon findings from the five‐year  Community Alternatives to Psychiatric Residential  Treatment Facilities Demonstration Grant Program  authorized in the Deficit Reduction Act of 2005 that  showed improved overall outcomes in mental health  and social support for participants with average cost  savings of $36,500–$40,000 per year per participant.  [$1.6 billion in costs over 10 years]     Allow States to Develop Age‐Specific Health Home  Programs  The Affordable Care Act includes a provision that  allows states to create Health Homes for Medicaid  enrollees with chronic conditions.  Under a Health  Home program, states can develop a comprehensive  system of care coordination for the purpose of  integrating and coordinating all primary, acute,  behavioral health, and long‐term services and supports  to treat the whole person.  States receive an increased  federal match for Health Home services for the first  eight quarters of their program.  This proposal allows  states to target their Health Home programs by age.   Currently, states are required to cover Health Home  services for all categorically needy individuals with the  specified chronic condition(s), regardless of age.  Many  states have voiced support for allowing age‐specific  targeting of their Health Home model to better serve  the needs of youth with chronic conditions.   [$1.1 billion in costs over 10 years]    Expand Eligibility for the 1915(i) Home and  Community‐Based Services State Plan Option  This proposal increases states’ flexibility in expanding  access to home and community‐based services under  section 1915(i) of the Social Security Act.  Currently,  certain non‐categorically eligible individuals who meet  the needs‐based criteria can only qualify for home and  community‐based services through the 1915(i) state  plan option if they are also eligible for home and  community‐based services through a waiver program.   This proposal removes this requirement, which will  reduce the administrative burden on states and  increase access to home and community‐based  services for the elderly and individuals with disabilities.  [$374 million in costs over 10 years]    Allow Full Medicaid Benefits for Individuals in a Home  and Community‐Based Services State Plan Option  This proposal provides states with the option to offer  full Medicaid eligibility to medically needy individuals  who access home and community‐based services  through the state plan option under section 1915(i) of  the Social Security Act.  Currently, when a state elects  to not apply the community income and resource rules  for the medically needy, these individuals can only  receive 1915(i) services and no other Medicaid  services.  This option will provide states with more  opportunities to support the comprehensive health  care needs of individuals with disabilities and the  elderly. [$9 million in costs over 10 years]  Improve Access to Coverage and Services    Create State Option to Provide 12‐Month Continuous  Medicaid Eligibility for Adults  Currently, individuals enrolled in Medicaid are required  to report changes in income, assets, or other life  circumstances that may affect eligibility between  regularly scheduled redeterminations. This proposal  creates a state plan option to allow 12 months of  continuous eligibility for individuals who would  otherwise be at risk of moving between insurance  coverage, often referred to as churning, which disrupts  existing provider relationships and increases the odds  of becoming uninsured.  States already have a state  plan option for continuous eligibility for children in  Medicaid and CHIP and that authority would be  broadened to include all adults or, at state option, only  adults determined eligible for Medicaid on the basis of  Modified Adjusted Gross Income. [$11.1 billion in net  federal costs, including $34.9 billion in Medicaid costs  over 10 years]    Require Full Coverage of Preventive Health and  Tobacco Cessation Services for Adults in Traditional  Medicaid  The Budget will require coverage of preventive health  services as defined in section 2713 of the Public Health  Service Act without cost sharing for all adults enrolled  in the Medicaid program and also expand section 4107  of the Affordable Care Act, which provides tobacco  cessation services (including counseling) to pregnant  women, to all Medicaid eligible populations.  Such  services are already required for most other  populations without cost sharing, including individuals  in private health plans, the Medicaid expansion  population, and various other Medicaid beneficiaries.   [$789 million in costs over 10 years]      96  Centers for Medicare & Medicaid Services  Permanently Extend Express Lane Eligibility for  Children  The Children’s Health Insurance Program  Reauthorization Act authorized Express Lane Eligibility  under which state Medicaid or CHIP agencies can use  another public program’s eligibility findings to  streamline eligibility and enrollment into Medicaid or  CHIP.  MACRA extended the authorization to use  Express Lane Eligibility through September 30, 2017.   As of January 1, 2016, 14 states and 1 territory used  this authority to partner with programs like the  Supplemental Nutrition Assistance Program or  Temporary Assistance for Needy Families to identify,  enroll, and retain children who are eligible for Medicaid  or CHIP.  The Budget supports a permanent extension  of this tool to aid states in furthering their efforts to  enroll Medicaid and CHIP eligible children.   [$870 million in costs over 10 years]    Require Coverage of Early and Periodic Screening,  Diagnostic and Treatment Benefit for Children in  Inpatient Psychiatric Treatment Facilities  While Medicaid coverage is available for children and  young adults under age 21 receiving inpatient  psychiatric services, these individuals are excluded  from coverage of comprehensive preventive and  medically necessary items and services to which  Medicaid enrolled children are otherwise entitled.  This  proposal would lift the federal Medicaid exclusion of  comprehensive children’s coverage to reduce the  financial burden on states and Medicaid families and  encourage the provision of critical mental health  services to children in Medicaid. [$505 million in costs  over 10 years]      Provide Full Medicaid Coverage to Pregnant and  Postpartum Beneficiaries  A statutory restriction in the Social Security Act  currently allows states to limit coverage for certain  eligibility groups in Medicaid to “pregnancy‐related  services,” rather than providing full state plan benefits.    CMS has issued regulations and guidance informing  states that they are expected to provide  comprehensive coverage to all pregnant beneficiaries,  however, limitations on coverage for pregnant women  persist in seven states.  This proposal ensures that all  pregnant and post‐partum Medicaid beneficiaries have  access to full Medicaid benefits.  [$375 million in costs  over 10 years]    Extend 100 Percent Federal Match to All Indian Health  Programs  Currently, the Medicaid statute provides that a  100 percent federal match rate applies to all services  provided to American Indians and Alaskan Natives for  Medicaid services “received through an Indian Health  Service (IHS) facility, whether operated by [IHS] or by  an Indian tribe or tribal organization,” which notably  excludes urban Indian health programs.  This proposal  ensures that Medicaid services provided to American  Indians and Alaskan Natives within the whole scope of  the IHS/Tribal/Urban service delivery network are  eligible for full federal financing.  [$80 million in costs  over 10 years]        NEW INITIATIVE Strengthen Medicaid in Puerto Rico and the U.S. Territories Federal Medicaid expenditures to the U.S. Territories are currently capped at low levels, despite much lower incomes and higher poverty rates than the mainland. While the Affordable Care Act provided $7.3 billion in additional Medicaid funding to the Territories (including $6.4 billion for Puerto Rico), Puerto Rico is projected to exhaust its enhanced funding by the end of FY 2017. Inaction would lead to drastic Medicaid cuts that will exacerbate the fiscal crisis in the Commonwealth. As part of the Administration’s roadmap to financial stability for Puerto Rico, this proposal lifts the federal cap on Medicaid funding to the Territories, expands eligibility to 100 percent of the Federal Poverty Level in territories currently below this level, raises the federal Medicaid share from 55 to 60 percent immediately, and provides financial incentives to modernize the Medicaid programs in Puerto Rico and the Territories. Under this proposal, once Puerto Rico and the Territories have ensured robust financial oversight and full mandatory benefits, including long-term care, they will become eligible for the same share of federal financial support permitted for states (83 percent).   Centers for Medicare & Medicaid Services  97  Expand State Flexibility to Provide Benchmark Benefit  Packages  States currently have the option to provide certain  populations with alternative benefit packages called  benchmark or benchmark‐equivalent plans.  This  proposal provides states the flexibility to allow  benchmark‐equivalent benefit coverage for  non‐elderly, non‐disabled adults with income that  exceeds 133 percent of the federal poverty level.  [No  budget impact]    Streamline Certain Medicaid Appeals Processes  Current law restricts states’ ability to streamline and  coordinate certain Medicaid appeals processes.  This  proposal increases flexibility for states in arranging  their fair hearings functions and allows individuals to  have a more coordinated and streamlined Medicaid  fair hearings process by eliminating the requirement to  provide a fair hearing at the Medicaid state agency for  certain types of appeals when a state has opted to  delegate Medicaid fair hearings to a Marketplace  appeals entity or the Secretary.  [No budget impact]    Improve Quality and Cost‐Effectiveness    Extend Funding for the Medicaid Adult Health Quality  Measures Program  This is a Medicaid proposal with costs to the Program  Management account.  See the Program Management  chapter for more information.    Require Remittances for Medical Loss Ratios for  Medicaid and CHIP Managed Care  This proposal gives CMS explicit authority to apply a  medical loss ratio of 85 percent to Medicaid and CHIP  managed care plans that includes a requirement that  states collect a remittance of any amounts spent in  excess of the medical loss ratio and returns the federal  share to the federal government.  This proposal aligns  Medicaid with Medicare Advantage and private  insurance requirements and builds on the policies in  the proposed rule on Medicaid managed care  published in June 2015.  [$23.5 billion in savings over  10 years]    Rebase Future Medicaid Disproportionate Share  Hospital Allotments  As the number of uninsured individuals decreases due  to the coverage expansions under the Affordable Care  Act, uncompensated care costs for hospitals will also  decrease, reducing the level of Disproportionate Share  Hospital funding needed.  Current law extends and  revises the aggregate Disproportionate Share Hospital  funding reductions through FY 2025, but in FY 2026,  allotments revert to levels that had been in effect prior  to the Affordable Care Act.  This proposal determines  future allotments based on states’ actual prior year  allotments as reduced by the Affordable Care Act and  subsequent legislation.  [$6.6 billion in savings over  10 years]  Strengthen Medicaid Drug Coverage and  Reimbursement    Create a Federal‐State Medicaid Negotiating Pool for  High‐Cost Drugs  This proposal allows CMS and participating states to  work together to curb spending on high‐cost drugs.   Currently, states may negotiate supplemental rebates,  but CMS does not have the authority to facilitate  negotiation with drug manufacturers on high‐cost  drugs.  As a result, the federal government and states  lose billions of dollars in supplemental rebates each  year.  This proposal will allow CMS and participating  state Medicaid programs to partner with a private  sector contractor to negotiate supplemental rebates  from drug manufacturers. [$5.8 billion in savings over  10 years]    Lower Medicaid Drug Costs and Strengthen the  Medicaid Drug Rebate Program  The Budget includes a series of targeted policies to  both lower drug costs and improve drug coverage in  Medicaid.  First, the Budget clarifies the definition of  brand drugs to prevent inappropriately low rebates.  It  excludes authorized generic drugs from calculations  used to determine brand‐name rebates.  Additionally,  the Budget corrects a technical error to the Affordable  Care Act rebate for new drug formulations and  exempts abuse deterrent formulations from the  definition of “line extension” to incentivize continued  development of abuse deterrent formulations.  The  Budget also limits to 12 quarters the timeframe for  which manufacturers can dispute drug rebate amounts  and clarifies the inclusion of certain prenatal vitamins  and fluorides in the rebate program.  The Budget also  exempts emergency drug supply programs from the  Medicaid rebate calculations.  Finally, the Budget  improves Medicaid drug pricing by calculating Medicaid  Federal Upper Limits based only on generic drug prices.   [$5.6 billion in savings over 10 years]    98  Centers for Medicare & Medicaid Services  Strengthen the Integrity of the Medicaid Program    Promote Program Integrity for Medicaid Drug  Coverage  The Budget enhances program integrity for the  Medicaid prescription drug program in five ways.  First,  it eliminates incentives to improperly report  information by requiring manufacturers to make drug  rebates equal to the amount states pay for drugs in  cases where a manufacturer either improperly  reported to CMS non‐drug products as covered  outpatient drugs or improperly identified reported  drugs as being effective when the Food and Drug  Administration (FDA) has identified the drugs as less  than effective through its Drug Efficacy Study.  Second,  it enhances existing enforcement and compliance with  drug rebate requirements by allowing more regular  audits and surveys of drug manufacturers where cost  effective.  Third, it requires drugs to be electronically  listed with FDA in order for them to be eligible for  Medicaid coverage, thereby aligning Medicaid drug  coverage requirements with Medicare drug coverage  requirements.  Fourth, it increases penalties for  fraudulent noncompliance on rebate agreements— particularly where drug manufacturers knowingly  report false information under their drug rebate  agreements.  Finally, these proposals provide CMS the  authority to collect wholesale acquisition costs for all  Medicaid‐covered drugs to ensure accurate reporting  of average manufacturer prices.  [No budget impact]    Cut Fraud, Waste, Abuse, and Improper Payments in  Medicaid  The Budget includes a number of Medicaid program  integrity proposals that strengthen the Department’s  and states’ ability to fight fraud, waste, and abuse in  the Medicaid program and to reduce improper  payments.  The Program Integrity chapter describes  these proposals, and their impact is accounted for  either in this chapter or in the State Grants and  Demonstrations chapter.  [$790 million in savings over  10 years]    LEGISLATIVE PROPOSALS FOR MEDICARE‐MEDICAID  ENROLLEES    The Budget includes four proposals to improve the  quality and efficiency of care for Medicare‐Medicaid,  dually‐eligible beneficiaries.     Centers for Medicare & Medicaid Services  Improve Alignment of Medicare Savings Program and  Part D Low‐Income Subsidy Income and Asset  Definitions  Many of the same beneficiaries qualify for Medicare  Savings Programs and Part D Low‐Income Subsidies,  but under current law have to go through separate and  partially duplicative income and asset tests before they  can receive benefits. This proposal adjusts the  definitions of countable income and assets used to  determine eligibility for Medicare Savings Programs to  bring them into greater alignment with those used to  determine eligibility for Part D Low‐Income Subsidies.  This will increase access to these valuable support  programs for vulnerable beneficiaries and simplify  eligibility determinations for a number of states.  [$394 million in Medicaid costs over 10 years]    Ensure Retroactive Part D Coverage of Newly Eligible  Low‐Income Beneficiaries  This proposal permanently authorizes a current  demonstration that allows CMS to contract with a  single plan to provide Part D coverage to low‐income  beneficiaries while their eligibility is processed.  This  plan serves as the single point of contact for  beneficiaries seeking reimbursement for retroactive  claims.  Under current law, these beneficiaries are  assigned at random to a qualifying Part D plan, which is  reimbursed based on the standard Part D prospective  payment, regardless of their utilization of Part D  services during this period.  Under the demonstration,  the plan is paid using an alternative methodology  whereby payments are closer to actual costs incurred  by beneficiaries during this period.  An on‐going  current demonstration, which was recently extended  through 2019, has shown the proposed approach to be  less disruptive to beneficiaries.  [$100 million in  Medicare costs over 10 years]    Allow for Federal/State Coordinated Review of Dual  Eligible Special Need Plan Marketing Materials  This proposal introduces flexibility to rules around the  review of marketing materials provided by Dual Special  Needs Plans to beneficiaries. Under existing statute, all  marketing materials provided by these plans to  beneficiaries must be reviewed by CMS staff for  accuracy, content, and other stated requirements.  Because these plans also market to Medicaid  beneficiaries, many of the same marketing materials  must also go through a separate review from a state  Medicaid agency for compliance with a different set of  rules and regulations. Providing CMS with the ability to  perform coordinated reviews of these marketing  99  materials for compatibility with a unified set of  standards will potentially improve the quality of the  products available to beneficiaries, while also reducing  the burden on CMS and the states. [No budget impact]   Integrate the Appeals Process for Medicare‐Medicaid  Enrollees  Medicare and Medicaid have different appeals  processes governed by different provisions of the  Social Security Act, resulting in different requirements  related to timeframes and limits, amounts in  controversy, and levels of appeals.  At times, these  requirements may conflict and can result in confusion  for beneficiaries and inefficiencies and administrative  burdens for states and providers.  This proposal  provides authority for the Secretary to implement a  streamlined appeals process to more efficiently  integrate Medicare and Medicaid program rules and  requirements, while maintaining the important  beneficiary protections included in both programs.  [No  budget impact] MULTI‐AGENCY PROPOSALS    Expand the Certified Community Behavioral Health  Clinic Demonstration  This proposal would expand the Certified Community  Behavioral Health Clinic Demonstration established by  section 223 of the Protecting Access to Medicare Act of  2014 to an additional 6 states.  The Demonstration is  designed to increase reimbursement for high‐quality,  community‐based, ambulatory mental health and  substance use disorder services.  This proposal is part  of the broader set of new mental health investments  described in the Budget in Brief overview.   [$110 million in costs over 10 years]    Establish Hold Harmless for Federal Poverty  Guidelines  To protect access to programs, including Medicaid, for  low income families and individuals, this proposal  would treat the Consumer Price Index for All Urban  Consumers adjustment for the poverty guidelines  consistent with the treatment of the annual cost of  living adjustments for Social Security Benefits.  The  poverty guidelines would only be adjusted when there  is an increase in the Index, not a decrease.  [No budget  impact]    100  Centers for Medicare & Medicaid Services  Medicaid  FY 2017 Medicaid Legislative Proposals  dollars in millions  Support Delivery System Reform Reestablish the Medicaid Primary Care Payment Increase Through CY 2017  and Include Additional Providers  Add Certain Behavioral Health Providers to the Electronic Health Record   Incentive Programs (Medicaid Impact)   Pilot Comprehensive Long‐Term Care State Plan Option Expand Eligibility Under the Community First Choice Option Provide Home and Community‐Based Waiver Services to Children Eligible for  Psychiatric Residential Treatment Facilities  Allow States to Develop Age‐Specific Health Home Programs Expand Eligibility for the 1915(i) Homes and Community‐Based Services State  Plan Option  Allow Full Medicaid Benefits to All Individuals in a Home and Community  Based Services (HCBS) State Plan Option    Improve Access to Coverage and Services  Create State Option to Provide 12‐Month Continuous Medicaid Eligibility for  Adults (non‐add) /1  Medicaid Impact  Treasury Impact (non‐add)  Strengthen Medicaid in Puerto Rico and the U.S. Territories Extend Enhanced Federal Match for New Medicaid Expansion States Permanently Extend Express Lane Eligibility Option for Children Require Full Coverage of Preventive Health and Tobacco Cessation Services for  Adults in Traditional Medicaid  Create Demonstration to Address Over‐Prescription of Psychotropic  Medications for Foster Care Children /2  Require Coverage of Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment  for Children in Inpatient Psychiatric Treatment Facilities  Provide Full Medicaid Coverage to Pregnant and Postpartum Beneficiaries Extend 100 Percent Federal Match to All Indian Health Programs Expand State Flexibility to Provide Benchmark Benefit Packages Streamline Certain Medicaid Appeals Processes    Improve Quality and Cost‐Effectiveness  Extend Funding for the Adult Health Quality Measures Program (non‐add) /3 Require Remittances for Medical Loss Ratios for Medicaid and CHIP Managed  Care  Rebase Future Medicaid Disproportionate Share Hospital Allotments Centers for Medicare & Medicaid Services  2017  ‐2021  2017 ‐2026 7,610  9,510  9,510 —  3,800  4,440 0 255 3,181  1,582  4,054 3,866 —  584  1,609 210 690  1,100 7  124  374 —  4  9 2017  101        467  4,731  11,135 800 ‐333 320 430 — 13,000  ‐8,269  9,315  2,300  235  34,900 ‐23,765 29,644 2,610 870 99  450  789 119  624  567 35  215  505 30  6 — — 375 80 — — 14 165  34  —  —      70  —  ‐5,100  ‐23,500 0 0  ‐6,640 70 FY 2017 Medicaid Legislative Proposals (cont.)  dollars in millions  2017  ‐2021  2017 ‐2026 ‐2,510  ‐5,830 ‐2,670  ‐5,616 ‐410  ‐2,085  ‐4,285 ‐30  ‐370  ‐870 ‐21  ‐115  ‐260 ‐20  ‐100  ‐200 —  —  — —  —  — —  —  — —     —  — —  —  — —  —  — —  —  — —  —  — —  —  — ‐32 9,208 ‐330  35,204      ‐790 52,927 31  169  394 —  20  100 —  —  — — 31 —  169  — 394 2017  Strengthen Medicaid Drug Coverage and Reimbursement Create a Federal‐State Medicaid Negotiating Pool for High‐Cost Drugs Lower Medicaid Drug Costs and Strengthen the Medicaid Drug Rebate  Program  Correct the Affordable Care Act Medicaid Rebate Formula for New Drug Formulations and Exempt Abuse Deterrent Formulations (non‐add)  Exclude Brand and Authorized Generic Drug Prices from the Medicaid Federal Upper Limits (non‐add)  Clarify the Definition of Brand Drugs to Prevent Inappropriately Low Rebates (non‐add)  Exclude Authorized Generics from Medicaid Brand‐Name Rebate  Calculations (non‐add)  Exempt Emergency Drug Supply Programs from Medicaid Drug Rebate  Calculation (non‐add)  Limit Dispute Resolution Timeframe in the Medicaid Drug Rebate Program  to Twelve Quarters (non‐add)  Require Coverage of Prescribed Prenatal Vitamins and Fluorides under the  Medicaid Drug Rebate Program (non‐add)    Strengthen the Integrity of the Medicaid Program Promote Program Integrity for Medicaid Drug Coverage Enforce Manufacturer Compliance with Drug Rebate Requirements  (non‐add)  Increase Penalties on Drug Manufacturers for Fraudulent Noncompliance  with Medicaid Drug Rebate Agreements (non‐add)  Require Drugs be Properly Listed with FDA to Receive Medicaid Coverage  (non‐add)  Require Manufacturers that Improperly Report Items for Medicaid Drug  Coverage to Fully Repay States (non‐add)  Require Drug Wholesalers to Report Wholesale Acquisition Costs to CMS  (non‐add)  Cut Fraud, Waste, Abuse, and Improper Payments in Medicaid /4 Total Outlays, Medicaid Proposals    Medicare‐Medicaid Enrollee Proposals  Improve Alignment of Medicare Savings Program and Part D Low‐Income  Subsidy Income and Asset Definitions  Ensure Retroactive Part D Coverage of Newly Eligible Low‐Income  Beneficiaries (Medicare Impact) (non‐add)  Allow for Federal/State Coordinated Review of Dual Special Need Plan  Marketing Materials  Integrate Appeals Process for Medicare‐Medicaid Enrollees Total Outlays, Medicare‐Medicaid Enrollee Proposals 102    ‐200 ‐481  Centers for Medicare & Medicaid Services  FY 2017 Medicaid Legislative Proposals (cont.)  dollars in millions  — — 20 12 — 2017  ‐2021    36  32  110  25  ‐5,560  162 65 110 25 ‐5,560 ‐120  ‐620  ‐1,380 ‐50 ‐310  ‐720 —  ‐30  ‐130 — — ‐138 —  —  ‐6,307    29,065    20,796    — — ‐7,368 2017  Medicaid Interactions  Provide States Option to Eliminate Medicaid Assignment of Cash Medical Support /5 Extend Special Immigrant Visa Program /6  Expand the Certified Community Behavioral Health Clinic Demonstration /7 Extend Supplemental Security Income (SSI) Time Limits for Qualified Refugees /8 Extend CHIP Funding through 2019 /9    Prohibit Brand and Generic Drug Manufacturers from Delaying the Availability of  New Generic Drugs and Biologics /10  Eliminate the 190‐Day Lifetime Limit on Inpatient Psychiatric Facility Services /10 Modify Length of Exclusivity to Facilitate Faster Development of Generic Biologics  /10  Eliminate Medicaid Recoupment of Birthing Costs from Child Support /5 Establish Hold‐Harmless for Federal Poverty Guidelines Total Outlays, Medicaid Interactions    Total Outlays, Medicaid Legislative Proposals    Total Outlays, Total Federal Impact /11    9,100 8,767 2017 ‐2026 45,953 22,188 1/  The score reflects the impact on both Medicaid and U.S. Department of Treasury programs. 2/  This is a joint proposal with the Administration for Children and Families (ACF).  The score reflects the impact on the Medicaid baseline.   Please see the ACF and State Grants and Demonstration chapters for more information on this proposal.  3/  This proposal reflects costs to the Program Management account.  See the Program Management chapter for more information.  4/  This includes proposals described in the Program Integrity chapter, excluding savings not subject to PAYGO and excluding the proposal to  Expand Funding for the Medicaid Integrity Program, which is described in the Program Integrity chapter but accounted for in the tables in  the State Grants and Demonstrations chapter.  5/  This proposal is included in the Administration for Children and Families’ FY 2017 Budget Request.  6/  This proposal is included in the State Department's FY 2017 Budget Request.  Total excludes $4 million in Medicaid outlays in FY 2017 due  to a proposed change in a mandatory program for a Department of State proposal.  7/  This proposal is part of the Administration's broader investments to expand mental health described in the Budget in Brief overview.  8/  This proposal is included in the Social Security Administration's FY 2017 Budget Request.  9/  See Children’s Health Insurance Program (CHIP) chapter for proposal description.  10/ See Medicare chapter for proposal description.  11/ The total federal impact reflects $23.8 billion in savings to the Marketplace subsidies and related impacts included in the Department of  Treasury programs and accounts.  Note: Numbers may not add due to rounding.    Centers for Medicare & Medicaid Services  103  Children’s Health Insurance Program dollars in millions  Current Law      Children's Health Insurance Program      Child Enrollment Contingency Fund  Total Outlays, Current Law Proposed Law       CHIP Legislative Proposals /1  Total Outlays, Proposed Law /2 2015  2016  2017  2017 +/‐ 2016 9,233 9 9,242   14,426  53  14,479  15,015 0 15,015 +589 ‐53 +536 — 9,242 —  14,479  180 15,195 +180 +716 1/  The net cost of CHIP proposed law is $180 million in FY 2017, which reflects impacts to CHIP and interactions with Medicaid, the Marketplace  subsidies, and related impacts. See Medicaid chapter for Medicaid impact.  2/  There are a number of Medicaid and Program Integrity legislative proposals that have a non‐budgetary impact on the CHIP program.   The Children's Health Insurance Program (CHIP) was  originally created under the Balanced Budget Act of  1997.  In 2009, CHIP was reauthorized under the  Children’s Health Insurance Program Reauthorization  Act of 2009 (CHIPRA), which provided an additional $44  billion in funding through FY 2013 and created several  new initiatives to improve and increase enrollment in  the program.  The Affordable Care Act extended  funding for CHIP through FY 2015, and the Medicare  Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA)  extended funding for the program through FY 2017.   The Budget proposes an additional two‐year extension  of CHIP, through FY 2019.  Since September 1999,  every state, the District of Columbia, and all five  territories have approved CHIP plans.   PROGRAM HIGHLIGHT Increasing Enrollment of Eligible Children CMS’ goal is to improve availability and accessibility of health insurance coverage by increasing enrollment of eligible children in CHIP and Medicaid. For FY 2014, the most recent year for which CMS has final data, 43.7 million children were covered by Medicaid or CHIP at some point during the year. In FY 2017, CMS is targeting an increase in coverage to 46.1 million children.   HOW CHIP WORKS    CHIP is a partnership between the federal government  and states and territories to help provide low income  children with the health insurance coverage they need.  The program improves access to health care and the  quality of life for millions of vulnerable children less  than 19 years of age.  In general, CHIP reaches children  whose families have incomes too high to qualify for  Medicaid, but too low to afford private health  insurance.     States with an approved CHIP plan are eligible to  receive an enhanced federal matching rate, which will  range from 65 to 85 percent.  Beginning in FY 2016, and  effective through FY 2019, each state’s enhanced  federal matching rate increased by up to 23 percentage  points to cover between 88 and 100 percent of total  costs for child health care services and program  administration, drawn from a capped allotment.      States have a high degree of flexibility in designing  their programs.  They can implement CHIP by  expanding Medicaid, creating a separate program, or a  combination of both approaches.  As of  January 1, 2016, there were 14 Medicaid expansion  programs, 2 separate programs, and 40 combination  programs among the states, District of Columbia, and  territories.      In FY 2015, the CMS Office of the Actuary estimated  that 8.9 million individuals received health insurance  funded through CHIP allotments at some point during  104  Centers for Medicare & Medicaid Services  the year.  Approximately 5.8 million individuals were  enrolled in CHIP on average throughout the year.      A Child Enrollment Contingency Fund was established  for states that predict a funding shortfall based on  higher than expected enrollment.  The Contingency  Fund received an initial appropriation of $2.1 billion in  FY 2009 and is invested in interest bearing securities of  the United States.  Payments from the Fund are  currently authorized through FY 2017.    Through FY 2013, the Performance Bonus Fund  authorized payments to states that performed five out  of eight specific enrollment and retention activities set  out in CHIPRA.  In FY 2014, CMS awarded $307 million  to 23 states based on actual FY 2013 performance.    RECENT PROGRAM DEVELOPMENTS    Financing  In addition to extending funding for state allotments  through FY 2015, the Affordable Care Act increased  each state’s enhanced federal match rate by  23 percentage points, not to exceed a total match rate  of 100 percent, between FY 2016 and FY 2019.     Eligibility and Coverage  Under the Affordable Care Act, states use a simplified  Modified Adjusted Gross Income standard to  determine eligibility for coverage under a state’s CHIP  program.  States can offer continuous eligibility for  12 months regardless of changes in family income, fast  track enrollment using Express Lane Eligibility  authority, and enroll children who are eligible for  family coverage under a state employee health plan  into CHIP.     Enrollment and Retention Outreach  MACRA provides new funding and extends the  Outreach and Enrollment Program for two years  through FY 2017.  Originally enacted under CHIPRA and  extended by the Affordable Care Act, the Outreach and  Enrollment Program provides grants and a national  campaign to improve outreach and enrollment to  children who are eligible for but unenrolled in  Medicaid and CHIP.  Of the total $40 million  appropriation under MACRA, $32 million is dedicated  to outreach and enrollment grants, $4 million is  dedicated to outreach and enrollment grants for  children who are American Indian/Alaska Native, and  $4 million is dedicated to the National Enrollment  Campaign.  Outlay totals for Outreach and Enrollment  Grants are reflected in the State Grants and  Demonstrations chapter.    Improving Quality  CHIPRA provided $225 million over 5 years for activities  that improve child health quality in Medicaid and CHIP,  and in FY 2015, 18 states (across 10 grants)  NEW INITIATIVE continued CHIPRA Quality Demonstrations  to test ways to strengthen the quality of  and access to children’s health care through  Budget Extends CHIP Funding for an Additional Two Years a variety of health care delivery and  measurement approaches at both the  The passage of MACRA ensured continued comprehensive coverage for CHIP provider and patient levels.  The Protecting  children through FY 2017. The net federal cost to extend CHIP for an additional two Access to Medicare Act of 2014 allocates  years, through FY 2019, is $3.1 billion. $15 million of Adult Health Quality funding  FYs 2017-2026 provided under the Affordable Care Act for  Dollars in Millions (10 year) the pediatric quality measures program,  Extend CHIP Funding for Two Additional Years 1,670 and MACRA provided an additional  $20 million in new funding for the program.  CHIP Impact (non-add) (HHS) 13,700 Medicaid Impact (non-add) (HHS) -5,560     Marketplace Subsidies and Related Impacts (non-add) -6,470 (Treasury) Extend the Child Enrollment Contingency Fund for Two Years Reauthorize the Performance Bonus Fund for Four Years 0 1,400 Total Net Federal Cost of CHIP Proposals 3,070 Centers for Medicare & Medicaid Services  105  CHIP PROPOSALS   Extend CHIP Funding through FY 2019  The Budget proposes to extend funding for CHIP for  two additional years through FY 2019, to ensure  continued comprehensive and affordable coverage for  CHIP children.  This proposal also extends the Child  Enrollment Contingency Fund and reauthorizes the  Performance Bonus Fund through FY 2019.      Under current law, once states exhaust their CHIP  allotments, children in Medicaid‐expansion CHIP  programs would continue to be covered by Medicaid  because of the maintenance of effort requirements,  though states would experience a reduction in the      federal matching rate.  While many children would be  eligible for financial assistance through the  Marketplaces, some would transition to other forms of  coverage, and others could become uninsured.       This extension beyond the two‐year extension provided  by MACRA aligns with the Affordable Care Act  requirement for states to maintain the eligibility and  enrollment policies that were in place as of March 2010  through FY 2019 for children in Medicaid and CHIP.  A  funding extension through FY 2019 will provide  budgetary stability to states, protect children’s  coverage and ensure continuity of care for families who  rely on the program. 106  Centers for Medicare & Medicaid Services  Children’s Health Insurance Program  FY 2017 CHIP Legislative Proposals  (negative numbers reflect savings and positive numbers reflect costs)  dollars in millions  2017  CHIP Proposals  Extend CHIP funding through FY 2019 /1  CHIP Impact  Medicaid Impact (non‐add)  Marketplace Subsidies and Related Impacts (non‐add) Extend the Child Enrollment Contingency Fund through FY 2019 Reauthorize the Performance Bonus Fund through FY 2019   Total Outlays, CHIP Proposals /2   0  0  0  0  0  180    180    2017 ‐2021  2017 ‐2026 13,700 13,700 ‐5,560 ‐6,470 0 1,400 13,700 13,700 ‐5,560 ‐6,470 0 1,400 15,100 15,100 1/  This score reflects the impact on CHIP.  The net federal cost of this proposal is $1.7 billion over 10 years, which reflects impacts to CHIP ($13.7  billion) and interactions with Medicaid (‐$5.6 billion) and Marketplace subsidies and related impacts (‐$6.5 billion).    2/  There are a number of Medicaid and Program Integrity legislative proposals that have a non‐budgetary impact on the CHIP program. Note: Numbers may not add due to rounding.    Centers for Medicare & Medicaid Services  107  State Grants and Demonstrations  dollars in millions  Current Law Budget Authority  Medicaid Integrity Program /1  Money Follows the Person Demonstration  Money Follows the Person Evaluations  Demonstration  Program  to  Improve  Community  Mental  Health  Services   CHIP Outreach and Enrollment Grants  Total, Current Law Budget Authority Proposed Law Budget Authority  Create Demonstration to Address Over‐Prescription of  Psychotropic Medications for Children in Foster Care /2  Expand Funding for the Medicaid Integrity Program /1 Total, Proposed Law Budget Authority Total, Current and Proposed Law Budget Authority Current Law Outlays  Incentives for Prevention of Chronic Diseases in Medicaid /3 Medicaid Emergency Psychiatric Demonstration /3 CHIP Outreach and Enrollment Grants /4  Medicaid Integrity Program /1  Psychiatric Residential Treatment Demonstration and Evaluation /3 Money Follows the Person Demonstration    Money Follows the Person Evaluations   Expansion of State Long‐Term Care Partnership Program /3 Ticket to Work Grant Programs /3  Emergency Services for Undocumented Aliens /3 /5 Demonstrations to Improve Community Mental Health Services  Total, Current Law Outlays Proposed Law Outlays  Create Demonstration to Address Over‐Prescription of  Psychotropic Medications for Children in Foster Care/2  Expand Funding for the Medicaid Integrity Program /1 Total, Proposed Law Outlays Total, Current and Proposed Law Outlays 2015  2016  2017  2017  +/‐ 2016 77  416  1  —   77   418  1   23  84  — — — +7 ‐418 ‐1 ‐23 — 84 ‐40 ‐478 500 +500 —  —  562    23  2  15  83   20  462  2   —  1  2   24  633    —  25 525  609 +25 +525 +47 — — 589   — 494 — — — 494 18  35 18 84  2  427 1 2  — 1 1 589  — 40  562    —  16 — 15 83  — 425 2  — — 2 * 543 ‐7 ‐2 — — ‐20 ‐37 — — ‐1 — ‐24 ‐90 — — —  —  633  25 25  568 +25 +25 ‐65     1/  Budget authority for the Medicaid Integrity Program is adjusted annually by Consumer Price Index for All Urban Consumers, and outlays include  some spending from prior year budget authority.  This program and the related legislative proposal are described in the Program Integrity  chapter.  2/  This is a joint proposal with the Administration for Children and Families (ACF).  These totals represent the proposed law budget authority and  outlays for State Grants and Demonstrations.  Please see the ACF Chapter for more information.  3/  Outlays are from prior year budget authority.  4/  See CHIP chapter for additional information about this program.  5/  On 12/28/15, CMS announced the sunsetting of this program at the end of fiscal year 2016, as its goals have largely been met. *    Outlays are less than $500,000.    108  Centers for Medicare & Medicaid Services  The State Grants and Demonstrations account funds a  diverse set of program activities.  Many activities were  authorized in the Affordable Care Act, the Children’s  Health Insurance Program Reauthorization Act, the  Deficit Reduction Act of 2005, and the Ticket to Work  and Work Incentives Improvement Act of 1999.  Such  activities include strengthening Medicaid program  integrity, supporting enrollment of children into  Medicaid and the Children’s Health Insurance Program  (CHIP) through funding for outreach activities, and  promoting prevention and wellness by providing grants  to states to prevent chronic diseases.    Incentives for Prevention of Chronic Diseases in  Medicaid  The Affordable Care Act provided $100 million for  states to award incentives to Medicaid beneficiaries of  all ages who participate in prevention programs and  demonstrate changes in risky health behaviors and  outcomes related to chronic disease, including by  adopting healthy behaviors.  Funds were available  through December 31, 2015, and states must commit  to operating prevention programs for a minimum of  three years.  In September 2011, CMS awarded the first  year of grants to 10 states, and the initial Report to  Congress was submitted on December 16, 2013.     Medicaid Emergency Psychiatric Demonstration  Section 2707 of the Affordable Care Act authorizes a  demonstration project where selected states may  provide payment under the State Medicaid plan, under  title XIX of the Social Security Act, to an institution for  mental diseases that is not publicly owned or operated.   Payment is for eligible Medicaid beneficiaries, ages 21  through the age of 64, who require medical assistance  to stabilize a psychiatric emergency medical  condition.  The Affordable Care Act authorized  $75 million for the demonstration, of which $68 million  was for federal matching payments to the participating  states, and $7 million was set aside for implementation  and evaluation of the demonstration.  In March 2012,  CMS announced 11 participating states and the District  of Columbia were selected to participate in the  demonstration.  The demonstration was conducted for  a period of three consecutive years (July 1, 2012  through June 30, 2015), with the funding for the  demonstration ending on December 31, 2015.  In  January 2014, an evaluation report was submitted to  Congress as mandated by the demonstration’s  authorization.  During the first 21 months of the  program, the participating states and the District of  Columbia reported 7,538 inpatient admissions  Centers for Medicare & Medicaid Services  109  involving 5,702 Medicaid beneficiaries to Institutions  for Mental Disease.  Data continues to be collected on  outcomes for the enrolled participants and impacts on  Medicaid costs; an updated evaluation of the  demonstration will be completed in 2016.    Money Follows the Person Demonstration  This demonstration, extended by the Affordable Care  Act through FY 2016, helps states support individuals to  achieve independence.  States that are awarded  competitive grants receive an enhanced Medicaid  matching rate to help eligible individuals transition  from a qualified institutional setting to a qualified  home or community based setting.  Approximately  $3 billion has been awarded to 44 states and the  District of Columbia since the program’s inception.   This demonstration is funded at $450 million for each  fiscal year through FY 2016.  Funding awarded to states  in FY 2016 is available to states for expenditures  through FY 2020.  These additional funds will enable  state grantees to continue to develop their home‐ and  community‐based programs and increase the number  of beneficiaries served while continuing to rebalance  their long‐term care systems between institutional and  community settings.  As of December 31, 2014, over  51,000 individuals across 44 states and the District of  Columbia have transitioned to community services and  supports through this effort.  In 2013, CMS awarded  funding to states and tribal partners to build  sustainable community‐based long‐term services and  supports specifically for American Indians through the  tribal initiative.    STATE GRANTS AND DEMONSTRATIONS LEGISLATIVE  PROPOSALS    Create Demonstration to Address Over‐Prescription of  Psychotropic Medications for Children in Foster Care  The Budget continues to propose a five‐year Medicaid  demonstration in partnership with the Administration  for Children and Families beginning in FY 2017 to  encourage states to implement evidence‐based  psychosocial interventions targeting children and youth  in the foster care system, as an alternative to the  current over‐prescription of psychotropic medications  in this population. States will receive  performance‐based Medicaid incentive payments to  improve care coordination and delivery for children  and youth in foster care through increased access to  evidence‐based psychosocial interventions with the  goal of reducing the over‐prescription of psychotropic  medications and improving outcomes for these young  people.  The Medicaid investment of $500 million over  five years will provide incentive payments to states  that demonstrate measured improvement in  outcomes.  This investment is paired with $250 million  from the Administration for Children and Families to  support state efforts to build provider and systems  capacity.  One hundred and nine national and state  child welfare organizations, including the American  Psychological Association and the Child Welfare League  of America, expressed their support for this proposal in  a letter to the Senate Majority and Minority leaders in  April 2014.  [$500 million in State Grants and  Demonstrations costs, $567 million in Medicaid costs,  and $250 million in mandatory child welfare costs over  10 years]    Expand Funding for the Medicaid Integrity Program  This proposal is described in the Program Integrity  chapter.  110  Centers for Medicare & Medicaid Services  State Grants and Demonstrations  FY 2017 State Grants and Demonstrations Legislative Proposals   (negative numbers reflect savings and positive numbers reflect costs)  dollars in millions  2017  State Grants and Demonstrations Proposals  Create Demonstration to Address Over‐Prescription of Psychotropic Medications for  Children in Foster Care /1  Expand Funding for the Medicaid Integrity Program /2 Total Outlays, State Grants and Demonstrations Proposals 1/  This is a joint proposal with CMS and the Administration for Children and Families. 2/  The totals represent proposed budget authority for the Medicaid Integrity Program rather than outlays.   Centers for Medicare & Medicaid Services  111    —  25  25    2017 ‐2021  2017 ‐2026 395 +500 180 570 +580 1,080 Private Health Insurance  Protections and Programs   dollars in millions  Outlays  Affordable Insurance Exchange Grants /1  Early Retiree Reinsurance Program  Consumer Operated and Oriented Plan Program /2 Pre‐Existing Condition Insurance Plan Program  Rate Review Grants to States  Transitional Reinsurance Program /3  Risk Adjustment Program /3  Risk Corridors (non‐add) /4  Total Outlays, Current Law Receipts (Non‐add)  Transitional Reinsurance Program, Receipts   Risk Adjustment Program, Receipts   Risk Corridors Program, Receipts (non‐add) /3  Total Receipts, Current Law 2015  2016  2017  2017  +/‐ 2016 1,372 ‐11 350 13 35 7,308 1,759 2,870 10,826   712  7  739  6  29  7,459  4,088  2,870  13,040  319 6 3 — 39 4,554 4,560 2,870 9,481 ‐393 ‐1 ‐736 ‐6 +10 ‐2,905 +472 ‐ ‐3,559 4,335 4,639 362 8,974 ‐2,186 +781 ‐ ‐1,405 8,898 2,375 ‐ 11,273 6,521  3,858  362  10,379    1/  The Affordable Care Act appropriates such sums as necessary for the Secretary to award grants to states for certain activities to fund their  Marketplaces.  The final grants were awarded in December 2014.  Obligations in FY 2016 and beyond are limited to administrative costs.  2/  No new loan awards have been made since 2014, outlays reflect funds obligated prior to 2015.  3/  Outlay amounts for Transitional Reinsurance and Risk Adjustment reflect sequestration of 6.8 percent in FY 2016, and that sequestered  amounts become available in the following fiscal year.  4/  Risk Corridors amount reflect obligations, not outlays. Risk Corridors is part of the Program Management account. The figures for the Risk  Corridors program in this table for fiscal years 2016 and 2017 are not estimates.  Amounts for fiscal years 2016 and 2017 are uncertain and  therefore the figures in this table simply reflect imbalances between payments out and payments in by participating plans equal to those that  occurred for fiscal year 2015. In the event of a shortfall over the life of the three‐year Risk Corridors program, the Administration will work  with Congress to provide necessary funds for outstanding payments.  Note: Totals may not add due to rounding.    The Affordable Care Act has expanded access to  affordable health insurance coverage to millions of  Americans.  It also continues to provide strong  protections for consumers purchasing private health  insurance.  These protections ensure that essential care  and benefits are a standard part of most private health  insurance plans and that consumers can rely upon their  insurance when they become ill.  Consumers receive  more value from their health insurance coverage due  to rate review and medical loss ratio protections.  IMPROVING COVERAGE  The Affordable Care Act is making comprehensive  health insurance coverage available to millions of  Americans who previously lacked access to or could not  afford health insurance.  As the Affordable Care Act’s  provisions have taken effect, 17.6 million Americans  have gained coverage.  Since 2010, the uninsured rate  in this country has fallen by nearly 45 percent, the  largest reduction in decades.   Marketplaces  The introduction of qualified health plans available  through the Marketplaces operating in every state play  a critical role in the reduction of the national uninsured  rate.  By providing one stop shopping, Marketplaces  have helped individuals better understand their  insurance options and assisted them in shopping for,  selecting, and enrolling in high‐quality private health  insurance plans.  In the first two months of open  enrollment for 2016, nearly 11.3 million individuals  selected plans or were automatically re‐enrolled  through the Marketplaces.  The Marketplaces have  made purchasing health insurance simpler, more  transparent, and easier to understand, providing  individuals and small businesses with more options and  greater control over their health insurance purchases.  112  Centers for Medicare & Medicaid Services  HEALTH REFORM The Affordable Care Act is Working: Reducing the Proportion of Uninsured Americans 25% 20.3% 18.1% 20% 15.3% 15.1% 15% 13.1% 12.4% 12.6% Q1 2015 Q2 2015 Q3 2015 10% 5% 0% Q1 2012‐Q3 2013 Q1 2014 Q2 2014 Q3 2014   Source: ASPE Issue Brief, “Health Insurance Coverage and the Affordable Care Act,” September 22, 2015.   Basic Health Program  The Affordable Care Act included a state option to  provide health benefits coverage to certain low‐income  individuals otherwise eligible for financial assistance  through the Marketplaces, improving continuity of care  for people whose income fluctuates above and below  Medicaid and Children’s Health Insurance Program  levels. Minnesota was the first state to establish a Basic  Health Program with coverage beginning in  January 2015, and New York soon followed in April  2015. Estimated outlays for FY 2017 are $2.6 billion,  reflecting 95 percent of amounts that would have been  spent on premium tax credits and cost-sharing  reductions if individuals were enrolled in Marketplace  coverage. These outlays are reflected in Treasury  Budget documents along with the premium tax credit  and cost-sharing reduction estimates.    Consumer Operated and Oriented Plans (CO‐OPs)  The CO‐OP loan program fosters the creation of new,  private, qualified nonprofit, member‐governed health  insurance issuers to spur competition by offering  qualified health plans in the individual and small group  markets in the states in which the issuers are  licensed.  The Affordable Care Act required that any  profits a CO‐OP makes must be used to lower  premiums, improve benefits, or improve the quality of  health care delivered to plan members.     State Work to Implement Marketplaces  Currently, 16 states and the District of Columbia  operate State‐based Marketplaces.  Four of these  State‐based Marketplaces utilize the federal platform  for eligibility and enrollment functionality.   Additionally, seven states partner with HHS to operate  some functions in State Partnership Marketplaces.   HHS is operating Federally‐facilitated Marketplaces in  the remaining 27 states.  In addition to enrolling  individuals, Marketplaces also determine eligibility for  advance payment of the premium tax credits and  cost-sharing reductions, or Medicaid and CHIP in some  states; ensure health plans meet certain standards;  operate a call center and website to provide consumer  assistance; and assist individuals in locating and  obtaining affordable health coverage.      Marketplace Establishment Grants  The Affordable Care Act provided grant funding to  enable states to plan for and establish Marketplaces.   The final round of grants was awarded to states in  December 2014. Overall, 37 states and the District of  Columbia have received approximately $5.4 billion in  grants to plan, establish, and build Marketplace  functionality since 2011.  States may request No Cost  Extensions to extend their project periods to complete  approved establishment activities, but ongoing  operations are self‐funded through user fees or other  funding.    Centers for Medicare & Medicaid Services  113  CO‐OP loan awards to date total $2.5 billion. No new  funding has been awarded since December 2014.   Currently, 11 CO‐OP loan recipients are licensed and  have enrolled members in 13 states for 2016; the  Montana CO‐OP also offers coverage in Idaho and the  Massachusetts and Maine CO‐OPs both offer coverage  in New Hampshire.  At the end of 2015, 12 CO‐OPs  ceased operations due to lack of access to adequate  capital, as well as other operational issues that most  health plans face entering new markets.  CMS helped  consumers in these CO‐OPs find new coverage in the  Marketplaces for 2016. Once the wind‐down process  for these CO‐OPs is complete, CMS will use every  available tool to recoup federal funding, based on  applicable law and loan agreements.     The Affordable Care Act originally appropriated  $6 billion for the program. A series of congressional  rescissions totaling $4.9 billion left $253 million in a  contingency fund for oversight and assistance to  existing loan entities, of which less than $10 million  remains.  The remaining balance will be exhausted by  the end FY 2016.     PREMIUM STABILIZATION PROGRAMS    The Affordable Care Act included two temporary and  one permanent program to mitigate volatility of  insurance premiums in the individual and small group  markets beginning in 2014 when Marketplaces and  new market rules took effect. Transfers from these  programs first occurred in 2015 for costs related to the  2014 plan year.      Transitional Reinsurance  The transitional reinsurance program provides  protection to plans in the individual market when  enrollees experience high claims costs for plan years  2014 through 2016. For plan year 2014, CMS collected  $8.9 billion and made payments of $7.9 billion  reflecting 100 percent of issuer costs for enrollees with  medical expenses between $45,000 and $250,000.  Remaining collection balances will be used to increase  payments for plan years 2015 and 2016. In these years,  the reinsurance collections decrease based on targets  set in the Affordable Care Act, reflecting a transition to  a more stable individual insurance market.    Risk Corridors  The temporary risk corridors program adjusts for  uncertainty in rate setting in qualified health plans in  the individual and small group markets from 2014  through 2016 through shared risk in losses and gains.   Payments for the risk corridor program calculated for  program year 2014 exceeded collections. In the event  of a shortfall over the life of the three‐year risk  corridors program, the Administration will work with  Congress to provide necessary funds for outstanding  payments.    Risk Adjustment  The permanent risk adjustment program transfers  funds from plans with relatively lower risk enrollees to  plans with relatively higher risk enrollees to protect  against the potential effects of adverse selection inside  and outside the Marketplaces.  Results of the first year  of the program indicate that it is working as intended.  Plans that covered disproportionate shares of high  need populations (e.g., persons with HIV/AIDS) and  small plans with isolated cases of catastrophic illness  received risk adjustment payments. Over 750 issuers  nationwide participated in risk adjustment for plan  year 2014, with approximately $2.4 billion in charges  funding risk adjustment payments for that year.    IMPROVING BENEFITS    Private Insurance Market Reforms  Many important Affordable Care Act protections took  effect on January 1, 2014.  For example,  non‐grandfathered health plans in the individual and  small group markets now have to offer a  comprehensive package of items and services, known  as essential health benefits.  Essential health benefits  must include items and services within at least the  following 10 categories: ambulatory services;  emergency services; hospitalization; maternity and  newborn care; mental health and substance use  disorder services, including behavioral health  treatment; prescription drugs; rehabilitative and  habilitative services and devices; laboratory services;  preventive and wellness services and chronic disease  management; and pediatric services, including oral and  vision care.  Offering essential health benefits ensures  that plans cover a core set of items and services, giving  consumers a consistent way to compare plans.  The law  also prohibits most plans from putting an annual dollar  limit on the essential health benefits.    In addition, non‐grandfathered plans may no longer  deny coverage or charge more based on a person’s  health status, gender, or any factors outside of age,  tobacco use, family size, and geography. That provision  means women can never be required to pay higher  114  Centers for Medicare & Medicaid Services  IMPROVING VALUE    Medical Loss Ratio  The Affordable Care Act required private insurers in the  individual and small group market to spend at least  80 percent of collected premium revenue on clinical  expenses and quality improvement.  This requirement  is 85 percent for the large group market.  Insurers who  do not abide by this requirement must issue rebates to  consumers.  In 2014, consumers received $469 million  in rebates, or an average rebate of $129 per family,  through this provision, and consumers received  additional value through lower premiums overall.  premiums just because they are women.  Further, the  law limits the amount these issuers can vary premiums  based on tobacco use and age.  This protection means  that under these plans, nobody has to worry that they  will lose their insurance, or have to pay more, just  because they have a pre‐existing condition or if they  get sick.    A number of consumer protections in the Affordable  Care Act were already in effect prior to 2014.  For  example, approximately 5.5 million young adults  gained coverage since 2010 in part by being able to  stay on their parents’ health plans until age 26.    Insurance Premium Rate  Review  Private insurers must  submit to relevant state  offices or HHS justification  for any premium increase  of 10 percent or more prior  to implementation of the  increase.  This information  is then made publicly  available, increasing  transparency for  consumers.  In 2015, the  rate review provision alone  saved 6.5 million  consumers approximately  $1.5 billion.      The law also put a ban on lifetime benefit limits,  ensuring that patients can use their insurance coverage  when they are sick and need it most.  In addition,  137 million Americans now have access to preventive  services without cost sharing such as copays or  deductibles, including colonoscopy screenings, Pap  smears and mammograms for women, well child visits,  and flu shots for all children and adults.  Moreover, the  Affordable Care Act builds on the Mental Health Parity  and Addiction Equity Act of 2008 to extend federal  mental health parity protections to 60 million  Americans.   Centers for Medicare & Medicaid Services  115  In 2010 through 2014, HHS  awarded nearly $250  million to states and the  District of Columbia to support their premium rate  review programs.  These grants supported the hiring of  new staff, improved communication with consumers  about rate review, the creation of data centers that  analyze health costs, and the enhancement of existing  infrastructure required to operate an effective rate  review program.  In FY 2016, HHS will use the  remaining funds to support state implementation of  consumer protections and insurance reforms.          2017 LEGISLATIVE PROPOSALS    Provide a Consistent Definition of “Indian” in the  Affordable Care Act  Currently, the Affordable Care Act includes different  definitions of “Indian” when outlining eligibility  requirements for certain coverage provisions. These  definitions are not consistent with eligibility  requirements used for delivery of other  federally‐supported health services to American  Indians and Alaska Natives under Medicaid, the  Children’s Health Insurance Program, and the Indian  Health Service. The Budget proposes to standardize  Affordable Care Act definitions to ensure all American  Indians and Alaska Natives will be treated equally with  respect to the Act’s coverage provisions, including  access to qualified health plans with no cost-sharing. [$520 million in costs to Treasury over 10 years; no HHS  budget impact] Allow Marketplaces to Access National Directory of  New Hires  The Budget would provide CMS with access to the  National Directory of New Hires, a database  maintained by the Administration for Children and  Families, to assist with the eligibility determination and  verification process for financial assistance in the  Marketplace. To determine eligibility for, and the value  of, advance payments of the premium tax credit, CMS currently relies on income tax data, Social Security  data, and a commercial source of income data.  Access  to the NDNH data would provide another  source for  income information. Please reference the  Administration for Children and Families section for a  complete description of the Administration’s proposal.  [No Budget Impact]  Develop Uniform and Transparent Consumer Health  Care Billing Documents  The current lack of standardization and transparency  for medical billing documents creates variability in the  complexity, format, and comprehensiveness of  information consumers receive about payments owed  for medical care.  This proposal allows HHS to establish  uniform definitions and principles for transparency and  information standardization that group and individual      market issuers can adapt for their medical billing  documents. Further refinements to these standards  and principles could be made over time as necessary.  The proposal will improve consumer readability and  understanding of charges associated with health care  services received. [No budget impact]  Eliminate Surprise Out‐of‐Network Health Care  Charges for Privately Insured Patients  Some patients incur surprise out‐of‐network charges  when they receive health care services at an  in‐network hospital. These surprise charges arise  because, while the hospital is in‐network, certain  physicians who provide services to the patient during  the episode of care are not part of the network.  Therefore, the provider often charges patients the  out‐of‐network cost sharing and bills the consumer for  any unpaid balances for those specific services. This  proposal requires hospitals and physicians to work  together to ensure that patients receiving treatment at  in‐network facilities do not face unexpected out‐of‐ network charges from out‐of‐network practitioners  that cannot be avoided by the patient. Hospitals would  have to take reasonable steps to match individual  patients with providers that are considered in‐network  for their plan.  Furthermore, all physicians who  regularly provide services in hospitals would be  required to accept an appropriate in‐network rate as  payment‐in‐full. Thus, if the hospital failed to match a  patient to an in‐network provider, the patient would  still be protected from surprise out‐of‐network  charges. [No budget impact]  Increase Access to Consumer Protections in  Self‐Insured Non‐Federal Governmental Plans  This proposal restricts non‐federal government health  plans from opting out of four Public Health Service Act  provisions: Mental Health Parity and Addiction Equity  Act, Newborns’ and Mother’s Health Protection Act,  Women’s Health and Cancer Rights Act, and Michelle’s  Law.  Many self‐insured non‐federal government plans  have submitted opt‐out requests to HHS for these  provisions, which deprives state and municipal  employees of protections that are afforded to  employees in the private sector. [No budget impact]   116  Centers for Medicare & Medicaid Services  Private Health Insurance   Protections and Programs  FY 2017 Private Insurance Legislative Proposals  (negative numbers reflect savings and positive numbers reflect costs)  dollars in millions  Private Insurance Proposals  Provide a Consistent Definition of “Indian” in the Affordable Care Act (non‐add) /1 Allow Marketplaces to Access National Directory of New Hires Develop Uniform and Transparent Consumer Health Care Billing Documents Eliminate Surprise Charges for Privately Insured Patients Increase Access to Consumer Protections in Self‐Insured Non‐Federal Governmental  Plans  Total Outlays, Private Insurance Proposals    1/ The score reflects the impact on U.S. Department of Treasury.   Centers for Medicare & Medicaid Services  2017 ‐2021  2017 ‐2026   30  ‐  ‐  ‐  ‐  220 ‐ ‐ ‐ ‐ 520 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐  ‐ ‐ 2017  117  Center for Medicare & Medicaid   Innovation  dollars in millions  Obligations and Outlays  Innovation Activities  Innovation Supports  Administrative Expenses  Total, Innovation Center Obligations Total, Outlays The Center for Medicare & Medicaid Innovation  (“Innovation Center”) is tasked with testing innovative  health care payment and service delivery models with  the potential to improve the quality of care and reduce  Medicare, Medicaid, and Children’s Health Insurance  Program (CHIP) expenditures.  The Affordable Care Act  appropriated $10 billion to support Innovation Center  activities initiated from FY 2011 to FY 2019.    The Innovation Center’s portfolio of models has  attracted participation from a broad array of health  care providers, states, payers, and other stakeholders  and serves Medicare, Medicaid, and CHIP beneficiaries  in all 50 states, the District of Columbia, and Puerto  Rico.  Over 4.7 million Medicare, Medicaid, and CHIP  beneficiaries are or soon will be receiving care  furnished by the more than 61,000 providers  participating in Innovation Center payment and service  delivery models.  Between FY 2010 and FY 2015, the  Innovation Center has obligated approximately  $4.3 billion.    2015  2016  2017  2017  +/‐ 2016 1,096 146 109   1,484  206  139  1,143 191 149 ‐341 ‐15 +10 1,351 971 1,829  1,408  1,483 1,595 ‐346 +187 Primary Care Transformation    Comprehensive Primary Care Initiative  In October 2011, the Innovation Center announced the  Comprehensive Primary Care Initiative, in which private  payers and state Medicaid programs partner with  Medicare to invest in primary care.  The initiative was  rolled out in two phases.  The Innovation Center first  selected seven markets with significant payer interest  to participate in this demonstration.  As of October  2015, there are 447 practices participating in the  initiative.  In total, 2,188 participating providers are  serving approximately 2.7 million patients, of which  approximately 410,177 are Medicare or Medicaid  beneficiaries. The selected practices receive additional  care coordination or similar payments from all  participating payers.  In years two through four of the  initiative, practices have an opportunity to earn shared  savings from Medicare as well as other participating  payers.     INNOVATION CENTER MODELS AND INITIATIVES   As of February 2016, the Innovation Center has  announced or is actively testing over 25 major payment  and service delivery models and other initiatives under  the authority of section 3021 of the Affordable Care  Act.  Each of the models will be comprehensively  evaluated with the potential for expansion if they are  certified to be effective at improving quality without  increasing spending or reducing spending while  maintaining quality of care.  In FY 2015, the Pioneer  Accountable Care Organization model became the first  model that the independent Office of the Actuary  certified would reduce net Medicare spending if  expanded.    PERFORMANCE HIGLIGHT Delivery System Reform In January 2015, HHS announced a new goal to increase the percentage of Medicare fee-for-service payments tied to quality and value through alternative payment models, to 30 percent by the end of 2016 and 50 percent by the end of 2018. Increasing participation in Innovation Center models and developing additional models that serve a broader range of providers and patients are key to helping to achieve this high priority goal. 118  Centers for Medicare & Medicaid Services  In January 2015, CMS released the first annual  evaluation report on this Initiative.  Over the first  4 quarters, the model appears to have reduced total  Medicare A and B expenditures by $14 per member per  month (or 2 percent)—enough to nearly offset the care  management fees paid. The model is also increasing  patient access to care with 100 percent of participating  practices offering expanded access to a clinician.     The Innovation Center is continuing to explore ways to  encourage the delivery of more comprehensive  primary care services.  In February 2015, the  Innovation Center released a request for information  on future models that could test innovations in  advanced primary care, specifically seeking comment  on ways to improve the care of patients with complex  needs; to facilitate robust connections to the medical  neighborhood and community‐based services; and to  move payment from encounter‐based towards  value‐driven, population‐based care.  Accountable Care Models  As part of CMS’s effort to promote accountable care,  the Innovation Center has launched five accountable  care initiatives.  These initiatives build upon the  Medicare Shared Savings Program established by the  Affordable Care Act.  Medicare Accountable Care  Organizations (ACOs) have grown to over 477  nationwide, currently serving nearly 8.9 million  beneficiaries since the Medicare Shared Savings  Program and Pioneer ACO Model began in 2012. The  results from the past four years have demonstrated  that ACOs can provide better quality of care for  beneficiaries while producing savings.    Pioneer Accountable Care Organization  Model  This model has allowed health care organizations and  providers that are already experienced in coordinating  care for patients across care settings to move more  rapidly to a population‐based Medicare payment  model.  Pioneer ACOs have assumed more risk than  participants in the Shared Savings Program and have  committed to having the majority of their revenues  across all payers come from performance based  contracts (in which payment depends on quality of  care) by the end of the second performance year.  Nine  ACOs remain in the model.            Centers for Medicare & Medicaid Services  119  Advance Payment ACO Model  This model has tested whether pre‐paying a portion of  future shared savings could increase participation in  the Medicare Shared Savings Program.  Providing  up‐front payments to certain physician led and rural  organizations in the Shared Savings Program has  allowed these ACOs to make investments in  infrastructure and staff in order to improve patient  care and reduce costs.  Advance payments have been  recouped from the actual shared savings payments  that ACOs earned.  Thirty‐five ACOs participated in the  Advance Payment Model and received their last  advanced payments in June 2014.       PROGRAM HIGHLIGHT Promising Results from the Pioneer ACO Model In May 2015, HHS announced that the Pioneer ACO Model met the stringent criteria for expansion to a larger population of Medicare beneficiaries. The independent Office of the Actuary certified that the model would reduce net Medicare spending if expanded. Furthermore, the Secretary determined that an expansion of the model would improve patient care without limiting coverage or benefits. /1 Since the model has proven to be successful, CMS decided to incorporate elements of the model into a new track, Track 3, in the Medicare Shared Savings Program. Further, results from the third year were announced in August 2015—and they continued to show strong performance by Pioneer ACOs. During the third performance year, Pioneer ACOs generated total model savings of $120 million, an increase of 24 percent from the second performance year. Eleven ACOs qualified for shared savings payments of $82 million. The ACOs showed improvements in 28 of 33 quality measures and experienced average improvements of 3.6 percent across all quality measures compared to the second year of the model. /1 1/ The independent Office of the Actuary certification and all other performance results can be found at https://innovation.cms.gov/initiatives/Pioneer-aco-model. ACO Investment Model  In October 2014, the Innovation Center announced a  new model that builds on the experience with the  Advance Payment Model to encourage the formation  of new ACOs in rural and underserved areas and assist  current Medicare Shared Savings Program ACOs in  transitioning to arrangements with greater financial  risk.  There are currently 41 ACOs participating in the  model.      Next Generation ACO Model  This model operates in the original Medicare  fee‐for‐service program and maintains key aspects of  the Medicare Shared Savings Program and Pioneer ACO  Model.  It tests how greater ACO accountability  through new design elements examining whether  greater financial risk, more predictable financial  targets, payment and benefit enhancements, and a  focus on beneficiary engagement—can collectively  accelerate and sustain improvement in health care  value.  21 ACOs started the model on January 1, 2016,  with more joining January 1, 2017. The 5‐year testing  phase will end in 2020.    Comprehensive End‐Stage Renal Disease Care (ESRD)  Initiative  This initiative will incentivize the provision of  high‐quality, efficient, and coordinated care to  Medicare beneficiaries who require dialysis.  In order  to participate, groups of providers must form ESRD  Seamless Care Organizations, which assume full clinical  and financial accountability for assigned beneficiaries.   These organizations will be eligible to share in any  model savings with Medicare.  There are 13 ESRD  Seamless Care Organizations participating in the  model.    Bundled Payment Models    Bundled Payments for Care Improvement Initiative  This initiative seeks to better coordinate care by  providing a bundled Medicare payment for an episode  of care involving one or more providers.  The  Innovation Center has been testing four models as part  of the broader Bundled Payments Initiative—each  model incorporates a somewhat different set of  services and payment arrangements.  Depending on  the model, providers paid through the bundle may  include (among others) hospitals, physicians, and  skilled nursing facilities.  However, within each model,  providers or other risk‐bearing organizations must offer  a discount to Medicare as a condition of participating  in the initiative.  Model 1 concludes in 2016, while  models 2 through 4 are ongoing.  The initiative is  projected to serve 130,000 Medicare beneficiaries.  In  these 3 models are 48 episodes that participants can  choose from, such as acute myocardial infarction and  urinary tract infection.  Currently, the models have  1,507 participants.    Oncology Care Model  More than 1.6 million people are diagnosed with  cancer each year in this country. A majority of those  diagnosed are over 65 years old and Medicare  beneficiaries. The Oncology Care Model is an  innovative multi‐payer model in which practices enter  into payment arrangements that include financial and  performance accountability for six‐month episodes of  care surrounding chemotherapy administration to  cancer patients.  The initiative will include 24‐hour  access to practitioners for beneficiaries undergoing  chemotherapy, aimed at providing higher quality, more  highly‐coordinated, person‐centered oncology care at a  lower cost. This five‐year model will launch in  mid‐2016.     Comprehensive Care for Joint Replacement Model  This model, which is launching in April 2016, supports  better and more efficient care for beneficiaries  undergoing hip and knee replacements.  Hip and knee  replacements are the most common inpatient surgery  for Medicare beneficiaries and can require lengthy  recovery and rehabilitation periods. Despite the high  volume of these surgeries, quality and costs of care for  hip and knee replacement surgeries still vary greatly  among providers and geographic areas. This model  tests bundled payment and quality measurement for a  90 day episode of care associated with those  procedures to encourage hospitals, physicians, and  post‐acute care providers to collaborate to improve the  quality and coordination of care from the initial  hospitalization through recovery.      CMS will implement the model in 67 Metropolitan  Statistical Areas encompassing approximately 800  hospitals.  Hospitals paid under the Inpatient  Prospective Payment System and located in the  selected areas are required to participate, with limited  exceptions.      120  Centers for Medicare & Medicaid Services  Initiatives to Speed the Adoption of Best Practices  Partnership for Patients  Partnership for Patients is a collaborative effort by CMS  and more than 8,000 stakeholders across the nation,  including over 3,400 hospitals, to improve patient  safety.  The Partnership sets ambitious targets of  reducing hospital acquired conditions by 40 percent  and hospital readmissions by 20 percent (compared to  a 2010 baseline) over 4 years.  Between 2010 and  2014, approximately 87,000 fewer patients died in the  hospital as a result of the reduction in  hospital‐acquired conditions.  This Initiative among  others contributed to these results.  Innovation Center  funding for this demonstration was extended and is  scheduled to run through August 2016.    Transforming Clinical Practice Initiative  This initiative, totaling $685 million in Innovation  Center funding, is testing strategies to help clinicians  achieve large‐scale health transformation.  It will  support 140,000 clinicians over the next 4 years in  sharing, adapting, and further developing their  comprehensive quality improvement strategies.  In  September 2015, the Innovation Center awarded  cooperative agreement funding for 2 types of network  systems under this initiative: 1) 29 Practice  Transformation Network awards went to medical  group practices, regional health care systems, and  regional extension centers, to develop peer‐based  learning networks designed to coach, mentor, and  assist clinicians in developing core competencies  specific to practice transformation; and 2) 10 Support  and Alignment Networks awards went to national and  regional professional associations and public‐private  partnerships currently working in practice  transformation efforts to provide a system for  workforce development aligned with the goals of the  model.      Health Care Innovation Awards  In 2012, the Innovation Center announced 107  recipients of Health Care Innovation Awards.  These  awardees, which include providers, payers, local  governments, and other partners, were chosen based  on the strength of their proposals to implement or  expand compelling new models to improve care and  reduce costs, with a particular focus on high need  populations and workforce development. Awards  spanned a three year time period, and approximately  half of the recipients are executing no‐cost extensions  in FY 2016. Seven qualitative evaluation reports on the  Centers for Medicare & Medicaid Services  121  awardees were released in April 2015, with the  evaluation of outcomes and results for each award  underway.    In May 2013, the Innovation Center announced a  second round of Health Care Innovation Award grants  focused on several key areas, including outpatient and  post‐acute care, populations with specialized needs,  practice transformation, and population health.  A total  of 39 awardees received this second round of funding.   The performance period for round two began in  September 2014 and extends through June 2017.    State Innovation Models  In February 2013, the Innovation Center announced a  total of nearly $300 million in the first round of awards  to 25 states to design or to implement health care  delivery and payment system reforms in the context of  a state‐sponsored plan.  In December 2014, the  Innovation Center announced a second round of  awards, providing more than $660 million to support  28 states, 3 territories, and the District of Columbia. In  order to qualify for awards, states proposed reforms  that incorporated multiple payers and are expected to  improve quality of care and the health of the state  population, while reducing costs.  Some of the states  are receiving funding to support the testing of such  models.  A total of 34 states, 3 territories, and the  District of Columbia will receive funding through the  model.      Innovation Accelerator Program  CMS launched the Medicaid Innovation Accelerator  Program in July 2014 with the goal of supporting state  Medicaid agencies’ ongoing health care delivery reform  efforts in key program priority areas by providing  targeted, technical programmatic support.  While  complementing other federal‐state delivery system  reform efforts such as the State Innovation Model  Initiative, the Innovation Accelerator Program provides  additional technical assistance and tools to support  states’ service delivery innovations focused on  reducing substance use disorders; improving care for  Medicaid beneficiaries with complex needs and  high‐cost; promoting community integration through  long‐term services and supports; and integrating  physical health/mental health care.    Health Care Payment Learning and Action Network  The Health Care Payment Learning and Action Network  provides a forum for public‐private partnerships to  help the health care system meet or exceed recently  established Medicare goals for value‐based payments  and alternative payment models, specifically moving  30 percent of Medicare fee for service payments into  alternative payment models by the end of 2016 and  50 percent into alternative payment models by the end  of 2018. The Network provides payers, providers,  employers, purchasers, states, consumer groups,  individual consumers, and others an opportunity to  discuss, track, and share best practices on how to  transition towards alternative payment models that  emphasize value. The Network is supported by an  independent contractor that acts as a convener and  facilitator.  At the kickoff meeting in March 2015,  nearly 200 participants attended.  Nearly 5,000  individuals and 610 organizations have signed up, and  many have set their own payment reform goals.    Initiatives to Accelerate New Service Delivery and  Payment Model Testing    Maryland All‐Payer Model  In 2014, the State of Maryland began testing the  impact of all‐payer hospital rate‐setting on limiting  overall cost growth, achieving measurable savings for  Medicare, and improving on critical quality and  outcome measures.  If this model meets key goals over  its initial five‐year testing period, Maryland will have  the opportunity to propose approaches to expand the  model to other provider types, in addition to hospitals.  In November, the New England Journal of Medicine  published the first year financial and quality  performance results of the model.  The results showed  that Maryland achieved $116 million in Medicare  savings in one year alone, putting the model more than  a third of the way towards its five‐year savings goal of  $330 million.  The model also achieved a 1.5 percent  growth rate in all‐payer hospital cost per capita, well  under the 3.58 percent cap. Maryland hospitals also  achieved a modest reduction in the Medicare  fee‐for‐service 30‐day all‐cause readmissions rate and  a 26 percent reduction in all‐payer potentially  preventable conditions, which represents two‐thirds of  the way towards the 5‐year target of 30 percent.    Medicare Care Choices Model  This model provides a new option starting in 2016 for  Medicare beneficiaries with certain conditions who  meet other participation criteria to receive select  hospice services from participating providers while  concurrently receiving curative treatment.  Currently,  Medicare beneficiaries are required to forgo curative  care in order to receive access to palliative care  services offered by hospices.  This model represents a  fundamental change in the delivery of care for persons  with terminal illnesses.  CMS will evaluate whether  concurrently providing curative and palliative services  to hospice beneficiaries can improve quality of life and  patient and family satisfaction, increase access to  supportive care services provided by hospice, and  inform payment policy.  Recently, 141 hospices, serving  150,000 beneficiaries, were selected to participate in  this model throughout the 5‐year period of  performance.    Prior Authorization Models  The Innovation Center is currently testing two prior  authorization models for repetitive scheduled  non‐emergent ambulance transport and non‐emergent  hyperbaric oxygen therapy. The objective of the  models is to test whether prior authorization reduces  improper payments and thereby lowers Medicare  costs, while maintaining or improving quality of care.   The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of  2015 requires that the non‐emergent ambulance  transport prior authorization model expand from three  states to nine starting in 2016 and allows this model to  expand nationwide if it reduces costs while maintaining  or improving quality of care.    Home Health Value‐Based Purchasing  This is a five‐year model which ties a portion of home  health agency payment to quality.  Participation in this  model is required for home health agencies providing  services in nine randomly selected states:  Massachusetts, Maryland, North Carolina, Florida,  Washington, Arizona, Iowa, Nebraska, and Tennessee.   The goal of the model is to incentivize providers to  offer improved care, which may result in reduced  hospital admissions and skilled nursing facility stays  during or immediately following home health care.   Under this model, home health payments are based on  a home health agency’s performance relative to its  peers.  Payments for an individual home health agency  could increase or decrease by as much as 3 percent in  2018 and by as much as 8 percent in 2022.    Initiatives Focused on Prevention    Accountable Health Communities Model  The Accountable Health Communities model will  address critical gaps between clinical care and  community‐based services.  The Innovation Center will  award up to 44 5‐year cooperative agreements to  eligible organizations responsible for developing  122  Centers for Medicare & Medicaid Services  referral networks of community service providers for  Medicare and Medicaid beneficiaries to address their  health‐related social needs. Total award amounts will  vary between $1 million and $4.5 million. Applications  will be due by the end of March 2016 and the  Innovation Center anticipates announcing awards in  the fall of 2016.      Million Hearts® Cardiovascular Disease Risk Reduction  Model  Heart attacks and strokes are a leading cause of death  and disability for Americans. The Million Hearts® model  proposes an entirely new way of lowering those risks  across the population. Currently, providers are paid to  meet specific blood pressure or cholesterol or other  targets in their patients. The Million Hearts® model  uses data‐driven, widely accepted predictive modeling  PROGRAM HIGHLIGHT Announcing the Accountable Health Communities Model On January 5, 2016, the Department of Health and Human Services announced the first-ever CMS Innovation Center pilot project to test improving patients’ health by addressing their social needs. Many of the biggest drivers of health and health care costs are beyond the scope of health care alone. Unmet health-related social needs, such as food insecurity and inadequate or unstable housing, may increase the risk of developing chronic conditions, reduce an individuals’ ability to manage these conditions, increase health care costs, and lead to avoidable health care utilization. The Accountable Health Communities Model will provide up to $157 million over five years to “bridge organizations” to screen Medicare and Medicaid beneficiaries for social needs during a primary care experience and help them connect with and/or navigate the appropriate communitybased services. The model will test three different approaches to addressing health-related social needs and linking clinical and community services: 1. 2. 3. Creating awareness by referring patients to community services; Providing assistance including navigation services; and Aligning community partners around the needs of Medicare and Medicaid beneficiaries. Centers for Medicare & Medicaid Services  123  approaches to generate an individualized risk score for  patients. Through this model, health care providers will  work with Medicare beneficiaries to calculate their  individual risk for a heart attack or stroke in the next 10  years based on their comprehensive profile of age, risk  factors, blood tests, and behavioral factors.  Patients  will be shown various approaches to reduce risks—for  example, stopping smoking, reducing blood pressure,  or taking statins or aspirin. Providers will be paid for  how much they reduce absolute risk for their high‐risk  patients. The model will start in 2016 and will run for  five years.    Initiatives to Innovate Health Plans under Medicare    Part D Enhanced Medication Therapy Management  Model  This model will test strategies to improve medication  use among Medicare beneficiaries enrolled in Part D.   Medication therapy management, when implemented  effectively, can improve health care and outcomes for  patients and has the potential to lower overall health  care costs. Announced in September 2015, the model  will begin in 2017 with a five‐year performance  period.  CMS will test the model in five Part D regions  across the country.    Medicare Advantage Value‐Based Insurance Design  Model  This model will test whether giving Medicare  Advantage plans flexibility to offer targeted extra  supplemental benefits or reduced cost sharing to  enrollees who have specified chronic conditions can  lead to higher quality, reduced utilization of avoidable  high‐cost care, and lower costs for plans, beneficiaries,  and the Medicare program. The model focuses on  Medicare Advantage enrollees with the chronic  conditions of diabetes, congestive heart failure, chronic  obstructive pulmonary disease, past stroke,  hypertension, coronary artery disease, and mood  disorders.  The model will begin January 2017 and run  for five years in Arizona, Indiana, Iowa, Massachusetts,  Oregon, Pennsylvania, and Tennessee.    Initiatives Focused on the Medicaid Population    Strong Start for Mothers and Newborns  The Strong Start Initiative supports enhanced prenatal  approaches to reduce the risk of significant  complications and long‐term health problems for both  expectant mothers and newborns in Medicaid and  CHIP.  The Innovation Center has worked with experts  at the Centers for Disease Control and Prevention,  National Institutes of Health, Administration for  Children and Families, and the Health Resources and  Services Administration to identify the goals and shape  the direction of Strong Start.  In February 2013, CMS  awarded $41.4 million to 27 recipients under this  initiative in 30 states, the District of Columbia, and  Puerto Rico.  The model is projected to reach 80,000  women enrolled in Medicaid and CHIP over the life of  the 4‐year initiative.    Initiatives Supporting Medicare‐Medicaid Enrollees    More than 10 million Americans are dually enrolled in  the Medicare and Medicaid programs.  Section 2602 of  the Affordable Care Act established the Federal  Coordinated Health Care Office, also known as the  Medicare‐Medicaid Coordination Office, to promote  access to care, improve the overall beneficiary  experience, and coordinate services for  Medicare‐Medicaid enrollees.  This office also provides  technical assistance to support states' efforts toward  innovative service delivery for Medicare‐Medicaid  beneficiaries.    Medicare‐Medicaid Financial Alignment Initiative  To incentivize high‐quality, coordinated care, CMS has  partnered with states to design person‐centered  approaches to align care across primary, acute, and  behavioral health and long‐term supports and  services.  States participating in the initiative have  designed models to improve quality and achieve  savings using either a capitated payment system or the  current fee‐for‐service structure. Implementation of  the first financial alignment models began in 2013.  As  of December 2015, CMS has approved capitated  models in 10 states and a managed fee‐for‐service  model in 2 states.  Additionally, Minnesota has  implemented an alternative model to integrate care for  Medicare‐Medicaid enrollees, building on the state’s  current Dual Eligible Special Needs Plans  infrastructure.  New York has two capitated models,  with one focused specifically on serving beneficiaries  with intellectual and developmental disabilities.    Initiative to Reduce Avoidable Hospitalizations among  Nursing Facility Residents  Nursing facility residents often experience potentially  avoidable inpatient hospitalizations, which are  expensive, disruptive, and disorienting for the frail  elderly and people with disabilities.  Through this  initiative, CMS partnered with seven organizations in  2012 to implement evidence‐based interventions that  both improve care and lower costs, focusing on  reducing preventable inpatient hospitalizations among  long‐term residents of nursing facilities.  The second  phase of this initiative, which will launch in October  2016, will test a payment model that funds  higher‐intensity interventions in nursing facilities to  treat beneficiaries and avoid unnecessary  hospitalizations.  This initiative has served an estimated  16,000 Medicare‐Medicaid enrollees each month and  has enhanced care for many others served by these  nursing facilities.   124  Centers for Medicare & Medicaid Services  PROGRAM HIGHLIGHT 2015: Innovation Center Year in Review January 23 Released first-year results for the Comprehensive Primary Care Initiative February 12 Announced the Oncology Care Model March 10 Announced the Next Generation ACO Model March 25 Held kick-off event for the Health Care Payment Learning and Action Network May 4 Received certification that the Pioneer ACO Model met the Affordable Care Act's criteria for expansion May 28 Announced the Million Hearts® Cardiovascular Disease Risk Reduction Model September 1 Announced the Value-Based Insurance Design Model September 28 Announced the Part D Enhanced Medication Therapy Management Model September 29 Announced 39 awards under the Transforming Clinical Practice Initiative October 29 Released the final rule for the Home Health Value-Based Purchasing Model November 12 Released the first year of results for the Maryland All-Payer Model November 16 Released the final rule for the Comprehensive Care for Joint Replacement Model Centers for Medicare & Medicaid Services  125  Program Management   dollars in millions  2015  Discretionary Administration  Program Operations  Federal Administration  Survey and Certification  Research  Total, Discretionary Budget Authority /1, 2 Mandatory Administration  Affordable Care Act  American Recovery and Investment Act  Medicare Improvements for Patients and Providers Act Protecting Access to Medicare Act (2014)  Improving Access to Medicare Post‐Acute Care  Transformation (2014)  Medicare Access and CHIP Reauthorization Act  Total, Mandatory /1  Reimbursable Administration   Medicare and Medicaid Reimbursable Administration /2 Marketplace‐Related Reimbursable Administration /3 Risk Corridor Collections  Subtotal, Current Law  Proposed Law (Mandatory)  Program Management (mandatory)   Extend Funding for the Medicaid Adult Health Quality  Measures Program  Offsetting Collections /4  Subtotal, Proposed Law Program Level, Proposed Law   Full‐Time Equivalents /5    2017  +/‐ 2016 2016  2017  2,825 733  397  2,825 733  397   2,936  736   437   +111  +3  +40  20  3,975  20  3,975   —   4,109   ‐20  +135  52 130  3  0 61 3  1  0  3  +1  ‐61  — 6  6 6   — 107  20  21  +1 205 502 216 305 211  242   ‐5 ‐63  697 888 0 361  1,225 362 423  1,604             362  +62 +379 ‐ 1,585  1,948          2,389  +441   — — — — 400  14  +400 +14 — — 6,062 — — 6,228 +201 +615 +1,127 5,967 6,217 201  615  7,355    6,370  +153   1/  Totals may not add due to rounding.  2/  Includes the following user fees: Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988, sale of research data, coordination of benefits  for the Medicare prescription drug program, MA/prescription drug program education campaign, recovery audit contractors, and  provider enrollment fees.    3/  Includes user fees charged to issuers in Federally‐facilitated Marketplaces and risk adjustment. 4/  Includes proposals for six new offsetting collections.  Please see Legislative Proposals section for more information.  5/  FTE totals include FTE from other funding sources:  HCFAC, state grants, reimbursables, and mandatory appropriations.  CMS will fund  the following FTE from other sources:  FY 2015 = 1,482; FY 2016 =1,839; and FY 2017=2,258.      126  Centers for Medicare & Medicaid Services  The FY 2017 discretionary budget request for CMS  Program Management is $4.1 billion, an increase  of $135 million above FY 2016 Enacted.  This request  will enable CMS to continue to effectively administer  Medicare, Medicaid, and the Children’s Health  Insurance Program (CHIP), as well as new private  health insurance reforms contained in the Affordable  Care Act.  BUDGET ACCOUNT SUMMARIES  Program Operations  The Program Operations request is $2.9 billion, an  increase of $112 million above the FY 2016 Enacted  level.  The Program Operations account funds essential  contractor, information technology, and outreach  activities necessary to administer Medicare, Medicaid,  CHIP, and private health insurance reforms and other  programs instituted by the Affordable Care Act.  Top  priority activities for FY 2017 include:       Ongoing Medicare Contractor Operations:   Approximately 32 percent, or $951 million, of  the FY 2017 Program Operations request  supports ongoing contractor operations such as  Medicare claims processing.    Medicare Appeals: The Budget includes  $142 million to improve the processing of  provider and beneficiary claim appeals at the  second level of appeals.  This amount includes  $44 million in new initiatives to improve the  efficiency of the Medicare appeals process at the  first two levels and limit appeals that escalate to  the Office of Medicare Hearings and Appeals,  including automating data for these levels of  appeal in the Medicare Appeals System.   Marketplaces:  The Budget includes $535 million  in requested budget authority for Marketplaces,  $514 million of which supports Program  Operations activities such as eligibility, plan  management, and quality improvement.  In  addition, CMS anticipates collecting  approximately $1.6 billion in user fee revenues  to support Marketplace activities.  See the  Crosscutting Accounts section below for  additional information.   Information Technology Systems and Support:   The Budget includes $333 million for non‐ Marketplace information technology systems  and other support. This includes a significant  investment in making essential updates to CMS’  Centers for Medicare & Medicaid Services  127    claims processing systems. This request also  funds CMS’ ongoing effort to enhance  cybersecurity, allowing the agency to protect the  valuable consumer health data of millions of  Americans from outside threats. Additionally,  CMS continues to transition to the use of shared  systems, which allow for greater efficiency and  reliability agency wide. This request also funds a  large number of other essential information  technology functions across the agency for  Medicare Appeals, the Healthcare Integrated  General Ledger Accounting System, Medicaid,  and CHIP.  Medicaid and CHIP Operations:  The Budget  requests $64 million to fund administrative  activities to improve Medicaid and CHIP program  operations and implement new responsibilities  under the Affordable Care Act.  These activities  include an initiative to modernize data systems.  ICD‐10 and HIPAA Administrative Simplification:  To help continue the successful transition to the  International Classification of Diseases 10th  Edition code set (ICD‐10), $5.5 million in funding  will continue to support industry‐wide training,  outreach, and education that focuses on small  and rural providers.  Additionally, the Budget  supports implementation of the remaining  HIPAA administrative simplification standards  required by the Affordable Care Act, expected to  save industry $8.3 billion over 10 years.     Federal Administration  For FY 2017, the Budget requests $736 million for CMS  federal administrative costs, $3 million above the  FY 2016 Enacted level.    Of this total, $629 million will support a direct Full‐Time  equivalent level of 4,112, a decrease of 266 full‐time  equivalents below the FY 2016 Enacted level of 4,378.   One of the primary reasons for the decrease in direct  FTEs is due to a shift in the funding source used to  support some Marketplace FTEs from the Federal  Administration account to user fees.  Staff that is  funded from the Federal Administration line is  necessary to address the needs of a growing Medicare  population, as well as to oversee expanded duties  resulting from the Medicare Access and CHIP  Reauthorization Act of 2015, Affordable Care Act, and  other legislation passed in recent years.      Survey and Certification  The FY 2017 Survey and Certification request  is $437 million, a $40 million increase over the FY 2016  Enacted level.  The increased funding level is needed to  maintain survey frequency levels due to growing  numbers of participating facilities and improved quality  and safety standards.  CMS expects states to complete  over 25,800 initial surveys and re‐certifications and  over 55,600 visits in response to complaints in FY 2017.      The Improving Medicare Post‐Acute Care  Transformation Act of 2014 increases hospice survey  frequencies to no less than once every three years,  which the FY 2017 Budget request also supports.      Over 87 percent of the request will go to state survey  agencies.  Surveys include mandated federal  inspections of long‐term care facilities (i.e., nursing  homes) home health agencies, hospices, as well as  federal inspections of other key facilities.  All facilities  participating in the Medicare and Medicaid programs  must undergo inspection when entering the program  and on a regular basis thereafter.  In addition, CMS is  currently engaged in an effectiveness and efficiency  strategy aimed at quality improvement while  identifying risk‐based approaches to surveying.    The Budget proposes a discretionary survey and  certification revisit user fee which would, if enacted,  provide CMS an increased ability to revisit poor  performers, while creating an incentive for facilities to  correct deficiencies and ensure quality of care. The  Budget assumes that no revenue will be realized in  FY 2017, the year of establishment.   PERFORMANCE HIGHLIGHT Reducing Unnecessary Antipsychotic Drug Use in Nursing Homes The CMS survey and certification budget aims to improve dementia care in nursing homes by decreasing the percentage of long-stay nursing home residents receiving an antipsychotic medication. Antipsychotic medications have common and dangerous side effects when misused to treat the behavioral and psychological symptoms of dementia. In calendar year 2011, 23.9 percent of long-stay nursing home residents received an antipsychotic medication. In calendar year 2014, CMS met its target and that rate fell to 19.1 percent. CMS set the calendar year 2017 target rate at 16.0 percent. PROGRAM HIGHLIGHT Survey and Certification Frequencies Type of Facility Long-Term Care Facilities (statutory) 2016 Every Year (100%) 2017 Every Year (100%) Home Health Agencies (statutory) Every 3 Years (33.3%) Every 3 Years (33.3%) Hospice (statutory) Every 3 Years (33.3%) Every 3 Years (33.3%) Every 3.5 Years (28.6%) Every 3 Years (33.3%) 1.0% Per Year 2.3% Per Year Every 5 Years (20%) Every 5 Years (20%) Every 3.5 Years (28.6%) Every 3 Years (33.3%) Every 4 Years (25%) Every 3 Years (33.3%) Every 6 Years (16.7%) Every 6 Years (16.7%) Every 7 Years (14.3%) Every 6 Years (16.7%) Non-Accredited Hospitals Accredited Hospitals Organ Transplant Facilities (contract performed) ESRD Facilities Ambulatory Surgical Centers Community Mental Health Centers and Rural Health Clinics Outpatient Physical Therapy, Outpatient Rehabilitation, Portable X-Ray   Research  Beginning in FY 2017, ongoing research activities will be  funded from Program Operations.    CROSSCUTTING SUMMARIES    Health Insurance Marketplaces  The discretionary budget request is $535 million for  CMS activities and administrative expenses to support  Marketplace operations in FY 2017, including  $21 million in Federal Administration. In addition to the  Budget request, CMS will collect an estimated  $1.6 billion in user fees from Marketplace issuers and  reinsurance and risk adjustment eligible plans, for a  total estimated program level of $2.1 billion.    Marketplaces provide affordable, quality health  insurance options to individuals and small businesses,  and CMS operates some or all Marketplace functions in  38 states.  Specifically, CMS performs eligibility and  appeals work, certification and oversight of qualified  128  Centers for Medicare & Medicaid Services  health plans, payment and financial management  functions, and operates the Small Business Health  Options Program (SHOP).  Some Federally‐facilitated  Marketplace states assist with plan management  functions or operate their own SHOP.  Additionally,  CMS oversees operations of State‐based Marketplaces  and provides technical assistance as needed.    HEALTH REFORM Health Insurance Marketplaces FY 2017 Program Level Request (dollars in millions) Activity 2017 Marketplace Operations 659 Eligibility and Enrollment (non-add) 456 Consumer Information and Outreach 744 Marketplace Information Technology 657 FTE and Related Expenses Total, Marketplace Program Level/1 85 2,145 1/ Marketplace Program Level includes $1.6 billion in user fees and $535 million in requested budget authority. Note: Numbers may not add due to rounding. funding from Program Management, Medicare  Advantage/Prescription Drug Program user fees  allocated to the call center and beneficiary materials.   In order to ensure that beneficiaries have accurate and  up‐to‐date information on their coverage options and  covered benefits, beneficiary education remains a top  priority for CMS.    Of the total budget authority, $306 million, or  88 percent, supports the 1‐800‐MEDICARE call center,  which provides beneficiaries with access to customer  service representatives who are trained to answer  questions regarding the Medicare program.  The  request will support approximately 27 million calls with  an average‐speed‐to‐answer of less than 5 minutes.   Beneficiaries can also use 1‐800‐MEDICARE to report  fraud allegations.  CMS is using information from  beneficiary fraud allegations in new ways to compile  provider‐specific complaints, flag providers who have  been the subject of multiple fraud complaints, and map  shifts and trends in fraud allegations over time.      The request also includes $76 million for beneficiary  materials, the majority of which will fund the Medicare  & You handbook.  It will also provide $21 million for  CMS to mail notices of minimum essential coverage to  Medicare enrollees who are new, disabled, and/or  under age 65.  2017 LEGISLATIVE PROPOSALS     In FY 2017, CMS will continue to provide Marketplace  consumer assistance through a call center and website,  as well as in‐person support through Navigator grants.  CMS will focus outreach efforts on hard‐to‐reach  populations that may not yet know about their  opportunities to enroll in affordable health coverage.        In addition, CMS will concentrate IT work on system  enhancements that improve capacity to perform core  Marketplace functions such as eligibility, plan  management, and payment functions in more efficient  and consumer‐friendly ways.  CMS will also increase its  focus on Marketplace program integrity efforts in  FY 2017, including testing improper payment  methodologies and investigating potential fraud,  waste, and abuse.    National Medicare Education Program  Total FY 2017 budget authority for the National  Medicare Education Program is $347 million.  The  program level includes an additional $89 million in  Centers for Medicare & Medicaid Services  129  Provide Mandatory Administrative Resources for  Implementation  The President’s Budget includes $400 million in no‐year  mandatory Program Management funds to implement  the mandatory health care proposals accompanying  this submission.  These health care proposals will allow  the Administration to realize additional cost efficiencies  and further root out waste and abuse in Medicare and  Medicaid and save as much as $357.3 billion over the  next 10 years.  [$400 million in costs over 10 years]    Extend Funding for the Medicaid Adult Health Quality  Measures Program  The Affordable Care Act established the Medicaid Adult  Health Quality Measures Program, which requires CMS  to develop and annually revise a set of Adult Health  Quality Measures and encourages states to voluntarily  report information regarding the quality of health care  for Medicaid‐eligible adults.  Additionally, there are  standardized reporting requirements, including an  annual Secretary’s report for quality of care for adults  enrolled in Medicaid and a report to Congress every  three years.  The Affordable Care Act provided funding  for this program from 2010‐2014. This proposal  provides an additional five years of funding for the  Adult Health Quality Measure Program.  [$70 million in  costs over 10 years] Allow CMS to Reinvest Civil Monetary Penalties  Recovered from Home Health Agencies This proposal allows CMS to retain and invest civil  monetary penalties assessed on home health agencies  for activities to improve the quality of care of patients  receiving home health services.  The Affordable Care  Act provided this authority for Skilled Nursing Facilities.   [$10 million in costs over ten years]     Allow CMS to Assess a Fee on Medicare Providers for  Payments Subject to the Federal Levy Program  This initiative electronically matches Medicare provider  payments between delinquent tax and non‐tax debts  and federal payments disbursed by the government.  It  allows the Treasury Department to levy up to  100 percent of a provider’s Medicare reimbursement  against an outstanding debt.  This proposal will allow  CMS to recoup its transaction administrative costs from  the provider, estimated to be $2 million each year.  [No  budget impact]    Other User Fee Proposals  The Budget also includes several mandatory proposals  that establish new user fees for: resolving Medicare  appeals, registering clearinghouses and billing agents  that act on behalf of Medicare providers and suppliers,  and submitting provider applications for individual  providers to participate in Medicare.   130  Centers for Medicare & Medicaid Services  Administration for Children  and Families  dollars in millions  2015  Mandatory  2016  2017 34,296 43,053 18,041  19,120 19,962 ‐  ‐ ‐10 52,000  53,416 63,005    Budget Authority   33,959    Discretionary  Budget Authority /1  Transfer to Census for Survey of Income and Program Participation  Total, ACF Budget Authority /2  1/  For comparability, includes the Department of Education’s appropriation of $250 million in FY 2015 and FY 2016 for Preschool Development  Grants.  2/  Reflects $25 million in mandatory funds that were transferred from the TANF Contingency Fund for Welfare Research ($15 million) and the  Census Bureau SIPP program ($10 million) as enacted by Congress for FY 2015 and FY 2016. The Administration for Children and Families promotes the economic and social well‐being of children, youth, families,  and communities, focusing particular attention on vulnerable populations such as children in low‐income families,  refugees, and Native Americans.    The FY 2017 Budget request for the Administration  for Children and Families (ACF) is $63.0 billion.  ACF  works in partnership with states and communities to  ACF FY 2017 Budget provide critical assistance to vulnerable families  while helping families and children achieve a path to  Social  Other ACF  success.  ACF’s Budget supports enabling more  Services  Programs Block Grant parents to work or pursue education and training to  8% Temporary  3% better support their families, lifting them out of  Assistance  LIHEAP poverty, while at the same time promoting the  for Needy  6% school readiness of their children.  This effort  Families Child Support  32% includes significant new investments for combating  Enforcement child poverty, helping families facing financial crises  7% or extreme poverty, supporting working families  with access to quality child care, improving  Foster Care  outcomes for children and families involved in the  and  child welfare system, increasing child support  Permanency payments to families, continuing to strengthen Head  14% Start, and supporting statewide integrated data  Head Start Child Care  systems designed to improve child and family  15% and  outcomes, program effectiveness, efficiency, and  Development  integrity.  Funds are also included for programs that  Fund 15% serve the most vulnerable children and families,  including runaway and homeless youth,  unaccompanied children, and victims of domestic  violence, dating violence, and human trafficking.  Administration for Children and Families   131  Administration for Children   and Families: Discretionary   dollars in millions  2015  2016  Early Childhood Programs  2017  +/− 2016 2017    Head Start  8,598  9,168  9,602   +434  Child Care & Development Block Grant (discretionary) 2,435  2,761  2,962  +201  Preschool Development Grants /1  250 250 350  +100 Refugee Programs  Transitional and Medical Services   383  490  581   +91  Unaccompanied Children  948  948  1,321   +373  ‐‐ ‐‐ 95  +95 229  237  283  +46     Contingency Fund, (non‐add)  Other Refugee Programs  Victims of Human Trafficking (non‐add)  Subtotal, Refugee Programs Programs for Vulnerable Populations  Chafee Education & Training for Foster Youth  16 19 22  +3 1,560  1,675  2,185   +510 43  43  43   ‐‐ 140  158  163  +5  38  38  38   ‐‐ 114  119  126   +7    Family Violence Prevention  Adoption Incentives  Runaway and Homeless Youth Programs  Child Abuse Prevention  94  98 109   +11 Child Welfare Programs  335 326 330  +4 Promoting Safe and Stable Families (discretionary) 60  60  80   +20 Administration for Native Americans  47  50  53   +3  Low Income Home Energy Assistance Program  Low Income Home Energy Assistance Program    3,390 3,390  3,000  Community Service Programs  Community Services Block Grant  Other Community Services Programs  Subtotal, Community Service Programs 674  55  729  715  55  770  674   19   693   ‐390   132  ‐41  ‐36  ‐77  Administration for Children and Families  Administration for Children  and Families: Discretionary   dollars in millions  2015  2016  2017  +/− 2016 2017  Other ACF Programs  Disaster Human Services Case Management  2  2  2     ‐‐ Social Services Research & Demonstration  6  7  11   +4  Early Childhood Evaluation (non‐add)  ‐‐ ‐‐ 3   +3  LIHEAP Evaluation (non‐add)  ‐‐ ‐‐ 2   +2 201 205  206  +1 Federal Administration  Center, Faith Based/Community Partnerships (non‐add) /2 1  ‐‐ ‐‐   ‐‐ Children’s Research and Technical Assistance (discretionary) ‐‐ ‐‐ 10  +10 Transfer to Census CHIMP /3  ‐‐ ‐‐ ‐10  ‐10     Total Discretionary Budget Authority $18,041 $19,120 $19,952  +$832   Full Time Equivalents  1,234   1,343 1,464  +121   1/  In fiscal years 2015 and 2016, funds for Preschool Development Grants were appropriated to the Department of Education. 2/  After FY 2015, funding for Partnerships is provided in the Office of the Secretary.  3/  Reflects $10 million in mandatory funds that were transferred to the Census Bureau SIPP program as enacted by Congress for FY 2015  (P.L. 113‐235) and FY 2016 (P.L. 114‐113).    The Administration for Children and Families (ACF)  provides critical assistance to America’s most  vulnerable children and families, while creating  opportunities to achieve economic success. The  FY 2017 Budget requests $20 billion, an increase of  $832 million above FY 2016.  The FY 2017 Budget builds  upon important investments made in FY 2016 and  provides new resources to address critical needs in  Head Start, child care, domestic violence programs,  child welfare, anti‐trafficking programs, and services  for young people experiencing homelessness.  The  Budget also supports other important programs that  serve our nation’s most at‐risk children and families,  including refugees and unaccompanied children.  Administration’s proposals to increase investments in  early learning programs and to invest in the quality of  these programs to ensure that low‐income children  receive services that reflect the most current research  and are of the highest‐quality.    The FY 2017 Budget continues to build on the policies  and investments made throughout the Administration  to expand access to a continuum of high‐quality early  learning opportunities from birth to age five.  This  effort includes extending the school day and year for  children receiving Head Start services, providing funds  to help states implement the quality and safety  Remarks at the University of Kansas on Middle-Class Economics and Child Care SERVING AMERICANS AT KEY STAGES OF LIFE  Research consistently identifies the significant positive  impact that early childhood care and education  programs can have on the development and lifelong  success of children.  These impacts range from  improved social and emotional development to  educational outcomes and lifetime earnings potential.   This evidence has been reflected in the  Administration for Children and Families   “In today’s economy, when having both parents in the workforce is an economic necessity for many families, affordable, high‐quality child care and early childhood education are not just nice-to-haves, they are must-haves. And studies show that children who get a high‐quality early education earn more over their lifetimes than their peers who don’t.” President Obama, January 22, 2015 133  standards of the new bipartisan child care law,  guaranteeing access to high‐quality child care for all  low‐ and middle‐income families with young children,  expanding access to preschool, and expanding  voluntary, evidence‐based home visiting programs.   Head Start  Two significant changes occurred in the Head Start  program in the last year.  In the summer of 2015, the  Department of Health and Human Services proposed a  comprehensive revision of the Head Start Performance  Standards to improve the quality of Head Start  services, streamline and reorganize program  requirements to make it easier to operate a  high‐quality Head Start program, and reduce the  bureaucratic burden on local programs.  In addition, in  December 2016, Head Start received an additional  $294 million to increase the number of children  attending Head Start in a full school day and year  program.  Research shows that full school day and year  programs can produce stronger outcomes for children  than programs that provide services for less time.  The  FY 2017 Budget builds on that investment by proposing  an additional $292 million to enable more Head Start  programs to offer services for more hours per day and  days per year.     The FY 2017 request also includes an additional  $142 million cost of living adjustment to maintain  enrollment in the program, including  preserving the  Administration’s historic expansion of Early Head Start  and recent investments in the  Early Head Start‐Child  Care Partnerships. The Administration’s investments in  Early Head Start and Early Head Start‐Child Care  Partnerships have more than doubled the number of  infants and toddlers served in Early Head Start from  2008.      Combined, these two investments represent a  proposed increase of $434 million above FY 2016, for a  total of $9.6 billion in Head Start funding in FY 2017.    Child Care  Congress reauthorized the Child Care and Development  Block Grant in November 2014 for the first time in  almost two decades.  The bipartisan reauthorization  brought a historic re‐envisioning of the program,  recognizing the influence early childhood programs  have on the development and lifelong potential of  children, defining health and safety requirements for  child care providers, ensuring continuity of services,  and providing parents and the general public  transparent information about the child care choices  available to them.  In December 2015, HHS proposed  revisions to the program regulations to reflect these  changes. The FY 2017 request continues to propose  funds to support implementation of the changes  required by reauthorization and $82 billion in  additional mandatory funds over 10 years to ensure  that all low‐and moderate‐income working families  with young children have access to quality child care by  2026.    The total FY 2017 request for the Child Care and  Development Fund is $9.5 billion, including $6.6 billion  in mandatory funding and $3 billion in discretionary  funding under the Child Care and Development Block  Grant.  The discretionary funds for child care provide  an additional $200 million above FY 2016.  These funds  will help states implement the new statutory  requirements of the reauthorization and include  $40 million for pilots that will test innovative strategies  to address the child care needs of working families,  such as care during non‐traditional hours and in rural  areas.  Preschool Development Grants  The FY 2017 request includes $350 million for  Preschool Development Grants.  The program was  launched in FY 2014 with awards to 18 states and  provides grants to support states in building or  expanding high‐quality preschool systems, including  investments in workforce development and quality  infrastructure components or expanding high‐quality  preschool programs in targeted high‐need  communities.  The program is jointly administered with  the Department of Education and paves the way for  the successful implementation of the President’s  Preschool for All initiative.  Funding is provided within  the FY 2017 HHS request pursuant to the Every Student  Succeeds Act.  The request also includes a set‐aside for  pilots to explore innovative approaches to improve the  transitions of children from preschool into  kindergarten, improve the early grades, and support  exemplary child development practices.  SERVING VULNERABLE CHILDREN AND FAMILIES  The FY 2017 Budget includes new investments to  prevent child abuse, enhance services for runaway and  homeless youth, serve refugees and unaccompanied  children, and strengthen anti‐trafficking programs.  134  Administration for Children and Families  Child Abuse and Trafficking Prevention  The Budget requests $109 million for Child Abuse  Prevention, including an $11 million increase for child  trafficking prevention.  Research shows that young  people receiving child welfare services can be at‐risk  from traffickers luring them into the commercial sex  trade.   ACF plans to award grants to develop better  tools to be able to identify victims, prevent child  trafficking, and develop comprehensive services to  foster youth who have been exploited.  ACF will also  fund the National Advisory Committee on the Sex  Trafficking of Children and Youth. This will ensure  robust implementation of the Preventing Sex  Trafficking and Strengthening Families Act of 2014 and  the Justice for Victims of Trafficking Act of 2015.    Runaway and Homeless Youth  Youth experiencing homelessness face the possibility of  exploitation, victimization, and other long‐lasting,  negative outcomes.  While further study is necessary,  research and program data suggest that a substantial  portion of the young people who enter emergency  shelter return to their families’ homes within a few  weeks.  For that reason, the Budget requests $2 million  to examine strategies to prevent those young people  from experiencing homelessness at all and to more  successfully ensure that, once youth reunify with their  families, they do not return to homelessness.  The  Budget also proposes $2 million to expand transitional  housing for those young people who are not able to  quickly return to stable housing.  In addition, the  Budget requests $2 million to build on the efforts by  the Department of Housing and Urban Development, in  conjunction with HHS, to conduct a nationwide study  of young people experiencing homelessness to better  understand the entire population of young people who  experience homelessness.  These efforts will further  the Administration’s commitment to eliminate youth  homelessness by 2020 and support the work of the U.S.  Interagency Council on Homelessness.      Administration for Children and Families   PROTECTING VULNERABLE INDIVIDUALS    Refugees and Unaccompanied Children  The United States has a proud history of welcoming  refugees and other vulnerable populations seeking  humanitarian relief.  Since the passage of the Refugee  Act in 1980, over 3 million refugees from more than 70  countries have been given safe haven in the United  States, freedom from persecution and displacement,  and the chance at a new beginning.  In light of a global  displacement crisis, the Administration has committed  to expanding the Refugee Admissions Program in  FY 2016 and FY 2017.  All refugees are subject to the  highest level of security checks of any category of  traveler to the United States, a multi‐layered and  intensive process involving various law enforcement,  national security, and intelligence agencies across the  federal government.   ACF’s role, in collaboration with state and local  governments and an extensive network of  public‐private partnerships, is to link these newly‐ arrived humanitarian populations, including refugees,  asylees, special immigrant visa holders, and Cuban  entrants, to key resources vital to becoming  self‐sufficient, integrated members of American  society.  To respond to the displacement crisis, The  President’s Budget request would support a total of  213,000 humanitarian arrivals  in FY 2017, including  100,000 refugees, consistent with the Administration’s  commitment to admit at least this number of refugees  in FY 2017.  Funds would provide initial cash and  medical assistance to the new arrivals and also allow  HHS to continue to provide critical social services to  increasing populations of humanitarian entrants.  The  Budget will support English language skills, job training,  translation services, and remove other barriers to  employment.  Included in this request is a significant  increase in funding for survivors of torture, as many  populations expected to be admitted in FY 2017 are  likely to have experienced significant trauma.  135  Monthly Referral of Unaccompanied Children to ACF Care 12000 10000 8000 FY12 FY13 6000 FY14 FY15 FY16 4000 2000 0 Oct Nov Dec Jan Feb Mar Unaccompanied Children  HHS is legally required to provide care and custody to  all unaccompanied children who have been referred  after being apprehended by immigration authorities,  while they await immigration proceedings.  Children  remain in ACF’s care until they can be released to an  appropriate sponsor, usually a family member, while  their immigration cases are processed.  The overall  number of unaccompanied children referred to HHS in  FY 2015 was far fewer than the previous year, but still  represented the second highest year in the program’s  history.  Based upon the recent increase in  unaccompanied children apprehended at the  southwest border during the beginning of FY 2016, ACF  is adding temporary capacity so it is adequately  prepared to care for the children.  This action is a  prudent step to ensure that the Border Patrol can  continue its vital national security mission to prevent  illegal migration, trafficking, and protect the borders of  the United States.    ACF is continuously monitoring the numbers of  unaccompanied children referred for care, as well as  the information received from interagency partners on  conditions that may impact migration flows.  The  recent history of the program demonstrates the  unpredictable nature of caseloads and the necessity of  prudent planning and budgeting. To ensure that HHS  can provide for all unaccompanied children referred for  care in FY 2017, the Budget includes $1.3 billion, the  April May June July Aug Sep same amount of total base resources as available in  FY 2016.  The Budget also includes a contingency fund  that would trigger additional funds only if the caseload  exceeds levels that could be supported with available  base funding.    Victims of Human Trafficking  The Office on Trafficking in Persons leads ACF‐wide  efforts to combat human trafficking and modern forms  of slavery by administering anti‐trafficking programs  and collaborating with federal, state, tribal, and local  government and non‐government organizations. Funds  for this effort include the additional $11 million  requested for Child Abuse and Trafficking Prevention,  described above.  The Budget also includes $22 million  in refugee program funding to assist foreign national  and domestic victims of human trafficking through  victim identification, comprehensive services, research,  training, and prevention.  The refugee program  includes an increase of $3 million to expand capacity to  serve the increased number of trafficking victims  requiring services.  Family Violence Prevention and Services  The Family Violence Prevention and Services program  is the primary federal funding stream for shelter and  supportive services for victims of family violence,  domestic violence, and dating violence and their  dependents. The Budget includes $163 million for the  program, which includes an increase of $1 million to  136  Administration for Children and Families  among native youth.  To address these disparities, the  FY 2017 Budget includes funding increases to Native  youth initiatives in ACF, IHS, CDC, and SAMHSA.  Within  ACF, $2 million is included for Native youth resiliency  and leadership development grants, as well as  $1 million for a new training and technical assistance  center to support capacity building and assist Tribes  and native organizations in accessing federal and other  funds.  The Promoting Safe and Stable Families  program also includes a $20 million increase to assist  Tribes in developing the capacity to operate their own  child welfare.  create an Alaska Native Tribal Resource Center on  Domestic Violence and $4 million to expand the  capacity of the National Domestic Violence Hotline, to  ensure timely response to calls, increase bilingual  services, and expand online chatting and texting  services.  Alaska Native villagers are disproportionately  affected by domestic violence, but there is only one  tribal shelter in the entire state.  This shortage of  services combined with the difficulty of traveling  between communities requires innovative approaches  for providing services and creates a unique need for  capacity building and networking that the state specific  resource center will provide.     Low Income Home Energy Assistance Program  (LIHEAP)  The Budget includes $3 billion for LIHEAP, a decrease in  funding that reflects a difficult decision in a challenging  budget environment.  Lower fuel prices and warmer  weather have decreased home heating costs, and the  Department of Energy predicts that the cost of heating  a home this winter (2015 – 2016) will be less than last  winter for all major fuel types.  Decreases range from  six percent for homes heated with electricity to  forty‐one percent for homes heated with oil.  To help  address unexpected demands on the program, the  Budget again includes a new mechanism to provide  additional mandatory funds triggered by significant  increases in the price of fuel, the number of eligible  low‐income households, or extreme cold at the  beginning of winter. Community Services Programs  In FY 2016, Congress established a requirement that  the Community Services Block Grant implementing  agencies meet a set of performance standards.  The  Budget provides $674 million, consistent with the  FY 2016 request.  This budget level supports  implementation of ongoing performance reforms.  A  new proposal provides short term flexibility for states  to invest in the modernization of data systems.  The  budget continues to propose a set‐aside for research  and evaluation to help HHS and states learn more  about evidence‐based practices and greater authority  to take timely action to protect federal funds in the  event of program integrity issues.  Funding is not  requested for the Rural Community Facilities program  or the Community Economic Development program.   Similar activities are conducted in the Departments of  Agriculture and Treasury, and ACF will collaborate with  those agencies on continued implementation.   Falling Home Heating With Oil Costs EVALUATION AND INNOVATION:    $2,500 ACF’s mission demands that it continually innovate,  improve and learn.  Through evaluation and the use of  data and evidence, ACF and our partners learn  systematically so that we can make our services as  effective as possible.  ACF has been recognized by the  Government Accountability Office as an agency with  mature evaluation capacity and an evaluation culture.   $2,000 $1,500 $1,000 $500 $0 13 ‐‐ 14 14 ‐‐ 15 15 ‐‐ 16 Evaluation and Innovation  While some ACF programs have dedicated research  and evaluation funding, many are studied using Social  Services Research and Demonstration funds.  The  FY 2017 Budget includes a total of $11 million for Social  Services Research, including $6 million for ongoing  projects, $3 million to help identify the features of  early care and education that are most important in  supporting early childhood development, and    STRENGTHENING COMMUNITIES  Native Americans  American Indians and Alaska Natives bear a  disproportionate burden of premature death, disease,  disability, and injury compared to other Americans,  including persistently high rates of suicide, particularly  Administration for Children and Families   137  $2 million for an evaluation related to LIHEAP.  In  addition, the FY 2017 Budget requests an additional  $4 million to bring total funding for the National Survey  of Child and Adolescent Well‐Being to $6 million in the  Child Welfare Programs.  Federal Administration  The Budget includes $206 million, an additional  $1 million above FY 2016, to cover the cost of  administering programs across ACF.  Base funding  covers the salaries and benefits of most program staff  as well as other administrative expenses, such as office  space and the development and maintenance of  information technology.  This increase will support five  FTE needed to administer Preschool Development  Grants jointly with the Department of Education.   Funding for the Center for Faith Based and  Neighborhood Partnerships is requested within the  Office of the Secretary, where the Center is  administered, consistent with the FY 2016  Appropriation. 138  Administration for Children and Families  Administration for Children  and Families: Mandatory  dollars in millions  Current Law Budget Authority  Child Care Entitlement to States    Child Care and Development Fund (non‐add) /1 Child Support Enforcement and Family Support   Children's Research and Technical Assistance /2  Foster Care and Permanency  LIHEAP Contingency Fund  Promoting Safe and Stable Families (mandatory only) /3 Social Services Block Grant  Temporary Assistance for Needy Families (TANF) TANF Contingency Fund /4  Subtotal, TANF (non‐add)  Total, Current Law Budget Authority  Proposed Law Budget Authority  Child Care Entitlement to States  Child Care and Development Fund (non‐add) /1 Child Support Enforcement and Family Support   Children’s Research and Technical Assistance (mandatory only) Foster Care and Permanency   LIHEAP Contingency Fund  Promoting Safe and Stable Families (mandatory only)  Social Services Block Grant /5  TANF  TANF Contingency Fund/6  Pathways to Jobs  Two‐Generation Demonstration  TANF Program Improvement   TANF Economic Response Fund  Subtotal, TANF (non‐add)  Emergency Aid and Service Connection Grants  Total, Proposed Law Budget Authority  2015  2016  2017  2017  +/− 2016 2,917  5,352  4,158  47  7,386  — 445  1,661  16,737  608  17,345  33,959    2,917   5,678   4,088   49   7,755   —  472   1,669   16,737   608   17,345   34,295   2,917   5,678   4,311   39   8,067  —  495   1,785   16,739   608   17,347  34,961 — — +223  ‐10  +312  — +23  +116  +2  — +2  +666 2,917  5,352  4,158  47  7,386  — 445  1,661  16,737  608 — — — — 17,345 — 33,959  2,917   5,678   4,088   49   7,755   —    472   1,669   16,737   608   —  —  —  —  17,345  —  34,295   6,582   9,544   4,342   88   8,572   769   478   2,085  17,489 25 473 100 10 2,000 20,107 40 43,053 +3,665  +3,866 +254  +39  +817  +769  +6  +416  +752 ‐583 +473 +100 +10 +2,000 +2,762 +40 +8,758  1/  The Child Care and Development Fund includes mandatory funding from the Child Care Entitlement to States and discretionary funding from  the Child Care and Development Block Grant.  2/  Includes $15 million in mandatory funds transferred from the TANF Contingency Fund for Welfare Research in FY 2015 and FY 2016.  3/  The total for Promoting Safe and Stable Families (PSSF) includes Abstinence Education, the Personal Responsibility Education Program, and  PSSF mandatory funding.  In addition, there is a discretionary appropriation of $60 million for PSSF in FY 2015 and FY 2016 and $80 million in  FY 2017.    4/  The Consolidated and Further Continuing Appropriations Act, 2015, appropriated $608 million for the Contingency Fund in fiscal years 2015  and 2016, reserving in FY 2015 $15 million for Welfare Research funds and $10 million for a U.S. Census Bureau study.  The Consolidated  Appropriations Act, 2016 appropriated $608 million for the Contingency Fund in FY 2017 and reserved $15 million for Welfare Research funds  and $10 million for a U.S. Census Bureau study from amounts appropriated for FY 2016.  5/  The proposed law reflects the reauthorization of the Health Profession Opportunity Grants and a new Upward Mobility proposal.  6/  The proposal to repurpose the TANF Contingency Fund would continue to reserve $15 million for Welfare Research and $10 million for a U.S.  Census Bureau study in FY 2017.  Administration for Children and Families   139  The FY 2017 Budget request for the Administration for  Children and Families mandatory programs is  $43.1 billion.  ACF serves the nation’s most vulnerable  populations, including those living in deep poverty at  just over $12,000 for a family of 4, through mandatory  programs including Temporary Assistance for Needy  Families (TANF), Child Care Entitlement to States, Child  Support Enforcement, Foster Care, Adoption  Assistance, Guardianship Assistance, Independent  Living, and Promoting Safe and Stable Families.    The Budget guarantees access to high‐quality child care  for low income working families with young children;  encourages the use of evidence‐based interventions to  improve outcomes for children in foster care; focuses  on preventing the removal of children from their  families; limits the use of institutional settings and  group homes for foster care placements; increases the  child support that is paid directly to families; promotes  fathers’ involvement in the lives of their children;  advances human services interoperability by investing  in human services information system; and proposes to  provide assistance to low‐income families to help them  become self‐sufficient.    CHILD CARE ENTITLEMENT TO STATES    The Budget proposes a historic and necessary  investment in child care to close the gap between the  cost of high‐quality care and what families can afford  while expanding the availability of child care that is not  only safe, but supports children’s healthy development  and their future academic achievement and success.   The Budget provides $82 billion over 10 years to  expand child care assistance to all eligible families with  children under age 4 by 2026. This investment will  ensure that all low‐income families with incomes below  200 percent of the poverty line with children ages 3  and under have access to high‐quality child care so that  parents can work, attend school, or participate in  training.     With the Child Care and Development Fund caseload  currently at the lowest point since the creation of the  program in 1996, this investment will expand access to  high‐quality care for approximately 1.15 million  additional infants and toddlers at the end of 10 years.  In 2026, over 2.6 million children will be served by the  Child Care and Development Fund, including nearly  1.8 million infants and toddlers.    The Budget also supports the critical role that teachers  and caregivers play in providing safe, supportive, and  quality learning environments for young children. The  proposal would support important and tangible  investments in quality improvements, including  investments to improve the skills, competencies, and  training of the child care workforce and a higher  subsidy rate for higher quality care. This increase in the  subsidy rate, paired with investments in workforce  development, will improve the quality of care that  children receive, in part by allowing for more adequate  compensation of child care workers.    The Budget’s landmark investment in the Child Care  Entitlement complements investments to provide  universal preschool education in the Department of  Education; expand access to preschool through the  NEW INITIATIVE Guaranteeing Access to Child Care to Support Working Families and Benefit Children A continually growing body of evidence suggests early and continuous exposure to high‐quality child care is beneficial for child development and is most impactful for children from disadvantaged backgrounds. High‐quality, stable, and reliable child care can improve children’s cognitive and social outcomes and reduce later costs to society. In addition to increasing the likelihood children will be in safe nurturing learning environments, access to high‐quality child care also benefits children by helping parents increase their employment and earnings, thereby reducing financial hardship and possibly parental stress. The FY 2017 Budget continues to make a historic commitment to improving access to high‐quality, affordable child care for low income children and addressing prohibitively high child care costs for working families by investing $82 billion in mandatory funds in the Child Care and Development Fund over 10 years. The Budget commits to providing child care assistance to more than 2.6 million children by 2026, nearly tripling the number of infants and toddlers to 1.8 million. In creating a child care guarantee for children ages 0 through 3 years old in families with incomes up to 200 percent of the federal poverty level, this historic investment will help draw into the labor force primary caregivers of young children, in particular young mothers, who have seen disproportionate declines in labor force participation since 2008. 140  Administration for Children and Families  child support research fund to encourage state Title  IV‐D programs to test and implement family‐centered  approaches.   Preschool Development Grants in HHS; extend and  expand the Maternal, Infant, and Early Childhood  Home Visiting program; and increase the number of  children attending Head Start full school day and year  programs. Together, these are the key elements of the  Administration’s broader education agenda, designed  to ensure a cohesive and well‐aligned continuum of  early learning for children from birth to age five, which  supports continuity of care, healthy development,  learning, and stability for children in the critical years  before school.    Of total funding for the Child Care and Development  Fund of $9.54 billion in FY 2017, the Budget includes an  additional $200 million in discretionary funds for child  care above FY 2016.  These funds will help states  implement the new statutory requirements of the  reauthorization and include $40 million for pilots that  will test innovative strategies to address the child care  needs of working families, such as care during on‐ traditional hours and in rural areas.  The Budget proposes a technology enhancement and  replacement fund to build child support model systems  and applications to be made available for any state to  use to respond to the significant need to replace aging  state child support systems.  This fund is estimated to  save $467 million over 10 years due to efficiencies  these model systems would create in the process of  replacing multiple legacy state child support systems.  The Budget provides $10 million annually for grants to  states to facilitate non‐custodial parents’ access to and  visitation with their children.  Research shows that  non‐custodial parents are more likely to pay child  support when they can see their children.  Other family support programs funded in this account  include Payments to Territories and the Repatriation  program.  Payments to Territories fund approximately  $33 million in assistance for eligible aged, blind, and  disabled residents of Guam, Puerto Rico, and the Virgin  Islands.   CHILD SUPPORT ENFORCEMENT AND FAMILY  SUPPORT PROGRAMS   Child Support is a joint federal, state, tribal, and local  partnership that seeks to ensure financial and  emotional support for children from both parents by  locating non‐custodial parents, establishing paternity,  and establishing and enforcing child support orders.   The Budget request is $4.3 billion in budget authority in  FY 2017 for Child Support Enforcement and Family  Support Programs.    PERFORMANCE HIGHLIGHT Child Support Highlights The Child Support program continues to make strong gains in establishing child support orders and increasing child support collections. In FY 2014:  The Budget promotes strong families and responsible  parenting by ensuring that children benefit when  parents pay support, promoting parenting time  arrangements, replacing state computer systems, and  improving enforcement tools.  The Budget includes  $2.3 billion in net costs over 10 years for an initiative to  modernize the Child Support Program and to promote  responsible parenting.  Of those net 10 year costs,  $2.8 billion impacts the Child Support Program;  Supplemental Security Income and the Supplemental  Nutrition Assistance Program realize savings of  $1.1 billion collectively, while there are $162 million in  costs for Medicaid, and $492 million in costs for Foster  Care.         The Budget also includes funding specifically to  encourage states to pass through child support  payments directly to families, making sure more child  support collections reach children rather than being  retained by the federal and state governments, and a  Administration for Children and Families   141  Child support collections increased modestly to $28.2 billion. 1.5 million paternities were established and acknowledged. Paternity was established for 96 percent of Title IVD non-marital births, exceeding the target of 94 percent. Child support orders were established for 85 percent of child support cases, which surpassed the target of 80 percent. For every dollar invested in the program, $5.25 in child support was collected, which exceeded the performance target of $5.00. Six tribal programs became comprehensive, fully operational program service providers, bringing the total number of comprehensive Tribal Child Support Programs to 57. CHILDREN’S RESEARCH AND TECHNICAL ASSISTANCE   The Budget request includes $37 million for activities in  two areas: $12 million for child support training and  technical assistance and $25 million to support the  operation of the Federal Parent Locator Service, which  assists states in locating absent parents.   NEW INITIATIVE Focus on Child Welfare ACF, in partnership with states, consistently strives to improve the lives of children and families through child welfare programs. The new proposals in the Budget focus on three main areas: 1) Assist foster youth as they transition out of care and enable them to become successful adults.    Redistribute any unobligated Chafee formula grant funds. Expand eligibility for the Chafee Foster Care Independence Program to youth through age 23 in states that allow youth to remain in foster care beyond age 18. Support funding for research and development to test innovative models to support youth aging out of foster care. 2) Strengthen the ability of title IV-E Tribes to effectively serve children, youth, and families in the child welfare system.   Provide enhanced start-up funding for Tribes seeking to implement their own child welfare programs. Provide an enhanced match rate for tribal child welfare workers. 3) Enhance workforce development to ensure caseworkers and other professionals have the right training and skills to best meet the needs of children, youth, and families in the child welfare system.   Provide title IV-E funding for Bachelor’s or Master’s Degree of Social Work education. Offer an enhanced match rate for highly trained caseworkers. The Budget proposes to extend access to the rich data  in the National Directory of New Hires, a component of  the Federal Parent Locator System, to multiple  agencies to improve efficiencies and strengthen  program integrity while maintaining the integrity and  privacy of the data in the directory.  The Budget includes $250 million over 5 years in  mandatory funds complemented by a $10 million  discretionary investment in FY 2017 to advance human  services interoperability.  The mandatory investment  would establish a Statewide Human Services Data  System grant program to provide grants and related  technical assistance to states in support of the design,  development, and implementation of statewide  integrated data systems and related analytic tools.  The  discretionary investment would lay the groundwork for  advancing interoperability efforts, including  establishing a Systems Innovation Center that would  design and build IT elements to be shared with states  and Tribes in support of integrated health and human  services eligibility and enrollment systems.  Funding for Welfare Research, which was previously  funded in this account at $15 million, is requested as  part of the TANF Contingency Fund.  Support for the  National Survey of Child and Adolescent Well‐Being,  previously funded in this account, is requested in ACF’s  discretionary budget.   FOSTER CARE AND PERMANENCY   The Budget request for the Foster Care, Adoption  Assistance, Guardianship Assistance, and Independent  Living programs is $8.6 billion in FY 2017 budget  authority.  These programs, authorized by title IV‐E of  the Social Security Act, support safe living  environments for vulnerable children and prepare  older foster youth for independence.    The Budget includes an investment of $505 million  above baseline in FY 2017 for a suite of proposals  designed to improve permanency services so children  are less likely to need foster care placement in the  future; strengthen Tribal child welfare programs; foster  successful transitions from foster care to adulthood;  and improve the quality of child welfare services  provided to children through better trained staff and  stronger information technology systems.  The Budget requests $616 million over 10 years in  matching funds for permanency and post‐permanency  services included as part of a child’s case plan.  Most of  the services funded must be evidence‐based or  evidence‐informed.  Prevention and permanency  interventions can reduce the likelihood that a child will  have to be removed from a family and can increase the  likelihood that recently established permanency  arrangements can be sustained.  The Budget also  includes savings of $68 million over 10 years to  promote family‐based foster care for children with  behavioral and mental health needs, as an alternative  142  Administration for Children and Families  The proportion of all children in foster care who are  title IV‐E eligible continues to decline, however.  This  decrease is due in large part to the declining income  eligibility standards used in the program, which are tied  to eligibility rules in effect in 1996 for the Aid to  Families with Dependent Children program.  The  federal title IV‐E participation rate for maintenance  payments stood at approximately 51.8 percent of all  children in foster care in FY 2000, while in FY 2015, the  federal title IV‐E participation rate was approximately  42 percent of all children in foster care nationally.    to congregate care, and provides increased oversight of  congregate care when such placements are necessary.    To strengthen the ability of title IV‐E Tribes to  effectively serve children, youth, and families in the  child welfare system, $241 million over 10 years is  included in the Budget to provide enhanced start‐up  funding for Tribes seeking to implement their own child  welfare programs and to provide an enhanced match  rate for tribal child welfare workers.  The Budget provides $1.8 billion over 10 years for an  initiative to help child welfare caseworkers secure  Bachelor’s or Master’s Degrees of Social Work and to  support an enhanced match rate for highly trained  caseworkers to ensure that those serving our most  vulnerable children have the right training and skills to  help children and families engaged in the child welfare  system thrive.  Children who have caseworkers with  this specialized training have better outcomes,  including shorter time in out‐of‐home care, increased  adoptions, and a lower likelihood of being removed  from their homes.   The Budget includes $2.8 billion in budget authority for  the Adoption Assistance program, an increase of  $106 million above FY 2016.  An estimated average of  467,500 children per month, an increase of 13,000  children from FY 2016, will qualify for this assistance in  FY 2017.   The Budget includes $152 million for the Guardianship  Assistance Program, an increase of $17 million above  the FY 2016 enacted level of $123 million.  The  program is continuing to grow, and there will be an  increase in the number of children participating in the  Guardianship Assistance Program as new states and  Tribes begin programs and established states expand  the implementation of their programs.  Under this  program, state title IV‐E agencies provide a subsidy on  behalf of a child to a relative who has been granted  legal guardianship of that child.  The goal of the  program is to keep children with relatives, rather than  in foster care, when a relative’s home is a safe and  appropriate placement.  An estimated average of  29,300 children per month, an increase of 3,000  children from FY 2016, will participate in FY 2017.  The Budget provides $131 million over 10 years for an  enhanced match for Title IV‐E administrative costs  related to IT systems development in child welfare.  This proposal promotes the efficient replacement of  aging child welfare state systems to increase  innovation, system security, and efficiency to better  serve children and families in the child welfare system.    The Budget continues to request mandatory funding in  ACF to support a collaborative demonstration project  with the Centers for Medicare & Medicaid Services  (CMS) to address the over‐prescription of psychotropic  medications to children in foster care.  This investment  includes $250 million in mandatory funding over 5  years in ACF, paired with $500 million in new  performance‐based incentive funds in CMS.    The Budget also includes $144 million for the Chafee  Foster Care Independence Program, an increase of  $4 million over FY 2016.  This program funds services  for youth who are likely to remain in foster care until  they turn 18 and current or former foster children  between the ages of 18 and 21.  The Budget proposes  to allow those states that provide foster care up to age  21 to use these funds for current or former foster  children through age 23 to prevent an abrupt end to  services when children age out of foster care in those  states.  The Budget also proposes $4 million for  research that will identify and develop innovative,  evidence‐based models for independent living services.   To assist foster youth as they transition out of care and  enable them to successfully make the transition to  adulthood, the Budget includes a proposal to  redistribute any unobligated Chafee formula grant  funds available at the end of the two‐year expenditure  The Budget also includes $46 million in FY 2017 and  $492 million over 10 years to require that child support  payments made on behalf of children in foster care are  used in the best interests of the child rather than being  retained by the state.  The FY 2017 Budget includes $5.2 billion in budget  authority to support the Foster Care program, including  maintenance payments to children.  This amount is a  $493 million increase above FY 2016.  The proposed  level of funding will provide assistance and support to  an estimated 174,500 children each month, which is  approximately 8,000 more children than in FY 2016.  Administration for Children and Families   143  period to jurisdictions that indicate an interest in  receiving those funds.  The Foster Care, Adoption Assistance, Guardianship  Assistance, and Independent Living programs  demonstrated success in improving safety,  permanency, and well‐being of children in FY 2014, the  latest year for which complete performance data are  available.  These programs support the goal of  minimizing disruptions to the continuity of family and  other relationships for children in foster care by  decreasing the number of placement settings for a  child in care.  In FY 2014, over 85 percent of children  who had been in care less than 12 months had 2 or  fewer placement settings, which exceeded the  Department’s target of 80 percent.  Research shows  that placement stability is necessary for children and  youth to be able to form and maintain consistent  relationships with caretakers and other adults, which is  a core skill for life long success.  LIHEAP CONTINGENCY FUND  To help address unexpected demands on the program,  the Budget includes $769 million in FY 2017 and  $1.0 billion over 10 years to establish a contingency  fund, which will provide additional mandatory funds  triggered by significant increases in the number of  eligible low‐income households, the price of fuel, or  extreme weather.  PROMOTING SAFE AND STABLE FAMILIES   The Budget includes $478 million for the mandatory  portion of the Promoting Safe and Stable Families  account.  Of this amount, $385 million supports the  Promoting Safe and Stable Families Program,  $75 million supports the Personal Responsibility  Education Program, and $15 million supports the  reauthorization of the Family Connection Grants.  The  Budget proposes to reauthorize the Promoting Safe  and Stable Families Program and the Family Connection  Grants through FY 2021 and the Personal Responsibility  Education Program through FY 2022.    The Child and Family Services Improvement and  Innovation Act of 2011 previously reauthorized the  Promoting Safe and Stable Families Program through  FY 2016.  Under the last reauthorization, states were  required to address trauma that children in the child  welfare system have experienced during their lives and  to have explicit protocols for oversight and monitoring  of psychotropic medications.  Funding in FY 2017 and  beyond will continue support for a variety of state child  welfare activities, including family preservation  services, community‐based family support services,  time‐limited reunification services, and adoption  promotion and support services that address the  impacts of trauma.    The $385 million for Promoting Safe and Stable  Families includes an expansion of the Regional  Partnership Grants from $20 million to $60 million  annually to improve the well‐being of children and  families affected by substance abuse.  Based on 2014  data, parental substance abuse contributed to  30 percent of foster care placements.  Consistent with  parental addiction, the rate of infants entering child  welfare has also increased from a rate of 10.8 per  1,000 infants in 2013 to 11.4 per 1,000 infants in 2014.  Moreover, child welfare agencies across the country  have reported increases in opioid, heroin, and  methamphetamine addiction and a lack of effective  treatment services as significant contributing factors to  the uptick in the numbers of children entering foster  care.  (See the SAMHSA Chapter for a discussion on  opioid abuse.)  Families who participated in previous  Regional Partnership Grants projects experienced  enhanced outcomes, including successful recovery,  increased number of children remaining at home,  increased reunification rates, decreased recidivism, and  dramatic differences in the rate of children who  returned to out‐of‐home care as compared to families  who did not participate in the Regional Partnership  Grants projects.    In FY 2014, the adoption placement rate for children  from foster care moving into permanent homes was  12.1 percent (50,644 children adopted), falling just  short of the target of 12.3 percent.  By monitoring the  adoption rate, ACF is helping to ensure there is a focus  on placing children in a permanent home.  While  adoption is the goal for many children in foster care,  the target for this measure is cognizant of the fact that  many children in foster care are best served by  returning to their biological parents.   The Budget also includes $22 million over 10 years to  expand the Tribal Court Improvement Program to  strengthen the capacity of tribal courts to exercise  jurisdiction in Indian Child Welfare Act cases and to  adjudicate child welfare cases in tribal court.  144  Administration for Children and Families  significant evaluation component. The funding will be  awarded competitively by ACF, in consultation with the  Department of Housing and Urban Development.   SOCIAL SERVICES BLOCK GRANT  The Social Services Block Grant is an appropriated  entitlement which provides flexible grants to the 50  states and the District of Columbia, based on each  state’s population relative to all other states, for the  provision of social services ranging from child care to  residential treatment.  States have broad discretion  over the use of these funds.  Social Services Block  Grants support a variety of initiatives to support  services for low‐income and vulnerable individuals such  as adult protective services, special services to persons  with disabilities, adoption services, case management,  health‐related services, transportation support, foster  care, substance abuse services, home‐delivered meals,  independent and transitional living, and employment‐ related services.  The Budget supports a five‐year reauthorization of the  Health Profession Opportunity Grants Program and  proposes to allow grantees to use these funds for  subsidized employment as part of their overall efforts.   Reauthorization would provide $85 million per year  through FY 2022 for these grants.  TEMPORARY ASSISTANCE FOR NEEDY FAMILIES  (TANF)   TANF provides $17.3 billion annually to states,  territories, and eligible Tribes to assist low‐income  families and improve employment and other  outcomes.  TANF grant funding has not increased since  the program’s inception 20 years ago. For FY 2016, the  Consolidated Appropriations Act, 2016 extended all  TANF grants through September 30, 2016 and provided  $608 million annually for the TANF Contingency Fund in  FY 2016 and FY 2017. From the amounts appropriated  for FY 2016 for the Contingency Fund, it transferred  $15 million for Welfare Research, previously funded  through Children’s Research and Technical Assistance,  as well as a $10 million transfer for the Census  Bureau’s Survey of Income and Program Participation.   The Social Services Block Grant is funded at $2.1 billion  for FY 2017.  The Budget recommends setting aside up  to one and a half percent of the funds for the Social  Services Block Grant for purposes related to research,  evaluation and demonstrations.  Included in this  set‐aside is $10 million to fund a small diaper pilot  project, which will enable government agencies or  nonprofits to test approaches to provide low‐cost  diapers to low‐income families with infants and  toddlers.  While higher‐income families may benefit  from having greater access to broadband connectivity  and more accessible bulk purchase options for diapers,  low‐income families do not always have the same  access to low‐cost diaper options.  This pilot project  will test new approaches to reduce the substantial cost  of this crucial item for low‐income families, and  mitigate health risks that can arise when low‐income  families do not have an adequate supply of diapers for  infants and toddlers.  TANF was designed to provide states with more  flexibility while requiring them to engage recipients in  work activities, but there is strong evidence that the  program can do more to help families get back on their  feet and work toward self‐sufficiency. Currently, some  states use only a small share of their TANF funds to  provide assistance to very poor families or to help  parents find jobs. A large share of poor families with  children do not get any help from TANF, even when the  parents are out of work and the family has no regular  source of income. A particularly troubling indicator is  the decline in the TANF‐to‐poverty ratio since TANF’s  inception: in 1996, for every 100 families in poverty, 68  received TANF assistance; by 2014, that number had  dropped to just 23. Currently, just 32 percent of  families that meet state eligibility requirements for  TANF (such as income and asset rules) actually receive  income assistance.  And when families do not receive  income assistance, they also typically lose access to the  employment services that TANF programs provide.   The Budget also includes $1.5 billion in additional  funding for the Social Services Block Grant, over five  years, to support the Upward Mobility Project. The  Project will allow up to 10 states, localities, or consortia  of states and communities more flexibility to use funds  from up to 4 federal block grants—HHS’ Social Services  Block Grant and Community Services Block Grant and  the Department of Housing and Urban Development’s  Community Development Block Grant and HOME  Investment Partnerships Program—for efforts designed  to promote self‐sufficiency, improve educational and  other outcomes for children, and enhance  communities’ ability to provide opportunities for  families. Projects will rely on evidence‐based programs  or be designed to test new ideas and will have a  Administration for Children and Families   One contributing factor to this drop in help for poor  families is the fact that TANF funding has remained  frozen since it was created in 1996, losing about  one‐third of its value due to inflation.  And, even with  145  the resources available, too few TANF dollars are spent  on the core purposes of supporting destitute families  and helping them find jobs.  In nearly half the states,  less than half of federal TANF and state maintenance of  effort funds are spent on basic income assistance to  poor families, work programs, and child care.  In  addition, some federal rules limit state flexibility in a  way that hinders the effectiveness of TANF  employment programs.   The Budget strengthens the TANF program to make it a  more effective safety net and employment opportunity  program for those who need help.  The Budget  increases funding for the TANF Family Assistance  Grants by $8 billion over 5 years, to partially address its  erosion in value since 1996, and requires states to  spend at least 55 percent of all funding, including state  maintenance‐of‐effort funding, on core benefits  services within TANF, defined as cash assistance, child  care, and work activities.  The required share of  funding for core benefits and services would increase  as total TANF funding increases, and would reach  60 percent by 2021.   The Budget also proposes expanding the purposes of  TANF to include reducing child poverty and directs HHS  to publish national and state measures related to this  new purpose as a means of holding states accountable  for child poverty outcomes.   Some additional policy proposals include prohibiting  states from claiming nongovernmental third party  expenditures as state maintenance‐of‐effort funding  requirements and requiring that all federal TANF and  maintenance of effort funding be directed towards  benefits and services supporting families below 200  percent of the federal poverty line.   Finally, the Budget recognizes that the current  structure of work participation requirements is overly  prescriptive and can hinder states’ efforts to help  parents find jobs.  The Administration would like to  work with Congress to provide states with more  flexibility to design effective work programs in  exchange for states being held accountable for the  outcome that really matters—helping parents find jobs.   TEMPORARY ASSISTANCE FOR NEEDY FAMILIES  ECONOMIC RESPONSE FUND  The current Contingency Fund does not serve as a  meaningful countercyclical mechanism for TANF, nor is  it structured in a way that assists states during periods  of economic distress.  These reasons are why during  the Great Recession, Congress and the Administration  had to create the temporary TANF Emergency Fund  (now expired) to ensure that states had the resources  required to meet the increased need.  Building off the  success of the Emergency Fund, the Budget establishes  a TANF Economic Response Fund that uses a more  straightforward and effective trigger to provide  targeted funding for states to invest in efforts that  address the needs of families during economic  downturns.  The Budget proposes $2 billion in funding  over 5 years for this Fund, though an analysis of  economic forecasts results in estimated outlays of  $636 million over this period.   146  Administration for Children and Families  TEMPORARY ASSISTANCE FOR NEEDY FAMILIES   CONTINGENCY FUND  EMERGENCY AID AND SERVICE CONNECTION GRANTS   The Budget proposes a new program—the Emergency  Aid and Service Connection Grants—that will test  approaches to helping families facing a financial crisis.   The current TANF Contingency Fund is not structured in  a way that effectively assists states during periods of  economic distress, as it is unnecessarily complicated  and also fails to help states meet increased demands  for cash assistance during economic downturns.  The  Budget proposes to repurpose this funding for  demonstrations that will better serve low‐income  families.  A growing number of families with children now live on  less than $2 of cash income per person per day.  In  1996, 1.7 percent of all households with children were  under the $2‐a‐day threshold.  By 2011, the number of  families had grown to 4 percent, representing  1.5 million families with about approximately 3 million  children. 1    The $473 million Pathways to Jobs initiative, would  support work opportunities through subsidized  employment for low‐income parents, guardians, and  youth.  Pathways to Jobs will target individuals who are  either eligible for TANF cash assistance or who are  below 200 percent of federal poverty level and face  other barriers to employment.  The program would  permit up to 100 percent coverage for wages,  workplace benefits, training, and administrative costs  through the first 90 days of employment for eligible  individuals, including eligible summer employment.   Partial subsidies are also allowable after the first 90  days.  State subsidized employment efforts through  Pathways to Jobs would be required to satisfy one or  more of the four statutory purposes of the TANF  program and to comply with requirements prohibiting  displacement of other workers.    The Budget provides $2 billion over a five‐year period  for a robust round of pilots to help families facing  financial crisis. For some financially stressed families, a  needed car repair or a week of missed work due to the  flu can bring a family to the brink of financial collapse,  including loss of a job or even homelessness. Some  families have already hit bottom, living in extreme  poverty without help. The pilots will test new  approaches to providing emergency aid for these  families. This initiative will include both short‐term  financial assistance, such as help paying a rental  security deposit or for a car repair, and for those who  need longer term assistance, connection to supports,  such as TANF, employment assistance, Supplemental  Nutrition Assistance Program, child care, or Medicaid,  that can help persons receiving assistance find jobs,  stabilize their families, and become more financial  secure.   The two‐generation demonstration projects, funded by  repurposing $100 million of the Contingency Fund, will  help TANF agencies implement and build the evidence  base for strategies that coordinate existing services,  engage new partners, leverage additional resources,  and supplement services to low‐income families under  200 percent of the federal poverty line. The  demonstration projects will focus on workforce  development to help parents succeed in high demand  jobs; the provision of high‐quality early education and  childhood development programs designed to prepare  children for school success; and families’ development  of social capital and support networks with schools,  workplace, and community organizations.   The Budget allocates $40 million in FY 2017 for a  planning year for grantees, followed by $490 million  annually from FY 2018 through FY 2021 to assist  hundreds of thousands of families and support a strong  evaluation.   1/ $2.00 a Day by Kathryn Edin and Luke Shaefer In addition, the Budget would repurpose $10 million of  the Contingency Fund, to support improvements in  TANF programs through technical assistance for state  and tribal programs, monitoring, research, and  evaluation.  The Budget also includes a general  provision to transfer $15 million from the Contingency  Fund to support Welfare Research and $10 million for  Survey of Income and Program Participation, consistent  with the FY 2016 appropriations funding.  Administration for Children and Families   147  50-Year Poverty Trends and Safety Net Impacts Researchers at Columbia University have translated the federal government’s supplemental poverty measure from 2012 back to 1967 to assess the full impact of the social safety net.1 Poverty is lower now than five decades ago, declining from 25.6 percent in 1967 to 16.0 percent in 2012. Trends show the most progress in reducing poverty occurred in two distinct periods, from 1967 to 1973 and from 1993 to 2000, periods of sustained economic growth. In 1967, 25.6 percent of the population lived in poverty and the rate fell to 19.2 percent by 1973 following the economic expansions in the 1960s and early 1970s. In 1993, 20.7 percent of the population was poor and the rate fell to 14.4 percent in 2000 following the sustained economic growth of the 1990s. The supplemental poverty rate has again begun to decline with the economic recovery following the most recent recession, falling from 16.0 percent in 2012 to 15.3 percent in 2014.2 The federal safety net has improved the economic circumstances of low-income children and families since 1967, substantially reducing the level of poverty and hardship in the United States by providing food and housing assistance, child support for families, health care coverage, direct economic support, and benefits that enable work. The share of Americans lifted out of poverty each year by government programs has increased tenfold since the 1960s, cutting the poverty rate nearly in half in 2012 from 28.7 percent to 16.0 percent. In 2012, the poverty rate for all Americans would have been 12.7 percentage points higher if current safety net benefit programs didn’t exist. This compares to a poverty rate that would have been 1.2 percentage points higher without safety net transfers in 1967. The supplemental poverty measure includes tax credits and noncash benefits when measuring a family’s income and thus allows for an analysis of the poverty reduction impact of individual programs within the safety net. Program-by-program estimates show the particularly strong poverty reduction impact of refundable tax credits (including the EITC and the Additional Child Tax Credit) and SNAP. In 2014:  Refundable tax credits lifted 9.8 million people out of poverty; and  SNAP benefits lifted 4.7 million people out of poverty. Some programs reach a much smaller subset of the population but have a strong poverty reduction impact among those who receive benefits. For example, among program recipients in 2014:  TANF cash assistance benefits reduced the annual poverty rate among those receiving TANF cash assistance by 11.3 percentage points. However, because TANF cash assistance programs serve less than one-third of families eligible for assistance, the program’s overall impact on poverty is modest.  Child Support payments received reduced the annual poverty rate among recipients by 6.3 percentage points. Child support services are available to all who request them, but not all children receive significant child support because some noncustodial parents are unable to pay due to their own financial circumstances, are only able to pay a small amount, or do not make payments they can afford. Impact of Select Safety Net Programs on Annual Supplemental Poverty, 2014 Note: Figures compiled by ASPE; forthcoming in Poverty in the United States: 50-Year Trends and Safety Net Impacts. Source: Unpublished tabulations by the U.S. Census Bureau, Social, Economic and Housing Statistics Division; Current Population Survey, Annual Social and Economic Supplement, 2015. 1 Analysis of the full impact of the safety net is not possible with the official poverty measure. The Columbia University poverty trends presented here are “anchored” in 2012. See Wimer, Christopher, Liana Fox, Irwin Garfinkel, Neeraj Kaushal, Jane Waldfogel. 2013. “Trends in Poverty with an Anchored Supplemental Poverty Measure,” available at: http://cupop.columbia.edu/publications/2013. 2 Because the Columbia University data are not available after 2012, the poverty rate comparison between 2012 and 2014 is based on the federal government’s supplemental poverty measure. 148  Administration for Children and Families  Administration for Children   and Families: Mandatory  FY 2017 ACF Mandatory Outlays  dollars in millions  Current Outlays  Child Care Entitlement to States       Child Care and Development Fund (non‐add) /1 Child Support Enforcement and Family Support  Children's Research and Technical Assistance  Foster Care and Permanency   LIHEAP Contingency Fund  Promoting Safe and Stable Families (mandatory only) /2 Social Services Block Grant       Sandy Supplemental /3  Temporary Assistance for Needy Families (TANF) TANF Contingency Fund        Subtotal, TANF (non‐add)  Total, Current Law Outlays Proposed Law Outlays  Child Care Entitlement to States  Child Care and Development Fund (non‐add) /1 Child Support Enforcement and Family Support  Children’s Research and Technical Assistance (mandatory only) Foster Care and Permanency  LIHEAP Contingency Fund  Promoting Safe and Stable Families (mandatory only) Social Services Block Grant /4  Sandy Supplemental /3  Temporary Assistance for Needy Families (TANF)  TANF Contingency Fund /5  Pathways to Jobs    Two‐Generation Demonstration  TANF Program Improvement  TANF Economic Response Fund  Subtotal, TANF (non‐add)  Emergency Aid and Service Connection Grants  Total, Proposed Law Outlays 2015  2016  2017  2,821  5,134  4,040  46  7,314  — 461  1,653  179  15,942  730  16,672  33,186   2,949   5,746   4,167   56   7,478   —  446   1,675   96   16,393   556   16,949   33,816     2,938   5,735   4,290   43   7,805  —   462  1,772  64  16,439  615   17,053  34,428  2,949   5,746   4,167   56   7,478   ‐‐   446   1,675   96   16,393   556   ‐‐   ‐‐     ‐‐   16,949   ‐‐   33,816     5,907   8,789   4,320   48   8,058   560   463  2,072  64  17,024   25  473  100  8  28   17,668  1  39,151    2,821  5,134  4,040  46  7,314  ‐‐ 461  1,653  179  15,942  730  ‐‐ ‐‐ ‐‐ 16,672  ‐‐ 33,186 2017  +/− 2016 ‐11  ‐11  +123  ‐13  +327  — +16  +97  ‐32  +46  +59  +104  +612 +2,958  +3,043  +153  ‐8  +580  +560  +17  +397  ‐32  +631 ‐531  +473  +100  +8 +28  +719  +1  +5,335 1/  The Child Care and Development Fund includes mandatory funding from the Child Care Entitlement to States and discretionary funding  from the Child Care and Development Block Grant.  2/  The total for Promoting Safe and Stable Families (PSSF) includes Abstinence Education, the Personal Responsibility Education Program, and  PSSF mandatory funding.  In addition, there is a discretionary appropriation of $60 million for PSSF in FY 2015 and FY 2016 and $80 million  in FY 2017.    3/  The Disaster Relief Appropriations Act provided $500 million in funding for Social Services Block Grant to aid in the recovery from Hurricane  Sandy.  4/  The proposed law reflects the reauthorization of the Health Profession Opportunity Grants and Upward Mobility proposal.  5/  The proposal to repurpose the TANF Contingency Fund would continue to transfer $15 million for Welfare Research and $10 million for a  U.S. Census Bureau study in FY 2017.  Administration for Children and Families   149  Administration for Children  and Families: Mandatory  FY 2017 ACF Mandatory Legislative Proposals  dollars in millions  2017  Proposed Law Outlays  Child Care Entitlement  Child Support Enforcement and Family Support Programs /1 Children’s Research and Technical Assistance  Foster Care and Permanency  LIHEAP Contingency Fund  Promoting Safe and Stable Families  Social Services Block Grant   Temporary Assistance for Needy Families (TANF) TANF Contingency Fund Repurposed /2  TANF Economic Response Fund  Emergency Aid and Service Connection Grants  Total Outlays, ACF Legislative Proposals 2,969 9  5 253 560 1 300 593 598 28 1 5,317 2017  ‐2021    23,728  337  162  1,372  1,000  286  1,713  7,279  2,990  636  1,369  40,872    2017 ‐2026 78,327 1,639  250 3,525 1,000 739 1,925 8,095 5,980 636 2,000 104,116 1/  The Child Support outlays in this table are net of estimated savings in the Supplemental Nutrition Assistance Program ($959 million over 10  years) and the Supplemental Security Income Program ($162 million over 10 years), which would result from this proposal.  These outlays  include the cost of $963 million over 10 years from Federal Offsetting Collections.  The impact on Medicaid ($162 million over 10 years) is  displayed in the Medicaid table.  2/  The outlays for this proposal are offset by repurposing the TANF Contingency Fund and do not reflect new outlays.   150  Administration for Children and Families  Administration for Community Living   dollars in millions  2015  Health and Independence for Older Adults  2016  2017  2017 +/− 2016   Home & Community‐Based Supportive Services  348 348  358 +10 Nutrition Services   815 835  849 +14 Native American Nutrition & Supportive Services  26 31  31 ‐‐ Preventive Health Services   20 20  20 ‐‐ Chronic Disease Self‐Management (PPHF)  8 8  8 ‐‐ Falls Prevention (PPHF)  5 5  5 ‐‐ 10 10  10 ‐‐ 1,231 1,256  1,280 +24 Aging Network Support Activities   Subtotal, Health and Independence Caregiver and Family Support Services  Family Caregiver Support Services   146 151  151 ‐‐ Native American Caregiver Support Services  6 8  8 ‐‐ Alzheimer's Disease Demonstration Grants   4 5  5 ‐‐ 11 11  11 ‐‐ 2 3  5 +2 168 177  178 +2 16 16  16 ‐‐ Prevention of Elder Abuse & Neglect   5 5  5 ‐‐ Senior Medicare Patrol Program   9 ‐‐  ‐‐ ‐‐ Alzheimer's Disease Initiative – Specialized Supportive Services (PPHF) Lifespan Respite Care  Subtotal, Caregiver Services Protection of Vulnerable Older Adults  Long‐Term Care Ombudsman Program   Health Care Fraud and Abuse Control (HCFAC) 9 18  18 ‐‐ 8 12  14 +2 46 50  52 +2 Disability Programs, Research and Services  State Councils on Developmental Disabilities   72 73  73 ‐‐ Developmental Disabilities Protection and Advocacy  39 39  39 ‐‐ University Centers for Excellence in Developmental Disabilities 38 39  39 ‐‐ Elder Rights Support Activities   Subtotal, Protection of Vulnerable Older Adults Projects of National Significance   9 10  10 ‐‐ Nat’l Institute on Disability, Independent Living, & Rehab. Research/1 104 104  104 ‐‐ Independent Living/1  101 101  101 ‐‐ Traumatic Brain Injury/2  9 9  9 ‐‐ Limb Loss Resource Center  3 3  3 ‐‐ Paralysis Resource Center  7 8  8 ‐‐ 381 385  385 ‐‐ Subtotal, Disability Programs, Research and Services Administration for Community Living   151  dollars in millions  2015  2016  2017  2017 +/− 2016  Consumer Information, Access and Outreach          Aging and Disability Resource Centers  6  6  8  +2  Voting Access for People With Disabilities  5  5  5  ‐‐  52  52  52  ‐‐  4  4  4  ‐‐  Assistive Technology/1  33  34  32  ‐2  MIPPA Extensions   25  38  38  ‐‐  125  139  139  ‐‐  38  40  41  +1  1,990  2,048  2,076  +28  ‐61  ‐83  ‐83  ‐‐  Total, Budget Authority   1,928  1,965  1,993  +28            200  206  234  +28          State Health Insurance and Assistance Programs   Alzheimer’s Disease Initiative – Communications (PPHF)  Subtotal, Consumer Information, Access and Outreach   Other Programs, Total, and Less Funds From Other Sources  Program Administration  Total, Program Level   Less Funds from Other Sources  Full‐Time Equivalents    1/  These programs were transferred to ACL from the Department of Education by the Workforce Innovation and Opportunity Act.FY 2015  program funding, administrative funding, and FTE for these programs are displayed comparably.  2/  Comparably adjusted to reflect the transfer of the Traumatic Brain Injury Program from HRSA to ACL in FY 2016.    The Administration for Community Living works to maximize the independence, well‐being, and health of older adults, people  with disabilities across the lifespan, and their families and caregivers.  The Administration for Community Living (ACL) is  committed to the fundamental principle that people  with disabilities and older adults should be able to live  where they choose, live with the people they choose,  and fully participate in their communities. ACL  programs work to remove the barriers that can make it  difficult for many older adults and people with  disabilities to achieve this vision.  The FY 2017 Budget  requests $2 billion for ACL, an increase of $28 million  over FY 2016.  The Budget maintains critical programs  that promote self‐determination, independence,  productivity, and community integration for individuals  with disabilities and prioritizes investments in elder  justice activities, nutrition assistance, and long‐term  services and supports that help seniors and individuals  of all ages with disabilities to remain independent.  HELPING SENIORS MAINTAIN THEIR HEALTH AND  INDEPENDENCE   The Budget includes $1.3 billion in funding for essential  preventive and supportive services.  These resources  assist older adults so they may remain in their homes  and communities, leading healthy and independent  lives.  Within that total, the Budget requests  $31 million to support the same services in Tribal  communities.  As the number of seniors who are at  greatest risk of nursing home admission continues to  rise, these services are vital to ensuring that seniors  can remain in their homes and communities for as long  as possible.  The Budget requests $849 million for  nutrition services, an increase of $14 million over  FY 2016, to ensure that older adults have reliable  access to nutritious meals.  In FY 2017, this funding will  enable ACL to support an estimated 205 million meals  to over 2 million seniors nationwide.  Meals are served  in a variety of congregate settings and delivered to  seniors’ homes, reaching some of the neediest  members of the community. The Budget also proposes  to support evidence‐based innovations that will help to  modernize ACL’s meal programs while improving  service quality and efficiency within this funding level.    The Budget also includes $358 million, an increase of  $10 million over FY 2016, to fund in‐home and  community‐based services that enable seniors to live  independently and avoid costly nursing home care.   These services include transportation assistance, which  152  Administration for Community Living  will provide more than 22 million rides for critical daily  activities, such as visiting the doctor, pharmacy, or  grocery store.  Nearly 50 percent of seniors benefitting  from transportation assistance are mobility impaired,  and nearly 77 percent have severe vision problems or  other chronic conditions that could impair their ability  to drive safely.  Transportation services will provide  these seniors with the access assistance and  information they need to remain independent, as over  half of the participants rely on them for the majority of  their transportation needs and would otherwise be  homebound.    PROGRAM HIGHLIGHT Preventing Elder Abuse, Neglect, and Exploitation Highlighted in the 2015 White House Conference on Aging, elder abuse, neglect, and exploitation are significant and under-recognized public health and human rights issues in the United States. Research has demonstrated that victims of elder abuse have dramatically higher (300 percent) morbidity and mortality rates than non-abused older adults. Additional adverse health impacts include an increased likelihood of heart attacks, dementia, depression, chronic diseases, and psychological distress. The Budget also requests $20 million for Preventive  Health Services to support evidence‐based programs  that help seniors adopt healthy behaviors, improve  their health status, and reduce their use of costly  hospital services and emergency room visits.  The  Budget also includes $8 million for Chronic Disease  Self‐Management Education and $5 million for  Falls Prevention.  Both programs promote evidence‐ based practices designed to empower seniors to  improve the quality of their health, with the ultimate  goal of preventing more costly medical interventions.   The Budget also includes $10 million for Aging Network  Support Activities to help seniors to access information  about their care options and benefits, including  $3 million to provide supportive services for elderly  Holocaust survivors who suffer from complex physical  and mental health needs.    The request for ACL’s Elder Justice Program will enable Adult Protective Services programs to test innovations and improvements in services, data collection, and reporting and will support the implementation of ACL’s National Adult Maltreatment Reporting System. With improved standards for conducting case investigations and collecting case-level data, states will be better equipped to respond in an effective and timely way to reports of elder abuse, neglect, and exploitation. Included within this request, ACL will invest $20 million  to specifically address the needs of those caring for  people with Alzheimer’s disease and related  dementias.  Most people living with Alzheimer’s  disease are dependent upon family caregivers for years  due to the slow loss of cognitive and functional  independence.  The complexity of care involved can  cause significant caregiver distress, and result in earlier  nursing home placement.  The Budget addresses these  challenges by providing competitive grants that will  build on existing dementia‐capable service systems and  expand access to evidence‐based interventions  designed to assist people with Alzheimer’s disease and  their caregivers.  SUPPORTING FAMILY CAREGIVERS  The Budget includes $178 million to fund programs  that support family and informal caregivers.   Addressing the needs of unpaid caregivers is critical to  helping the seniors and people with disabilities they  care for to remain at home. These services allow  caregivers to provide care longer than they otherwise  could, which decreases the risk of institutionalization of  the care recipient.  With these investments, ACL  supports many of the caregivers nationwide who  provide an estimated $522 billion in care annually, a  cost that might otherwise be billed to Medicare or  Medicaid.  The Budget will support approximately  900,000 caregivers who will be able to access  counseling and training services to help them cope  with the stresses of caregiving and respite care services  to provide temporary relief from caregiving  responsibilities.      Administration for Community Living   The Budget also requests $5 million, an increase of  $2 million over FY 2016, for the Lifespan Respite Care  Program.  Family caregiving is not just an aging issue;  for persons with disabilities it can occur across the  lifespan.  The Lifespan Respite Care Program helps to  ease the burdens of caregiving by providing grants to  improve the quality of, and access to, respite care for  family caregivers of children or adults of any age with  special needs.  Expanding this funding will provide  more and better targeted services that will allow  caregivers to continue to care for their loved ones  longer, thereby allowing more care recipients to  153  remain at home and independent for longer periods at  a lower cost than if these individuals had to be  institutionalized.    PROTECTING VULNERABLE OLDER AMERICANS  Protecting older adults from abuse, neglect, and  exploitation remains one of ACL’s top priorities. The  Budget requests $14 million for Elder Rights Support  Activities, which includes an increase of $2 million to  fund ACL’s Elder Justice/Adult Protective Services  Program. This program continues to address the  negative effects of abuse, neglect, and exploitation on  the health and independence of seniors and other  vulnerable adults by providing competitive grants to  states to develop the technology infrastructure  necessary to participate in the National Adult  Maltreatment Reporting System.  With the ability to  participate in this system, states will be better  equipped to prevent, identify, report, and respond to  abuse of elderly adults.   with developmental disabilities. The Budget also  requests $39 million for Developmental Disabilities  Protection and Advocacy programs that provide  legal‐based services to individuals with developmental  disabilities who have been neglected, abused, or  denied their rights. In addition, the Budget includes $39  million for University Centers for Excellence in  Developmental Disabilities, a network of education and  research centers that promotes knowledge and training  in the disability field.  The Budget requests $10 million  for Projects of National Significance, which focus on  identifying and addressing the most pressing issues  that impact people with developmental disabilities and  their families.   PROGRAM HIGHLIGHT Ensuring Community Integration for People with Disabilities The creation of the Administration on Disabilities brought together the Developmental Disabilities, Independent Living, and Traumatic Brain Injury programs along with the Paralysis Resource and Limb Loss Centers and Help America Vote Act programs in one entity. ACL has the unique ability to promote consistency and coordination in community living policy work across programs and better align critical community-based services and supports, medical supports, and clinical supports. In addition, the Budget requests $16 million to support  long‐term care ombudsmen in their role as advocates  for residents of long‐term care facilities.  Nearly 10,000  ombudsmen will continue to routinely monitor  residential care facilities, resolve complaints on behalf  of residents, and advocate for systemic improvement  of long‐term services and supports.  The Budget also  requests $5 million for the Prevention of Elder Abuse  and Neglect Program and includes funding for the  Senior Medicare Patrol Program, which will be financed  from the Health Care Fraud and Abuse Control Account  in the Centers for Medicare & Medicaid Services.   These programs are critical tools that protect seniors  from abuse and educate Medicare beneficiaries to  prevent health care fraud.   ACL provides a focal point for these efforts to develop policies, programs, and initiatives that support people with disabilities across the lifespan in living, working, and playing in their communities. ACL provides leadership in working with other federal agencies and non-governmental groups to assure that people with disabilities have access to home and community-based services and supports that can help individuals to fully participate in all aspects of community life.  IMPROVING THE LIVES OF INDIVIDUALS WITH  DISABILITIES   ACL is committed to helping people with disabilities live  independently, be contributing members of society,  and live free of abuse, neglect, and exploitation.   Through a variety of ongoing partnerships with states  and territories, information and referral services, and  research efforts, ACL works to achieve this mission.   The Budget requests $73 million to fund State Councils  on Developmental Disabilities. These councils engage in  systems change and capacity building efforts that  promote self‐determination and inclusion for people  The Budget provides $101 million for the Independent  Living Program, which includes Centers for  Independent Living and State Independent Living  grants.  The Centers for Independent Living Program  supports grants to community‐based nonprofit  agencies that provide information and referral,  independent living skills training, peer counseling, and  advocacy for individuals with significant disabilities.  The Independent Living Services Program supports  grants to states to coordinate state independent living  154  Administration for Community Living  into long‐term services and supports for people of all  ages who have chronic conditions and disabilities.   These systems help states streamline access to  community services and supports across multiple  programs and divert individuals from more costly forms  of care after a hospitalization, rehabilitation, or skilled  nursing facility visits.  This increased investment will  help state grantees continue their development and  operation of these systems based on the national  standards established by ACL, the Centers for Medicare  & Medicaid Services, and the Veterans Health  Administration.   services, conduct resource development, and train  service providers on the independent living philosophy.  The Budget includes $9 million for the Traumatic Brain  Injury Program, transferred to ACL from the Health  Resources and Services Administration in FY 2016,  which provides increased access to comprehensive,  coordinated family and person‐centered service  systems for individuals who have sustained a traumatic  brain injury through state‐level infrastructure and  service delivery systems.  The Traumatic Brain Injury  Program has two components: the aforementioned  state program and a protection and advocacy services  program for individuals with traumatic brain Injury.   The Budget also requests $8 million for the Paralysis  Resource Center and $3 million for the Limb Loss  Resource Center to provide comprehensive  information and referral services to improve the health  and well‐being of individuals living with paralysis or  limb loss.    The Budget provides $104 million for the National  Institute on Disability, Independent Living, and  Rehabilitation Research for research, knowledge  translation, and capacity building to enable people with  disabilities to make their own choices and to maximize  their integration, employment, and independent living  within the community.  Among other activities,  grantees conduct research to improve rehabilitation  methodologies and service delivery systems and  support pre‐service and in‐service training to help  rehabilitation personnel provide more effective  rehabilitation services for individuals with disabilities.  The Budget also includes $32 million for the Assistive  Technology Program, which provides states with  financial assistance to increase the availability, access,  provision, and training of assistive technology devices  and services.  Examples of such devices include  computer or technology aids, modified driving controls,  and durable medical equipment such as wheelchairs or  walkers.  The Budget further requests $5 million to facilitate  voting access for people with disabilities as well as  $52 million to fund the State Health Insurance  Assistance Program, which provides grants to states to  support over 14,000 counselors in more than 1,300  community‐based organizations across the country.   These counselors provide free, one‐on‐one counseling  and assistance to help elderly and disabled Medicare  and Medicaid beneficiaries, as well as those nearing  Medicare eligibility, understand and make optimal use  of their healthcare benefits and navigate the  complexities of health and long‐term care systems.  MAKING COMMUNITY‐BASED SERVICE DELIVERY  MORE EFFICIENT  FEDERAL ADMINISTRATION  The Budget requests $8 million for Aging and Disability  Resource Centers, an increase of $2 million over  FY 2016, which serve as community‐level entry points  The Budget includes $41 million for mission support  and program administration including rent, staff, and  support for ACL’s regional offices. Administration for Community Living   155  Office of the Secretary,  General Departmental Management    2015  2016  2017  448 456  479 2017  +/− 2016 +23 PHS Evaluation Funds  65 65  66 +1 Health Care Fraud and Abuse Control  10 10  10 ‐‐ dollars in millions  Budget Authority  Proposed Law, Recovery Audit Contractor Collections (non‐add) Total, Program Level /1 ‐‐ ‐‐  2 +2 523 531  555 +24 1,583 +92   Full‐Time Equivalents  1,460   1,491    1/  This total does not include the Pregnancy Assistance Fund. General Departmental Management supports the Secretary in her role as chief policy officer and general manager of the  Department.    Minority Health will lead, coordinate, and collaborate  The FY 2017 Budget for General Departmental  on minority health activities in the Department, with  Management is $555 million in program level funding,  emphasis on program development.  This funding will  an increase of $24 million above FY 2016.  The Budget  supports grant programs as well as the Secretary's role  enable the Office of Minority Health to continue  in administering and overseeing the organization,  targeted grants and health promotion, service  programs, and activities of the Department.  These  demonstration, and educational efforts to prevent  efforts are carried out through 11 Staff Divisions and  disease, reduce and ultimately eliminate disparities in  Offices.  racial and ethnic minority populations across the  country.  Additionally, the Office of Minority Health will  TEEN PREGNANCY PREVENTION  continue to fund the development of a clinical trial  education action plan and a Lupus health education  The Budget includes $105 million to support  program.  community efforts to reduce teen pregnancy and  collaborate on abstinence education projects.  In  MINORITY HIV/AIDS  addition, $7 million in Public Health Service Act  evaluation funding is included for the evaluation of  The Budget includes $54 million, the same as FY 2016,  teen pregnancy prevention activities.  Teen pregnancy  to support innovative approaches to HIV/AIDS  funding will be used for replicating programs that have  prevention and treatment in minority communities  proven effective through rigorous evaluation to reduce  disproportionately impacted by this disease.  These  teenage pregnancy; for research and demonstration  funds will allow the Department to continue priority  investments and public health strategies targeted to  grants to develop, replicate, refine, and test additional  reduce the disparate burden of HIV/AIDS in racial and  models and innovative strategies; and for training,  ethnic minority populations.  technical assistance, and outreach.  Collaborative  efforts in teen pregnancy prevention will support  OFFICE ON WOMEN’S HEALTH  innovative youth pregnancy prevention strategies  which are medically accurate and age appropriate.  OFFICE OF MINORITY HEALTH  The Budget includes $57 million for the Office of  Minority Health, the same as FY 2016. The Office of  The Budget includes $32 million for the Office on  Women’s Health, the same as FY 2016.  The Office on  Women’s Health will lead, coordinate, and collaborate  on women’s health activities and program  development in the Department.  This funding will  156  General Departmental Management  allow the Office on Women’s Health to continue  targeted grants and support the advancement of  women's health programs through promoting and  coordinating research, service delivery, and education.  Funds will also allow the Office on Women’s Health to  continue a state partnership initiative to reduce  violence against women.  These programs are also  carried out throughout the divisions and offices of the  Department, with other government organizations, and  with consumer and health professional groups.    IDEA LAB  The Budget supports the growth of the Department  Idea Lab and includes $2 million to expand  activities.   Resources will allow the Department to pilot new  programmatic activities to support innovative ideas  that increase efficiency and effectiveness.  DATA ACT  The Budget includes $10 million to implement the  Digital Accountability and Transparency Act of 2014,  which expands the Federal Funding Accountability and  Transparency Act of 2006 in an effort to improve  transparency of federal spending and  government‐wide financial data standards.  The  Department plays a crucial role in the implementation  of the Digital Accountability and Transparency Act of  2014. This funding will support necessary changes to IT  systems and business processes across all HHS  operating divisions. The funding will also support HHS’s  government‐wide work on the grants‐specific portion  of the DATA Act Pilot to Reduce Recipient Reporting  Burden.  ACQUISITION REFORM  The Budget includes $2 million, the same as FY 2016,  for the Department portion of a government‐wide  initiative in contract and acquisition reform.  Funding  will be used to increase the capacity and capabilities of  the Department’s acquisition workforce.   OTHER GENERAL DEPARTMENTAL MANAGEMENT  The Budget includes $281 million for the remainder of  the activities supported by General Departmental  Management in the Office of the Secretary.  The  Budget funds leadership, policy, legal, and  administrative guidance to the Department  components and also includes funding to continue  ongoing programmatic activities.  In addition, the  Budget will strengthen program integrity by reducing  fraud, waste, and abuse while increasing accountability  and develop and expand on three data and innovation  initiatives for FY 2017.  General Departmental Management   AGENCY DIGITAL SERVICES TEAM  The Budget includes $5 million for the Department to  establish and staff an agency Digital Services team.  The  request will enable the Department to focus on the  implementation of milestones to build capacity and  support the development of a Digital Services team and  drive the efficiency and effectiveness of the  Department’s highest‐impact digital services. 157  Office of the Secretary, Office of  Medicare Hearings and Appeals   dollars in millions  Budget Authority  2015  2016  2017    87 107  120      0  125  Proposed Law  Recovery Audit Collections  0 Refundable Filing Fee  +125 0 0  5  +5 87 107  250  +143 526 642  1,308  +666 Total, Program Level  Full‐Time Equivalents  2017  +/− 2016 +13 The Office of Medicare Hearings and Appeals provides an independent forum for the fair and efficient adjudication of  Medicare appeals for beneficiaries and other parties. This mission is carried out by a cadre of knowledgeable Administrative  Law Judges exercising decisional independence under the Administrative Procedures Act, with the support of a professional,  legal, and administrative staff.  The FY 2017 Budget request for the Office of Medicare  Hearings and Appeals (OMHA) is $250 million, an  increase of $143 million over FY 2016.  The Budget  request includes a legislative package to address the  growing backlog of Medicare appeals. The Department  estimates that enactment of this package will provide  an additional $125 million in Recovery Audit collections  and $5 million from a proposed refundable filing fee.     OMHA administers hearings and appeals nationwide  for the Medicare program. OMHA began processing  cases on July 1, 2005; since then, it has received  approximately 1.5 million appeals nationwide for  Medicare Parts A, B, C, and D appeals, as well as for  Medicare entitlement and eligibility appeals.  In  FY 2011, OMHA began receiving additional appeals  resulting from the permanent nationwide expansion of  the Recovery Audit program, administered by Centers  for Medicare and Medicaid Services. These appeals, in  addition to the more traditional Part A and B, have  contributed to OMHA’s significant workload increase.   Despite efforts to mitigate the incoming workload,  OMHA received 474,000 new appeals in FY 2014 alone,  and 240,000 appeals in FY 2015.  Both in 2014 and  2015, OMHA’s annual adjudication capacity remained  flat at 77,000 appeals.    The statute contemplates that these Medicare appeals  will be heard within 90 days after receipt of a request  for a hearing from a Medicare appellant.  Due to the  overwhelming growth in its workload, OMHA has not  been able to meet the 90 day timeframe for case  adjudication in some cases.  It currently takes  approximately 800 days for OMHA to adjudicate a   non‐beneficiary appeal.    PROGRAM HIGHLIGHT Improving the Medicare Appeals Process The Department has a three-pronged approach to address the significant volume of new Medicare appeals and the current backlog of claims to be adjusted: 1. 2. 3. Invest resources to increase adjudication capacity and implement new strategies to alleviate the current backlog. Take administrative actions to reduce the backlog of appeals and the number of new cases from entering the system or escalating to higher levels of appeal. Propose legislative actions that provide additional funding and new authorities to address the backlog.   To address these challenges, OMHA has taken a  number of administrative actions to reduce the  pending appeals workload.  For example, OMHA is  piloting settlement conference facilitations which offer  alternative dispute resolution as an alternative to an  Administrative Law Judge hearing, as a way to resolve  pending cases.  In addition, OMHA has also made  statistical sampling an option available to appellants,  158  Office of Medicare Hearings and Appeals  which has the potential to resolve large numbers of  cases based on representative samples.  While helpful,  these initiatives alone are insufficient to keep up with  the dramatic growth in claims.     The Budget request includes a comprehensive  legislative package aimed at both helping the  Department process a greater number of appeals and  reducing the number of appeals which reach OMHA.   For more information about these proposals, please  see the Medicare chapter.    Office of Medicare Hearings and Appeals  With the requested funding level of $250 million,  OMHA will open new field offices in addition to the five  current field offices in Florida, Ohio, California,  Missouri, and Virginia, and hire additional adjudicators  and support staff.  OMHA will continue to utilize  technology, such as video telephone and  teleconference hearings, to offer appellants access to  multiple hearing venues and services. These additional  resources are critical for OMHA to respond to the  backlog of unheard appeals, while maintaining the  quality and accuracy of its decisions. And more  importantly, these resources are essential in order to  restore the agency’s ability to provide timely hearings  for Medicare appellants.  159  Office of the Secretary, Office of the National  Coordinator for Health Information Technology   dollars in millions  Budget Authority  PHS Evaluation Funds  Total, Program Level  2015  2016  2017  60 60  ‐‐ 2017  +/− 2016 ‐60 ‐‐ ‐‐  82 +82 60 60  82 +22 200 ‐‐     Full‐Time Equivalents  160 200  The Office of the National Coordinator for Health Information Technology leads the nation in transforming health and health  care through the advancement of an interoperable health IT infrastructure.  The Office of the National Coordinator for Health  Information Technology improves the health and well‐being of individuals and communities through the use of technology and  health information that is accessible when and where it matters most.    implement the Federal Health IT Strategic Plan and  The Office of the National Coordinator for Health  Information Technology (ONC) is the lead agency  promote policies that encourage interoperability.    charged with formulating the federal government’s  health information technology (IT) strategy and  NEW INITIATIVE coordinating federal health IT policies, standards,  programs, and investments.  ONC supports the  A Shared Nationwide Interoperability Roadmap Department’s goal to strengthen health care by  modernizing the care delivery infrastructure of the  ONC released a 10-year Interoperability Roadmap detailing policy, technical, and behavioral efforts to be implemented nation through the adoption, implementation,  by public and private stakeholders. The overarching goal of meaningful use, and optimization of health IT.  this Roadmap is to ensure trust among participants, as well as interoperability across networks so that health The FY 2017 Budget for ONC is $82 million, $22 million  information can follow a patient regardless of where and above FY 2016.  This Budget reflects ONC’s  when they access care. Efforts in FY 2017 will be targeted commitment to advancing progress towards a safe and  towards sending, receiving, finding, and using priority data secure nationwide system of interoperable health IT  domains to improve health care quality and outcomes. The that focuses on safety and usability.  Through the  Roadmap focuses on: engagement and collaboration of public and private  sector stakeholders, ONC will facilitate care delivery   Improving technical standards and implementation transformation and better health and health care  guidance for priority data domains.  Rapidly shifting and aligning federal, state, and nationwide.  commercial payment policies from fee-for-service In FY 2017, ONC will focus on encouraging market  to value-based models.  Adopting and using a common interoperability transparency and competition, improving electronic  code of conduct that addresses policies and health record usability, and offering technical  business practices that are impeding assistance to providers to help them get the most out  interoperability. of their health IT.   POLICY DEVELOPMENT AND COORDINATION  ONC sets federal health IT policy and provides a  framework to address emerging health IT issues that  compromise the use and exchange of electronic health  information.  In FY 2017, ONC will continue to  ONC will expand efforts to harmonize technical  standards to support the Prescription Drug Monitoring  Program and further the adoption of electronic  prescribing of controlled substances to promote safer,  more efficient prescribing practices and help reduce  fraud and abuse.  The Budget will provide targeted  160  Office of the National Coordinator for Health IT  technical assistance to help state monitoring programs  achieve interoperability with health IT systems in an  effort to increase providers’ efficient and timely access  to prescription drug data.  ONC will also support and  lead efforts, together with other HHS agencies, to  further the adoption of electronic prescribing of  controlled substances by identifying successful state  practices and policies to inform a national, consistent  approach for adoption and measurement across states.    ONC will continue to inspire consumer and provider  confidence and trust in health IT by ensuring that  electronic health information is private and secure  wherever it is transmitted, maintained, or received.   Through continued engagement with federal advisory  committees, the states, and other stakeholders, ONC  will assess policy gaps and weaknesses that hinder  interoperability and develop appropriate policy or  standards‐based solutions.  ADOPTION, UTILIZATION, AND MEANINGFUL USE  In FY 2017, ONC will gather data and evaluate progress  towards achieving interoperability as required under  the Medicare Access and CHIP Reauthorization Act.   ONC will work to increase providers’ meaningful use of  health IT, and also advance value‐based payment and  encourage market transparency.    In order to support the appropriate collection, use, and  sharing of data, ONC will continue consumer  engagement efforts by leveraging relationships with  existing organizations, engaging with new stakeholders  across the care continuum, and performing direct  outreach.  FEDERAL HEALTH IT STRATEGIC PLAN  In collaboration with over 35 federal partners, ONC  released the updated Federal Health IT Strategic Plan  2015–2020.   The Plan represents the collective  strategy of federal offices that use or influence the use  of health IT.  It aims to improve the health IT  infrastructure, help transform health care delivery, and  improve individual and community health.  The Plan  establishes a blueprint for federal partners to  implement strategies that will support the nation’s  continued development of a responsive and secure  health IT and information use infrastructure.  ONC is  committed to ongoing work with these federal partners  as the Plan continues to be implemented.  Continuing in FY 2017, ONC will implement provisions  of its certification rules that help automate the rights of  patients to view, download, and transmit their own  health information under the Health Insurance  Portability and Accountability Act Privacy Rule and the  CMS Electronic Health Records Incentive Program.  STANDARDS, INTEROPERABILITY, AND CERTIFICATION   ONC will continue to advance health IT standards  development and certification activities to support  clinical care, research, clinical quality improvement,  privacy and security, and population health.  These  investments will ensure that the governance of the  nation’s health data supports equity, scalability,  integrity, and sustainability of information sharing  nationwide.  In order to support alternative  value‐based payment models as described in the  Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015,  ONC will position itself to develop certification criteria  and associated testing tools.       In FY 2017, ONC will engage industry and other  stakeholders to identify the standards and policy  necessary to support the Department‐wide Precision  Medicine initiative.  By aggressively pursuing a  portfolio of standards and technology activities that  support precision medicine and protect user privacy,  ONC will advance the basis on which precision‐based  medicine can be practiced.   2017 LEGISLATIVE PROPOSALS  The FY 2017 Budget includes four legislative proposals  which aim to further the advancement of nationwide  interoperability, reliability, and transparency of health  IT.  ONC is proposing additional authorities that would  combat information blocking, enhance transparency,  implement governance activities to guide business  practices, and establish a Health IT Safety  Collaborative.    Establish Health IT Governance Certification  Nationwide interoperability, reliability, and  transparency cannot be accomplished through  technical requirements alone.  This proposal will allow  ONC to establish standards, implementation  specifications, and certification criteria related to the  business policies, practices, and behavior of health IT  entities.      Office of the National Coordinator for Health IT  161  Prohibit Information Blocking and Associated Business  Practices  Current evidence and experience suggest that persons  and entities are engaging in information blocking,  interfering with the exchange and use of electronic  health information.  This proposal would provide a  coordinated approach to explicitly prohibit information  blocking and investigate and impose appropriate  sanctions for offenders.    Require Health IT Transparency  This proposal would authorize the Secretary to require  that certified health IT vendors submit ongoing and  detailed information to the National Coordinator  concerning the costs, capabilities, limitations, and  other performance characteristics of certified health IT.   ONC will be able to address the lack of transparency in  health IT products and services, which stakeholders  ranging from industry associations to Congress have  identified as a serious problem impairing the efficient  functioning of health IT markets.     Provide ONC Authority to Use Contracts, Grants, or  Cooperative Agreements to Establish a Health IT  Safety Collaborative and Provide Adequate  Confidentiality Protections  Through this proposal, ONC will establish a Health IT  Safety Collaborative that identifies and strengthens  ways to encourage better reporting of health IT‐related  safety events.  This public‐private partnership will  provide a confidential space for developers and  providers to address concerns and cultivate new  educational resources and training materials to build  health IT safety competencies.    By coordinating and aligning patient safety activities  between federal and private actors, the Health IT  Safety Collaborative will ensure that approaches to  health IT safety are properly implemented and  evaluated.  Members of the Collaborative will support  and develop targeted solutions to health IT‐related  safety issues identified through evidence.  PROGRAM HIGHLIGHT Privacy and Security As traditional health care and health mobile technologies converge, they enable greater and deeper patient engagement in their health. In this environment, individuals want increased interoperability and the assurance that their information is private and secure. To support emerging health IT that meets consumer needs, ONC has used its coordinating role to work with the Federal Trade Commission on new resources for health IT developers on privacy and security best practices. ONC has applied its health IT expertise to support the Precision Medicine Initiative’s objective to develop a new paradigm of patient engagement and research collaboration using health IT. Through a task force on Application Programming Interfaces, ONC is identifying privacy and security challenges presented by mobile and other emerging health information technology that need to be addressed so that individuals and providers feel confident adopting new technology. ONC continues to engage with stakeholders across the health care and public health sectors to raise awareness and identify best practices to improve the security and cybersecurity of health information. 162  Office of the National Coordinator for Health IT  Office of the Secretary, Office for  Civil Rights   dollars in millions  Program Level    Full‐Time Equivalents  2015  2016  2017  39 39    180  43    198  170 2017 +/‐ 2016 +4 +18 The Office for Civil Rights ensures equal, nondiscriminatory access to and receipt of all the Department’s services and the  protection of privacy and security of health information, thereby contributing to the Department’s overall mission of  improving the health and well‐being of all Americans affected by its many programs.    The FY 2017 Budget for the Office for Civil Rights  Other Compliance Activities    (OCR) is $43 million, an increase of $4 million over  In addition to its direct enforcement responsibilities  under federal anti‐discrimination laws, OCR reviews  FY 2016.  The increase will support OCR’s audit  nearly 2,500 Medicare provider applicants a year to  program which was mandated by the Health  assess compliance with federal civil rights  Information Technology for Economic and Clinical  requirements.  Through its current formal agreements  Health (HITECH) Act.  The audit program will offer a  new tool to help ensure Health Insurance Portability  with 54 health care corporations, OCR ensures  and Accountability Act (HIPAA) compliance by covered  ongoing compliance in more than 4,600 facilities that  entities and business associates, while also informing  serve over 11 million patients annually.  OCR on areas in which to direct its enforcement and    technical assistance.  OCR will further use the increase  OCR also works with its federal agency partners to  to support enforcement of Section 1557 of the  ensure that language assistance services are available  Affordable Care Act.  OCR’s FY 2017 Budget will also  to limited English proficient individuals, including with  modernize HIPAA protections, support innovation in  regard to services under the Affordable Care Act and  healthcare, ensure adequate protections in new  other activities conducted by the Department.   programs and technologies, streamline requirements    to make them less burdensome, and evaluate new  In addition, OCR provides technical assistance and  areas where HIPAA does not currently apply.  education to states and its federal agency partners to  ensure compliance with the Americans with    Disabilities Act.  OCR disseminates information,  CIVIL RIGHTS  creates virtual learning communities, works on    guidance documents, and provides webinars on topics  General Authorities  such as housing and Medicaid services that provide  OCR resolves over 4,500 discrimination complaints  individuals with disabilities opportunities to live in  annually, conducts compliance reviews, and enforces  various federal civil rights laws and regulations.  These  their communities.   include protections against discrimination on the basis    of race, color, national origin, disability, age, and sex in  HEALTH INFORMATION PRIVACY AND SECURITY    Department‐funded programs and certain federal,  General Authorities  state, and local government programs.  In addition,  OCR administers and enforces the HIPAA Privacy,  under Section 1557 of the Affordable Care Act, OCR  has enforcement authority with respect to race, color,  Security, and Breach Notification Rules.  OCR is  national origin, disability, age, and sex discrimination  responsible for policy development through the  in health programs that receive financial assistance or  issuance of regulations and guidance.  OCR also  are administered by the Department or any entity  provides outreach and technical assistance to the  established under Title I of the Affordable Care Act.  regulated community to ensure covered entities and    business associates understand their compliance  obligations and to the public to increase individuals’  awareness of their HIPAA rights and protections.   Office for Civil Rights  163  OCR enforces the HIPAA Rules by investigating  complaints and conducting compliance reviews of  alleged violations of the HIPAA Rules, providing  technical assistance and obtaining corrective actions,  as well as entering into resolution agreements or  issuing civil monetary penalties, where appropriate.   OCR resolved more than 16,000 complaints of alleged  HIPAA violations in FY 2015.     Settlements and Civil Monetary Penalties  OCR has authority to enter into resolution agreements  that include payment of a resolution amount and  corrective action plans, as well as imposing civil  monetary penalties for violations of the HIPAA Rules.     OCR retains and expends these collections to support  overall HIPAA enforcement activities.    HIPAA Audit Program  The HITECH Act mandates that OCR conduct periodic  audits to assess entity compliance with HIPAA.  OCR  has conducted a pilot program to ensure that its audit  functions could be performed in the most efficient and  effective way.  OCR plans to conduct comprehensive  and desk audits of covered entities and business  associates.  Audits are a proactive approach to  evaluating and ensuring HIPAA privacy and security  compliance.  The audit program will offer a new tool  to help ensure HIPAA compliance by covered entities  and business associates while also informing OCR on  areas in which to direct its enforcement and technical  assistance.      Section 1557 Enforcement    Section 1557 of the Affordable Care Act prohibits  discrimination on the basis of sex.  OCR is working to  finalize a regulation which will educate consumers  about their rights and covered entities about their  responsibilities.  The regulation will spell out the new  prohibitions on sex discrimination in detail and also  comprehensively compile in a single place the  standards we apply to evaluate claims of  discrimination based on race, national origin, disability  and age.  This initiative increases OCR’s enforcement  capacity due to the anticipation of a high volume of  new cases that will be immensely complex in that they  involve novel issues of law and complicated facts.      Modernizing HIPAA in Supporting Innovation in  Healthcare  Since the issuance of the HIPAA rules, there have been  significant advances and innovations in health  information technology, health delivery systems, and  health research.  This initiative will focus efforts to  modernize the health information privacy and security  protections paradigm, while enabling further advances  in health care, research, and technology that will  improve health outcomes and improve the ability to  detect and prevent cyber‐attacks.  This initiative also  encompasses efforts to streamline HIPAA  requirements to make them less burdensome—while  at the same time ensuring robust enforcement—and  to evaluate new areas where HIPAA does not currently  apply. 164  Office for Civil Rights Office of the Secretary,  Office of Inspector General   dollars in millions  73 77  85 2017  +/− 2016 +9 9 11  12 +1 67 67  122 +55 186 188  200 +13  335 343  419 +77 1,830 +214 2015  Discretionary Appropriation  HCFAC Collections  Discretionary HCFAC  Mandatory HCFAC  Total Funding, All Sources 2016  2017    Full‐Time Equivalents  1,524 1,616  The Office of Inspector General’s mission is to protect the integrity of Department of Health and Human Services programs as  well as the health and welfare of the people they serve.    The FY 2017 Budget request for the Office of Inspector  INTEGRITY OF THE DEPARTMENT’S PUBLIC HEALTH  General (OIG) is $419 million, an increase of $77 million  AND HUMAN SERVICES PROGRAMS AND THE HEALTH  above FY 2016.  The request includes $85 million for  INSURANCE MARKETPLACES   OIG oversight of the Department’s more than  Protecting Department Grants and Contract Funds  100 public health and human services programs, some  from Fraud, Waste, and Abuse  of which are new or have grown in scope and  The Department is the largest grant‐making  complexity during the last decade.  These funds will  organization in the federal government, awarding over  enable OIG to target oversight efforts of Department  81,000 grants totaling approximately $410 billion in  Public Health and Human Services programs and Health  FY 2015.  HHS is also the third largest contracting  Insurance Marketplaces.    agency in the federal government, awarding more than  $21 billion in contracts in FY 2015.  The size and scope  Moreover, OIG is a key partner in the joint Department  of departmental awards make vigilant oversight crucial  of Health and Human Services and Department of  to the success of programs designed to improve the  Justice Health Care Fraud Prevention and Enforcement  Action Team (HEAT) initiative, and the Budget includes  health and well‐being of the public.  In FY 2017, OIG  $334 million in support of HEAT and other program  will continue to examine the Department’s grants  integrity efforts aimed at reducing fraud, waste, and  management and contracting practices and its  abuse in the Medicare and Medicaid programs.  In  oversight of grantees and contractors.  OIG will also  addition to maintaining the efforts and success of the  identify misused grant and contract funds for recovery  Medicare Fraud Strike Forces, HEAT activities in  and investigate suspected grant fraud.  OIG will provide  FY 2017 include protecting the integrity of the  the Department with vital information that will help  hold accountable grantees and contractors that  expanding Medicaid program and recommending  manage large grant awards and contracts and ensure  solutions to reduce improper payments in Medicare  the responsible stewardship of these program dollars.  and Medicaid.    Overseeing the Health Insurance Marketplaces  The Marketplaces add a substantial new dimension to  the Department’s landscape.  The Centers for Medicare  & Medicaid Services and the states that established  Health Insurance Marketplaces must implement and  operate complex program requirements.  Individuals  use the Marketplaces to get information about their  health insurance options, be assessed for eligibility (for  qualified health plans, premium tax credits, and  While specific oversight activities in FY 2017 will be  determined through OIG’s work planning process, the  following are OIG’s focus areas based on its assessment  of the top management and performance challenges  facing the Department.    Office of Inspector General  165  cost‐sharing reductions), and enroll in the health plan  of their choice.   OIG’s oversight of the Marketplaces focuses on  payments, eligibility, management and administration,  and information security. By focusing on these key  areas, OIG will help to ensure that taxpayer dollars are  spent for their intended purposes in a secure system  that operates efficiently, effectively, and securely.    Recent OIG work has addressed vulnerabilities in  verification procedures for Marketplaces, the security  of insurance data, and the status of Consumer  Operated and Oriented Plans.    INTEGRITY OF MEDICARE AND MEDICAID    Addressing Prescription Drug Vulnerabilities on a  National Scale  In both the Medicare Part D and Medicaid programs,  OIG has uncovered improper and potentially harmful  prescribing practices, pharmacies billing for drugs not  dispensed, and diversion of prescription drugs.  OIG has  also identified waste related to payments for  prescription drugs under Department programs,  increasing costs to taxpayers and beneficiaries. The  need to invest additional resources in this area is clear,  and additional FY 2017 funding would support the  integrity of these two programs and ensure patient  safety.    Overseeing Changes in Medicaid  The Congressional Budget Office projects that the  number of individuals covered by Medicaid will grow  approximately 37 percent by 2024.  As enrollment and  spending increase, there is heightened urgency to  address the program integrity challenges that Medicaid  already faces.  These include improving the  effectiveness of Medicaid data, avoiding or recovering  Medicaid improper payments and payments for which  a third party is liable, preventing waste and fraud in  Medicaid managed care programs, and reducing waste  associated with excessive payment rates to public  providers.   OIG’s work in this area will help ensure that the federal  government pays the appropriate share of costs;  improper payments are identified and recovered;  eligibility is correctly determined; managed care  programs—in which approximately a third of all  Medicaid beneficiaries are enrolled—engage in  sufficient program integrity efforts; and payment rates  to health care providers are economical.  Ensuring Patient Safety and Quality of Care  The FY 2017 request continues to support critical  oversight for nursing home, hospice, and home‐ and  community‐based services (HCBS) programs.  As the  median age of Americans continues to rise, and as  more Americans live with chronic medical conditions,  HHS faces challenges in ensuring that beneficiaries who  require services for such conditions receive high‐quality  care.  High‐quality nursing home and HCBS programs  are important for the continued well‐being of people  who need ongoing assistance with daily living, as well  as those who need additional help recuperating from  hospital stays or other acute care.  Hospice care  provides comfort for terminally ill beneficiaries by  reducing pain and addressing physical and other needs.   High‐quality nursing home, hospice, and HCBS personal  care services can often prevent the need for disruptive  and costly hospitalizations.  Delivery System Reform and Payment Accuracy  OIG will heighten its focus on delivery system reform,  including accountable care organizations, bundled  payment initiatives, and other innovative reforms  designed to improve results and foster smarter  spending.  Significant reforms to payment systems in  2017, such as those included in the Medicare Access  and CHIP Reauthorization Act, should create new  oversight needs from a data, security, and payment  perspective.  166  Office of Inspector General  Public Health and Social Services Emergency Fund    dollars in millions  2015  Assistant Secretary for Preparedness and Response (ASPR) 2016/2  2017  2017  +/‐ 2016   Preparedness and Emergency Operations  25 25    25  ‐‐ National Disaster Medical System   50  50    55  +5  255  255    255 ‐‐ 9 6    6  ‐‐ Hospital Preparedness  Medical Reserve Corps /1  Biomedical Advanced Research and Development Authority 473  512    512  ‐‐ Project BioShield  255  510    350  ‐160  Policy and Planning  15  15    15  ‐‐ Operations  31  31    31  ‐‐ 1,113 1,403  1,248 ‐155 68 68  121 +53 1,180 1,471  1,369 ‐102 7  7    7  ‐‐ Cybersecurity  41  51    51  ‐‐ Office of Global Affairs Pandemic Influenza  Subtotal, Other Office of the Secretary 4 53  4  62   4  62 ‐‐ ‐‐ Total Program Level, PHSSEF/2 1,233 1,533  1,431 ‐102 Total Discretionary Budget Authority, PHSSEF (non‐add) 1,233 1,533   1,431  ‐102  HHS Pandemic Influenza Budget Authority (non‐add) 72 72  125 +53 789 +16 Subtotal, ASPR Budget Authority ASPR Pandemic Influenza Activities  Subtotal, ASPR Total Program Level Other Office of the Secretary Office of Security and Strategic Information           Full‐Time Equivalents  709   773    1/  Prior to FY 2015, the Medical Reserve Corps program was administered by the Office of the Assistant Secretary for Health.  The shift to ASPR  aligns with the statutory requirement within the 2013 Pandemic and All‐Hazards Preparedness Reauthorization Act (P.L. 109‐417).  Total in  FY 2016 reflects reallocation to ASPR.  2/  In addition, the FY 2015 appropriation (P.L. 113‐235) provided $733 million in emergency resources for Ebola response and preparedness  activities.  Public Health and Social Services Emergency Fund    167  The Public Health and Social Services Emergency Fund directly supports the nation’s ability to prepare for, respond to, and  recover from the health consequences of naturally occurring and manmade threats.    The Public Health and Social Services Emergency Fund,  The FY 2017 Budget includes $1.4 billion for ASPR, a  in the Office of the Secretary, directly supports efforts  decrease of $102 million below the FY 2016 level.  The  across the government to safeguard the public and  Budget prioritizes resources to support hospital  ensure that the United States is prepared for a wide  preparedness, advanced development and research,  range of threats to the public health.  The FY 2017  and disaster response training.    Budget includes $1.4 billion, a decrease of $102 million  Within ASPR, the Biomedical Advanced Research and  below FY 2016.   Resources support the highest priority  Development Authority (BARDA) strategically supports  activities, including ensuring that the Department is  purchase and development of countermeasures such  positioned to address the cybersecurity needs unique  as human drugs, therapeutics, vaccines, and  to its programs, supporting state and local  diagnostics that  can help mitigate the impact of public  preparedness, advancing the development of medical  health emergencies.  BARDA achieves this objective  countermeasures, and advancing pandemic influenza  through five goals:   preparedness.  Programs and activities supported  through this Fund are coordinated with  complementary activities across HHS, including the  Centers for Disease Control and Prevention, National  Institutes of Health, Food and Drug Administration, and  the Office of the Secretary.   BIOTERRORISM AND EMERGENCY PREPAREDNESS   The Department supports bioterrorism and emergency  preparedness functions across various agencies and the  Office of the Secretary.  Activities supported by the  Public Health and Social Services Emergency Fund  contribute to enhancing the nation’s ability to address  public health disasters and emergencies.  The functions  range from enhancing and maintaining state and local  preparedness, response, and recovery capacity;   supporting advanced development and procurement of  medical countermeasures; responding to immediate  emergency situations; and supporting planning and  policy coordination efforts across HHS.  Assistant Secretary for Preparedness and Response  The Assistant Secretary for Preparedness and Response  (ASPR) leads the nation in preventing, preparing for,  and responding to public health emergencies and  disasters to enhance national health security.  As the  principal advisor to the Secretary on public health and  medical emergency preparedness and response, ASPR  fulfills this mission through preparedness planning and  response activities, building federal capacity for  emergency medical operations, supporting research  and procurement of medical countermeasures, and  strengthening the capacity of hospitals and health care  systems.     Supporting the medical countermeasure  advanced development pipeline;    Enabling core services for medical  countermeasure developers;    Supporting a sustainable manufacturing  infrastructure with the agility to rapidly  address emerging threats;    Addressing threats through responsive  programs and activities; and,   Maintaining capacity to develop, manufacture,  and distribute countermeasures during an  emergency.    BARDA has directly supported the development of over  100 chemical, biological, radiological, and nuclear  medical countermeasure product candidates.  The  Budget includes $512 million to maintain this  important capacity within BARDA.  At this level, which  maintains the significant congressional investment in  FY 2016, BARDA will be able to support an additional  10 to 15  medical countermeasures expected to reach  sufficient maturity for procurement.  In FY 2017  multiple new projects in the advanced development  program will be supported including conventional and  non‐conventional broad spectrum antimicrobials, new  treatments for radiation illnesses and burns, devices to  measure an individual’s exposure to biological agents,  and antidotes for chemical agents.  Project BioShield supports HHS efforts to protect the  public against chemical, biological, radiological, and  threats through rapid support of research, late‐stage  development, and acquisition of high priority and novel  medical countermeasures for the Strategic National  Stockpile within CDC.  The FY 2017 Budget includes  168  Public Health and Social Services Emergency Fund  $350 million, which is $160 million below FY 2016, for  Project BioShield to support ongoing late‐stage  development and procurement.  At this level, BARDA  will work across HHS and other partners to invest in the  highest need products that are ready for acquisition to  support public health security.  In FY 2017, Project  BioShield will support the purchase of five medical  countermeasures.  This plan will include biothreat  pathogen antimicrobials; anthrax biodiagnostic device  and reagents; a new product to address Acute  Radiation Syndrome; biodosimetry diagnostics to verify  exposure levels; and, new Ebola therapeutic and  vaccine candidates.      Including FY 2017, Project Bioshield will have  supported a between 16 and 20  novel medical  countermeasure procurements which will directly  support the nation’s preparedness to address a wide  range of threats such as anthrax, smallpox, botulism,  plague, tularemia, glanders, melioidosis, viral  hemorrhagic fever, and chemical, radiological, and  nuclear agents.  More recently, five chemical,  biological, radiological and nuclear medical  countermeasures were approved by FDA: Neupogen,  Neulasta, Anthrasil, heptavalent Botulinum Antitoxin  Therapeutic, and BioThrax.  These activities play a  critical role in supporting the HHS Public Health  Emergency Medical Countermeasure Enterprise to  coordinate enhanced federal preparedness and  response.     The FY 2017 Budget includes $192 million, the same as  FY 2016, to continue to support the Administration’s  priority to combat antibiotic‐resistant bacteria.  The  BARDA broad spectrum research program leads efforts  to leverage partnerships with public and private  partners to develop products that directly support the  government‐wide National Action Plan for Combating  Antibiotic‐Resistant Bacteria.  In the last two years,  efforts by BARDA and industry partnerships have  resulted in ten new broad spectrum antibiotics.  sharing that has proven valuable throughout numerous  disaster responses.   PROGRAM HIGHLIGHT Cybersecurity The HHS Cybersecurity program maintains the security of an array of unique systems and sensitive data within the Department, including, HHS grants systems, for which the Department is the largest grant-maker, and many systems are utilized across the Federal government; personally identifiable information and health records; and, sensitive biodefense research and proprietary data. The Budget sustains the FY 2016 Enacted level, which has afforded the Cybersecurity program with a sustainable base budget. The Budget helps support a more nimble, flexible operating level to address ongoing cybersecurity concerns and to prepare for the future challenges that accompany rapidly changing technologies. The Department continues to assess evolving requirements and support for HHS specific needs as cyber threats becoming increasingly complex. In addition, the Department will assess how to implement new authorities in the recently enacted Cybersecurity Information Sharing Act of 2015 to improve cybersecurity in the health care industry. The new authorities require a HHS-wide plan that includes a description of responsibilities to address cybersecurity threats in the health care industry, and establishment of a task force including HHS in consultation with the National Institute of Standards and Technology, and the Department of Homeland Security to convene the cybersecurity industry to assess currently implemented strategies, challenges, and to develop a plan to improve preparedness for and response to cyber threats. Finally, Congress directs the establishment of a common set of voluntary, consensus-based, and industry-led best practices and guidelines to reduce cyber risks and support voluntary adoption of activities to improve cybersecurity threats in health care. The Hospital Preparedness Program closely aligns and  complements the CDC Public Health Emergency  Preparedness program.  Between FY 2008 and FY 2016,  the two programs have provided a combined total of  over $10 billion to support flexible and adaptable  community preparedness planning and encourage  close coordination among a variety of stakeholders  across the health spectrum.  These programs were  critical components of the Department’s domestic  response to the Ebola virus over the last year and a  half.  The Budget includes $255 million, the same as FY 2016,  to support ASPR’s Hospital Preparedness Program.  This  program provides support to hospitals and health care  coalitions to enhance emergency preparedness  capacity through planning and infrastructure.   Investments in coalitions have resulted in the  development of improved response systems, realistic  exercises, collaborative partnerships, and information  Public Health and Social Services Emergency Fund    169  The FY 2017 Budget includes $55 million, an increase of  $5 million, to support the National Disaster Medical  System, which is a federally‐coordinated system that  augments state and local medical response capabilities  during public health emergencies.  The additional  resources will increase the frequency of annual  trainings for 20 percent of the current workforce of  more than 6,000 intermittent federal employees.   Currently, 77 teams rotate to complete basic and  advanced training cycles every 6 years or  approximately 15 percent annually.  The National  Disaster Medical System supports state and local  medical preparedness through real‐world training  exercises, including those executed through the  partnership with the Department of Homeland  Security’s Center for Domestic Preparedness in  Alabama.    The FY 2017 Budget includes $6 million for ASPR to  continue management of the Medical Reserve Corps.   ASPR will achieve administrative and programmatic  efficiencies for the administration of the Medical  Reserve Corps because of its alignment with existing  program objectives.  The Budget also supports the  Office of Emergency Management within ASPR to  support communities as they prepare for, respond to,  and recover from the public health and medical  impacts of emergencies and disasters.    Finally, the Budget proposes Department‐wide  emergency transfer authority to augment the  Department’s capability to respond rapidly to public  health emergencies, including for states and local  communities in the case of a catastrophic event.     influenza antivirals, and immunotheapeutics. These  efforts are supported by BARDA within ASPR and  through the Office of Global Health.  Eight of these  influenza vaccines, antivirals, and diagnostics  supported by BARDA for advanced development have  been approved by FDA since 2012.  PANDEMIC INFLUENZA   DEPARTMENT‐WIDE INFORMATION SECURITY  The Department supports a comprehensive pandemic  influenza portfolio that has supported increased  preparedness, including the retrofitting of domestic  manufacturing facilities to nearly double vaccine  manufacturing surge capacity.  Dedicated funding for  this purpose has positioned the Department to  respond to emerging and evolving influenza viruses as  they become a more significant global public health  threat.  The Budget continues to invest in this critical  capacity within HHS with a total of $125 million, an  increase of +$53 million above FY 2016 to support  diagnostics advanced development, vaccine stockpiling,  international preparedness, and the advanced  development of universal influenza vaccine and  Security and Strategic Information  The Budget includes $7.5 million for the Office of  Security and Strategic Information, which is the same  as FY 2016. The Office of Security and Strategic  Information coordinates the sharing and safeguarding  of classified national security information across the  Department, with the Director of National Intelligence,  and other federal partners including component  agencies within the intelligence community.  The  FY 2017 Budget will allow this office to continue efforts  to meet current counterintelligence requirements.    PROGRAM HIGHLIGHT Enhancing Domestic Preparedness for Highly Infectious Diseases ASPR played a vital role in the domestic response to the Ebola outbreak in West Africa, which was the largest such outbreak on record. As American Ebola patients were transported back to the United States to receive treatment, the nation’s health care system identified key opportunities for enhancing preparedness capacity to treat individuals with Ebola and other highly infectious diseases. Consistent with congressional direction, ASPR used Ebola emergency appropriations to support health care systems through a regional approach throughout the country. Funds were used to support 1) nine regional Ebola and other special pathogen treatment centers that are poised to receive and provide specialized treatment; 2) state or jurisdiction Ebola treatment centers to support the needs of the nine Ebola Treatment Centers; 3) assessment hospitals to safely receive, isolate, and care for a patient under investigation until Ebola, or other infectious disease, is confirmed; and, 4) frontline health care facilities to rapidly identify and triage patients with exposure history and signs or symptoms compatible with Ebola and coordinate patient transfer to an Ebola assessment hospital. These investments have established a system that better positions the nation to address future emerging threats.     170    Public Health and Social Services Emergency Fund  Cybersecurity  The HHS cybersecurity program ensures that all  automated information systems throughout the  Department are designed, operated, and maintained  with appropriate information technology security and  privacy data protections.  The FY 2017 Budget includes  $51 million for the HHS Cybersecurity Program, which  maintains the FY 2016 level.  Resources will be used to  improve efficiencies in security tools and deploy  Public Health and Social Services Emergency Fund    enterprise‐wide solution tools that decrease the  Department’s vulnerability against cybersecurity  threats. This investment includes not only purchasing  technology, but also building the programs and expert  workforce needed to meet federal requirements and  address HHS specific needs, including the protection of  personally identifiable information and proprietary  information for medical products and drug formularies. 171  ABBREVIATIONS AND ACRONYMS    A  ACA  F  Patient Protection and Affordable Care  Act  Administration for Children and   Families  Administration for Community Living  Agency for Healthcare Research and  Quality  Acquired Immune Deficiency   Syndrome  Assistant Secretary for Preparedness   and Response  Agency for Toxic Substances and   Disease Registry  Advancing Wellness and Resilience  Education  ACF  ACL  AHRQ  AIDS  ASPR  ATSDR  AWARE  B  BARDA  Biomedical Advanced Research and  Development Authority  Brain Research through Advancing  Innovative Neurotechnologies  BRAIN    C  CDC  CHIP    CHIPRA  CMS  CO‐OP  FDA  FSMA  FTE  FY    G  GDM  DOJ    HCFAC  HCQO  Health Care Fraud and Abuse Control  Health Costs, Quality and Outcomes  Research  HHS  Department of Health and Human  Services  HIPAA  Health Insurance Portability and  Accountability Act  HITECH  Health Information Technology for  Economic and Clinical Health Act  HIV  Human Immunodeficiency Virus  HIV/AIDS  Human Immunodeficiency Virus/  Acquired Immune Deficiency  Syndrome    I  Centers for Disease Control and  Prevention  Children’s Health Insurance Program  Children’s Health Insurance Program  Reauthorization Act  IHS  IPAB  IT  Centers for Medicare & Medicaid  Services  Consumer Operated and Oriented Plan  LIHEAP    Indian Health Service  Independent  Payment Advisory Board  Information Technology    L  Low Income Home Energy Assistance  Program     M  Digital Accountability and Transparency  Act of 2014  Department of Justice  MedPAC  Electronic Health Record  End Stage Renal Disease  N  NIEHS  NIH  172  Medicare Payment Advisory  Commission    NIDDK  E  EHR  ESRD  General Departmental Management  H  D  DATA  Food and Drug Administration  Food Safety Modernization Act  Full‐Time Equivalent  Fiscal Year  National Institute of Diabetes and  Digestive and Kidney Diseases  National Institute of Environmental  Health Sciences  National Institutes of Health  Abbreviations and Acronyms  ABBREVIATIONS AND ACRONYMS  N  NLM  National Library of Medicine    O  OCR  OIG  OMHA  ONC  OS  Office for Civil Rights  Office of Inspector General  Office of Medicare Hearings and  Appeals  Office of the National Coordinator for  Health Information Technology  Office of the Secretary    P  PAYGO  PHS  Pay‐As‐You‐Go Act of 2010  Public Health Service  R  RAISE  Recovery After an Initial Schizophrenia  Episode    S  SAMHSA  SSI  Substance Abuse and Mental Health  Services Administration  Supplemental Security Income   T  TANF  Temporary Assistance for   Needy Families    Abbreviations and Acronyms    173