Додаток ДО Закону УкраШни "Про засади запоб1гання 1 протид11 корупц11" в1д 7 кв1тня 2011 року Ш 3206—Ч1 ДЕКЛАРАЦИ! про тайно, дожди, витрати 1 зобоыязання фёнансового характеру за 20 (А... рЕк 2 Ж Роздйп . Загальнй вёдомостй Ь 1- ЁСИЦЪЬЁМ дё/иишёщ (тат (пртзвище. Тм'я. по батьковд реестрацтйний номер обпйковот картки плотника податкйвгсертя та номер паспорта громадянина УкраТнн — декларанта) 2- Мдсцгтпроживаь-ш : (поштовий Ендекс. область. район, населеннй пункт. вулиця, номер: будинку. корпусу, квартири декларанта) 3. Посада: „АСС/ЁЪЁЁСС-(‚ьт ЁКМЗЁФЁС@Ё,Ё-Мбщ, д .. и Н _. ‚ д 5 ‘ н- "к` __ г ' ‚77 ._/ Щ/ЁЁСЬфЕ‘ЗС/СЁ дары/{Ёж О: усе/(А ) врёт 1 4545!;‚„(/ 4' ’..и 4. Члени сйм’т декларанта: Реестрацтний номер облтковот картин Ступйнь зв'язку Прйзвище. [нйцйатъ дата народження ппатника податкёв.‘ вертя та номер паспорта громадянина УкраТни // д . 5%%Ёфжыаао бёдииыщи //Э%% ; Л ‚7 д 1 /, Дюн („таща /{"% „___щ Ь Щ“ Аид—щи . „._‚___ Роздёл Н. Вйдомостй про доходи 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. А. Одержан1 (нарахованй) з усйх джереп в Укра'г'нй Перептк доходтв Сума одержав-юго (нарахованого) доходу декларанта чпенёв сЕм'Т Загапьна сума оукупного доходу, гривнт, у т. ч.: ЗГСЁЩОЁ. изб/‚96 заробйтна плата, 1нш1 виппати та винагороди, нарахованй (виплаченй) декларанту втдповёдно до умов трудового або цивйльно-правового договору (крйи выплат, зазначених у позицгях 7, 8) З О С‘ЁОЧОХ ъ.— С; ' ‚> 7196, / 1/\\ ч' дохйд вЕд викпадацько'ъ', науковот й творчот дйяпьностЕ, медично'п' практики, 1нстру1сгорсько'1' та оуддйвоько'ъ' практики Ез спорту (назва закпаду, установи тощо. в яких одержано (нараховано) зазначент у цЕй позицЕТ доходи) авторська винагорода, йншй доходи втд реапйзацй'ъ' майнових прав ёнтепектуальнот власностё дивёдендщ проценти матертапьна допомога дарунки, призм, виграшй допомога по безробйтгю апёменти _._..—-.... д...— спадщина страховг виппати, страхов] вйдшкодування, викупнй суми та пенсййнё виппати, що сплаченй декпаранту за договором страхування, недержавного пенсййного забезпечення та пенсййного вкладу дохйд втд вйдчуження рухомого та нерухомого майна дохёд вйд провадження пйдприемницько'г та незапежно? ;‘ОС`3{` О „М. професёйно'п' дйяльноотё дохйд вёд вйдчуження цйнних паперйв та корпоративных И“ прав дохтд вйд передач: в оренду (строкове володйння та/або ж- користування) майна З 20. 1нш1 види доходйв (не зазначенг у позицгях 6—19) Б. Одержанй (нарахованй) з джереп за межами Укратни декларантом Розмёр доходу Наава краТни в {неземнйй вапютй перерахованпюу гривн] 21. ”мы т-щ “И им м... „шт ”д „М ж „и В. Одержанй (нарахованй) з джерел за межами Укра'п'ни членами стм’т декларанта Розмйр доходу Назва краТни в Еноаемнтй валютё перерахованою у гривн: 22. '-——- мы“ „„_„_„ г _____„_ дум—“щ __________ ___‚..--* мни—ш ж“ ‚_,_‚_—-—-« Роздйл . ВЕдомостЕ про нерухоме майно 23. 24. 25. 26. 27. 28. А. Майно, що перебувае у власностй, в ореНДЕ чи на Пншому правд користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним Сума витрат (грн) на Перелтк об'ектйв МЕсцеанаходження об'еъгга (краТна. адреса) загапьна “поща аренду ЧИ придбання (“3- м) на Енше право у впасн сть користування Щ __ _„ Земельнй дйлянки —-——- ‚ми Ы __.„.„ _‚———'-'"'——Р Ё_и__‚_‚.‚ щ ___‚_‚‚_._ Житловё будинки ‚—-——ь т—' ——- ._--— , „ищш ‚ш Л ‘ Ш Г — д [./ Э / 661“): д Квартири ’ ' *_ -——- и ш- Садовий (дачный) „ _„ .——-*"'_'_"_ _‚_.м-——' ‚„.--- будинок Гаражй ———-—"* мыт-Ш- —— нше нерухоме „и тайно М ‘М “дн-М 30. 31. 32 29. Б. Майна, що перебувае у впасностг, в орендЕ чи на йншому правд корыстування членйв сйм’т декларанта Перепйк об'екгдв Земельнй дйлянки Мйсцезнаходження об'екта (краТна, адреса} Загапьна плаща (кв. м) 4 Ш Ё/(ТЬЬ; Житловй будинки Квартиры ‚им—"щ Садовий (дачный) будинок 33. Гаражй 34. Енше нерухоме майно Роздёл Щ. Вйдомостй про транспортнй засоби А. Транспортнй засоби, що перебувають у властей, в орендй чи на ёншому правд користування декларанта, та витрати декпаранта на ‘ъ'х прицбання (користування) Сума нитрат (грн) на Перетк МаркаШодепь об'ем цилЕнд Ев двигуна. куб. см. потужнЮть р-к с оренду чи транспортник засобш ( р ' ВНПУ КУ прндбання _ двигуна. кВт. довжина. см) ‚ на внше право у впаснпсть корыстування МЧ 5? 571? Е Е /ю и 7/1/ И ”7‘ о 01. “и” т'“ 1 Ч Сч“. 2 И»?! И «71.41.56 г Жиг-к ’ 35. Автомобйпё до Мдгс пегковё „Ш ш 36. Автомобёлё ш ч—ч „__ мы вантажнй (спецйальнй) ‚н...- н „__‚ „м ниц-Пн— щ “"‘-\ 37. Воднт засоби 38. Повйтрянй судна н“ ..__„ „__. ш- 39. нш5 засоби щ ‚____ -_._ „т 8 Роздйл У. Вйдомостё про вклади у банках, цЕннЕ папери та Еншй активи 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. А. Вкпади у банках, цЕннЕ папери та ёншй активи, що перебувають у впасностй декпаранта, та витрати декпаранта на придбання таких акгивйв (грн) Перетк Усього у тому числй за кордоном Сума кошттв на рахунках у банках та Енших фйнансових установах, у т. ч.: \ ‹ О” ‚9 1 Х У вкладених у звттному роцй .- "а: 1 1/ . ' „л ива -_.._._"`""Ч. Номйнапьна вартёсть цйнних паперЕв, у т. ч.: ‚мяч-н. придбаних у звйтному роцё Розмйр внескйв до статутного (складеного) капйталу товариства, пйдприемства, органйзацё'г, у т. ч.: внесених у звоному роцй Б. Вклади у банках, цйннй папери та ЕншЕ активи, що перебувають у власностё член1в сЕм’Т декларанта (грн) Перелйк Усього у тому чист за кордоном Сума коштйв на рахунках у банках та Пнших фйнансових установах Номйнальна вартйсть цйнних паперйв Розмйр внескйв до статутного (складеного) капйталу товариства, пёдприемства, органйзацт'г 7 40. 41. 42. 43. Б. Транспортнй засоби, що перебувають у власностг, в ореНДй чи на Еншому правй користування членёв сЕм'Т декпаранта Перелйк транспортных засобйв Маркагмодель (об'ем цил ндртв двигуна, куб. см, потужнгсть движка. кВт, довжина, см) Рйк выпуску Автомобйпй легковй Автомобйлт вантажнй (спецёальнё) ‚‚_‚..._‚-—ь.___ Воднй засоби ПовЕтрянй судна „ним—ч ншй засоби 9 Роздйп И. ВЗдомостЕ про фйнансовй зобов’язання 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. А. Фйнансовё зобов'язання декларанта та Еншй Його витрати (грн) Перелйк фтнансових зобов'язань Усього у тому числ] за кордоном Добровйльне страхування ниц—— Недержание пенсЕйне забеэпечення Утримання зазначеного у роздёлах 1 1-\/ майна Погашения основнот суми позики (кредиту) Погашення суми процентёв за позикою (кредитом) Еншй не зазначенй у роздйпах ! -—\/ витрати Б. Фтнансовй зобов'язання чпенйв сйм'т декларанта (грн) Перешк фтнансових зобов’язань Усього у тому числ] за кордоном Добровёльне страхування Недержавне пенсййне забезпечення Утримання зазначеного у роздтлах —\/ майна Погашення основно'г суми позики (кредиту) Погашення суми процентйв за позикою (кредитом) г ЗасвпдчуЩгър вГльнЕсть зазначених у цйй Декларацй'г вйдомостей ! / ’ / и » г г" И,” „ /'/ " С)“ 20/ 5‘ Р- ж/ (пгдоис) / Примйтка. 1. Декларацтя заповнюсться й подасться особами, зазначеними у пунктё 1 Е пйдпунктб "а" пункту 2 частини першо'п' статтЕ 4, та особами, зазначеними в абзацё першому частини першот статтй 11 Закону УкраТни "Про засади запобйгання Е прОТИДЕТ корупцй'г". При цьому особами, зазначеними в абзацй першому частини першот статтй 11 цього Закону, вйдомостй щодо еитрат (вкладйв/внескйв) у декларацё'г не зазначаються. 10 2. Декларант заповнюе декпарацйю власноручно чорнипьною або купьковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечуе вйльне читання внесених вйдомостей. 3. У позицй' 1 у раз], якщо декларантом у звйтному роцй змйнено прЕзвище, Ем’я, по батьковй, спочатку зазначаеться нове прёзвище, Ем’я, по батьковй, а у дужках - попередне прЕзвище, Ем’я, по батьковй. Якщо декларант через своТ релйгёйнй переконання вйдмовився вёд прийняття реестрацёйного номера обпйково'е' картки платника податкйв та повйдомив про це вёдповйдний орган доходйв Е зборЕв й мае про це вйдмётку у паспортй громадянина Укра'п'ни, — у декларацп' зазначаються серйя та номер паспорта громадянина Укра':°ни. 4. У позицй'п' 2 зазначаються вйдомостд щодо мйсця проживання Ез зазначенням адреси житла на кйнець звётного року. У разЕ якщо назва адмЕНЕстративно-територёальнот одиницй (адреса житла) зазнала у звйтному роцё змйни, що не вйдображено у паспорт] громадянина Укра'п'ни — декпаранта, - зазначаетьоя також назва станом на дату заповнення декларацй'. 5. У позицйт 3 зазначаеться займана декларантом посада або посада, на яку претендуе декларант. 6. У позицГъ' 4 зазначаються вйдомостй вёдповйдно до абзацу десятого частини першоТ статтй 1 Закону Укра'а'ни "Про засади запобёгання Е протидй‘ корупцё'а'". 7. Вёдомостй про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позицйях 37, 38, 42 Е 43. 8. У раз] вёдсутностё окремих вйдомостей у вйдповтдному полб ставиться прочерк. 9. Вйдомостй щодо фёнансових сум заокругпюються до гривн]. 10. У полЕ "перерахованого у гривнй" у позицйях 21—22 Е попЕ "у тому числй за кордоном" у позицйях 45—64 зазначаються вйдомостЕ за офйцййним курсом гривнй до вйдповйдно'г йноземнот валюти, установленим Нацйональним банком Укра'п'ни на день проведення фйнансово'п' операцп'. 11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власнйсть/оренду чи на йнше право користування" у позицйях 23—28, 35—39 Е попе "усього" у позицйях 46, 48, 50, 56, 59 Е 62 заповнюеться, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожнйй 13 зазначених позицйй у звЕтному роцй дорйвнюе або перевищуе 80 тис. гривень. 11 111. У полях "Усього" та "у тому чиолй за кордоном" у позицйях 45-64 зазначаетьоя повне найменуеання банкйв, Пнших фйнаноових установ, товаристе, пЕдприемств, органйзацёй тощо, з якими у декларанта чи членёв Його сйм’Т наявн] вЕдповЕднЕ вйднооини. 12. Достовйрнйоть внесених до декларацйт вйдомоотей засвйдчуеться пёдписом декларанта та зазначенням дати 'П' заповнення. 13. Бланки декларацй'а‘ виготовляютьоя у визначеному Кабйнетом Мёнйстрдв Укра'в'ни порядку. 14. У разй якщо суб’ект декпарування не може одержати Енформацйю про майно, доходи, видатки та зобов’язання фйнаноового характеру члена оЕм’Т, якого мобйлёзовано вйдповйдно до указу Президента Укра'п'ни, декларацйя за 2014 рйк заповнюетьоя без урахування Енформацй', невйдомо'ъ' оуб’екту декларування. У такому разй оуб‘ект детарування разом Пз декпарацёею подав пояснюеальну записку довйльно'з' форми, в якйй зазначае, якЕ оаме позицП' декларацй' не заповненй, та пояснюе причини ё'х незаповнення. Суб’ект декларування зобов’язаний подати уточнену декларацйю за 2014 рйк не пёзнёше 30 робочих днйв з моменту усунення обставин, як] перешкоджапи Йому одержати необхйднё данй. Щетарацёя 53 змёнши, внесеними зггдно 23 Законами Мг 224-711 вёд 14.05.2013, М? 406—711 вёд 040722013, М? 61 О-ИП вёд 15.022015}