Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 32 0б—VI Д Е КЛ А Р А Ц ІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 20 (А ... рік Р озділ І. З а га л ьн і в ід о м о с ті різвище, ім ’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта) Місце проживання: 4 (пош товий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декл ар а нта ) і Посада. .. -... -....................................................... Члени сім'ї декларанта: Р еєстрацій ний ном ер о б л іко в о ї картки С тупінь зв ’язку Прізвищ е, ініціали, д а та народж ення п латника п о д атків/ серія та номер паспорта гром ад янина України 0/ С /к Э ' ......V ..................................................... / V и ................................................................ ............................................................... -------------------- Р озд іл !І. В ід о м о сті про д о хо д и А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні Сума одерж аного (нарахованого) доходу П ерелік д о ходів д екларанта 5. Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: 6. заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, членів сім 'ї З Э П Э О зазначених у позиціях 1, 8) 7. дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту (назва закладу, установи тощ о, в яких о д ерж ано (нараховано) зазначені у цій позиції' доход и) 8. авторська винагорода, інші доходи від майнових прав інтелектуальної власності 9. дивіденди, проценти . реалізації — ■ ■ — / <7Л 2, Ї З 10 матеріальна допомога 11. дарунки, призи, виграші 12. допомога по безробіттю 13. аліменти 14. спадщина 15. страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу - 16. дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна ------- 17. дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності 18. дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав 19. дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування)майна — 20. інші види доходів (не зазначені у позиціях 6-19) — ■— -----•— -------- ------- -----— — ______ Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом Розмір доходу Н азва країни в іноземній валюті перерахованого у гривні В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта Розмір доходу Н азва країни в іноземній валюті перерахованого у гривні 4 Р озділ III. В ід о м о сті п ро нерухом е майно А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним Сума витрат (грн) на П ерелік об'єктів Загальна площ а М ісцезнаход ж ення об'єкта (країна, адреса) (кв. м) придбання у власність оренду чи на інш е право користування 23. Земельні ділянки 24. Житлові будинки ----25. Квартири Г 26. Садовий (дачний) будинок 27. Гаражі ------- ----------------- - Інше нерухоме майно 1 ---- ■ 5 Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта П ерелік об'єктів М ісцезнаходж ення об'єкта (країна, адреса) ---------- ' ш■ 29. Земельні ділянки -------ЗО. Житлові будинки ІЦ 31. .УІ / Квартири І 32. Ц Садовий(дачний) будинок -----33. Гаражі І І і» 34. Ж Інше нерухоме майно Загальна площ а (кв. м) б Р озд іл IV. В ід о м о сті про тр а н с п о р тн і засоби А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування) Сума витра т (грн) на П ерелік транспортних засобів М арка/м одель (об’єм ци лінд р ів двигуна, куб. см, потуж ність Рік випуску оре нд у чи придбання двигуна, кВт, довж ина, см) у власність на інш е право користування Автомобілі легкові Автомобілі вантажні (спеціальні) Водні засоби Повітряні судна Інші засоби І......... .. .. ..... 7 Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї декларанта М арка/м одель П ерелік тр ан спор тних засобів Рік випуску (об'єм ци лінд р ів д вигуна, куб. см. потуж ність д вигуна, кВт, довж ина, см) 40. Автомобілі легкові І 4 1 .■ Автомобілі вантажні (спеціальні) і 42. Водні засоби 43. Повітряні судна 44. Інші засоби І 8 Р озд іл V. В ід о м о с т і про с кл а д и у банках, цінні папери та інш і активи А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн) П ерелік Усього 45. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.: 46. вкладених у звітному році 47. Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.: 60 48. придбаних у звітному році --- 49. Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.: 50. внесених у звітному році г з з з з з ! том у числі за кордоном --------- ' ----- --------- -— Б. Вклади у банках, цінні папери та Інші активи, що перебувають у власності членів сім'ї декларанта (грн) П ерелік 51. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах 52. Номінальна вартість цінних паперів 53. Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації Усього у том у числі за кордоном ---- ю о •---------- ----- ------- ~~ 9 Р озд іл VI. В ід о м о с ті про ф ін а н с о в і з о б о в ’язання А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн) . П ерелік ф ін ан сових зо бо в'яза нь Усього у т о м у числі за кордоном Добровільне страхування 54. Недержавне пенсійне забезпечення Утримання зазначеного у розділах III—V майна 57. Погашення основної суми позики (кредиту) 58. Погашення суми процентів за позикою (кредитом) 59. Інші не зазначені у розділах III—V витрати Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн) П ерелік ф інансових зо б о в ’язань Усього у т о м у числі за кордоном 5;, 60. Добровільне страхування 61. Недержавне пенсійне забезпечення 62. Утримання зазначеного у розділах III—V майна ЙІь 63. Ёч Погашення основної суми позики (кредиту) • 64. Погашення суми процентів за позикою (кредитом) Засвідчую правильність зазначених у цій Д екларації відомостей „аз '