*__—

Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State
Zitting van 15 november 2016, 10.00 uur
Nr. 201509088/1/A3

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) [De heer A.J. Slaghuis

Pleitnota E.C. Pietermaat

Informatievoorziening aan patiënten

1 De NZa acht het van groot belang dat patiënten vooraf zo goed mogelijk worden
geïnformeerd over de kosten van een behandeling die zij moeten ondergaan. Voor de
patiënt is van belang dat hij weet of zijn zorg wordt vergoed, of eventueel een eigen
bijdrage is verschuldigd en wat de gevolgen kunnen zijn voor het eigen risico. De
Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (‘de
regeling') en de Beleidsregel transparantie zorgaanbieders (‘de beleidsregel’)
waarborgen dat de patiënt, als hij daarom vraagt, die informatie ook krijgt.1

2 Op grond van artikel 16 van de regeling zijn zorgverzekeraars verplicht hun
verzekerden zo volledig mogelijk te informeren over de financiële gevolgen van de
keuze voor een specifieke behandeling of dienst bij een specifieke zorgaanbieder. Vaak
is vooraf, dus voordat de patiënt de specialist in het ziekenhuis heeft bezocht, niet
duidelijk welke zorg precies nodig is en daardoor ook niet welke zorgproducten de
patiënt gaat afnemen. In die gevallen wordt van zorgverzekeraars verwacht dat zij hun
verzekerden een zo goed mogelijke indicatie geven.

3 Op grond van artikel 4 van de beleidsregel zijn zorgaanbieders verplicht voorlichting te
geven over de prestaties, dat wil zeggen de zorgproducten, die geleverd worden en
over de tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend
en/of wanneer de consument daar om vraagt.

4 De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders deze verplichtingen ook
naleven.

‘ Op grond van artikel 38, zevende lid, Wet marktordening gezondheidszorg (ng) Is de NZa bevoegd de
Beleidsregel vast te stellen. De regeling vindt zijn grondslag in artikel 40 vierde lid 10. artikel 38, zevende
lid, ng. De artikelen 38, 39 en 40 ng bevatten ook voorschni'ten die erop zijn gericht de patiënt van de
nodige informatie te voorzien.

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen

2/7

5 Sinds de zomer van dit jaar vindt een publiek debat plaats over de transparantie van
met name de ziekenhuistarieven. De NZa is uiteraard voorstander van initiatieven die
ertoe leiden dat de informatievoorziening voor verzekerden wordt vergroot. Dat wil
echter nog niet zeggen dat de NZa gehouden zou zijn de informatie waarop het
verzoek van Slaghuis ziet openbaar te maken. Vandaag zal ik toelichten waarom de
Wob aan openbaarmaking van de gevraagde informatie in de weg staat. Daarna ga ik
in op de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (‘VWS’) aan de
Tweede Kamer van 3 november 2016.

Toelichting bestreden besluit
Afbakening van het geschil

6 Slaghuis heeft op 11 maart 2014 met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur
(‘Wob’) gevraagd alle documenten openbaar te maken met betrekking tot aantallen
gedeclareerde DBC zorgproducten, per DBC zorgproduct, per maand, per
zorgaanbieder, de passantentarieven en de gehanteerde prijs per DBC zorgproduct per
zorgaanbieder, Al in het primaire besluit heeft de NZa aangegeven dat de
passantentarieven openbaar zijn, zodat het besluit daar geen betrekking op heeft.

7 Tijdens de zitting bij de rechtbank heeft Slaghuis te kennen geven dat zijn verzoek
geen betrekking (meer) heeft op de passantentarieven. De rechtbank heeft daarom in
de uitspraak hierover het volgende overwogen:

“De weigering om de passantentarieven openbaar te maken, is niet
in geschil, zo heeft eiser ter zitting bevestigd."

8 In zijn hoger beroepschrift is Slaghuis daar niet tegen opgekomen. Dat doet hij pas in
zijn nadere reactie van 1 november 2016 door te stellen dat het niet juist is dat de
passantentarieven openbaar zijn. Dat is te laat. Al in het primaire besluit heeft de N2a
zich op het standpunt gesteld dat de passantentarieven openbaar zijn. Slaghuis heeft
dat nooit inhoudelijk betwist en ter zitting bij de rechtbank zijn beroep, voor zover dat
al betrekking had op de passantentarieven, ingetrokken. Daar kan hij in hoger beroep
niet meer op terugkomen.

9 Uit het hoger beroepschrift kan verder worden afgeleid dat het hoger beroep geen
betrekking heeft op de aantallen gedeclareerde DBC zorgproducten, maar uitsluitend
nog om de openbaarmaking “van de gehanteerde prijs per DBC-zorgproduct per
zorgaanbieder".

10 De NZa beschikt echter niet over een kant en klare lijst met dé gehanteerde prijs per
DBC—zorgproduct, per DBC-zorgaanbieder. De NZa beschikt wel over de zogenoemde

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen

3/7

 

Dls'data. Dat zijn de gegevens die zorgaanbieders verplicht elke maand aan de NZa
moeten aanleveren. Het gaat om een grote hoeveelheid gegevens van alle aan de
patient of de zorgverzekeraar gedeclareerde DBC-zorgproducten en overige
zorgproducten. Dat is een aanzienlijke hoeveelheid informatie,2 waaronder de
gedeclareerde bedragen, uitgesplitst naar DBC ziekenhunskosten en honorariumkosten.
Zorginstellingen moeten die informatie aan de NZa aanleveren om haar in staat te
stellen haar wettelijke taken uit te voeren.

11 De tarieven die ziekenhuizen voor een zorgproduct gedurende een jaar bij de
zorgverzekeraar in rekening brengen, varieren. Dat komt doordat de onderhandelingen
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen niet in de eerste plaats gaan over individuele
prijzen maar over het totale bedrag (‘het budget’)?’ Dat is het bedrag dat de
zorgverzekeraar jaarlijks bereid is aan de zorgaanbieder te betalen. Als daarover
overeenstemming is bereikt, wordt vervolgens ‘door onderhandeld‘ over de prijzen
voor individuele zorgproducten. Die onderhandelingen lopen vaak door tot in het
lopend contractjaar waardoor gedurende het jaar de prijzen kunnen verschillen. Die
verschillende prijzen worden in het DIS opgenomen, omdat zorgaanbieders
maandelijks hun gegevens aan het DIS moeten aanleveren. Een andere oorzaak voor
de prijsvariatie houdt verband met het moment van declareren. Zorgaanbieders
declareren op het moment dat de behandeling is afgerond. Dat kan in jaar t zijn,
terwijl de behandeling in jaar t-1 is gestart en daardoor ook het tarief geldt dat in jaar
t-1 gold. In het DIS is dus niet één per prijs per zorgproduct per jaar opgenomen. Dat
zijn verschillende prijzen. Die prijzen kunnen bovendien ook weer per zorgverzekeraar
verschillen.

12 De NZa heeft het Wob verzoek daarom zo opgevat dat het ziet op de door
zorginstellingen gedeclareerde bedragen, zoals die in het DIS zijn opgenomen. In deze
hoger beroepsprocedure gaat het daarom uitsluitend om de vraag of de NZa terecht
heeft geweigerd die bedragen openbaar te maken.

Wob staat aan openbaarmaking in de weg.

13 De NZa heeft op grond van artikel 10, eerste lid, onder c en artikel 10, tweede lid,
onder 9 Wob geweigerd de door zorginstellingen bij patiënten en zorgverzekeraars
gedeclareerde bedragen openbaar te maken.

14 Volgens vaste rechtspraak kunnen onder omstandigheden ook gegevens die de
financiële bedrijfsvoering betreffen, bedrijfs- en fabricagegegevens zijn.4 Daarvan is in

’ In de Regeling verplichte aanlevering minimale dataset medisch specialistische zorg (zie bijlage 7 bij het
verweerschrift in eerste aanleg) is bepaald welke gegevens moeten worden aangeleverd. Uil: onderdeel van
bijlage 1 volgt dat zorgaanbieders onder meer het gedeclareerde bedrag moeten aanleveren.

’ Zie hierover — zeer beknopt — de antwoorden van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op de
vragen van het lid Voortman, Handelingen TK 11 oktober 2016, TK 19, 10-4-1.

‘ O.a. ABRvS 3 oktober 2012, na 201313.

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen

 

4/7

 

dit geval sprake. Openbaarmaking van de DIS-data over de periode 1 januari 2012 tot
en met 11 maart 2014, de datum waarop het Wob-verzoek IS ingediend, leidt ertoe dat
over ruim twee jaar van alle instellingen voor medisch specnalistische zorg alle prijzen
van alle behandelingen die gedurende die periode in rekening zijn gebracht bekend
worden. Op die manier wordt voor een ieder per zorgproduct, per ziekenhuis

inzichtelijk welke prijsfluctuaties zich gedurende het jaar hebben voorgedaan en wat

de verschillen zijn tussen de prijzen die voor dezelfde producten bij de afzonderlijke
zorgverzekeraars in rekening worden gebracht. Op die manier komt nagenoeg de
complete financiële bedrijfsvoering van de ziekenhuizen op straat te liggen. Artikel 10,
eerste lid, onder c Wob verzet zich daarom tegen openbaarmaking.

15 Openbaarmaking van de DIS-data leidt voorts tot onevenredige benadeling van
ziekenhuizen en van zorgverzekeraars. Bij gebrek aan informatie over de kwaliteit van
een ziekenhuis of een onderdeel daarvan, worden prijzen vaak gezien als een indicatie
voor kwaliteit. Gelet op de wijze waarop de tariefafspraken tot stand komen, blijkt al
dat de bedragen zoals die in het DIS zijn opgenomen zo niet kunnen worden opgevat.
Ziekenhuizen hebben er in hun onderhandelingen met zorgverzekeraars geen rekening
mee gehouden dat de tariefafspraken openbaar zouden worden, omdat dit tot op
heden niet de praktijk is.

16 In het verweerschrift is al uitvoerig toegelicht dat openbaarmaking van de prijzen tot
onevenredige benadeling van de zorgverzekeraars kan leiden. Experts op het terrein
van zorg enlof mededinging houden er rekening mee dat openbaarmaking van de
prijzen zou kunnen leiden tot een neerwaartse aanpassing van (bepaalde) tarieven,
maar anderzijds geven zij ook aan dat prijstransparantie onder omstandigheden ook
juist kan leiden tot hogere tarieven. 5

17 Het prijsopdrijvend effect van de individuele tarieven kan er toe leiden dat de druk op
zorgverzekeraars wordt verhoogd het totale budget per ziekenhuis te verhogen. Als
ziekenhuizen zien dat zorgverzekeraars voor bepaalde, veel voorkomende
verrichtingen elders hogere tarieven betalen dan kan het ziekenhuis in de
onderhandelingen de nadruk leggen op de verhoging van juist die tarieven waardoor
de zorgverzekeraar genoodzaakt wordt het budget te verhogen.

Kortom, openbaarmaking van de tarieven per zorgaanbieder, zeker op deze schaal,
kan ertoe leiden dat zowel het lopende als toekomstige onderhandelingsproces zoals
zich dat op de concurrerende zorgmarkten afspeelt, verstoord raakt. Het publieke
belang van informatieverstrekking weegt daar niet tegen op. In die afweging heeft de
NZa betrokken dat al is gewaarborgd dat patiënten langs andere weg de voor hen
relevante informatie kunnen verkrijgen. De openbaarmaking van de DIS data voegt
daar niets aan toe.

5 Zie de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 3 november 2016.

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen

18

19

20

21

 

5/7

De brief van 3 november 2016

In het publieke debat zoals dat vanaf deze zomer in de media over de transparantie
van zorgkosten wordt gevoerd, staat de patiënt centraal. Omdat het eigen risico de
afgelopen jaren is gestegen, heeft de patiënt er in toenemende mate belang bij te
weten welke tariefafspraken er op de groothandelsmarkt tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars worden gemaakt. Als er geen eigen risico zou zijn, zou de patiënt
daar geen privébelang bij hebben. Hij betaalt zijn zorgpremie aan de zorgverzekeraar
en die vergoedt vervolgens aan de zorginstelling de genoten zorg.

Vanwege de stijging van het eigen risico en de omstandigheid dat in het huidige stelsel
het beslag op het eigen risico mede afhankelijk is van het tarief dat de

zorgverzekeraar en de zorgaanbieder overeen zijn gekomen, hebben patiënten er dus
belang bij gekregen te weten hoe hoog dat tarief is. Dat belang is beperkt tot de
tarieven voor behandelingen die minder kosten dan het maximum eigen risico, omdat
het alleen dan loont de verschillende tarieven te vergelijken. Op basis van die
informatie kan dan een keuze voor een zorgaanbieder worden gemaakt.6 Het is dus
niet voor niets dat de grote zorgverzekeraars C2 en VGZ onlangs alleen die tarieven
openbaar hebben gemaakt.

Het onderwerp ‘transparantie van zorgtarieven’ staat al langer op de agenda van de
minister.7 Het beleid van de minister is erop gericht “dat de patiënten en verzekerden
effectief inzicht hebben in alle informatie die van belang is bij het kiezen van een
behandeling."8 Om meer inzicht te krijgen in de effecten van vergrote
prijstransparantie heeft zij op 11 oktober 2016 een expertbijeenkomst georganiseerd.
Daarvan wordt in de brief van 3 november 2016 verslag gedaan.

Tijdens de expertbijeenkomst is onder meer gesproken over de effecten van vergrote
transparantie op de ziekenhuistarieven. Er is op gewezen dat prijstransparantie onder
omstandigheden juist kan leiden tot hogere tarieven, vooral indien er een zeer beperkt
aantal ziekenhuizen in een regio actief is en/of indien een ziekenhuis in een bepaalde
regio over een machtspositie beschikt. De gevolgen daarvan zijn hogere premies en
uitsluiting van kleinere zorgverzekeraars. Ook is naar voren gebracht dat op dit
moment onvoldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is op basis waarvan
hierover betrouwbare voorspellingen kunnen worden gedaan.g

" Zie voor een iets uitgebreidere toelichting: de brief van de minister van 3 november 2016 aan de Tweede
Kamer, p. 3 bovenaan

’ Zle eerder al de brief van 27 oktober 2015, Kamerstukken II 29 248, nr. 289.

" Zie de brief van 3 november 2016, p. 1 onderaan.

" Zie de brief van 3 november 2016, p. 4 en 5 bovenaan.

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen

22

23

24

6/7

Ook ACM houdt er rekening mee dat transparantie van ziekenhuistarieven,
als die door ziekenhuizen openbaar wordt gemaakt, leidt tot een beperking
van de mededinging. Bart Broers, directeur Taskforce Zorg bij ACM,
signaleert in zijn tijdens de Nationale Economendag gehouden presentatie
een aantal risico 's die zich kunnen voordoen als andere partijen dan de
zorgverzekeraars de tarieven openbaar maken.10

Dat ook de minister oog heeft voor de mogelijke schadelijk effecten voor de
mededinging, blijkt uit de beleidsconclusies die zij vervolgens trekt. Ook daar moet
volgens haar rekening mee worden gehouden. De minister acht het onwenselijk om
vanuit de overheid via dwingende voorschriften te verplichten tot openbaarheid van
alle ziekenhuistarieven. De minister pleit voor geleidelijke en stapsgewijze
verbeteringen”:

“De expertbijeenkomst heeft naar mijn oordeel een waardevolle bijdrage
geleverd aan de discussie over de transparantie van ziekenhuistarieven. De
experts hebben nuttige kanttekeningen naar voren gebracht ten aanzien van
de rolverdeling tussen patiënten en zorgverzekeraars, de informatiewaarde
van ziekenhuistarieven, de relatie tussen tarieven en de kwaliteit van zorg en
ov r de mo eli'k effect n van rans ran i h t v n
Ikvindhtvnbelnd m d ntnrknin w h n.
Ziekenhuistarieven staan niet op zichzelf maar zijn gerelateerd aan
bijvoorbeeld zorgzwaarte, kwaliteit van zorg en aan de wensen van
patiënten. Dearom acht ik het onwenselijk om venui; de everheid vie

dwin nd voor hri en e v r Ii h n en a rhei van Ile
ziekenhuieterieven. Om giekenhgisterieven meer in hun centexl; te kunnen
plaatsen dan nu het gevel ie, zijn geleidelijke en stegsgewijge verbeteringen
d_o_9r partijen neodzakelijk. (onderstreping, ECP) Ik zie een aantal belangrijke
redenen om het inzicht in ziekenhuistarieven te vergroten."

De minister zal de NZa daarom vragen:

“om een gestructureerd traject te ontwerpen voor een stapsgewijze
openbaarmaking van alle prijsgegevens in de curatieve zorg. Het resultaat
moet een voorspelbaar traject zijn, waarin de informatie beschikbaar komt op
een manier die gestandaardiseerd is opdat de informatie goed vergelijkbaar
is.”

Op basis van de brief kan dus zeker niet worden geconcludeerd dat de NZa op onjuiste
gronden de openbaarmaking van de DIS-data weigert. Met de NZa houden ook de
minister en ACM er rekening mee dat openbaarmaking van ziekenhuistarieven de
mededinging kan verstoren. Daar moet rekening mee worden gehouden. De minister
acht het onwenselijk dat alle ziekenhuistarieven zonder meer openbaar worden. Waar
het om gaat, is dat de balans moet worden gevonden tussen enerzijds het belang de

"‘ Zie bijlage d bij mijn brief van 4 november jl.
” P. 5.

Pels Rijcken & Droogleever Fmtuqn advocaten en notarissen

 

patiént van voldoende mformatle te voorzien die ook nog eens ondeding vergelijkbaar
is en anderzijds het belang dat de mededinging niet (te veel) wordt verstoord. Hoe dat
precies moet, moet nader worden onderzocht.

 

25 De minister heeft de N23 gevraagd een gestructureerd en zorgvuldig traject te
ontwerpen met als einddoel openbaarmaking van alle prijsgegevens in de curatieve
sector. Openbaarmaking van de DIS-data op de schaal waarom Slaghuis vraagt,
doorkruist dat traject. De NZa handhaaft daarom haar standpunt dat de artikelen 10,
eerste lid, onder c en artikel 10, tweede lid, onder g Wob aan openbaarmaking van de
gevraagde gegevens in de weg staan.

Conclusie

26 Tot ongegrondverklarlng van het hoger beroep.

MR…ADroo-gleevorForhijudvocatenmnotartun