ADVANCED Medical Systems Inc. 6110 E 106th St. Tulsa, OK 74137 Phone 918-298-2377 e-mail: moehowie@aol.com 11/8/11 Review contract compliance, utilization, efficiency of contract between TCSO and medical service provider. Physical facilities review This report is based on review of the medical records provided from:  ICE review,   mortality  cases  NCCHC audit  Torts This is the first part of the review.  As additional data becomes available, supplements may be  provided,  I have categorized the medical issues affecting inmates into three areas below.  The inmates  affected are listed below each category.  Some inmates will be in multiple categories.  Following the categories are clinical reviews for each inmate grouped under:  Death Cases  ICE  Tort Final section is summary of my conclusions and recommendations Categories of medical issues Quality of medical care   Damien Tucker [   Linda Henshaw   Patrick Gibson   Sergei Tews file 3253  ICE  Triage and Protocol compliance, protocol appropriateness   Frankie Thomas [file 0991]   Clinton Labor   Sergei Tews file 3253  ICE   Sergey Gudashnikov  file 3234  ICE    Cesar Ulloa­Bueso 3256  ICE  Leonardo Toriio­Burnios 3257  ICE    David Estrada 3259  ICE    Daniel Aguilar 3261  ICE    Charles Jernigen  Tort  Complex care beyond usual protocols  Sergey Gudashnikov  file 3234  ICE    Larry Carter 3252  Tort    Kevin Darnold  Tort  Clinical reviews Death cases Page 2 of 8  Frankie Thomas [file 0991] [05] Booked 1/1/10 at 1958 pm for public intoxication  [33­34] Triage Screen reported he drank daily and was also taking Xanax bars.  His vital signs  appeared in an acceptable range.   [1­2] At 0109 am he was found in his stomach, unresponsive.  He went into cardiac arrest and  did not respond to resuscitative efforts by Jail staff followed by EMSA.   There is a CH See 2009 Alcohol Intoxication Protocol L04.  This patient appeared to meet  criteria.  Considering he was also taking Xanax, the possibility of benzodiazepine withdrawal  was considerable along with alcohol withdrawal.  Although it is unclear as to  the exact cause of  death without an autopsy, alcohol withdrawal seizures is a strong possibility.  If this was indeed  the cause, implementation of the protocol would very likely have prevented inmate’s death.      Damien Tucker  [0260 pp1­5] At 1203 pm on 3/12/10  Inmate was found to have altered level of consciousness  and breathing difficulties.  At 1212, medical staff arrived.  Chest pain over the past week was  also reported.  Dr. Adusei appeared to be notified, time is unclear, and he arrived around 1225.   Inmate went into cardiac arrest and EMSA was called at 1245 with apparent arrival at 1250.   [0259 p22] Medical Examiner report listed a pulmonary embolus [PE] as cause of death. There was a 42 minute delay in calling EMSA.  Patient had medical criteria at 1203 that should  have prompted a 911 call.  Although outcome may have not been affected based on extent of  this PE, an inmate with his clinical findings at 1203 would certainly have chances for survival  optimized with prompt 911 call and hospital transport.    Linda Henshaw [168 p25] Blood tests at Southcrest Hospital5/7/10: BUN 22, Cr 2.26, K 3.6 [NCCHC p80, 168 p1] 6/2/10 discharged from infirmary with K 5.8, BUN 59, Cr 2.29, positive  urine culture. Treated with nitrofurantoin and Bactrim.  6/16 admitted to infirmary with mental  status change.   [0165 p11, 16­17] 6/17/10 blood pressure [BP] of 94/60 between 7a­7p.  At 1900 pm she had a  blood sugar [BS] of 36, treated with glucose tablets at 2000.  At 2200 her BS  was 111 and she  was more alert.  Other than inmate asking to turn in bed at around  0300, there does not appear to be any monitoring.   At around 0530 the inmate has a cardiac arrest and is eventually  pronounced dead at the scene.   There are several standard of care issues in the care of this inmate.  Her blood test on 6/2  shows a significant rise in her BUN and K.  This is not monitored with repeat testing.  There is a  considerable risk of continued rise in her K which could lead to cardiac arrest.  Her low blood  pressure and recent urinary tract infection put her at high risk for sepsis.  The antibiotics she  was prescribed during  6/2 infirmary stay are not recommended for patient with renal  insufficiency.  Her low blood sugar is also consistent with sepsis and or worsening renal  insufficiency making insulin last longer in her system.  NCCHC p81 CHC Mortality Review  discusses some of these issues, but does not address inadequate system protocols, and real  time auditing of protocols, for treatment, monitoring, referral.  Without such protocols, risk of  similar episodes for other inmates, in the future, is quite high.   Page 3 of 8  Clinton Labor [0423]  On 3/28/10 patient fatally hung himself  [0425 p 15­ 16] Inmate request 3/20:  Need to talk.  Mental Health evaluation 3/26 shows  trouble sleeping anxiety, denial of suicidal ideation and concludes with referral to Dr. Harnish.     Two issues appear to be significant.  First, there is a 6 day interval between inmate request and  mental health visit.  There does not appear to be a triage note determining acuity of this request. According to CHC policy 17.08, triage is to occur daily.  If this inmate had wished to express a  suicidal ideation, there is potential for it to be missed during a 6 day period.  Second, the  process used for suicidal risk may be too superficial in patients at higher risk such as this  inmate.  A more detailed assessment tool may have identified his true risk. 1   Patrick Gibson [1412 p1,11,13; 1414 p16]  Patient was noted on health assessment 5/27/10 to have a history of CABG and heart attacks and had been prescribed metoprolol.   [1414 pp20, 23] On 4/1/10 and 4/9/10 faxes are sent to Good Samaritan Hospital to verify his  medications.   [1414, p13­14]:  history and physical  8/31  by nurse  reviewed 9/9 by physician.    No mention  of metoprolol prescription issue.    [1412 p1] On 12/14/10 inmate has a fatal cardiac arrest.   The main concern in this inmate’s care relates to the lack of follow up on his metoprolol  medication.  Patient’s with his cardiac history have improved outcomes if kept on this drug.   There was never any documented attempt to pursue an outstanding medical request for  records; instead it appeared to have been abandoned.  If inmate had been on this medicine, his  chances of having a fatal cardiac event would have been significantly decreased.   ICE  Sergei Tews file 3253  ICE  P15­ 3/1/11 intermittent abdominal pain  CHC protocol [CHCP] p186 was not followed  omitting  detailed data collection.  Purpose of a protocol is to identify life threatening  issues.  The further medical provider deviates from this, the more potential for missing  serious illness.   P20­ April 2011 urinary flow issues.  CHCP I02 not followed detailed history omitted ,  Urinanalysis not obtained.   There is a 3 days gap to see physician  ­ his evaluation by  the doctor appears to be below standard of care.  There was a significant potential to   miss obstructive uropathy and secondary renal failure.    Sergey Gudashnikov  file 3234  ICE  P4 March­June 2011 chronic rash. CHCP N03 does not address inmate’s problem.  No  provider visit with prolonged care by nursing.  P 18 His arthritis although addressed by  doctor may have been misdiagnosed as the rash problem was not introduced as part of  coordinated health care.  This patient may have had a disease entity such as psoriasis,  Page 4 of 8 however the process for his management lacked any physician coordination as it fell  beyond the usual acute care protocols.   Cesar Ulloa­Bueso 3256  ICE  [3256­046, P3,5]  3/25/10 inmate complains of urinary problems, seen by nurse 3/26  referred to doctor on 3/30.  Urinanalysis done on 4/2.  CHCP I02 is not followed by  nurse.  Unfortunately the protocol doesn't adequately address potential urinary retention and secondary renal failure.    Leonardo Toriio­Burnios 3257  ICE  P 12­ left ear pain 8/6/10­ diagnosis  wax impaction, nurse can’t see the tympanic  membrane. Treatment with drops for wax.  CHCP E07 and patient education would lead provider to conclude that pain is not a simple ear wax issue.    David Estrada 3259  ICE  p15­ 8/16/10 Problem Oriented Record for female dysuria used on a male patient.   Flank pain requires: notify provider for possible meds or transfer to hospital.  Reviewed  by doctor 8/18.  Treatment not apparent in record until antibiotics prescribed Sept.20  [p14].    Daniel Aguilar 3261  ICE  P30 Inmate complaint of bad heartburn  9/23/10.  Triage evaluation doesn’t occur until  9/27.  Nurse suggests referral to provider and discontinuing Motrin.  CHCP F01 186  chest pain protocol would be correct form however it was not used.   .  P 17 10/2,  patient is given Motrin prescription despite the above concern.  In addition to not  utilizing existing protocols, there does not appear to be physician oversight over nursing management of medical problems.   Tort  Larry Carter 3252  Tort  Complex back pain  issue with  spinal stimulator wire and surgery.  He had multiple  back pain medical visits without coordinated care.  It is difficult to require a protocol for each visit but inmate would benefit from  comprehensive treatment plan with outline for chronic management, medication,  physical therapy, etc.  Triggers are needed to identify problems that require provider  consultation.  Usual protocols are inadequate for this type of inmate and often lead to  frustration for inmate and staff.   Page 5 of 8  Charles Jernigen  Tort  184 – 6:  7/28/09 [Tues] inmate request:  " need to speak about problems".  Not seen  prior to fatal hanging on 7/30th.   According to CHC policy 17.08, triage is to occur daily.  If this inmate had wished to  express a suicidal ideation, there is potential for it to be missed during a 2 day period.   Second, the process used for suicidal risk may be too superficial in patients [such as  this with at higher risk such as this inmate [history of paranoid schizophrenia ­ 184 p3­ 4].  A more detailed assessment tool may have identified his true risk.  Kevin Darnold  Tort  Complex hand issue with surgical pins overdue for removal.  Multiple visits for pain  wound care.   It is difficult to require a protocol for each visit but inmate would benefit from  comprehensive treatment plan with outline for chronic management, medication,  physical therapy, etc.  Triggers are needed to identify problems that require provider  consultation.  Usual protocols are inadequate for this type of inmate and often lead to  frustration for inmate and staff.   Conclusions and recommendations Quality of medical care The CHC audits such as mortality reviews did not appear to address a significant aspect of standard of care issues.   This is best done using benchmarks and incorporating real  time continuous quality improvement [CQI] monitoring to avoid retrospective bad  outcomes.  Although there are protocols for ancillary personnel guiding them as to when to refer to provider, there were not similar guidelines in place for providers for at  minimum, high risk conditions.  These should be predicated on evidence based  guidelines readily available in the medical literature with process triggers that avoid  significant deviation by providers.  Such deviations increase the potential for  preventable morbidity and mortality. Triage and Protocol compliance, protocol appropriateness There are multiple instances of nursing not utilizing available protocols and when used, not  following guidelines.  Provider oversight of nursing care when acting for the provider was not  consistent in several cases.  This creates issues with nurses acting beyond their scope of  practice and increases the potential for preventable bad medical outcomes.  The system should  preclude nursing from such deviations and should incorporate real time continuous quality  improvement [CQI] monitoring to avoid retrospective identification of departures from protocols.. Page 6 of 8 Use of telemedicine technology should be considered to allow easier access for triage and  physician oversight.  This may often avoid the need for multiple trips to the infirmary and more  efficient process for inmate referral out of the jail.  Complex care beyond usual protocols It is difficult  to require protocols  for each visit but such inmates would benefit from  comprehensive treatment plans with an outline for chronic management, medication,  physical therapy, etc.  Triggers are needed to identify problems that require provider  consultation.  Usual protocols are inadequate for this type of inmate and often lead to  frustration for inmate and staff.  It also increases the potential for preventable negative  medical outcomes.   Howard Roemer MD, FACP, FAAEM Page 7 of 8 1 Daniel AE. Preventing Suicide in Prison: A Collaborative Responsibility of Administrative, Custodial, and Clinical Staff.    J Am Acad  Psychiatry Law 34:2:165­175 (June 2006)