Der Präsident des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften K.80.11.10 168. Vergleichende Prüfung "Gesundheitswesen - Kliniken" nach dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften in Hessen (ÜPKKG) Schlussbericht für die Stadt Offenbach am Main 21. März 2013 Eschollbrücker Straße 27 64295 Darmstadt Telefon: (0 61 51) 381 251 Telefax: (0 61 51) 381 255 uepkk@rechnungshof.hessen.de www.rechnungshof-hessen.de 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ nach dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften (ÜPKKG) im Auftrag des Präsidenten des Hessischen Rechnungshofs - Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften Schlussbericht für die Stadt Offenbach am Main MedAdvisors GmbH / WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Stand: 21. März 2013 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS INHALTSVERZEICHNIS ............................................................................................I ANSICHTENVERZEICHNIS ......................................................................................IV 1 ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE ................................................ 1 1.1 Vorbemerkung............................................................................................ 1 1.2 Leitsätze .................................................................................................... 1 2 AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF ................................................................ 7 2.1 Auftrag ...................................................................................................... 7 2.2 Prüfungsverlauf .......................................................................................... 7 2.3 Datenbereitstellung .................................................................................... 8 3 2.3.1 Datenbereitstellung durch den Träger ................................................ 8 2.3.2 Datenbereitstellung durch die Klinik ................................................... 8 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN ................................................................. 9 3.1 Einführung ................................................................................................. 9 3.2 Gesundheitsmarkt ..................................................................................... 15 3.3 Krankenhäuser in Hessen .......................................................................... 19 3.4 Klinikum Offenbach................................................................................... 27 4 TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN .......................................................... 30 4.1 Kommunale Haushaltswirtschaft ................................................................ 30 4.1.1 Wirkungen der Trägerschaft auf die kommunale Haushaltslage ......... 30 4.1.2 Bilanzierung und Bewertung der Trägeranteile ................................. 33 4.2 Beteiligungsverwaltung ............................................................................. 34 4.2.1 Aufgaben der Beteiligungsverwaltung .............................................. 36 4.2.2 Organisation der Beteiligungsverwaltung ......................................... 37 4.2.2.1 Einbindung der Beteiligungsverwaltung in die Verwaltungsstruktur 38 4.2.2.2 Zuständigkeiten ...................................................................... 38 4.2.2.3 Personelle und fachliche Ausstattung........................................ 39 4.2.3 5 Kontrolle und Steuerung der Beteiligungen ...................................... 41 4.2.3.1 Rechtliche Struktur der Krankenhäuser ..................................... 42 4.2.3.2 Wahrnehmung der Gesellschafteraufgaben ............................... 45 4.2.3.3 Wahrnehmung der Aufgaben des Aufsichtsrats ......................... 46 4.2.3.4 Beteiligungscontrolling ............................................................ 55 KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN ............................................................ 62 5.1 Wirtschaftliche Lage und Leistungsbereiche der Klinik ................................. 62 5.1.1 Wirtschaftliche Lage ....................................................................... 62 I 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main INHALTSVERZEICHNIS 5.1.1.1 Prüfung der Vermögenslage ..................................................... 64 5.1.1.2 Prüfung der Finanzlage ............................................................ 65 5.1.1.3 Prüfung der Ertragslage ........................................................... 66 5.1.1.4 Betriebswirtschaftliche Betrachtung ausgewählter Kennzahlen ... 69 5.1.2 Analysemethodik der Leistungsbereiche ........................................... 70 5.1.3 Analyse des primären Leistungsbereichs .......................................... 73 5.1.3.1 Positionierung des Klinikums Offenbach im Vergleich................. 73 5.1.3.2 Abteilungsbezogene leistungsorientiere Positionierung und Entwicklung ............................................................................................. 74 5.1.3.3 Abteilungsunabhängige leistungsorientierte Positionierung und Entwicklung ............................................................................................. 80 5.1.3.4 Ambulantes Leistungsgeschehen .............................................. 85 5.1.3.5 Medizinökonomische Analyse des primären Bereichs ................. 87 5.1.4 Analyse des sekundären Leistungsbereichs ...................................... 89 5.1.5 Analyse des tertiären Leistungsbereichs ........................................... 91 5.1.5.1 Leitung und allgemeine Verwaltung .......................................... 94 5.1.5.2 Technik und Bau ..................................................................... 94 5.1.5.3 Wirtschaft und Versorgung ...................................................... 95 5.1.6 Medizinökonomische Bewertung des Gesamtergebnisses und der Entwicklung ................................................................................................. 97 5.2 Personalmanagement ............................................................................. 103 5.2.1 Prüfung von Arbeitsverträgen ........................................................ 106 5.2.2 Außertarifliche Arbeitsverträge ...................................................... 106 5.2.3 Ärztliche Führungskräfte ............................................................... 107 5.2.4 Geschäftsführervertrag ................................................................. 107 5.3 Qualitätsmanagement ............................................................................. 107 5.4 Risikomanagement und interne Kontrolle ................................................. 111 5.4.1 Risikomanagementsystem ............................................................. 111 5.4.1.1 Beurteilung der Funktionsfähigkeit der Bestandteile des Risikomanagementsystems ..................................................................... 112 5.4.1.2 5.4.2 Beurteilung von Risiken in Kernprozessen ............................... 118 Internes Kontrollsystem ................................................................ 119 5.4.2.1 Aufbau und Ablauf des internen Kontrollsystems ..................... 120 5.4.2.2 Aufbau und Ablauf der Internen Revision................................ 129 5.4.3 Risikovorbeugung der Klinik zur Vermeidung doloser Handlungen ... 130 5.5 Compliance ............................................................................................ 132 5.6 Bauliches Anlagevermögen - Gebäude und Funktion ................................. 134 5.6.1 Einführung und Methodik .............................................................. 134 II 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main INHALTSVERZEICHNIS 5.6.2 Standorte des Klinikbetreibers und geplante Entwicklungsmaßnahmen 135 5.6.3 Standort Offenbach ...................................................................... 135 5.6.4 Gebäudewertanalyse - Gebäudestruktur und Bausubstanz .............. 138 5.6.5 Funktionswertanalyse - Funktionale Struktur und Kapazitäten ......... 144 5.6.6 Aktueller Planungsprozess ............................................................. 150 5.6.7 Flächen der Grundstücke und Gebäude (Nutzflächen nach DIN 13080 und DIN277) .............................................................................................. 152 5.6.8 Instandhaltung und Investitionen .................................................. 155 5.7 Krankenhausbetriebs- und Gebäudetechnik .............................................. 157 5.7.1 Einführung ................................................................................... 157 5.7.2 Organisation ................................................................................ 158 5.7.3 Technische Betriebsführung und Instandhaltung Gebäudetechnik .... 159 5.8 Medizintechnik........................................................................................ 161 6 5.8.1 Einführung ................................................................................... 161 5.8.2 Organisation ................................................................................ 163 5.8.3 Technische Betriebsführung und Instandhaltung Medizintechnik ...... 163 5.8.4 Handlungsempfehlung .................................................................. 165 SCHLUSSBEMERKUNG ................................................................................ 167 III 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ANSICHTENVERZEICHNIS ANSICHTENVERZEICHNIS Ansicht 1: Gruppierung im DRG-System. ................................................................ 11 Ansicht 2: DRG „F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre“. .................................................. 13 Ansicht 3: Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich. .................................... 14 Ansicht 4: Gesundheitsmarkt 2010 in %. ............................................................... 15 Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis 2010. ............................... 16 Ansicht 6: Entwicklung der Krankenhausbetten in Deutschland 2005 bis 2010. ......... 17 Ansicht 7: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Größe und Spezialisierung 2010. ............................................................................................ 18 Ansicht 8: Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft 2005 bis 2010. .......... 18 Ansicht 9: Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis 2010. ............... 20 Ansicht 10: Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich 2010. ............................................................................... 21 Ansicht 11: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010. ........................................................................................................................... 22 Ansicht 13: Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen 2010. ................ 24 Ansicht 14: CMI Hessen nach TOP MDC im bundesweiten Vergleich. ....................... 25 Ansicht 15: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich 2010. ........................................ 26 Ansicht 16: Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Frankfurt - Offenbach. ................ 28 Ansicht 17: Vergleichende Krankenhäuser im Jahr 2010.......................................... 29 Ansicht 18: Kommunale Haushaltslage 2009 bis 2011 ............................................. 30 Ansicht 19: Schulden je Einwohner. ....................................................................... 31 Ansicht 20: Haushaltslage im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ ............................... 31 Ansicht 21: Aufwendungen je Einwohner im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ ......... 32 Ansicht 22: Finanzielle Unterstützung der Krankenhausträger. ................................ 33 Ansicht 23: Bilanzierung von Anteilen an den jeweiligen Kliniken. ............................ 34 Ansicht 24: Überblick über die Organisation der Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main. ............................................................................................. 37 Ansicht 25: Organisation der Beteiligungsverwaltung. ............................................. 38 Ansicht 26: Grunddaten der Beteiligungsverwaltungen. .......................................... 40 Ansicht 27: Rechtliche Struktur der Krankenhäuser. ................................................ 42 Ansicht 28: Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen. ............ 44 Ansicht 29: Mandatsträgervorbereitung durch die Beteiligungsverwaltung. ............... 51 IV 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ANSICHTENVERZEICHNIS Ansicht 30: Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats in den kommunalen Krankenhäusern in den Jahren 2009 bis 2011. ....................................................... 53 Ansicht 31: Informationswege zwischen Kommune und ihren Beteiligungsunternehmen (Idealmodell). ................................................................ 58 Ansicht 32: Controlling und Berichtswesen. ............................................................ 59 Ansicht 33: Kennzahlen zur Vermögenslage ........................................................... 64 Ansicht 34: Kennzahlen zur Finanzlage. ................................................................. 66 Ansicht 35: Kennzahlen zur Ertragslage. ................................................................ 67 Ansicht 36: Entwicklung von Erfolgskennziffern. ..................................................... 69 Ansicht 37: Betriebswirtschaftliche Betrachtung – Entwicklung von ausgewählten Kennzahlen. ......................................................................................................... 70 Ansicht 38: Schema zur vergleichenden Prüfung der medizinischen Leistungsfähigkeit. ........................................................................................................................... 71 Ansicht 39: Schema zur Vorgehensweise bei der vergleichenden Prüfung der Wirtschaftlichkeit. ................................................................................................. 72 Ansicht 40: Übergeordnete DRG-Kennzahlen im Zeitverlauf (inkl. Prä-MDC). ............ 74 Ansicht 41: Case Mix und CMI der Abteilungen 2011, Klinikum Offenbach. ............... 76 Ansicht 42: Case Mix-Veränderung der Abteilungen differenziert nach fallzahl- und CMI-induzierten Anteilen von 2009 bis 2011, Klinikum Offenbach. ........................... 78 Ansicht 43: Case Mix und CMI nach MDC 2011, Klinikum Offenbach. ....................... 81 Ansicht 44: MDC – Case Mix-Veränderung differenziert nach fallzahl- und CMIinduzierten Anteilen von 2009 bis 2011, Klinikum Offenbach. .................................. 83 Ansicht 45: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Primärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt. ........................................................................................................... 88 Ansicht 46: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Sekundärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt. ................................................................................................ 90 Ansicht 47: Auswahl aus der Detail-Kontenübersicht Tertiärleister im Vergleich in €/ Case Mix-Punkt. ................................................................................................... 93 Ansicht 48: Leitung und Allgemeine Verwaltung in € pro Case Mix-Punkt. ................ 94 Ansicht 49: Technik und Bau in € pro Case Mix-Punkt. ............................................ 95 Ansicht 50: Wirtschaft und Versorgung in € pro Case Mix-Punkt. ............................. 96 Ansicht 51: Übersicht der Aufwands- und Ertragskonten. ........................................ 98 Ansicht 52: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht im Vergleich in €/Case Mix-Punkt. .. 99 Ansicht 53: Auswahl aus vergleichender Abteilungsübersicht der Ergebnisse vor Umlagen (Ertrag – Aufwand) nach Kliniken 2011. ................................................. 102 Ansicht 54: Personalaufwand in €/ Case Mix-Punkt. .............................................. 105 Ansicht 55: Bestandteile von Arbeitsverträgen. ..................................................... 106 V 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ANSICHTENVERZEICHNIS Ansicht 56: Übersicht Risikomanagementsysteme der Kliniken. ............................. 113 Ansicht 57: Durch Risikokatalog erfasste Risikogruppen. ....................................... 116 Ansicht 58: Risikobeurteilung in Kernprozessen. ................................................... 118 Ansicht 59: Ausgewählte IKS-Maßnahmen. .......................................................... 121 Ansicht 60: Ausgewählte IKS-Maßnahmen. .......................................................... 128 Ansicht 61: Ausgewählte Ergebnisse der Prüfung der Internen Revision. ................ 130 Ansicht 62: Masterplanung Verkehrserschließung. ................................................ 137 Ansicht 63: Masterplan 2011 unter Berücksichtigung Flughafenausbau. ................. 139 Ansicht 64: Ebene 00 Neubau. ............................................................................ 141 Ansicht 65: Systemschnitt Funktionsstellen. ......................................................... 145 Ansicht 66: Ebene 01 Neubau. ............................................................................ 146 Ansicht 67: IMC-Zimmer. .................................................................................... 147 Ansicht 68: Flächenverteilung nach Funktionsbereichen großer Kliniken. ................ 155 Ansicht 69: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Technische Betriebsführung. .... 160 Ansicht 70: Verteilung Altersstruktur Medizintechnik 1973 bis 2012 auf Basis des Anschaffungsjahrs. ............................................................................................. 164 Ansicht 71: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Bewirtschaftung Medizintechnik.165 VI 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE 1 1.1 ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE Vorbemerkung Die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige Krankenhäuser ist eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte (§ 3 Hessisches Krankenhausgesetz 2011). Krankenhäuser werden von Landkreisen, Gemeinden, dem Landeswohlfahrtsverband Hessen und sonstigen Körperschaften des öffentlichen Rechts selbst oder in deren Auftrag von Dritten errichtet und betrieben, soweit sie nicht von freigemeinnützigen und privaten Trägern errichtet und betrieben werden. Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden von den Krankenkassen, die Investitionskosten von den Bundesländern getragen. Strukturelle Schwierigkeiten bei der Finanzierung des Betriebs der Krankenhäuser als auch bei Investitionen haben Auswirkungen auf die Haushalte der Trägerkommunen, da diese die Defizite der Krankenhäuser übernehmen. Vor diesem Hintergrund stand im Mittelpunkt der 168. Vergleichenden Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ die Untersuchung der medizinischen Leistungsfähigkeit und des Betriebs der Krankenhäuser sowie der Wechselwirkungen zwischen Krankenhäusern und kommunalen Trägern. Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung der Betriebskosten über ein diagnosebezogenes Fallpauschalsystem – den sogenannten DRG (Diagnosis Related Group). Im Jahr 2010 lagen in Hessen 56 Krankenhäuser (rund 31 % des Krankenhausmarkts) in der öffentlichen Hand. Die Mehrzahl der hessischen Krankenhäuser befand sich in privater Trägerschaft (43 %), rund 27 % der Krankenhäuser waren freigemeinnützig. [Seite 20] 1.2 Leitsätze (1) Die Stadt Offenbach am Main ist Alleingesellschafter der Klinikum Offenbach GmbH. Die vorläufigen Jahresabschlüsse der Stadt Offenbach am Main der Jahre 2009 bis 2011 zeigten, dass die Haushaltslage durchweg defizitär war. In den Jahren 2009 und 2010 beliefen sich Haushaltsdefizite auf 41,8 Mio. € bzw. 59,3 Mio. €. Für das Haushaltsjahr 2011 wurde auf Basis der vorläufigen Zahlen mit einem Defizit von 50,3 Mio. € gerechnet. Die Stadt Offenbach am Main wies im Teilhaushalt "Gesundheitsdienste" für das Jahr 2011 vorläufig Defizite in Höhe von 1,7 Mio. € aus (2010: 1,4 Mio. €, 2009: 1,6 Mio. €). [Seite 30 ff.] (2) Zur Überwachung ausgelagerter hoheitlicher Aufgaben – wie z.B. die Aufgaben der Gesundheitsversorgung – hat eine Kommune eine Beteiligungsverwaltung angemessen einzurichten. Die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main war dem Dezernat III der Stadtverwaltung zugeordnet. Die Aufgaben der Beteiligungsverwaltung wurden unter der Fach- und Dienstaufsicht des Stadtkämmerers ausgeübt. Diese Art der Einbindung ist als organisatorisch sachgerecht anzusehen. Im Gesamtvergleich war die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main mit nur einer Vollzeitkraft personell gering ausgestattet. Vor dem Hintergrund des komplexen Aufgabengebiets für das Beteiligungsmanagement eines Krankenhauses und unter Berücksichtigung des gesamten Beteiligungsportfolios ist die Personalausstattung der Beteiligungsverwaltung zu verbessern. [Seite 37] 1 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE (3) Die Aufgaben eines Aufsichtsrats umfassen die Überwachung der Geschäftsführung (§ 111 Absatz 1 AktG). Wie der Aufsichtsrat seine Überwachungsaufgaben wahrnimmt, beurteilt sich u.a. nach der Dokumentation in den Aufsichtsratsprotokollen. So sollte daraus ersichtlich werden, inwieweit die Aufsichtsratsmitglieder die vorhandenen Informationen analysierten und weitere entscheidungsrelevante Informationen einforderten. Aus den Aufsichtsratsprotokollen wurde nicht ersichtlich, dass der Aufsichtsrat sich trotz der erheblichen wirtschaftlichen Krise des Klinikums Offenbachs mit deren Ursachen und Wirkungen auseinandergesetzt hat. Der Aufsichtsrat hat auf ein wirksames Finanzcontrolling zu drängen, um die Liquiditätslage hinreichend beurteilen zu können. Der Aufsichtsrat sollte die Inhalte der Berichte der Geschäftsführung konkretisieren, damit er in die Lage versetzt wird, aus eigener Kompetenz die Geschäftsführung zu überwachen und im Hinblick auf notwendige Entscheidungen eine ausreichende Informationsgrundlage besitzt. Die der Entscheidungen des Aufsichtsrats zugrundeliegenden Informationen wie auch die Entscheidungsprozesse sollten – anders als im Prüfungszeitraum – sorgfältiger dokumentiert werden. [Seite 46 ff.] (4) Im Gesellschaftsvertrag waren keine Zustimmungsvorbehalte zugunsten des Aufsichtsrats vorgesehen. Es sollten Zustimmungsvorbehalte ab einer festen Wertgrenze für den Abschluss von Verträgen von größerer Bedeutung eingeführt werden. [Seite 49 f.] (5) Ein Beteiligungscontrolling wurde durch die Beteiligungsverwaltung in der Stadt Offenbach am Main nicht erbracht. Das nicht vorhandene Beteiligungscontrolling führte dazu, dass eine Kontrolle und Steuerung der Klinikum Offenbach GmbH durch die Beteiligungsverwaltung faktisch nicht stattfand. Die Beteiligungsverwaltung sollte zeitnah mit dem Aufbau eines wirksamen Beteiligungscontrollings beginnen. In einem ersten Schritt sollte mit dem Aufbau eines systematischen Datenmanagements durch Abfrage wirtschaftlicher Daten von den Beteiligungen sowie mit dem Einsatz einer Beteiligungscontrollingsoftware begonnen werden. [Seite 57 ff.] (6) Die Vorbereitung von Aufsichtsratssitzungen durch die Beteiligungsverwaltung war unzureichend. Es fehlte an einer systematischen Vorbereitung und Entscheidungsbegleitung aller städtischen Vertreter im Aufsichtsrat durch die Mitarbeiter der Beteiligungsverwaltung. Im Prüfungszeitraum fand im Vorfeld der Aufsichtsratssitzungen allein mit dem Vorsitzenden zu Einzelfragen ein Austausch mit der Beteiligungsverwaltung statt. Es sollte eine institutionalisierte Vorbereitung aller kommunalen Vertreter im Aufsichtsrat der Klinikum Offenbach GmbH durch die Beteiligungsverwaltung eingeführt werden. Hierzu empfiehlt es sich, dass die Beteiligungsverwaltung die städtischen Mitglieder des Aufsichtsrats auf wichtige Beschlussgegenstände schriftlich in Form von Kurzanalysen sowie eigenen Stellungnahmen vorbereitet und die von der Geschäftsführung vorgelegten Zahlen analysiert und plausibilisiert. [Seite 60 f.] (7) Für die Geschäftsjahre 2010 und 2011 waren zum Zeitpunkt dieser vergleichenden Prüfung (August 2012) die Jahresabschlussprüfungen der Klinikum Offenbach GmbH von dem beauftragten Wirtschaftsprüfer noch nicht abgeschlossen. Der Abschlussprüfer bezweifelte die bei der Aufstellung der Jahresabschlüsse unterstellte positive Fortführungsprognose der Klinikum Offenbach GmbH. Der 2 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE Jahresabschluss des Geschäftsjahrs 2009 wurde mit einem uneingeschränkten Bestätigungsvermerk versehen. Ergänzend führte der Abschlussprüfer jedoch aus, dass das Klinikum Offenbach auf Mittelzuführungen durch die Gesellschafterin angewiesen ist. Der Jahresfehlbetrag für das Jahr 2009 belief sich auf 4,9 Mio. €. Die Umsatzerlöse der Klinikum Offenbach GmbH reichten im Jahr 2009 aus, zumindest die Personal- und Materialaufwendungen zu decken. Weitere Aufwandspositionen wie Abschreibungen, Zinsen und sonstige betriebliche Aufwendungen wurden durch die Umsatzerlöse nicht vollständig gedeckt. Mangels ausreichender weiterer Ertragsquellen entstand folglich ein Jahresfehlbetrag. [Seite 62 ff.] (8) Das Klinikum Offenbach wurde nach primären, sekundären und tertiären Leistungsbereichen analysiert. Das Gesamtergebnis der Primärleister (rund 50 Mio. €) verblieb für die Finanzierung der sekundären und tertiären Bereiche. Nach der kontenbezogenen Berechnung der Erträge und Aufwendungen verbuchte der sekundäre Bereich ein Defizit in Höhe von rund 24 Mio. €. Somit verblieben rund 26 Mio. € für die Finanzierung des tertiären Bereichs. In diesem bestand jedoch in 2011 ein Defizit in Höhe von rund 75 Mio. €. Folglich führte dies zu einem negativen Ergebnis von rund 46 Mio. € im Jahr 2011. Langfristig ist das Klinikum bei unveränderter Leistung des primären Bereiches und organisatorischer Struktur der sekundären und tertiären Leistungsbereiche für den laufenden Betrieb unabhängig von den grundlegenden Investitionen auf die finanzielle Unterstützung durch die Stadt Offenbach am Main als Alleingesellschafter angewiesen. [Seite 102] (9) Die Veränderungen des Leistungsspektrums des Klinikums Offenbach sind für ein Haus der Maximalversorgung ungewöhnlich. Vor allem die negative Entwicklung in den Hauptdiagnosekategorien des Kreislaufes und Nervensystems, die im Vergleichskorridor der einbezogenen Krankenhäuser stark an Case MixAnteilen gewinnen. Die Abteilungen im Klinikum Offenbach versuchen, mit Fallzahlsteigerung dem stagnierenden CMI-Trend zu entgegnen und Case MixAnteile zu erhöhen. Dies gilt vor allem für die Abteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gefäßchirurgie, Neurologie sowie Kardiologie. Es bedarf einer strategischen Entscheidung, wie mit den Abteilungen umgegangen werden soll, die sich vornehmlich durch eine Fallzahlvermehrung auszeichnen. [Seite 84 f.] (10) Starke CMI-induzierte Verluste der Case Mix-Anteile in der Allgemeinen Chirurgie weisen auf Zuwachs der ambulanten Potenziale der Abteilung hin. Wir empfehlen, diesen Sachverhalt zu überprüfen und das Leistungsportfolio der Nachfrage anzupassen. [Seite 84 f.] (11) Die Entwicklung und Positionierung der Pädiatrie ist vorteilhaft. Hier empfehlen wir, den Marktzugang der Abteilung durch Zuweisermarketing und andere Maßnahmen auszuweiten. [Seite 84 f.] (12) Auffallend ist, dass der Leistungsschwerpunkt der Unfallchirurgie trotz einer starken Positionierung fallzahl-induzierten Rückgang der Case Mix-Anteile verzeichnet. Die Unfallchirurgie kann trotz der CMI-Steigerung den Fallzahlrückgang nicht kompensieren. Hierzu empfehlen wir, nach Analyse des Umfeldes zu überlegen, inwieweit man den Bereich Musculo-Skeletal-System auch unter dem 3 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE Aspekt der veränderten Struktur des Verletztenartenverfahrens weiter entwickeln kann. [Seite 84 f.] (13) Eine starke Zunahme der Prä-MDC-Kategorie betrachten wir als kritisch. Hierzu empfehlen wir, schnellstmöglich die Beatmungsprofile der Fachabteilungen für Kardiologie und Neurochirurgie bezüglich der Versorgungsqualität zu überprüfen. [Seite 84 f.] (14) Wir empfehlen dem Träger sowie der Geschäftsführung, grundsätzlich kritisch die Abteilungsgrößen, die Behandlungsspektren, die Serien und die Schwerpunkte zu hinterfragen. Dies ist aufgrund der noch andauernden Markterkundungsverfahren zum Zwecke der Veräußerung des Klinikums aus Rechtsgründen nicht möglich. [Seite 84 f.] (15) Das Klinikum Offenbach verfügte im Prüfungszeitraum von 2009 bis 2011 nicht über ein einheitliches und dokumentiertes Risikomanagementsystem. Vorhanden war ein Sanierungsplan, zu dem lediglich Soll-/ Ist-Vergleiche angestellt wurden. Die festgestellten Soll-/ Ist-Abweichungen wurden als Instrument der Risikofrüherkennung herangezogen. Daneben hatte das Klinikum Offenbach keine systematische Risikoinventur vorgenommen und folglich keinen Risikokatalog einschließlich Präventions- und Gegenmaßnahmen erstellt. Der Umgang mit Risiken war im Klinikum Offenbach mangelhaft. Es ist ein funktionierendes Risikomanagementsystem aufzubauen. [Seite 112 ff.] (16) Die eingeführten Internen Kontrollsysteme waren sachgerecht und funktionsfähig. Im Bereich Einkauf wurden Verträge zur Beschaffung von Gütern und Dienstleistung sowie die Lieferanten einer internen Prüfung und Bewertung (sogenannte Lieferantenbewertung) unterzogen. Dieses Vorgehen ist positiv zu bewerten. Die Dokumentation der medizinischen Leistungserbringung wird seitens des Klinikums als mangelhaft bezeichnet. Hierunter leidet die Optimierung der Leistungsabrechnung und die Verhandlungsposition gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. In allen Bereichen sind Verfahrensanweisungen zu erstellen und zu Handbüchern zusammen zu fassen [Seite 120 ff.] (17) Die Stabsstelle der Internen Revision wurde durch Fremdvergabe ausgegliedert. Eine Tätigkeit der Internen Revision ist nur in den Jahren 2010 und 2011, nicht aber in 2009 festzustellen. Die Interne Revision konzentriert sich ausschließlich auf anlassbezogene Prüfungen. Der mehrjährige Prüfungsplan wurde nicht umgesetzt. [Seite 129 ff.] (18) Das Klinikum Offenbach hat in einer Bestandsbewertung von 1999 eine Vielzahl von Gebäuden als nicht mehr erhaltenswert eingestuft. In dem Jahr 2004 wurde eine umfassende bauliche Umstrukturierung auf Basis einer baulich orientierten Zielplanung begonnen. Der erste Bauabschnitt des Klinikums umfasst einen zentralen Neubau sowie nachfolgend den Abriss umliegender bisheriger Kerngebäude des Klinikums. Der Neubau ist realisiert und in Betrieb genommen. Die Gebäudeabrisse wurden jedoch aus wirtschaftlichen und technischen Gründen noch nicht vollzogen. Aktuell können die Vertreter des Klinikums keine Kostenund Terminaussagen über den derzeitigen Stand und den noch notwendigen Maßnahmen zum Abschluss dieser Bauphase schriftlich darlegen. Wir empfehlen, eine Bestandsanalyse durchzuführen und sowohl die Termine als auch die 4 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE Kosten sowie die Auswirkungen auf den laufenden Betrieb als Entscheidungsgrundlage abzubilden. Der derzeitige Bauzustand des Klinikums erzeugt Betriebskosten, die noch wesentlich über den Betriebskosten vor dem Neubau liegen. [Seite 149] (19) Im Bereich der Erschließung wird die Auswirkung des Realisierungsstillstandes der Gesamtplanung deutlich. Die Erschließungssituation für das Hauptgebäude Neubau, ist sehr unbefriedigend. Besonders vom Parkhaus aus ist durch die Neigung der Rampen keine behindertengerechte Zuwegung gegeben. Ein aktuelles Verkehrskonzept Interims-Erschließung soll hauptsächlich den Kfz-Verkehr und die Parksituation regeln. Es bedarf jedoch schnellstmöglich der Hinweise für die Fußgänger. Nach Auskunft des Klinikums stellt die Brandschutzsicherung des überwiegend leerstehenden Gebäudes Z eine erhebliche Belastung dar. Wir empfehlen, mit den Brandschutzbehörden eine Lösung für einen wirtschaftlichen Brandschutzbetrieb in den leerstehenden Bestandbauten herbeizuführen. [Seite 137 f.] (20) Die Grundstruktur des Neubaus mit einem Raster von 7,20 m ist als wirtschaftlich zu bezeichnen. Es wird davon ausgegangen, dass es sich um eine Flachdeckenkonstruktion handelt. Die in den Schnitten ausgewiesenen Deckendicken liegen im sehr wirtschaftlichen Rahmen. Diese Gebäudestruktur geht jedoch zu Lasten der funktionalen Qualität. [Seite 142] (21) Die Grundstruktur des Neubaus ist als positiv zu bewerten. Die Anlage der Flure und Erschließungselemente gibt eine große Flexibilität. Es handelt sich um eine zeitgemäße Funktionalität. Als schwerwiegender Mangel wird die Raumbreite von 3,45 m insbesondere im Inter-Mediate-Care-Pflegebereich gesehen. Die Zweibettzimmer sind in dieser Pflegestufe nur als 1-Bettzimmer zu nutzen. Gleiches gilt im abgeschwächten Maße für die Normalpflege. Wir empfehlen dringend, ein Betriebsorganisationskonzept dahingehend zu aktualisieren, dass die notwendigen und aufstellbaren Bettenzahlen, abgestuft nach Pflegestufen, ermittelt werden. Nur so lässt sich die Einschränkung der IMC-Pflege auf 50 % tatsächlich nutzbarer Bettenplätze bewerten. [Seite 147 f.] (22) Die uns vorliegenden Unterlagen des Freigabeprozesses zeigen, dass die Politik über die baulichen Entwicklungen und Aspekte informiert wurde. Eine Information über die betriebswirtschaftlich-medizinischen Konzepte des Klinikums, als Grundlage für den Beschluss (z.B. Betriebsorganisationsplanung mit Amortisierungsberechnung der Investitionen) war jedoch nicht dokumentiert. Das beauftragte Architekturbüro stellte seine baulichen und städtebaulichen Betrachtungen auf die Basis der medizinisch-betriebswirtschaftlichen Vorgaben der Klinikleitung. Eine Betriebsorganisationsplanung, mit der Herleitung der Vorgaben, liegt uns nicht vor. Innerhalb der Planung entstand ein baulich-technisch sehr wirtschaftliches Gebäude. Es weist jedoch in Teilbereichen gerade dadurch funktionale Nutzungsmängel auf. Die gebäudetechnischen Anlagen, insbesondere die AWT-Anlage, erscheinen nach Durchführung der Baumaßnahmen überdimensioniert. Wir empfehlen dringend, ein aktuelles medizinische Betriebsorganisationsplanung inkl. einer Logistikplanung, bis hin zu einem Wirtschaftsplan, zu erstellen. Oberstes Ziel muss der schnellstmögliche Abschluss der Kon5 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main ZUSAMMENFASSENDE PRÜFUNGSERGEBNISSE zentration aller Klinikfunktionen, mit Ausnahme der Psychiatrie, in den Neubau sein. Wir sehen innerhalb des Neubaus ausreichende Flächenkapazitäten, um dies umgehend durchzuführen. [Seite 152 f.] (23) Die Instandhaltungsaufwendungen entsprechen 53,20 € qm/ Nutzfläche pro Jahr. Hierin ist ein nicht bekannter Anteil an Umbauinvestitionen enthalten. Die Zahl liegt weit unter dem erforderlichen Wert. Aus den Zahlen lässt sich schließen, dass bei dem aktuell geplanten Erhalt der bisher für den Abriss vorgesehener Gebäude ein weiterer erheblicher Instandhaltungsstau zu den für die weitere Kliniknutzung vorgesehenen Häusern hinzukommt. Ein genauer Wert ist nicht darstellbar, da zum Bestand/ Abriss keine Flächenangaben vorliegen. Dringend empfohlen wird die Erfassung aller notwendiger Maßnahmen und Kosten für den Abriss Haus Z, C und D sowie die Feststellung des Wertes der Nachnutzung des südlichen Grundstücksteils im Falle eines Verkaufes. Außerdem sind die Instandhaltungsaufwendungen der klinisch zu nutzenden Gebäude zu bewerten. [Seite 156] (24) Die Bewirtschaftung der Krankenhausbetriebs- und Gebäudetechnik wird im Klinikum Offenbach von der Abteilung Technik und Bau verantwortet. Zu wesentlichen Teilen – der Technischen Betriebsführung, Instandhaltung und Medienversorgung der Neubaukomponenten – sind Leistungen über unvorteilhafte Contractingverträge mit langer Laufzeit an externe Dienstleister vergeben. Hohe Investitionskostenanteile belasten die laufenden Betriebskosten somit unüblich hoch. [Seite 157 f.] (25) In der übergeordneten Technischen Betriebsführung besteht Handlungsbedarf im Bereich der Ablauforganisation und der Technischen Dokumentation. Der verfügbare Datenbestand lässt keine Bewertung der Instandhaltungsqualität und –kosten zu und ist als Grundlage einer zielgerichteten Steuerung der Technischen Abteilung selbst sowie der externen Dienstleister zu verbessern. [Seite 159 f.] (26) Die Medizintechnikausstattung entspricht dem für ein Krankenhaus vergleichbaren Leistungsspektrum erwarteten Umfang. Rund 300 Geräte sind über Leasingund Leihverträge finanziert und stehen nach Ablauf der Verträge demnächst zur (Re-)Investition an. Bei der Umsetzung der MPBetreibVO1 gibt es keine Auffälligkeiten, die Technische Dokumentation entspricht den Anforderungen. Die Instandhaltungskosten können u.a. durch Erhöhung der Eigenleistungen der Medizintechnikabteilung um rund 10 % gesenkt werden. [Seite 161 ff.] 1 MPBetreibVO = Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung. 6 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 2 2.1 AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF Auftrag Der Präsident des Hessischen Rechnungshofs – Überörtliche Prüfung kommunaler Körperschaften – beauftragte die MedAdvisors GmbH, Hamburg und die WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, Hamburg gemäß dem Gesetz zur Regelung der überörtlichen Prüfung kommunaler Körperschaften in Hessen (ÜPKKG) vom 22. Dezember 1993 die 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen - Kliniken" bei den Städten Darmstadt, Frankfurt am Main, Fulda, Kassel, Offenbach am Main und Wiesbaden sowie dem Hochtaunuskreis und dem Main-Taunus-Kreis mit ihren Kliniken vorzunehmen. Die Pilotprüfungen fanden in Darmstadt und im Main-Taunus-Kreis statt. Inhalt der Prüfung war die Untersuchung der Organisation der Beteiligungsverwaltung und des -managements der kommunalen Körperschaften in Bezug auf die Kliniken. Die Kliniken wurden hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Lage und Risiken, ihrer Wirtschaftlichkeit ausgewählter Bereiche und Wirtschaftseinheiten sowie hinsichtlich Personal, Prozessen und Organisation sowie des Anlagevermögens analysiert. Der Stadt Offenbach am Main wurde die Prüfungsanmeldung am 9. Mai 2012 zugeleitet. Die Eingangsbesprechung, in der die Kommune über Prüfungsinhalte und Prüfungsverfahren informiert wurde, fand am 23. Juli 2012 statt. Wir prüften vor Ort in der Zeit vom 23. Juli 2012 bis zum 16. August 2012. Maßgeblicher Prüfungszeitraum waren die Jahre 2009 bis 2011. Als Prüfungsunterlagen standen uns die Bücher, Belege, Akten und Schriftstücke der Stadt Offenbach am Main und der Klinikum Offenbach GmbH (Klinikum Offenbach) geordnet und im Wesentlichen prüffähig zur Verfügung. Die erbetenen Auskünfte und Nachweise erhielten wir überwiegend vollständig und fristgerecht. 2.2 Prüfungsverlauf Bei der Wahrnehmung unserer Aufgaben wurden wir von den für die Zusammenarbeit benannten Personen bereitwillig unterstützt. Gesteuert wurde die praktische Arbeit der Prüfung von den Projektleitern der Überörtlichen Prüfung MinR Müller, RD‘in Geis, RD Meyer, RechnR Schwarz der Stadt Offenbach am Main Stadtkämmerer Beseler (bis 30. September 2012) Bürgermeister Schneider (ab. 1. Oktober 2012) Amtmann Riedl des Klinikums Offenbach GmbH des Prüfungsbeauftragten, MedAdvisors GmbH Frau Mecke-Bilz Frau Gereke Prof. Dr. med. Bartels Prof. Dr. med. Kramer (Prüfungsverantwortlicher Hygiene) 7 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main AUFTRAG UND PRÜFUNGSVERLAUF WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Dr. Wülfing, WP/StB Schroeter MAM GmbH Dipl.-Ing. Merker eptima GmbH Dipl.-Ing. Dettmann Den Umfang unserer formellen und materiellen Prüfungshandlungen haben wir in Arbeitspapieren festgehalten. Die Eingangsbesprechung fand am 23. Juli 2012 in den Räumlichkeiten der Stadt Offenbach am Main statt. Die Erörterungsbesprechung fand am 16. August 2012 statt. Die vorläufigen Prüfungsfeststellungen wurden der Stadt Offenbach am Main und dem Klinikum am 4. Dezember 2012 zugeleitet. Die Interimsbesprechung wurde am 22. Januar 2013 durchgeführt. Die Prüfungsfeststelllungen als Entwurf zum Schlussbericht wurden unter dem 12. Februar 2013 zugeleitet. Nach § 6 Absatz 1 ÜPKKG wurde der Stadt Offenbach am Main eine Frist zur Stellungnahme bis zum 6. März 2013 eingeräumt. Auf eine Schlussbesprechung verzichtete die Stadt. 2.3 Datenbereitstellung 2.3.1 Datenbereitstellung durch den Träger Der Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main war in der Eingangsbesprechung am 23. Juli 2012 ein umfangreicher Erhebungsbogen überreicht worden, mit dem die notwendigen Daten über Inhalte und Umfang der Aufsichtstätigkeit der Beteiligungsverwaltung erfasst werden sollten. Darüber hinaus wurden Gespräche mit der Geschäftsführung der Klinik und den Mitarbeitern der Beteiligungsverwaltung geführt. Zudem wurden Unterlagen vor Ort in den Räumlichkeiten der Beteiligungsverwaltung eingesehen. Die erbetenen Auskünfte, Informationen und Unterlagen wurden weitgehend zur Verfügung gestellt. Sofern dies nicht der Fall war, wird im Folgenden davon ausgegangen, dass die entsprechenden Unterlagen nicht vorhanden sind. 2.3.2 Datenbereitstellung durch die Klinik Dem Klinikum Offenbach wurde ebenfalls in der Eingangsbesprechung am 23. Juli 2012 ein umfangreicher Erhebungsbogen der Bereiche Klinikführung, Medizintechnik und Bauliches Anlagevermögen überreicht, mit dem die notwendigen Daten zur Analyse der wirtschaftlichen Lage und der Risiken des Klinikums hinsichtlich der Bereiche Personal, Prozesse und Organisation und des Anlagevermögens erfasst werden sollten. Es wurden Gespräche mit der Geschäftsführung und den Mitarbeitern der relevanten Klinikbereiche bzw. der Servicegesellschaften geführt. Zudem wurden Unterlagen vor Ort in den Räumlichkeiten des Klinikums eingesehen und Hausbegehungen durch den Prüfungsbeauftragten durchgeführt. Im Wesentlichen wurden die gewünschten Auskünfte und Informationen erteilt und Unterlagen zur Verfügung gestellt. 8 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 3 3.1 KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Einführung Rund 31 %2 der hessischen Krankenhäuser befinden sich in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft (Beteiligungsunternehmen ihrer Träger). Die Hessische Gemeindeordnung verlangt von den Körperschaften, ihr Vermögen und ihre Einkünfte so zu verwalten, dass ihre Gemeindefinanzen gesund bleiben (§ 10 HGO). Das Krankenhausgeschehen hat demnach auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Aspekte zu erfolgen. Das gesetzlich definierte Krankenhausgeschehen wird seit 1972 durch eine vom Gesetzgeber eingeführte duale Finanzierung abgegolten.3 Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden seither von den Krankenkassen, die Investitionskosten von den Bundesländern getragen. Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung der Betriebskosten über ein diagnosebezogenes Fallpauschalensystem – Diagnosis Related Group, den sogenannten DRG4. Die Gesundheitsreform 2000 formulierte als Ziel, die krankenhausindividuelle Budgetierung ab dem Jahr 2004 durch ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem abzulösen.5 Die Einführung der DRG ist in einem mehrstufigen Konvergenzprozess organisiert, der nach aktuellen Einschätzungen des AOKBundesverbandes mindestens bis Ende 2021 andauert.6 Während der Konvergenzphase sollen die krankenhausindividuellen Basisentgeltwerte an einen landesweit geltenden Basisentgeltwert angeglichen werden. Wie jedes DRG-System basiert das deutsche G-DRG-System (German DiagnosisRelated Group) auf dem im Jahr 1967 in den USA entwickelten Modell zur Kontrolle der Inanspruchnahme der Leistungen eines Universitätsklinikums.7 Das Modell wurde seither mehrmals modifiziert. Heute gibt es eine Mehrzahl an DRG-Systemen, die in jedem Land eine eigene Gestaltung und Ausprägung finden. In Deutschland verfolgt man die Implementierung des Ansatzes, Krankenhauskosten in einem DRG-System zu vergüten. Die Weiterentwicklung und die Pflege des Systems und speziell des Fallpauschalenkatalogs obliegt der Verantwortung des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), eines von Krankenkassen und Deutscher Krankenhausgesellschaft zu diesem Zweck gegründeten Instituts. 2 Vergleiche Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Serie 6.1.1. Analysejahr 2010. Vergleiche Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 29. Juni 1972, BGBl. I S. 886. 4 Diagnosebezogene Fallgruppen stellen ein ökonomisch medizinisches Patientenklassifikationssystem dar, bei dem die Krankenhausfälle auf Basis ihrer Diagnosen und erfolgten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet sind. Die DRGs unterscheiden sich anhand ihres klinischen Inhalts und Ressourcenverbrauchs und bilden die Grundlage für die Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung von Krankenhausleistungen. Maßgeblich ist das jeweils im Berichtsjahr geltende G-DRG-Klassifikationssystem mit den entsprechenden gültigen Diagnoseund Prozedurenschlüsseln (Quelle: Statistisches Bundesamt). 5 Deutscher Bundestag. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV Gesundheitsreform 2000), BT-Drs. 14/1977 vom 03.11.1999; 149. 6 Vergleiche http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/psy/ordnungsrahmen_2013/index.html (Zuletzt aufgerufen am 31. Juli 2012). 7 Vergleiche hierzu auch Bericht zur Begleitforschung 2. Zyklus von InEK. 3 9 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die DRG sind kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen, die Krankenhausfälle anhand der Dokumentation und Kodierung in medizinische Fallgruppen einordnen. Die Fallzuordnung zu einer DRG wird im deutschen System durch eine spezielle und zertifizierte Grouper-Software (Gruppierungsalgorythmus) 8 anhand der in den Krankenhäusern dokumentierten Daten, nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung, durchgeführt. Die Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen, die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die Entlassungsart, die Verweildauer sowie patientenbezogene Merkmale wie Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht bei Neugeborenen, etc. sind für die Einstufung in abrechenbare DRG die entscheidenden Kriterien. Die Ansicht 1 erläutert in vereinfachter Form den Gruppierungsprozess des DRGSystems: 8 Die Fallgruppenbildung wird in DRG Systemen anhand der dokumentierten Daten in der Regel durch eine Software, den so genannten Grouper, durchgeführt (Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems). 10 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Gruppierung im DRG-System Datensätze der Patienten Grouper Fehler-DRG Prä-MDC MDC 1, MDC 2, …, MDC 23 MDC-Zuordnung basierend auf der Hauptdiagnose eeeu Operative Partition Andere Partition Medizinische Partition Basis DRG G-DRGs G-DRGs Bewertungsrelation B02A B02C Bewertungsrelation B02E B60A B60B Quelle: Eigene Darstellung, in Anlehnung an Simon, M. (2010): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Ansicht 1: Gruppierung im DRG-System. Die Gruppierung wird in zwei Schritten vorgenommen. Im ersten Schritt wird festgestellt, ob die Eingaben des Entlassungsdatensatzes Unplausibilitäten enthalten. Trifft dies zu, wird der Fall einer Fehler-DRG zugewiesen und als nicht gruppierbar ausge11 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN sondert. Weiterhin werden besonders kostenaufwendige Ausnahmefälle wie Organtransplantationen oder Langzeitbeatmungsfälle den Prä-MDC9 (Prä-Major Diagnostic Categories) zugewiesen. Wenn der Fall weder einer Fehlergruppe noch einer Prä-MDC zugeordnet wird, wird in einem zweiten Schritt die Kategorisierung anhand der kodierten Hauptdiagnose10 in eine der Hauptdiagnosekategorien - Major Diagnostic Categories (MDC) vorgenommen. Die MDCs orientieren sich überwiegend am Aufbau des menschlichen Organsystems und werden in 25 Kategorien unterteilt.11 Im Ergebnis des Gruppierungsprozesses wird eine Basis-DRG zugewiesen.12 Diese orientiert sich in erster Linie an der Hauptdiagnose und somit an der Art der Hauptleistung. Die Basis-DRGs können in einem letzten Schritt in unterschiedliche Schweregrade der Erkrankungen klassifiziert werden. Die Einstufung in die unterschiedlichen Schweregrade erfolgt im Wesentlichen über die kodierten und dokumentierten Nebendiagnosen und Nebenleistungen. Hierdurch wird ein Bezug zum ökonomischen Ressourcenverbrauch in Abhängigkeit vom Schweregrad der Fälle hergestellt. Der Ressourcenverbrauch wird mittels der Buchstaben A bis I kodiert: A für den höchsten und I für den niedrigsten Ressourcenverbrauch. So hat die DRG „F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre“ den vierthöchsten Ressourcenverbrauch. Eine DRG, die alle dokumentierten Diagnosen und Prozeduren berücksichtigt, liefert somit die Basis für die Abrechnung einer stationären Krankenhausleistung, die im Fallpauschalenkatalog festgehalten ist. Jede DRG wird mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet. Diese Bewertungsrelation ist auf einen Referenzfall von 1,0 bezogen und zeigt das durchschnittliche Kostenverhältnis zwischen der jeweiligen und den anderen DRGs. Eine Bewertungsrelation von 2,0 bedeutet, dass die stationäre Behandlung des Patienten doppelt so viel kostet wie die eines Patienten mit einer 1,0 bewerteten DRG. Die Summe aller Bewertungsrelationen bildet einen Case Mix (CM)13. Der Case Mix dividiert durch die Fallzahl ergibt einen Case Mix-Index (CMI). Diese Kennzahl ist Indikator für die durchschnittliche, ökonomische Kostenintensität einer 9 Den MDCs vorgeschaltete Hauptdiagnosegruppen. Als Hauptdiagnose wird gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien die Diagnose angegeben, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts. Sie ist entsprechend der 10. Revision der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICD-10 GM zu kodieren (Quelle: Statistisches Bundesamt). https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKranken haus2120621107004.pdf?__blob=publicationFile. Zuletzt aufgerufen am 16.Oktober 2012. 11 Vergleiche Anlage 4: Hauptdiagnosen - Major Diagnostic Categories 12 Vergleiche Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems. 13 Der Case Mix ist die Addition der Bewertungsrelationen aller behandelten Krankenhausfälle im jeweiligen Berichtsjahr. Er entspricht dem gesamten bewerteten Ressourceneinsatz innerhalb des DRG-Entgeltsystems und beschreibt das Leistungsgeschehen z. B. einer Fachabteilung, eines Krankenhauses oder einer Region. In die Berechnung ist die effektive Bewertungsrelation der DRG-Fallpauschale des Behandlungsfalls einbezogen. Berücksichtigt werden dabei tagesbezogene Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer und Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie Verlegungen nach den Regelungen der Fallpauschalenverordnung. Zusatzentgelte sowie nicht mit dem Fallpauschalenkatalog bewertete und vergütete vollstationäre Leistungen sind in der Berechnung nicht eingeschlossen (Quelle: Statistisches Bundesamt). 10 12 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Fachabteilung oder eines Krankenhauses. Die Höhe des Relativgewichtes 14 kann durch den zeitlichen Verlauf des stationären Falls beeinflusst werden. Für jede DRG ist eine untere Grenzverweildauer15, eine mittlere Verweildauer und eine obere Grenzverweildauer definiert. Das festgelegte Relativgewicht gilt nur für einen zeitlichen Rahmen zwischen den Grenzverweildauern. Wird der Patient unterhalb (Kurzlieger) bzw. oberhalb (Langlieger) der Grenzverweildauern entlassen, wird das Relativgewicht durch entsprechende Ab- oder Zuschläge geändert. Die Vergütung der erbrachten Krankenhausleistung ist ein Produkt aus der Multiplikation vom Relativgewicht und dem Basisfallwert (Base-Rate). Der Basisfallwert stellt den Grundpreis einer stationären Leistung mit einem Relativgewicht von 1,0 dar. 16 Durch Multiplikation der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert ergibt sich schließlich die abzurechnende Fallpauschale. Die Summe aller Fallpauschalen vergütet die erbrachten stationären Leistungen eines Krankenhauses. Jede einzelne Fallpauschale stellt sich in der InEK-Matrix aus unterschiedlichen Komponenten zusammen. Zum Beispiel hat die DRG „F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, ZweiKammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre“ folgende Aufteilung (Ansicht 2):17 Ansicht 2: DRG „F12D: Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kammersystem, ohne komplexen DRG: Eingriff, Alter < 16 Jahre“. 14 Ist eine Kennzahl, die den ökonomischen Schweregrad einer medizinischen Behandlung angibt. Zur Abrechnung medizinischer Leistungen wird jeder DRG, die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen ist, ein Relativgewicht zugeordnet. In Verbindung mit dem Basisfallwert kann der Erlös errechnet werden. 15 Bei der Abrechnung eines stationären Behandlungsfalls mit einer Fallpauschale ist die Grenzverweildauer die stationäre Verweildauer, innerhalb der ausschließlich die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Wird die stationäre Verweildauer überschritten können zusätzlich tagesgleiche Pflegesätze abgebildet werden (Quelle: Medizinischer Dienst der Krankenkassen). 16 Vergleiche Simon, Michael (2010): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise. 17 Quelle: G-DRG V2009/2011 Report-Browser. http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2011/Abschlussbericht_zur_Weiterentwicklung_des_G-DRGSystems_und_Report_Browser/Report-Browser_2009_2011. zuletzt aufgerufen am 21. August 2012. 13 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die DRG F12D wird mit einer Relation von 3,580 Punkten bewertet und hat eine Vergütung von 9.491,30 €. Hierbei ist zu beachten, dass im InEK ein kalkulatorischer Basisfallwert zur Grunde liegt, der jedes Jahr angepasst wird. Dieser unterscheidet sich von den Basisfallwerten der Länder. Zur Bestimmung der Basisfallwerte der Länder vereinbaren die Vertragsparteien auf Landesebene18 jährlich einen Basisfallwert pro Bundesland (Landesbasisfallwert). Ein bundesweiter Vergleich des Basisfallwertes in Hessen19 für das Jahr 2011 zeigt Ansicht 3:20 Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich 3200 3150 3100 3050 3000 2950 2900 2850 2800 2750 Minimum Hessen Mittelwert Maximum Quelle: AOK, Eigene Darstellung. Ansicht 3: Landesbasisfallwert Hessen im Bundesvergleich. Der hessische Basisfallwert in Höhe von 2.989,37 €21 liegt knapp unter dem Mittelwert aller Basisfallwerte in Höhe von 2.989,68 €.22 18 Vergleiche § 18 Absatz 1 Satz 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Vertragsparteien sind die Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung. 19 § 10 Absatz 8 Krankenhausentgeltgesetz: Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wird ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 % bis –1,25 %um den einheitlichen Basisfallwert nach Absatz 9 eingeführt. Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2010 bis 2014 werden die Landesbasisfallwerte in fünf gleichen Schritten in Richtung auf den einheitlichen Basisfallwertkorridor angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der nach den Absätzen 1 bis 7, 11 und 12 verhandelte Basisfallwert ohne Ausgleiche 1. von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, oder 2. von dem unteren Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert niedriger ist, und von diesem Zwischenergebnis a) 20 % im Jahr 2010, b) 25 % im Jahr 2011, c) 33 % im Jahr 2012, d) 50 % im Jahr 2013, e) 100 % im Jahr 2014 errechnet werden. 20 Quelle: http://www.aokgesundheitspartnerner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesba sisfallwert/uebersicht_lbfw_2012_050612.pdf (zuletzt aufgerufen am 31. Juli 2012). 21 Quelle: AOK Bundesverband: http://www.aok-gesundheipartner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisfa llwert/lbfw_2012.pdf (zuletzt abgerufen am 20.September 2012). 14 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Nach unserer Erfahrung spielt bei der Analyse des stationären Leistungsgeschehens der Krankenhäuser die Größe und Spezialisierung des Hauses eine bedeutende Rolle. Nach der derzeitigen Kalkulationsmethodik für die gesamte Fallgruppe wird nur ein einheitlicher Mischpreis in Form der DRG-Bewertungsrelation kalkuliert, der die heterogene Mischung aus allen Fällen entsprechend ihrer prozentualen Anteile in der Kalkulationsstichprobe berücksichtigt. Dadurch können einzelne DRG-Leistungen, insbesondere im Bereich seltener komplexer und hochinnovativer medizinischer Leistungen, systematisch über- oder unterfinanziert sein. Aufgrund des Aufbaus des DRGVergütungssystems als „lernendes System“ ist daher in die Betrachtung des medizinischen Leistungsgeschehens neben der aktuellen und gegebenenfalls verzerrten Bewertung auch die zukünftige Entwicklung der Vergütung mit einzubeziehen. 3.2 Gesundheitsmarkt Der deutsche Gesundheitsmarkt hat im Jahr 2010 ein Volumen23 von rund 286 Mrd. €, die sich wie folgt aufteilen (Ansicht 4):24 Gesundheitsmarkt 2010 in % Reha 3% Sonstige Praxen 3% Ambulante Pflege 3% Verwaltung 6% Zahnarztpraxen 6% Krankenhäuser 26% Gesundheitshandwerk 7% Stationäre Pflege 8% Arztpraxen 15% Apotheken 14% Sonstiges 9% Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12, Reihe 7.1.1; Eigene Darstellung. Ansicht 4: Gesundheitsmarkt 2010 in %. 22 Anmerkung: Der hessische Basisfallwert hat sich im Jahr 2012 auf 3.041,47 € erhöht. Diese Änderung wurde in dem vorliegenden Bericht nicht mehr berücksichtigt. 23 Das Marktvolumen wird nach Höhe der Gesundheitsausgaben definiert. 24 Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12, Reihe 7.1.1; Eigene Darstellung. Verwaltung: Verwaltungsaufgaben der Krankenkassen. Sonstige Praxen: Praxen sonstiger medizinischer Berufe (physio, ergo-, sprachtherapeutische Praxen, etc.). 15 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Der Anteil des Krankenhausmarkts25 (insgesamt 2.064 Krankenhäuser) betrug rund 26 % des Gesamtmarkts. Die Entwicklung des Krankenhausmarkts gemessen an Betten, Fallzahlen, Belegungstagen, Verweildauer und Nutzungsgrad zeigt Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis 2010 Jahr Anzahl Krankenhäuser Fallzahl Belegungstage in Tsd. Verweildauer in Tagen Bettenauslastung 2005 2.139 16.539.398 143.244 8,7 74,9 % 2006 2.104 16.832.883 142.251 8,5 76,3 % 2007 2.087 17.178.572 142.893 8,3 77,2 % 2008 2.083 17.519.578 142.534 8,1 77,4 % 2009 2.084 17.817.180 142.414 8,0 77,5 % 2010 2.064 18.032.903 141.941 7,9 77,4 % Entwicklung -4% +9 % -1 % -9 % +3 % Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 5: Entwicklung des Krankenhausmarkts 2005 bis 2010. Trotz der um 10 % gestiegenen Anzahl der Behandlungsfälle war die Anzahl der Krankenhäuser mit 4 % rückgängig und der Nutzungsgrad (Bettenauslastung) stieg um 3 %. Entwicklung der Krankenhausbetten 2005 bis 2010 Krankenhäuser nach Bettenzahl 1 - 50 Betten 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Entwicklung 7.258 7.339 7.572 7.472 7.599 7.490 +3% 50 - 100 Betten 19.514 19.975 19.354 20.115 20.317 20.026 +3% 100 - 150 Betten 35.639 37.127 36.995 36.475 34.936 32.736 -8% 150 - 200 Betten 39.732 38.045 35.903 33.395 34.356 34.501 - 13 % 200 - 300 Betten 80.655 80.025 79.578 79.285 77.992 73.626 -9% 300 - 400 Betten 77.055 69.012 69.613 68.974 67.987 69.948 -9% 400 - 500 Betten 59.885 58.766 58.258 59.956 61.337 63.283 +6% 25 Krankenhäuser sind Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen und in denen Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Sie stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung und sind darauf eingerichtet, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Hochschulkliniken sind hier ebenfalls enthalten. 16 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Entwicklung der Krankenhausbetten 2005 bis 2010 Krankenhäuser nach Bettenzahl 2005 2006 2007 2008 2009 2010 500 - 600 Betten 58.268 51.270 52.545 48.611 48.584 44.643 - 23 % 600 - 800 Betten 43.867 44.858 43.654 45.265 43.905 46.802 +7% 101.951 104.350 103.482 103.812 106.328 109.694 +8% > 800 Betten Entwicklung Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 6: Entwicklung der Krankenhausbetten in Deutschland 2005 bis 2010. Die Betrachtung der aufgestellten Betten zeigt einen Wachstumstrend in kleineren Häusern (hier: unter 100 Betten) und bei Regel- und Maximalversorgern (hier: über 600 Betten). Eine Ratinganalyse der Ausfallwahrscheinlichkeit26 nach Größe und Spezialisierung 27 zeigt, dass die Ausfallwahrscheinlichkeit eines Krankenhauses eine starke Korrelation mit dessen Spezialisierungsgrad aufweist. Je geringer der Spezialisierungsgrad, desto höher ist die Ausfallwahrscheinlichkeit:28 26 Ausfallwahrscheinlichkeit (Propability of Default): Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Kreditausfalls bezogen auf 1-Jahres Horizont wird als zentraler Indikator zur Beurteilung der wirtschaftlichen Lage eines Krankenhauses herangezogen. Diese basiert auf dem Bilanzrating der Häuser. Die Ausfallwahrscheinlichkeit gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit das Krankenhaus innerhalb eines Jahres seinen Zahlungsverpflichtungen nicht nachkommen kann und damit ggf. Insolvenz anmelden muss. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012. 27 Anmerkung: klein: weniger als 150 Betten, mittelgroß: 150 – 400 Betten, groß: über 400 Betten; Spezialisierung: Einteilung nach gering, mittel und hoch mittels 33 % und 66 %-Quartilen der Verteilung. Hierbei definiert sich der Spezialisierungsgrad über die Verteilung der Betten auf einzelnen Fachabteilungen. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012, S. 100 ff. Eigene Abbildung. 28 Vergleiche Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012. 17 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Ausfallwahrscheinlichkeit nach Größe und Spezialisierung 2010 1,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 Geringe Spezialisierung Mittlere Spezialisierung Hohe Spezialisierung groß mittel klein Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 7: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser nach Größe und Spezialisierung 2010. Die Anzahl der Krankenhäuser nach Trägerschaft bildet sich bundesweit in Ansicht 8 ab. Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft 2005-2010 100% 90%  4% 570 584 620 637 667 679 + 20 % 818 803 790 781 769 755 -7% 751 717 677 665 648 630 - 16 % 2005 2006 2007 2008 2009 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Öffentlich Freigemeinnützig Privat 2010 Entfallen Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 8: Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägerschaft 2005 bis 2010. 18 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Hieraus wird ersichtlich, dass im Laufe des Privatisierungstrends die Anzahl der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser um 16 % zurückgegangen ist. Die freigemeinnützigen Krankenhäuser verzeichnen einen Rückgang von 7 %. Gleichzeitig verbleibt der Großteil der Betten von 49 % bei den öffentlich-rechtlichen Trägern, während nur 17 % auf die privaten Träger entfallen.29 Die Analyse der Ausfallwahrscheinlichkeit nach Trägerschaft 30 macht ersichtlich, dass die Krankenhäuser in privater Trägerschaft mit 0,4 % die niedrigste Ausfallwahrscheinlichkeit aufweisen.31 Die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser weist eine starke Korrelation mit ihrer Ertragskraft auf. Als Kennziffer für die Bemessung der Ertragslage wird die EBITDAMarge herangezogen. Diese Kennzahl bildet eine bereinigte Vergleichsbasis, in welcher außerordentliche (einmalige) Kosten und Aufwendungen sowie Zinsen, sonstige Finanzierungsaufwendungen oder -erträge, Steuern und Abschreibungen unberücksichtigt bleiben. Somit können die Häuser unabhängig von ihrer Rechtsform sowie individuellen Finanzierungsergebnissen verglichen werden. Im Durchschnitt verzeichnen die Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft eine EBITDA-Marge (einschließlich KHG-Mittel)32 von 6,3 %; die unteren 20 % der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser haben eine EBITDA-Marge < 3,5 %; 50 % der Häuser liegen unter 6,0 % und 20 % der Häuser haben eine EBITDA-Marge höher als 9,1 %.33 Nach unserer Erfahrung sollten die Krankenhäuser eine EBITDA-Marge zwischen 7,5 % und 10 % verzeichnen, um die notwendigen langfristigen Investitionen aus eigener Kraft finanzieren zu können. Zusammenfassend wird festgehalten, dass im Jahr 2010 rund 50 % der öffentlichen Krankenhäuser in Deutschland im Bestand gefährdet waren.34 3.3 Krankenhäuser in Hessen Der Krankenhausmarkt in Hessen verzeichnete in den Jahren 2005 bis 2010 folgende Entwicklung:35 Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis 2010 Jahr Anzahl Krankenhäuser Fallzahl 2005 175 1.182.374 2006 179 1.176.918 Belegungstage in Tsd. Verweildauer in Tagen Bettenauslastung 9.919 8,4 73,2 % 9.832 8,4 76,8 % 29 Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, 6.1.1. Vergleiche Anlage 6. 31 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012. 32 Mittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz. 33 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012. 34 Krankenhäuser mit EBITDA-Marge mit KHG-Mittel unter 6 %. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012, Heidelberg 2012. 35 Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1. 30 19 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis 2010 Jahr Anzahl Krankenhäuser Fallzahl 2007 180 1.190.815 2008 181 2009 2010 Entwicklung Belegungstage in Tsd. Verweildauer in Tagen Bettenauslastung 9.799 8,2 76,4 % 1.218.878 9.910 8,1 76,9 % 182 1.251.757 10.053 8,0 77,5 % 181 1.271.478 10.016 7,9 76,6 % +3 % +8 % -6 % +5 % +1 % Quelle: Statistisches Bundesamt 2012, Fachserie 12 Reihe 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 9: Entwicklung des Krankenhausmarkts in Hessen 2005 bis 2010. Ähnlich wie in der deutschlandweiten Marktentwicklung verzeichnete Hessen eine Zunahme an Behandlungsfällen (+8 %), eine Steigerung der Belegungstage (+1 %) sowie Senkung der Verweildauer (-6 %) und Erhöhung der Bettenauslastung (+5 %). Andererseits steht dem Abbau der Krankenhäuser um 4 % auf Bundesebene eine Steigerung der Krankenhausanzahl in Hessen um 3 % gegenüber. Die Steigerung der Fälle ist rund 1 % geringer als im bundesweiten Vergleich. Die Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen weist eine hohe Differenz auf:36 36 Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1. 20 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich 2010 100% Deutschland Hessen 90% 80% 33% 43% 70%  10% 60% 50% 37% 27% 40% 30% 20% 31% 31% 10% 0% Öffentlich-rechtlich Privat Freigemeinnützig Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 10: Verteilung der Krankenhäuser nach Trägerschaft in Hessen im bundesweiten Vergleich 2010. Der Anteil der privaten Krankenhäuser ist zu Lasten des Anteils der freigemeinnützigen Krankenhäuser gegenüber dem bundesweiten Vergleich um 10 % erhöht. 21 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen beträgt 1,48 %.37 Der Anteil der gefährdeten Krankenhäuser ist im Bundesvergleich hoch. Zur besseren Übersichtlichkeit wurden die kleineren Bundesländer zusammengefasst: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 11: Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010. 37 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. 22 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen ist mit 2,69 % die zweithöchste im Bundesvergleich: Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 12: Ausfallwahrscheinlichkeit der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser in Hessen im Vergleich 2010. 23 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die Korrelation der Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser mit dem wirtschaftlichen Geschehen wird anhand der erwirtschafteten Jahresergebnisse 38 prozentual zum Umsatz gezeigt:39 Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Jahresergebnis ≥ + 1% -1% < % Jahresergebnis < 1% % Jahresergebnis < -1% Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012; Eigene Abbildung. Ansicht 13: Verteilung der Krankenhäuser nach Jahresergebnissen 2010. Rund 16 % der Krankenhäuser in Hessen haben ein negatives Verhältnis des Jahresergebnisses zum Umsatz unter -1 %; 24 % der Krankenhäuser ein Ergebnis zwischen –1 % und +1 % sowie 60 % der Krankenhäuser einen Überschuss über +1 % im Verhältnis zum Umsatz. Damit sind mindestens 16 % der Krankenhäuser in Hessen gefährdet. Die wirtschaftliche Ertragskraft der Krankenhäuser reflektiert zum größten Teil das stationäre Leistungsgeschehen. Das Leistungsgeschehen in Hessen, abgebildet nach 38 39 Kennzahl „Jahresergebnis zum Umsatz“: Jahresergebnis x 100 / Umsatz. Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012. 24 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Hauptdiagnosegruppen40, deckt mit den TOP 5 MDCs 58 % des Leistungsspektrums ab.41 Die medizinische Komplexität des Leistungsgeschehens innerhalb dieser MDCKategorien wird mit dazugehörigem Case Mix-Index abgebildet. Gemessen am Median wird ersichtlich, dass der durchschnittliche CMI in Hessen im Bereich der unteren 50 % der Krankenhäuser liegt: CMI-Hessen nach TOP-MDC im Bundesvergleich 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 MDC 05 MDC 08 MDC 06 MDC 01 Median Minimum Maximum MDC 04 Mittelwert Hessen Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 14: CMI Hessen nach TOP MDC im bundesweiten Vergleich. Unterstellt man den gleichen Basisfallwert in allen Bundesländern, so werden mit jedem Behandlungsfall in Hessen rund 30 € weniger erwirtschaftet als im Bundesdurchschnitt. 40 Der Aufbau der 23 Hauptdiagnosegruppen orientiert sich weitgehend an den Organsystemen. Die Zuordnung erfolgt in der Regel durch die Hauptdiagnose. (Metzger, Frank (2012): Grundlagen, Beispiele & Tabellen des G-DRG Systems). 41 Quelle: Krankenhausreport 2012, Teil I, Schwerpunktthema Regionalität. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). 25 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Bewertet man die bereinigten Kosten der Fallerbringung im Bundesvergleich, so ergibt sich auf Basis der Werte im Jahr 2010 folgende Darstellung: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich 2010 4600 4400 4200 4000 3800 3600 3400 3200 3000 Minimum Mittelwert Hessen Maximum Quelle: Bundesamt für Statistik, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1; Eigene Abbildung. Ansicht 15: Fallkosten Hessen im Bundesvergleich 2010. In Hessen entstehen durchschnittlich 3.953 € an bereinigten Fallkosten.42 Der Mittelwert liegt bei 3.869 €. Die Krankenhäuser in Hessen gehören zur zweitkostenintensivsten Krankenhausgruppe. Betrachtet man den durchschnittlichen CMI von 1,07 Punkten und rechnet diesen in einen durchschnittlichen Erlös43 um, so weist der durchschnittliche stationäre Behandlungsfall einen Erlös in Höhe von 3.176,36 € auf. Somit besteht eine negative Differenz in Höhe von 777 €44. Da die Krankenhausinfrastruktur und die damit entstehenden Kosten auch für nicht-stationäre Leistungen des Krankenhauses vorgehalten wird, soll diese Differenz mit Erträgen aus ambulanten Leistungen, Wahlleistungen und anderen Erträgen ausgeglichen werden. Das medizinische Leistungsspektrum bildet sich in der Aufstellung der Fachabteilungen ab. Die fachabteilungsbezogene landesweite Bettenaufteilung im Jahr 2010 zeichnete den Schwerpunkt auf den Fachbereichen für Innere Medizin (rund 28 %) und Chirurgie (rund 22 %), gefolgt von psychiatrischen Abteilungen mit rund 13 % sowie Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit rund 7 %45. 42 Bereinigte Kosten sind die vollstationären Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen und ergeben sich aus der Differenz zwischen den Gesamtkosten und den Abzügen. Vergleiche Bundesamt für Statistik, Fachreihe 1, Serie 6.1.1. 43 Landesbasisfallwert Hessen 2010: 2.968,56 €. http://www.aokgesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisf allwert/uebersicht_lbfw_2010.pdf. Zuletzt aufgerufen am 21. August 2012. 44 1,07 CMI x 2.968,56 € – 3.953 € = - 777 €. 45 Quelle: Bundesamt für Statistik 2012, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1. 26 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Die bettenbezogene Verteilung namensgleicher Fachabteilungen in Hessen weist im Bundesvergleich keine Auffälligkeiten auf und ist mit Differenzwerten unter 2,5 % zu verzeichnen.46 Zusammenfassend wird festgehalten, dass die Krankenhäuser in Hessen im deutschlandweiten Vergleich eine ähnliche Marktentwicklung verzeichneten. Diese drückte sich in Reduktion der Verweildauer, Erhöhung der Belegungstage und des Nutzungsgrades aus. Die Anzahl der Krankenhäuser ist im Gegensatz zur deutschlandweiten Entwicklung gestiegen. Die Fallzahl ist im ähnlichen Umfang angestiegen. Die anteilige Aufstellung der Krankenhäuser nach Trägerschaft ist mit einem erhöhten Anteil der privaten Leistungserbringer gekennzeichnet. Gleichwohl ist die Ausfallwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser mit 1,48 % als hoch zu bewerten. Dies wird damit begründet, dass nur 60 % der Krankenhäuser in Hessen ein positives Verhältnis des Jahresüberschusses zum Umsatz aufweisen. Die medizinische Ertragskraft der Häuser ist mit 0,01 CMI-Punkten unter dem deutschlandweiten Medianwert. Die Fallkosten liegen jedoch mit rund 96 € über dem deutschlandweiten Medianwert. Die fachabteilungsbezogene Struktur der Krankenhäuser weist keine Auffälligkeiten auf. 3.4 Klinikum Offenbach Der Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach umfasst Kreisfreie Stadt Frankfurt am Main, Kreisfreie Stadt Offenbach am Main, Hochtaunuskreis, Main-Kinzig Kreis, MainTaunus-Kreis sowie Landkreis Offenbach. 47 Im folgenden Bild sind die dem Klinikum Offenbach angrenzende Krankenhäuser dargestellt, in Rot sind die Krankenhäuser gekennzeichnet, die der Vergleichenden Prüfung unterliegen: 46 47 Quelle: Bundesamt für Statistik 2012, Fachreihe 12, Fachserie 6.1.1. Vergleiche Leistungsreport hessischer Krankenhäuser 1990-2010, Hessisches Sozialministerium, 2012. 27 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Frankfurt-Offenbach St. Josef-Krankenhaus Marienkrankenhaus Krankenhaus Sachsenhausen Asklepios Klinik Seligenstadt Hochtaunus-Kliniken Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurter Rotkreuz-Kliniken St. Katharinen-Krankenhaus Ketteler-Krankenhaus Krankenhäuser Bad Soden und Hofheim Kreiskrankenhaus Gelnhausen Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim Frankfurter Stiftungskrankenhäuser Klinikum Frankfurt Höchst Klinikum Hanau GmbH St. Vinzenz-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken Kreiskrankenhaus Schlüchtern Katharina-Kasper-Kliniken Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Klinikum Offenbach Entgiftung „Wolfgang Winckler-Haus“ Asklepios Klinik Langen KPP Waldkrankenhaus Köppern Hospital zum heiligen Geist Scivias St. Valentinus-Krankenhaus Krankenhaus Nordwest Klinik Hohe Mark Quelle: Eigene Darstellung. Ansicht 16: Krankenhäuser im Versorgungsgebiet Frankfurt - Offenbach. Das Klinikum Offenbach hat einen Standort. Es verfügt über 891 Betten, was gemessen an Bettenzahl rund 8 % des Marktes im Versorgungsgebiet darstellt. 28 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KOMMUNALE KLINIKEN IN HESSEN Vergleichende Krankenhäuser im Jahr 2010 KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 2 1 1 5 1 1 2 2 Betten 863 986 893 1.573 891 990 495 523 Fallzahl 31.550 31.825 34.491 61.551 31.734 44.823 22.031 19.064 Zahl anderer Krankenhäuser im Versorgungsgebiet 19 28 12 32 28 15 28 28 Marktanteil nach Betten 20 % 9% 31 % 26 % 8% 28 % 4% 5% Marktanteil nach Fallzahl 23 % 5% 31 % 30 % 5% 31 % 3% 3% Zahl der Häuser Quelle: Leistungsreport der hessischen Plankrankenhäuser 1990 - 2010, Wiesbaden 2012. Eigene Auswertungen. Ansicht 17: Vergleichende Krankenhäuser im Jahr 2010. Weitere Analysen des Klinikums Offenbach erfolgen in Abschnitten 4 und 5 des vorliegenden Berichts. 29 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 4 TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 4.1 Kommunale Haushaltswirtschaft 4.1.1 Wirkungen der Trägerschaft auf die kommunale Haushaltslage Die Kommunen nutzten das Wahlrecht und führten ihre Haushaltswirtschaft nach § 92 Absatz 3 HGO zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach den Grundsätzen der doppelten Buchführung (Doppik). Nicht allen Kommunen gelang es, die Aufstellungsfristen für die Jahresabschlüsse einzuhalten. Fallweise wurden infolge der Aufstellungsrückstände die Daten der Finanzbuchhaltung zur Beurteilung der Haushaltslage herangezogen. Kommunale Haushaltslage 2009 bis 2011 Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus 2008 2007 2008 2006 2008 2007 2007 2008 2007 2011 2008 2010** 2008 2010 2009 2009 Aufwendungen 433,2* (438,4) * [422,1]* 3.036 (2.959) [2.963] 136,4* (138,5)* [143,8]* 684,1* (650,1) [635,8] 346,0* (342,6)* [351,2]* 943,5* (940,8) [937,4] 296,4* (288,8)* [287,7] 300,9* (310,7)* [290,6] Erträge 388,4* (386,4) * [424,3]* 2.709 (2.778) [2.652] 157,5* (131,9)* [146,4]* 647,5* (641,1) [624,8] 296,1* (283,3)* [309,4]* 894,1* (886,9) [866,5] 261,3* (275,5)* [293,5] 286,3* (300,8)* [306,6] Überschuss/ (-) Defizit -44,9* (-52,0)* [2,2]* -326 (-181) [-311] 21,2* (-6,7)* [2,6]* -36,6* (-8,9) [-11,0] -50,3* (-59,3)* [-41,8]* -49,3* (-53,9) [-71,0] -35,1* (-13,3)* [5,8] -14,7* (-9,9)* [16,0] Jahr der Umstellung auf die Doppik Letzter aufgestellter Abschluss (Jahr) Angaben in Mio. €, Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; n.d. = nicht dokumentiert * = vorläufige Zahlen ** = zum Zeitpunkt der örtlichen Erhebungen lag der Jahresabschluss 2010 dem Revisionsamt zur Prüfung vor Quelle: Angaben der Kommunen. Ansicht 18: Kommunale Haushaltslage 2009 bis 2011 Die Stadt Offenbach am Main stellte letztmalig einen Jahresabschluss für das Haushaltsjahr 2008 auf. Die vorläufigen Zahlen weisen für das Jahr 2009 ein Defizit in Höhe von 41,8 Mio. € und für das Jahr 2010 in Höhe von 59,3 Mio. € aus. Im Jahr 2011 beläuft sich das Haushaltsdefizit auf Basis der vorläufigen Werte auf 50,3 Mio. €. Ansicht 19 zeigt die Entwicklung der Schulden je Einwohner für die an der 168. Vergleichenden Prüfung einbezogenen Kommunen im Prüfungszeitraum. 30 MainTaunus 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ansicht 19: Schulden je Einwohner. Im Prüfungszeitraum von 2009 bis 2011 sind die Schulden je Einwohner in Offenbach am Main deutlich angestiegen. In 2011 zeichnet sich Offenbach am Main durch die höchste Pro-Kopf-Verschuldung der in den Vergleich einbezogenen Kommunen aus. Die Stadt Frankfurt ist die einzige Kommune im Vergleichsring, die im Prüfungszeitraum die Schulden pro Kopf verringern konnte. Folgende Ansicht stellt die Haushaltslage im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ dar: Haushaltslage im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden1) Hochtaunus MainTaunus Aufwendungen 3,5* (3,3) * [3,1] 32 (39) [29] n.b.2) 0 (0) [0] 2,4* (2,2)* [2,3]* 17,2* (17,4) [18,5] 13,7* (14,1)* [16,3] 0,2 (0,0) [0,4] Erträge 40 T€* (30 T€)* [0] 6 (6) [5] n.b. 2) 0,4 (0,2) [0,2] 0,7* (0,8)* [0,7]* 0,7* (0,7) [0,9] 0,7* (0,8)* [0,7] 0,3 (0,3) [0,2] Überschuss/ (-) Defizit -3,5* (-3,3) * [-3,1] -27 (-33) [-24] n.b. 2) 0,4 (0,2) [0,2] -1,7* (-1,4)* [-1,6]* -16,5* (-16,7) [-17,6] -13,0* (-13,3)* [-15,6] 0,1 (0,3) [-0,1] Angaben in Mio. €, Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; n.d. = nicht dokumentiert * = vorläufige Zahlen 1) = beinhaltet nicht die HSK – es handelt sich um Kosten des Gesundheitsamtes 2) = Haushaltstitel nicht belegt Quelle: Angaben der Kommunen Ansicht 20: Haushaltslage im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ Im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ wird für die Stadt Offenbach am Main deutlich, dass die Aufwendungen während des gesamten Prüfungszeitraums über den Erträgen 31 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN lagen. Allein Kassel erzielte infolge von Gewinnabführungen der GNH Holding AG Überschüsse im Aufgabenbereich Gesundheitsdienste über den gesamten Prüfungszeitraum. Ansicht 21 zeigt die Ergebnisse je Einwohner im Teilbereich Gesundheitsdienste. Ansicht 21: Aufwendungen je Einwohner im Teilbereich „Gesundheitsdienste“ Die Entwicklung der Ergebnisse je Einwohner zeigt, dass sie in Wiesbaden und im Hochtaunuskreis am höchsten waren. Zusätzlich zum jährlichen Betriebskostenzuschuss oder zur Verlustübernahme leisten die Kommunen weitere finanzielle Unterstützungen. Die Ansicht 22 stellt gegenüber, welche finanzielle Unterstützung die Kommunen ihren Krankenhäusern durch eine Kapitalerhöhung, durch die Gewährung von Darlehen und die Ausreichung von Bürgschaften zugutekommen ließen. 32 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Finanzielle Unterstützung der Krankenhausträger Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Kapitalerhöhung    Darlehensgewährung   Bürgschaften 15,0 (0) [0] 2,8 (6,2) [0,7]  1,82 (1,8)2 [1,9]2 39,3-89,5*3 (39,3-89,5)*3 [39,3-89,5]*3 Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus  30,0 (30,0) [0]   () [1,9] 0 (7,0) [7,0]      270,01 (263,0)1 [184,0]1 211,5 () [] 5,15 (3,1)5 [9,7]5 105,61 (85,6) 1 [52,6] 1 33,4 (15,0) [] 77,2 (78,6) [68,9] Zusätzliche finanzielle 27,54       Unterstützung  in Mio. € Angaben in Mio. € Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009  = Kriterium nicht zutreffend * = vorläufige Zahlen 1 = Nominalbetrag am Jahresende 2 = Restschuld 3 = Bürgschaft ggü. Zusatzversorgungskasse – Spannbreite ergibt sich je nach unterstelltem Barwert pro Pflichtversichertem 4 = Patronatserklärung bis 30. Juni 2012, Zahlungen wurden nicht geleistet 5 = Zahlungen zum Defizitausgleich aufgrund des Betrauungsaktes – diese können jährlich variieren Quelle: Angaben der Kommune Ansicht 22: Finanzielle Unterstützung der Krankenhausträger. Die Stadt Offenbach gewährte der Klinikum Offenbach GmbH im Prüfungszeitraum umfangreiche finanzielle Unterstützung. In den Jahren 2010 und 2011 wurde das Kapital der Gesellschaft jeweils um 30 Mio. € durch die Stadt Offenbach als alleiniger Gesellschafterin erhöht. Ferner reichte die Stadt Offenbach im Jahr 2009 Bürgschaften über 45 Mio. €, im Jahr 2010 über weitere 79 Mio. € und im Jahr 2011 über nochmals 7 Mio. € aus. Per 31. Dezember 2011 waren Bürgschaften in Höhe von insgesamt 270 Mio. € zur Verfügung gestellt worden. 4.1.2 Bilanzierung und Bewertung der Trägeranteile Die Bilanzierung und Bewertung der jeweiligen Krankenhausbeteiligungen kennzeichnet den Anteil am jeweiligen Beteiligungsportfolio der Kommune. Ansicht 23 zeigt einen Überblick über den jeweiligen Anteil des Klinikums am Anlagevermögen der Kommune. Bilanzierung von Anteilen an den jeweiligen Kliniken Bilanzsumme Darmstadt2) Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus 1.197,6 15.331 (15.605) [13.249] 725,6* (711,5)* [694,3]* n.d. (1.802,9) [1.744,1] n.d. (n.d.) [844,7] 2.539* (2.543) [2.568] n.d (n.d.) [846,6] 683,9* (644,7)* [651,4] 1.089,4 14.915 (14.674) [12.221] 606,4* (608,6)* [594,4]* n.d. (1.731,9)* [1.687,1] n.d. n.d. [805,8] 2.251* (2.265) [2.263] n.d. (n.d.) [814,4] 647,1* (610,8)* [584,9] Aktiva in Mio. € Anlagevermögen 33 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Bilanzierung von Anteilen an den jeweiligen Kliniken davon Klinikum1) übrige Aktiva Darmstadt2) Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus 58,5 26 (40) [28] 28,7* (28,7)* [28,7]* n.d. (33,98)* [33,98] n.d. n.d. [32,3] 0* (0) [0] n.d. n.d. [7,3] 14,5* (14,5)* [21,9] 108,1 416 (931) [1.028] 119,2* (102,9)* [99,9]* n.d. (71,0)* [57,0] n.d. n.d. [38,9] 288* (278) [305] n.d. (n.d.) [32,2] 36,8* (33,9)* [66,5] 8.032 (8.383) [9.067] 7.299 (7.222) [4.182] 331,3* (331,3)* [331,3]* 394,3* (380,2)* [363,0]* n.d. (418,6)* [427,7] n.d. (1384,3)* [1316,3] n.d. (n.d.) [87,9] n.d. (n.d.) [756,8] 1.305* (1.355) [1.410] 1.234* (1.188) [1.158] n.d. (n.d.) [234,7] n.d. (n.d.) [611,9] 211,7* (226,4)* [236,8] 472,2* (418,3)* [414,5] 0* (0) [0] 0* (0) [0] n.d. (n.d.) [0,9] n.d. (n.d.) [3,1] 2,2* (2,4)* [3,8] 6,9* (6,4)* [9,3] Passiva in Mio. € Eigenkapital 311,0 übrige Passiva 886,6 Kennzahlen in % Anteil Klinikum am Anlagevermögen 5,37 0,2 (0,3) [0,2] 4,7 (4,7) [4,8] n.d. (2,0)* [2,0] n.d. (n.d.) [4,0] Anteil Klinikum am Eigenkapital n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Anmerkungen: Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; * = vorläufige Zahlen n.d. = nicht dokumentiert 1) = Angabe bezieht sich auf den Beteiligungsbuchwert und umfasst nicht etwaige langfristige Ausleihungen 2) = Jahresabschluss 2008 war zum Zeitpunkt der Erhebungen noch nicht aufgestellt, Angaben beziehen sich auf die Angaben in der Eröffnungsbilanz zum 1. Januar 2008. Quelle: Angaben der Kommunen Ansicht 23: Bilanzierung von Anteilen an den jeweiligen Kliniken. Die Kommunen bilanzierten die Anteile an ihren Kliniken in Höhe des anteiligen Eigenkapitals wie es sich in den Jahresabschlüssen der Kliniken zum jeweiligen erstmaligen Bilanzierungszeitpunkt darstellte. Lediglich Wiesbaden und der Main-Taunus-Kreis hat den Beteiligungsbuchwert seiner Kliniken aufgrund ihrer nachhaltigen defizitären Lage außerplanmäßig abgeschrieben. Wiesbaden auf 0 € und der Main-Taunus-Kreis im Jahr 2010 um 7,4 Mio. €. Der Anteil der bilanzierten Trägeranteile an den Kliniken im Verhältnis zum restlichen Anlagevermögen lag bei den untersuchten Kommunen in einer Bandbreite von 0 Prozent (Wiesbaden) bis 5,4 % (Darmstadt). 4.2 Beteiligungsverwaltung Eine öffentliche Aufgabe der Landkreise und kreisfreien Städte ist die Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern. Die Landkreise und Städte erfüllen diese Aufgabe als Pflichtaufgabe der Selbstverwaltung, indem sie Krankenhäuser errichten und unterhalten – soweit Krankenhäuser nicht frei von ge- 34 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN meinnützigen privaten oder anderen Trägern betrieben und unterhalten werden (§ 3 HKHG48). Bei der Erfüllung dieser Aufgabe sind die Städte prinzipiell frei, öffentlich-rechtliche oder privatrechtliche Organisationsformen zu verwenden. Öffentlich-rechtliche Organisationsformen sind Regie- und Eigenbetriebe, Anstalten des öffentlichen Rechts und Zweckverbände. Bei den privatrechtlichen Organisationsformen handelt es sich in der Regel um Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH), Aktiengesellschaften (AG) und Kommanditgesellschaften (KG). Die kommunale Tätigkeit im Bereich des Gesundheitswesens unterliegt dabei den allgemeinen Regelungen des sechsten Teils der Hessischen Gemeindeordnung (HGO). Tätigkeiten der Gemeinden im Bereich des Gesundheitswesens gelten nicht als wirtschaftliche Betätigungen, so dass die strengen Anforderungen des § 121 Abs. 1 Satz 1 HGO, insbesondere zur Subsidiarität kommunaler wirtschaftlicher Betätigung keine Anwendung finden (Vergleiche § 121 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 HGO). Es sind jedoch auch diese Unternehmen und Einrichtungen, soweit es mit ihrem öffentlichen Zweck vereinbar ist, nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu verwalten (§ 121 Abs. 2 Satz 2 HGO). Soweit sich die Kommunen der privatrechtlichen Kapitalgesellschaften wie GmbH und Aktiengesellschaft zur Erfüllung ihrer Aufgaben bedienen, unterliegen diese nach Handelsgesetzbuch, GmbHG oder AktG Führungs- und Überwachungsmechanismen, die sich von den öffentlich-rechtlichen Organisationsformen unterscheiden. Da die Kommunen bei ihrem Handeln dem Demokratieprinzip unterliegen, haben sie im Rahmen der für die Kapitalgesellschaft geschaffenen gesetzlichen Kompetenzordnungen angemessene Steuerungs- und Kontrollinstrumente zu schaffen und zu nutzen. Durch die Organisation einer Beteiligungsverwaltung sollen die Eigentümerinteressen der kommunalen Gebietskörperschaft in Bezug auf die Erfüllung des öffentlichen Zwecks effizient durchgesetzt und finanzielle Fehlentwicklungen zu Lasten der kommunalen Haushalte zu vermieden werden. 49 In der 168. Vergleichenden Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ wurde untersucht, ob die geprüften Städte und Landkreise ihre Verwaltung in Bezug auf die Trägerschaft an ihren kommunalen Krankenhäusern rechtmäßig, sachgerecht und wirtschaftlich geführt hatten. Die Prüfung umfasste dabei insbesondere die Organisation der Beteiligungsverwaltung und des Beteiligungsmanagements.50 Hierbei wurde die Einbindung der Beteiligungs- 48 Zweites Gesetz zur Weiterentwicklung des Krankenhauswesens in Hessen (Hessisches Krankenhausgesetz 2011) vom 21. Dezember 2010, GVBl. I, 2010, 587. 49 Vergleiche Eibelshäuser, in: Prof. Dr. Christoph Brüning (Hrsg.), Prüfungskompetenzen der Rechnungshöfe bei ausgegliederter Aufgabenwahrnehmung, Dokumentation einer Vortrags- und Diskussionsveranstaltung des Lorenz-von-Stein-Instituts für Verwaltungswissenschaften, Kiel 2012, S. 27-49 (S. 29). 50 Unter Beteiligungsverwaltung ist dabei die bei dem Landkreis bzw. der Stadt angesiedelte Organisationseinheit zu verstehen, die den Informationsfluss zwischen der Kommune und den kommunalen Unternehmen koordiniert. Beteiligungsmanagement beschreibt demgegenüber die Aufgabe der Beteiligungsverwaltung und umfasst die Steuerung und Kontrolle der Beteiligungen mit dem Ziel, der Kommune einen angemessenen Einfluss auf die Beteiligungen zur Wahrung der eigenen Interessen zu sichern (Vergleiche Geis/Nowak, Der Konzern 3/2011, S. 98, 99). 35 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN verwaltung in die jeweilige Verwaltungsstruktur sowie deren Zuständigkeiten und personelle und fachliche Ausstattung überprüft. Ferner untersuchten wir, wie Kontroll- und Steuerungsfunktionen der Stadt Offenbach am Main in Bezug auf die Klinikum Offenbach GmbH gestaltet sind und wie diese Instrumente genutzt wurden. Ziel war festzustellen, wie sich die Stadt Offenbach am Main einen sachgerechten Überblick über die wirtschaftliche Lage des Krankenhauses verschafft, um darauf aufbauend notwendige Entscheidungsgrundlagen zu sichern. Ein Schwerpunkt der Prüfung lag dabei in den Kontroll- und Steuerungsfunktionen des Kontrollorgans des jeweiligen Beteiligungsunternehmens (Aufsichtsrat/ Verwaltungsrat, Gesellschafterversammlung). Dabei wurde anhand der jeweiligen gesetzlichen und gesellschaftsvertraglichen Regelungen untersucht, welche Kompetenzen dem Kontrollorgan zur Überwachung der Krankenhausleitung zustehen und ob von diesen Kompetenzen im Sinne der Interessen von Gesellschaft und Gesellschafter ausreichend Gebrauch gemacht wurde. Zudem wurde untersucht, wie die Kommune an der Kontrolle der Betriebsführung der einzelnen Krankenhäuser teilnimmt und welche Personen hierfür verantwortlich sind. In diesem Zusammenhang wurde auch festgestellt, welche Informations- und Einflussnahmemöglichkeiten der Stadt Offenbach am Main als Gesellschafter im Krankenhaus zustehen. Ferner wurde der Frage nachgegangen, welche Steuerungsfunktionen die Beteiligungsverwaltung wahrnimmt. 4.2.1 Aufgaben der Beteiligungsverwaltung Die Hessische Gemeindeordnung verlangt von den Körperschaften, ihr Vermögen und ihre Einkünfte so zu verwalten, dass ihre Gemeindefinanzen gesund bleiben (§ 10 HGO). Da insbesondere im Bereich des Gesundheitswesens die Gebietskörperschaften sich in erheblichem Umfang an Gesellschaften in privater Rechtsform beteiligen, die eine schlechte oder keine Rendite aufweisen und teilweise sogar erhebliche Verluste aufweisen, kommt damit der Beteiligungsverwaltung eine entscheidende Bedeutung zu, um finanzielle Fehlentwicklungen rechtzeitig zu erkennen und Auswirkungen für die kommunale Haushaltswirtschaft aufzeigen zu können. Darüber hinaus ist es Aufgabe der Beteiligungsverwaltung, die öffentlichen Eigentümerinteressen im Beteiligungsunternehmen zu sichern. Die Beteiligungsverwaltung schafft die notwendige Transparenz zwischen dem Krankenhaus und seinem Träger. Nach den Anforderungen der HGO darf die Gemeinde sich an einer Gesellschaft nur beteiligen, wenn die Gemeinde einen angemessenen Einfluss, insbesondere im Aufsichtsrat oder in einem entsprechenden Überwachungsorgan, erhält (§ 122 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Abs. 2 HGO). Um den kommunalen Einfluss auf Dauer zu gewährleisten, ist die Steuerung der Beteiligungen durch die Beteiligungsverwaltung wirkungsvoll auszugestalten. Diese erfolgt grundsätzlich direkt durch die kommunalen Mandatsträger in den Organen der Beteiligungen. Voraussetzung für die Steuerung ist die planvolle Vorbereitung sowie die Nachverfolgung der Entscheidungen. Hierzu bedienen sich die Kommunen ihrer Beteiligungsverwaltungen. Als wichtige Aufgabe der Beteiligungsverwaltung wird von uns daher angesehen, die kommunalen Vertreter im Aufsichtsrat der Beteiligungsunternehmen auf die Entscheidungen im Aufsichtsrat vorzubereiten und bei der Entscheidungsfindung zu begleiten (sog. Mandatsträgervorbereitung). Darüber hinaus ist die 36 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Beteiligungsverwaltung die organisatorische Einheit, die mit dem Controlling und Berichtswesen für die kommunalen Beteiligungen zu betrauen ist. Kommunen haben zudem zur Information der kommunalen Vertreter und der Öffentlichkeit jährlich einen Bericht über ihre Unternehmen in einer Rechtsform des Privatrechts vorzulegen (§ 123a Abs. 1 HGO), in dem über die Geschäftsentwicklung und den Stand der Erfüllung des öffentlichen Zwecks durch das jeweilige Unternehmen zu informieren ist. Mit der Erstellung eines Beteiligungsberichts ist die Beteiligungsverwaltung betraut. 4.2.2 Organisation der Beteiligungsverwaltung Die sachgerechte Wahrnehmung der Aufgaben setzt voraus, dass die Beteiligungsverwaltung in die kommunale Verwaltungsstruktur eingebunden ist, über ausreichende Kompetenzen verfügt und personell und fachlich hinreichend ausgestattet ist. Das Beteiligungsmanagement stellt eine wichtige Aufgabe der kommunalen Verwaltung dar, die zur Vermeidung von Interessenskollisionen durch Mitarbeiter der Stadt wahrgenommen werden sollte. Ansicht 24 gibt einen Überblick über die Organisation der Beteiligungsverwaltung der Stadt: Ansicht 24: Überblick über die Organisation der Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main. 37 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 4.2.2.1 Einbindung der Beteiligungsverwaltung in die Verwaltungsstruktur Die Beteiligungsverwaltung in Offenbach am Main war dem Dezernat III (Kämmerei) der Stadtverwaltung zugeordnet. Sie stand unter der Fach- und Dienstaufsicht des Stadtkämmerers, welcher zugleich auch die Funktion des Beteiligungsdezernenten wahrnahm. Die gewählte Einbindung der Beteiligungsverwaltung innerhalb der Stadtverwaltung unter der direkten Fach- und Dienstaufsicht des Stadtkämmerers ist als organisatorisch sinnvoll zu erachten. Sie beugt der Gefahr von Interessenskonflikten vor und stellt in funktioneller Hinsicht sicher, dass die kommunalen Eigentümerinteressen hinreichend berücksichtigt werden. 4.2.2.2 Zuständigkeiten Die wesentlichen Aufgaben einer Beteiligungsverwaltungen der geprüften Kommunen umfassten vor allem die Mitwirkung bei Um- und Neustrukturierungen, das Controlling und Berichtswesen sowie die Mandatsträgervorbereitung für die städtischen Mitglieder im Aufsichtsrat sowie für die Vertreter des Magistrats/ Kreisausschusses und der Stadtverordnetenversammlung/ des Kreistags. Diese Aufgaben wurden in allen Kommunen unterschiedlich wahrgenommen (Ansicht 25). Organisation der Beteiligungsverwaltung Beteiligungsverwaltung außerhalb der Kernverwaltung Mitwirkung bei Um- und Neustrukturierungen Controlling und Berichtswesen Mandatsträgervorbereitung Offenbach     Kommune 1     Kommune 2   1)  Kommune 3     Kommune 4     Kommune 5     Kommune 6     Kommune 7     Anmerkung: Für eine Mandatsträgervorbereitung besteht keine gesetzliche Verpflichtung. Diese Ansicht zeigt vergleichend die Arbeitsweise in den Kommunen. 1) Berichtswesen bezüglich Beteiligungscontrolling und budgetverantwortliches Dezernat Gesundheit =ja, =nein, =nicht vollständig Quelle: Angaben der Kommunen, örtliche Erhebungen Ansicht 25: Organisation der Beteiligungsverwaltung. Allein in Darmstadt waren die Aufgaben der Beteiligungsverwaltung fast vollständig aus der Kernverwaltung der Stadt Darmstadt auf die HEAG Holding AG ausgegliedert. Das Beteiligungscontrolling des Main-Taunus-Kreises war dem Rechtsamt des MainTaunus-Kreises angegliedert. In Frankfurt am Main war die Beteiligungsverwaltung als Referat organisiert, das wie ein Amt direkt dem Dezernenten unterstand. In Kassel, Offenbach am Main und Wiesbaden war die Beteiligungsverwaltung dem Amt für 38 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kämmerei zugeordnet. In Fulda war das Beteiligungscontrolling als Stabsstelle direkt dem Oberbürgermeister der Stadt zugeordnet, zudem war die Beteiligungsverwaltung der Kämmerei zugeordnet. Die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main war im Prüfungszeitraum für die Kontrolle und Steuerung von mehr als 40 wesentlichen Beteiligungen zuständig. Einheitliche Richtlinien und Prozessbeschreibung zur Beteiligungsverwaltung lagen zum Prüfungszeitpunkt nicht vor. Es existierte jedoch ein vom Magistrat der Stadt Offenbach am Main herausgegebener Public Corporate Governance Kodex. Dieser enthielt verschiedene Standards für das Zusammenwirken zwischen dem Beteiligungsunternehmen und seiner Organe sowie der Stadt Offenbach am Main als Gesellschafterin. Der Kodex enthielt jedoch keine Regeln und Handlungsempfehlungen für die Organisation und den Aufgabenbereich der Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main. Nach den mündlich erteilten Auskünften nimmt die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main das Beteiligungscontrolling für alle kommunalen Beteiligungen unabhängig vom Beteiligungsgrad wahr. Zugriff auf die Unternehmensdaten aus dem Klinikum erhielt die Beteiligungsverwaltung hierzu jedoch nicht. Die Beteiligungsverwaltung erhielt jedoch Quartalsberichte der Geschäftsführung vier Wochen vor den Aufsichtsratssitzungen. Auf Grundlage dieser Daten wurde der Stadtkämmerer und Beteiligungsdezernent auf die Sitzungen des Aufsichtsrates vorbereitet. Weiterhin war es Aufgabe der Beteiligungsverwaltung, die Beschlussvorlagen für den Magistrat vorzubereiten. Bei gesellschaftlichen Um- und Neustrukturierungen war die Mitwirkung der Beteiligungsverwaltung nicht dokumentiert. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Die Geschäftsführung der Klinikum Offenbach GmbH hat in regelmäßigen Abständen die Beteiligungsverwaltung eingebunden, indem der Stadtkämmerer von der Geschäftsführung informiert wurde.“ 4.2.2.3 Personelle und fachliche Ausstattung Ansicht 26 gibt einen vergleichenden Überblick über die Grunddaten der Beteiligungsverwaltungen in den geprüften Kommunen. Grunddaten der Beteiligungsverwaltungen Mitarbeiter der kommunalen Beteiligungsverwaltung (VZÄ) Darmstadt1 Zahl Beteiligungen Bilanzsumme Beteiligungen Beschäftigte in den Beteiligungen 3 97 5,3 Mrd. € 7.924 Frankfurt 14 177 16,5 Mrd.€ 25.562 Fulda 1,9 27 0,4 Mrd. € 3.451,5 2 30 1,7 Mrd. € 5.127 Offenbach 0,8 44 3,9 Mrd. € 3.776 Wiesbaden 4,5 37 3,9 Mrd. € n.d. Kassel 39 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Grunddaten der Beteiligungsverwaltungen Mitarbeiter der kommunalen Beteiligungsverwaltung (VZÄ) Zahl Beteiligungen Bilanzsumme Beteiligungen Beschäftigte in den Beteiligungen Hochtaunus 2 15 0,3 Mrd. € 1.556 Main-Taunus 1 20 0,5 Mrd. € 1.299 Durchschnitt 3,7 55,9 4,1 Mrd. € 6.956,5 Anmerkung: Berücksichtigt wurden nur Beteiligungen mit einer Beteiligungsquote von mindestens 20 %, ohne Sparkassen. n.d. = nicht dokumentiert 1) In Darmstadt werden wesentliche Aufgaben des Beteiligungsmanagements durch die HEAG Holding AG erbracht. Quelle: Beteiligungsberichte der Kommunen, örtliche Erhebungen. Ansicht 26: Grunddaten der Beteiligungsverwaltungen. Im Verhältnis zu der Zahl der wesentlichen Beteiligungen (Beteiligungsquote über 20 %), deren Bilanzsumme sowie der Beschäftigtenzahl in den Beteiligungen fiel in Offenbach am Main und im Main-Taunus-Kreis während des Prüfungszeitraums eine sehr geringe Personalausstattung auf. Auch die Personalausstattung in den Beteiligungsverwaltungen in Fulda und in Kassel war in Relation zu der Größe des Beteiligungsportfolios gering. Zur Personalausstattung in Darmstadt war ergänzend zu berücksichtigen, dass wesentliche Aufgaben des Beteiligungsmanagement auf die HEAG Holding AG ausgegliedert sind. Die dem Amt für Kämmerei der Stadt Offenbach am Main zugeordnete Beteiligungsverwaltung wurde im Prüfungszeitraum durch eine Vollzeitkraft (Oberinspektor) wahrgenommen. Unter Berücksichtigung des gesamten umfangreichen Beteiligungsportfolios der Stadt Offenbach am Main mit mehr als 40 wesentlichen Beteiligungen (Beteiligungsquote von mehr als 20 %), die eine Bilanzsumme von 3,9 Mrd. € ausmachen, war die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main personell zu gering ausgestattet. Ein wirksames Beteiligungscontrolling konnte unter diesen Voraussetzungen nicht stattfinden. Dies gilt insbesondere für den komplexen Bereich der Kontrolle und Steuerung eines Klinikums. Die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main sollte personell aufgestockt werden. Die genaue Zahl der zur Verfügung zu stellenden Vollzeitkräfte kann erst nach einer Analyse des genauen Arbeitsaufwandes für das Beteiligungscontrolling der Stadt Offenbach am Main erfolgen. In Bezug auf das Beteiligungsmanagement für die Kliniken sollte eine stärkere fachliche Spezialisierung erreicht werden, um den hohen Anforderungen an ein effektives Beteiligungscontrolling gerecht zu werden. Hierzu stellen Möglichkeiten der interkommunalen Zusammenarbeit zwischen den Beteiligungsverwaltungen der Kommunen, etwa im Wege der Auftragsverwaltung eine sinnvolle Lösung dar. Auf diesem Weg kann erreicht werden, dass ein auf Klinikfragen spezialisiertes Fachgremium die Aufgaben der Beteiligungsverwaltung und des -managements für mehrere kommunale Krankenhäuser effizient wahrnimmt. 40 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 4.2.3 Kontrolle und Steuerung der Beteiligungen Die Möglichkeit zur effektiven Kontrolle und Steuerung der kommunalen Beteiligungsunternehmen hängt maßgeblich von der Beteiligungsquote, der Rechtsform der Beteiligung und dem Beteiligungsgrad51 ab. Unter dem Aspekt der Optimierung der Steuerung des Beteiligungsportfolios sind Beteiligungsgesellschaften mit einer Beteiligungsquote von über 50 Prozent zweckgerecht. Die Haftung und die Einzahlungsverpflichtung der Trägerkommune ist auf einen ihrer Leistungsfähigkeit angemessenen Betrag zu begrenzen (§ 122 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Satz 1 HGO). Dies kann durch die Wahl der Rechtsform, insbesondere durch Errichtung einer Kapitalgesellschaft erreicht werden. Bei den Kapitalgesellschaften GmbH und AG ist die Haftung des Gesellschafters auf die Gesellschaftereinlage beschränkt, soweit keine Verträge bestehen, die die Haftungsbeschränkung aufheben. In Ausnahmefällen kann auch trotz einer gesellschaftsrechtlichen Haftungsbeschränkung der Gesellschafter unbeschränkt und persönlich haften (sog. Durchgriffshaftung). Zur Errichtung eines Beteiligungsunternehmens als Kapitalgesellschaft empfiehlt sich die GmbH als geeignetste Rechtsform, um die kommunale Einflussnahme hinreichend zu gewährleisten. So kann der Gesellschafter einer GmbH der Geschäftsführung Weisungen erteilen und die Geschäftsführung jederzeit abberufen (§ 46 Nr. 5, 6 GmbHG) sowie die Geschäftsführung an sich ziehen oder dem Aufsichtsrat übertragen (§ 37 Abs. 1 GmbHG). Zudem stehen dem einzelnen Gesellschafter Auskunfts- und Informationsrechte zu (§ 51 a GmbHG). Im Unterschied hierzu sind die rechtlichen Möglichkeiten der Stadt, eine Aktiengesellschaft in ihrem Sinne zu gestalten, wegen der gesetzlich geregelten Unabhängigkeit des Vorstandes und des Aufsichtsrats stark eingeschränkt. 52 Dem Vorstand einer Aktiengesellschaft kann die Geschäftsführungsbefugnis nicht entzogen werden. Es können lediglich einzelne Geschäfte von der Zustimmung des Aufsichtsrats abhängig gemacht werden (§ 111 Abs. 4 S. 2 AktG). Auskunfts- und Informationsrechte der Aktionäre sind nach § 131 AktG eingeschränkt. Die Berichtspflicht des Vorstands an den Aufsichtsrat (§§ 90 Abs. 3, 170 Abs. 3 AktG) mindert das Defizit, gleicht es aber nicht aus.53 Überdies kann die Kommune, soweit ihr die Rechte nach § 54 HGrG eingeräumt sind, das Rechnungsprüfungsamt für eine unmittelbare Unterrichtung einschalten. In § 122 Abs. 3 HGO ist daher auch ausdrücklich geregelt, dass die Kommune eine Aktiengesellschaft nur dann errichten, übernehmen, wesentlich erweitern oder sich daran beteiligen soll, wenn das öffentliche Interesse nicht ebenso gut in einer anderen Rechtsform erfüllt werden kann. Weiterhin sollte ein zu hoher Beteiligungsgrad (Beteiligung 3. Grades oder höher) im Hinblick auf die mittelbaren Beteiligungen der Kommune vermieden werden, da mit 51 Der Beteiligungsgrad beschreibt die Ebene auf der ein Gesellschafter an einer Gesellschaft beteiligt ist. Eine unmittelbare Beteiligung (Beteiligung 1. Grades) besteht stets zu der Gesellschaft, an der der Gesellschafter direkt am Stammkapital beteiligt ist. Eine mittelbare Beteiligung (2. oder höheren Grades) besteht an den jeweiligen Untergesellschaften dieser Gesellschaft. 52 Vergleiche Begründung zu den Änderungen der HGO-Novelle im Bereich der wirtschaftlichen Betätigung zu Art. 1 Nr. 31, LT-Drucks. 16/2463, S. 61. 53 Vergleiche Schmidt/Kneip, § 122 HGO, Rn. 6. 41 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN steigendem Beteiligungsgrad die Steuerungsmöglichkeit zur Wahrung der kommunalen Interessen erschwert wird. Neben der gesellschaftsrechtlichen Struktur der Beteiligungen sind die Kontroll- und Steuerungsfunktionen des Aufsichtsgremiums sowie die Steuerungsinstrumente der Beteiligungsverwaltung von entscheidender Bedeutung, um die kommunalen Eigentümerinteressen durchzusetzen. 4.2.3.1 Rechtliche Struktur der Krankenhäuser Ansicht 27 gibt einen Überblick über die rechtliche Struktur der Krankenhäuser in den geprüften Kommunen. Rechtliche Struktur der Krankenhäuser Gründung Rechtliche Struktur Kapitalanteil Träger Gezeichnetes Kapital Zahl AR-Mitglieder Zahl Geschäftsführer / Vorstände Klinikum Darmstadt 1.1.2009 GmbH 100 % 8 Mio. € 12 13) Klinikum Frankfurt 3.8.2006 GmbH 100 % 10 Mio. € 8 2 AG 100 % 5 Mio. € 9 2 Klinikum Fulda 22.12.2003 Klinikum Kassel1) 1992 GmbH 10 % Stadt/ 90 % GNH 50.000 € 12 4 1.1.2005 GmbH 100 % 5 Mio. € 18 1 17.6.1996 GmbH 51 %2) 15 Mio. € 16 3 1.1.2001 GmbH 100 % 1 Mio. € 10 2 9.12.1994 GmbH 100 % 14,5 Mio. € 18 4 Klinikum Offenbach Dr. Horst Schmidt Kliniken (HSK) Wiesbaden Hochtaunus Kliniken Kliniken des MainTaunus-Kreises 1) In Kassel bestand eine unmittelbare Beteiligung der Stadt Kassel in Höhe von 92,5 % und des Landkreises in Höhe von 7,5 % an der Gesundheit Nordhessen Holding AG (GNH, Gründung: 26.2.2002, Gezeichnetes Kapital von 10 Mio. €, Zahl der AR-Mitglieder: 18, Zahl der Vorstände: 2). Zu den Klinikgesellschaften bestanden lediglich mittelbare Beteiligungen. 2) Bis zur Teilprivatisierung Anfang 2012 waren die Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH mittelbar ein 100prozentiges Beteiligungsunternehmen der Stadt (5,1 % unmittelbar Stadt Wiesbaden, 94,9 % über HSK RheinMain GmbH). Abweichend vom Kapitalanteil besitzt die Stadt Wiesbaden seitdem ein Stimmrechtsanteil von 48,1 %. 3) Ab dem 10.August 2012 zwei Geschäftsführer. Quelle: Beteiligungsberichte der Kommunen, Handelsregisterauskünfte. Ansicht 27: Rechtliche Struktur der Krankenhäuser. In Darmstadt, Frankfurt am Main, Offenbach am Main und Wiesbaden sowie im Hochtaunuskreis und im Main-Taunus-Kreis waren die Beteiligungen im Gesundheitswesen als GmbH strukturiert. Einen Sonderweg wählten Kassel und Fulda. Die Klinikgesellschaften der Stadt Kassel waren in einer kommunalen Holdingstruktur organisiert, die als Aktiengesellschaft errichtet war. Ihre Tochtergesellschaften waren Gesellschaften 42 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN mit beschränkter Haftung. Das Klinikum Fulda war als gemeinnützige Aktiengesellschaft ausgestaltet. In Wiesbaden übernahm im Jahr 2012 die RHÖN-KLINIKUM AG, ein privates Unternehmen, 49 % an der Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH. Aufgrund einer gesonderten Regelung im Gesellschaftsvertrag vermittelte diese 49-prozentige Beteiligung eine Stimmrechtsmehrheit (55 zu 51 Stimmen; 51,9 %) zugunsten der RHÖN-KLINIKUM AG. Die Klinikum Offenbach GmbH wurde zum 01. Januar 2005 durch Umwandlung des städtischen Eigenbetriebes gegründet. Die Gesellschaft hatte ein Stammkapital von 5,0 Mio. €. Alleinige Gesellschafterin war die Stadt Offenbach am Main. Ziel des Unternehmens war die Förderung des öffentlichen Gesundheitswesens. Hierzu betrieb die Gesellschaft ein Klinikum der Maximalversorgung. In den Jahren 2010 und 2011 erhielt die Klinikum Offenbach GmbH im Wege der Kapitalerhöhung zusätzliche Mittel in Höhe von jeweils 30 Mio. € aus dem Investitionshaushalt der Stadt Offenbach am Main. Weiterhin bestanden zum 31. Dezember 2011 zugunsten des Klinikums Bürgschaften der Stadt Offenbach am Main gegenüber den finanzierenden Banken in einer Gesamthöhe von 270 Mio. €. Zur Vermeidung einer bilanziellen Überschuldung übernahm die Stadt Offenbach am Main zudem im Jahre 2012 eine Patronatserklärung zugunsten der Klinikum Offenbach GmbH in Höhe von 90 Mio. €. Die Patronatserklärung war befristet bis zum Ende des Jahres 2015. In diesem Zusammenhang verweisen wir grundsätzlich auf den Beschluss der Europäischen Kommission vom 20. Dezember 2011 (2012/21/EU). Danach sind Bürgschaften sowie Maßnahmen zum Verlustausgleich der Krankenhäuser durch ihren kommunalen Träger zwar grundsätzlich als staatliche Beihilfen anzusehen, die dem gemeinschaftsrechtlichen Beihilfeverbot der Art. 107, 108 AEUV (Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union) unterliegen. Für kommunale Krankenhäuser kann jedoch der Ausnahmetatbestand des Art. 106 Abs. 2 AEUV zur Anwendung kommen, wonach Unternehmen, die mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut sind, vom Beihilfeverbot ausgenommen sind, wenn die Voraussetzungen des Beschlusses der Europäischen Kommission – insbesondere ein wirksamer Betrauungsakt – gegeben sind.54 Ansicht 28 gibt einen Überblick über die Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen. Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen Holdingstruktur Darmstadt nein unmittelbare Beteiligungen = 100 % (Bet. 1. Grads) 1 unmittelbare Beteiligungen <100 % (Bet. 1. Grads) 0 mittelbare Beteiligungen (Bet. 2. Grads) 4 mittelbare Beteiligungen (Bet. 3. Grads oder höher) 2 54 Vergleiche hierzu im Detail: Beschluss der Europäischen Kommission vom 20. Dezember 2011 über die Anwendung von Artikel 106 Abs. 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union auf staatliche Beihilfen in Form von Ausgleichsleistungen zugunsten bestimmter Unternehmen, die mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut (2012/21/EU). 43 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen Holdingstruktur unmittelbare Beteiligungen = 100 % (Bet. 1. Grads) unmittelbare Beteiligungen <100 % (Bet. 1. Grads) mittelbare Beteiligungen (Bet. 2. Grads) mittelbare Beteiligungen (Bet. 3. Grads oder höher) Frankfurt nein 1 0 2 0 Fulda nein 1 0 7 0 Kassel ja 0 1 11 3 Offenbach nein 1 4 3 0 Wiesbaden ja1) 2 2 3 0 Hochtaunus nein 1 0 5 0 Main-Taunus nein 1 0 7 1 1) Zwei Beteiligungen waren nicht Bestandteil der Holding Quelle: Beteiligungsberichte der Kommunen, Handelsregisterauskünfte Ansicht 28: Kommunale Beteiligungsstruktur im Bereich Gesundheitswesen. Aufgrund der gewählten Holdingstruktur in Kassel (GNH Holding AG) und der daraus resultierenden mittelbaren Beteiligungen für die Stadt, war das Beteiligungsportfolio am weitesten verzweigt. Es bestanden jedoch Beherrschungsverträge zwischen der GNH sowie den Tochter- und Enkelgesellschaften. Ferner sollte eine einheitliche Steuerung durch die GNH mittels Personenidentität der Geschäftsführer auf Ebene der Tochter- und Enkelgesellschaften sichergestellt werden. Das Beteiligungsportfolio im Bereich Gesundheitswesen von Frankfurt am Main war unter Berücksichtigung des Beteiligungsgrades zur Kontrolle und Steuerung am besten geeignet. Die Klinikum Offenbach GmbH war zum 31. Dezember 2011 unmittelbar an vier Gesellschaften beteiligt. Die Gesellschaft war zu 100 % an der OKM Offenbacher Klinik Management und Service GmbH beteiligt. Die OKM Offenbacher Klinik Management und Service GmbH war Alleingesellschafterin der Rhein-Main Cateringservice GmbH und der Rhein-Main Versorgungszentrum GmbH. Außerdem hielt sie 49 % der Anteile an der Gourmet-Werkstatt Rhein-Main-Wetterau GmbH. Zudem hielt die Klinikum Offenbach GmbH direkt eine 100-prozentige Beteiligung an der Seniorenzentrum Offenbach GmbH und der Zentrum für Forschungskoordination und Bildung GmbH. Weiterhin war die Klinikum Offenbach GmbH Alleingesellschafterin des Medizinischen Versorgungszentrums am Klinikum Offenbach GmbH. Durch die Wahl der Rechtsform für die Beteiligungsunternehmen (GmbH) bestand isoliert betrachtet eine hinreichende Haftungsbegrenzung für die Stadt Offenbach am Main. Durch die im Prüfungszeitraum von der Stadt Offenbach am Main für die Klinikum Offenbach GmbH übernommenen Bürgschaften, Patronatserklärungen sowie die Erhöhung des Eigenkapitals, wurde diese Haftungsbegrenzung jedoch aufgehoben und eine zusätzliche Haftung für die Stadt Offenbach am Main begründet, die weit über den Betrag des Stammkapitals der Gesellschaft von 5 Mio. € hinausgeht. Vor dem Hintergrund der angespannten Haushaltslage der Stadt Offenbach am Main besteht daher die Gefahr, dass den Anforderungen der Hessischen Gemeindeordnung, nach denen die Haftung- und Einzahlungsverpflichtung der Stadt Offenbach am Main 44 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN auf einem ihrer Leistungsfähigkeit angemessenen Betrag zu begrenzen ist (§ 122 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Satz 1 HGO), nicht erfüllt werden können. Die Ausreichung von Bürgschaften für die Klinikum Offenbach GmbH sollte im Hinblick auf die kommunalrechtlichen Vorgaben begrenzt werden. Auch eine Finanzierung des Klinikbetriebs durch Eigenkapitalerhöhung stellt keine sinnvolle Alternative dar. Anders als bei einer Bürgschaftsausreichung besteht bei einer Eigenkapitalerhöhung zwar für das Klinikum nicht die Notwendigkeit, ein Darlehen mit damit verbundener Zinslast aufzunehmen. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass letztlich die Finanzierungslast nur auf die Stadt Offenbach am Main verlagert wird. Zudem steht auch eine Kapitalerhöhung den kommunalrechtlichen Vorgaben an eine weitgehende Haftungsbegrenzung zugunsten der Kommunen entgegen. Soweit die Haftungsübernahmen der Stadt Offenbach am Main vor dem Hintergrund der Vermeidung einer bilanziellen Überschuldung des Klinikums vorgenommen wurden, sollte die Stadt verstärkt auf eine wirtschaftliche Konsolidierung des Klinikums drängen. 4.2.3.2 Wahrnehmung der Gesellschafteraufgaben Die Stellung des Gesellschafters in den Beteiligungsunternehmen hängt maßgeblich davon ab, wie bereits bei Gründung des Beteiligungsunternehmens im Gesellschaftsvertrag die Gesellschafterkompetenzen durch die insoweit zuständige Stadtverordnetenversammlung bzw. den Kreistag ausgestaltet worden sind. Regelungen zur Vertretung der Kommune in den Beteiligungsunternehmen sind in § 125 HGO getroffen. Danach vertritt der Gemeindevorstand (Magistrat/ Kreisausschuss) die Kommune in Gesellschaften, die ihr gehören (Eigengesellschaften) oder an denen sie beteiligt ist (§ 125 Abs. 1 Satz 1 HGO). Die Gesellschafterversammlung der Klinikum Offenbach GmbH wird durch die Geschäftsführung einberufen und findet regelmäßig innerhalb der ersten acht Monate eines jeden Geschäftsjahres statt (§ 18 Abs. 4 des Gesellschaftsvertrages). Der Beschlussfassung der Gesellschafterversammlung unterliegen u. a. die Feststellung des Jahresabschlusses und die Verwendung des Jahresergebnisses, die Entlastung der Geschäftsführung und des Aufsichtsrates, die Wahl der Abschlussprüfer, alle Verfügungen über Grundstücke sowie die Genehmigung des von der Geschäftsführung aufzustellenden Wirtschaftsplanes (§ 17 Abs. 2 und 3 des Gesellschaftsvertrages). Im Prüfungszeitraum wurde regelmäßig unter Verzicht auf alle Formen und Fristen auf die Einberufung und Abhaltung einer förmlichen Gesellschafterversammlung der Klinikum Offenbach GmbH zum Zwecke der Beschlussfassung verzichtet. Vielmehr wurden die Gesellschafterrechte dadurch ausgeübt, dass der Magistrat der Stadt Offenbach am Main einen Beschluss über die in den Kompetenzbereich des Gesellschafters fallenden Entscheidungen gefasst hat. Der Beschlussfassung des Magistrats unterlagen u. a. die Feststellung des Jahresabschlusses und die Verwendung des Jahresergebnisses, die Erhöhung des Eigenkapitals, die Übernahme einer Ausfallbürgschaft, die Entlastung der Geschäftsführung und des Aufsichtsrats sowie der Wirtschaftsplan und die fünfjährige Finanzplanung. Die erweiterte Prüfung im Hinblick auf die Entwicklung der Vermögens- und Ertragslage sowie die Liquidität und Rentabilität der Gesellschaft durch den Abschlussprüfer wurde im Prüfungszeitraum durchgeführt. 45 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Stadt Offenbach am Main hat ihre gesellschaftsvertraglich vorgesehenen Kompetenzen in vollem Umfang ausgeübt. Durch den Verzicht auf die Abhaltung einer förmlichen Gesellschafterversammlung, an der auch die Geschäftsführung hätte teilnehmen müssen, verzichtete die Stadt Offenbach am Main jedoch auch auf eine weitergehende Information durch die Geschäftsführung zu den einzelnen Beschlussgegenständen. In Einzelfällen sollte erwogen werden, die Gesellschafterrechte im Rahmen einer förmlichen Gesellschafterversammlung auszuüben, um zu wichtigen Beschlussgegenständen eine Information und Befragung der Geschäftsführung zu ermöglichen. 4.2.3.3 Wahrnehmung der Aufgaben des Aufsichtsrats Eine effiziente Beteiligungsorganisation hängt maßgeblich von der Wahrnehmung der Pflichten des Aufsichtsrats zur Kontrolle und Überwachung der Geschäftsführung des Beteiligungsunternehmens ab. Kommunalrechtlich ist grundsätzlich vorgesehen, dass die von einer Kommune entsandten Mitglieder eines Aufsichtsrats bei Beteiligungsunternehmen bei der Ausübung ihrer Tätigkeit an Weisungen gebunden sind, soweit nicht Vorschriften des Gesellschaftsrechts entgegenstehen (§ 125 Abs. 1 Satz 4 HGO). Da somit ein Geltungsvorrang des Gesellschaftsrechts gegenüber dem Kommunalrecht besteht, sind die gemäß dem Drittelbeteiligungsgesetz oder Mitbestimmungsgesetz anwendbaren Regelungen des Aktiengesetzes55 für den obligatorischen Aufsichtsrat der kommunalen GmbH hier entsprechend zu beachten. Hieraus folgt, dass auch die kommunalen Mandatsträger des Aufsichtsrats nach dem Rechtsgedanken des § 111 Abs. 5 AktG grundsätzlich weisungsfrei handeln. Sie sind allerdings im Rahmen ihrer organschaftlichen Treuepflicht dem Unternehmensinteresse verpflichtet.56 Etwas anderes kann für sog. karitative Tendenzunternehmen 57 und andere Unternehmen gelten, die aus dem Anwendungsbereich von Mitbestimmungs- und Drittelbeteiligungsgesetz herausfallen (§ 1 Abs. 4 Nr. 1 MitbestG, § 1 Abs. 2 Nr. 2 lit. a) DrittelbG). Hierzu zählen kommunale Krankenhäuser, die ausschließlich Zwecke der Gemeinnützigkeit verfolgen. Zwar würde in diesem Fall auch für ein Unternehmen in der Rechtsform einer AG der § 111 Abs. 5 AktG unmittelbar gelten und damit auch der aktienrechtliche Grundsatz der Weisungsunabhängigkeit des Aufsichtsrats bestehen. Gleiches gilt grundsätzlich für eine gemeinnützige GmbH, in der ein fakultativer Aufsichts55 Das Mitbestimmungsgesetz ist anwendbar, wenn in einem Unternehmen mehr als 2.000 Arbeitnehmer beschäftigt sind und sieht eine paritätische Mitbestimmung der Arbeitnehmer im Aufsichtsrat vor. Entsprechend anwendbar sind gemäß § 25 Abs. 2 Nr. 2 Mitbestimmungsgesetz: § 90 Abs. 3, 4 und 5 Satz 1 und 2, §§ 107 bis 116, 118 Abs. 3, § 125 Abs. 3 und 4 und §§ 170, 171 und 268 Abs. 2. Das Drittelbeteiligungsgesetz ist anwendbar, wenn in einer GmbH in der Regel mehr als 500 Arbeitnehmer beschäftigt sind. Es sieht eine Drittelbeteiligung der Arbeitnehmer im Aufsichtsrat vor. Nach § 1 Abs. 1 Nr. 3 Drittelbeteiligungsgesetz sind entsprechend anwendbar: § 90 Abs. 3, 4, 5 Satz 1 und 2, §§ 95 bis 114, 116, 118 Abs. 3, § 125 Abs. 3 und 4 und §§ 170, 171, 268 Abs. 2 AktG. 56 Vergleiche Eibelshäuser, in: Prof. Dr. Christoph Brüning (Hrsg.), Prüfungskompetenzen der Rechnungshöfe bei ausgegliederter Aufgabenwahrnehmung, Dokumentation einer Vortrags- und Diskussionsveranstaltung des Lorenz-von-Stein-Instituts für Verwaltungswissenschaften, Kiel 2012, S. 27-49 (S. 35). 57 Ein solches Unternehmen liegt vor, wenn es sich den sozialen Dienst am leidenden Menschen zum Ziel gesetzt hat und die Tätigkeit auf Heilung oder Milderung der Nöte solcher Hilfsbedürftiger gerichtet ist, sofern es ohne Gewinnerzielungsabsicht handelt und das Unternehmen selbst nicht von Gesetzes wegen unmittelbar zur Hilfeleistung verpflichtet ist (st. Rspr des BAG, Vergleiche nur BAG, NZA 2006, 1422). Gemeinnützige Krankenhäuser können damit grundsätzlich karitative Tendenzunternehmen darstellen (BAG, NZA 1996, 444). 46 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN rat einzurichten ist (§ 52 Abs. 1 GmbHG). Im Gesellschaftsvertrag kann bei solchen Unternehmen jedoch eine abweichende Regelung getroffen werden (§ 52 Abs. 1 GmbHG, letzter Halbsatz). So kann geregelt werden, dass den zuständigen kommunalen Organen ein Weisungsrecht zusteht.58 Ergibt sich aus dem Gesellschaftsvertrag aber, dass die aktienrechtlichen Regelungen Anwendung finden, so gilt auch im fakultativen Aufsichtsrat die Weisungsunabhängigkeit seiner Mitglieder. Folgt aus den vorstehenden Grundsätzen, dass der Aufsichtsrat nicht an Weisungen der kommunalen Organe gebunden ist, so bedeutet die sich daran anschließende Bindung des Aufsichtsrats an das Unternehmenswohl nicht, dass die Interessen des Gesellschafters im Rahmen der eigenverantwortlichen Mandatsübernahme nicht zu berücksichtigen wären. Das Gegenteil ist der Fall, solange die Berücksichtigung der Interessen des Gesellschafters nicht eindeutig den Unternehmensinteressen entgegensteht. Dem entspricht auch, dass der Gesetzgeber in den §§ 53 und 54 HGrG 59 und §§ 394 und 395 AktG60 Sonderrechte für die Verwaltung, insbesondere erweiterte Informationsmöglichkeiten geschaffen hat, womit allerdings zusätzliche Einflussmöglichkeiten über den Aufsichtsrat nicht eingeräumt worden sind. 61 Zudem sind die vom Magistrat entsandten Aufsichtsratsmitglieder verpflichtet, den Magistrat über alle wichtigen Angelegenheiten zu informieren und ihm auf Verlangen Auskunft zu erteilen (§ 125 Abs. 1 Satz 5 HGO). Die zentrale Aufgabe des Aufsichtsrats ist die Überwachung der Wirtschaftlichkeit, Zweck-, Recht- und Ordnungsmäßigkeit der Geschäftsführung (Vergleiche § 111 58 Darüber hinaus kann sogar beim Fehlen einer solchen Bestimmung eine entsprechende Auslegung des Gesellschaftsvertrags zur Einräumung eines Weisungsrechts führen. Zum Weisungsrecht der Gemeinde gegenüber deren Vertretern im fakultativen Aufsichtsrat umfassend BVerwGE 140, 300 ff. = NJW 2011, 3735. 59 § 54 HGrG – Unterrichtung der Rechnungsprüfungsbehörde (1) In den Fällen des § 53 kann in der Satzung (im Gesellschaftsvertrag) mit Dreiviertelmehrheit des vertretenen Kapitals bestimmt werden, daß sich die Rechnungsprüfungsbehörde der Gebietskörperschaft zur Klärung von Fragen, die bei der Prüfung nach § 44 auftreten, unmittelbar unterrichten und zu diesem Zweck den Betrieb, die Bücher und die Schriften des Unternehmens einsehen kann. (2) Ein vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes begründetes Recht der Rechnungsprüfungsbehörde auf unmittelbare Unterrichtung bleibt unberührt. 60 § 394 AktG – Berichte der Aufsichtsratsmitglieder Aufsichtsratsmitglieder, die auf Veranlassung einer Gebietskörperschaft in den Aufsichtsrat gewählt oder entsandt worden sind, unterliegen hinsichtlich der Berichte, die sie der Gebietskörperschaft zu erstatten haben, keiner Verschwiegenheitspflicht. Für vertrauliche Angaben und Geheimnisse der Gesellschaft, namentlich Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse, gilt dies nicht, wenn ihre Kenntnis für die Zwecke der Berichte nicht von Bedeutung ist. § 395 AktG – Verschwiegenheitspflicht (1) Personen, die damit betraut sind, die Beteiligungen einer Gebietskörperschaft zu verwalten oder für eine Gebietskörperschaft die Gesellschaft, die Betätigung der Gebietskörperschaft als Aktionär oder die Tätigkeit der auf Veranlassung der Gebietskörperschaft gewählten oder entsandten Aufsichtsratsmitglieder zu prüfen, haben über vertrauliche Angaben und Geheimnisse der Gesellschaft, namentlich Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse, die ihnen aus Berichten nach § 394 bekanntgeworden sind, Stillschweigen zu bewahren; dies gilt nicht für Mitteilungen im dienstlichen Verkehr. (2) Bei der Veröffentlichung von Prüfungsergebnissen dürfen vertrauliche Angaben und Geheimnisse der Gesellschaft, namentlich Betriebs- oder Geschäftsgeheimnisse, nicht veröffentlicht werden. 61 Vergleiche Banspach/Nowak, Der Konzern 4/2008, S. 195, 196. 47 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Abs. 1 AktG).62 Um dieser Aufgabe nachzukommen, stehen dem Aufsichtsrat umfangreiche Informations- und Auskunftsrechte gegenüber der Geschäftsführung sowie ein Einsichts- und Prüfungsrecht hinsichtlich der Bücher, Schriften und Vermögensgegenstände der Gesellschaft zu (Vergleiche § 111 Abs. 2 AktG). Der Gesetzgeber hat den Gegenstand der Überwachung nicht genau definiert. Somit liegt es in der Verantwortung des Aufsichtsrats, über die Ausgestaltung seiner Informationsrechte oder des Berichtswesens durch die Geschäftsführung zu entscheiden.63 Der Aufsichtsrat der GmbH muss verlangen, dass die Geschäftsführung über die beabsichtigte Geschäftspolitik und andere grundsätzliche Fragen der Unternehmensplanung, insbesondere die Finanz-, Investitions- und Personalplanung sowie bei Planabweichung über deren Gründe, berichtet. Dies bedeutet nicht, dass der Aufsichtsrat jede Maßnahme der Geschäftsführung kontrollieren muss. Überwachungsgegenstand sind vielmehr alle Leitungsmaßnahmen sowie wesentliche Einzelmaßnahmen, die von der Geschäftsführung oder einer durch Führungsaufgaben betrauten nachgeordneten Ebene getroffen werden.64 Die erlangten Informationen sind die Grundlage für die dem Aufsichtsrat im Gesellschaftsvertrag der GmbH übertragenen Entscheidungen. Dabei hat der Aufsichtsrat die ihm obliegenden Aufgaben mit der Sorgfalt eines ordentlichen und sorgfältigen Geschäftsleiters wahrzunehmen (Vergleiche § 116 Satz 1, 93 Abs. 1 Satz 1 AktG). Um eine eigene Pflichtverletzung zu vermeiden, hat jedes Aufsichtsratsmitglied bei Geschäften, die wegen ihres Umfangs, der mit ihnen verbundenen Risiken oder ihrer strategischen Funktion für die Gesellschaft besonders bedeutsam sind, den relevanten Sachverhalt zu erfassen und sich ein eigenes Urteil zu bilden. Dies umfasst auch eine eigene Risikoanalyse.65 Die Aufsichtsratsmitglieder sind dafür verantwortlich, die ausstehenden Informationen bei der Geschäftsführung einzufordern und sämtliche zur Verfügung stehende Entscheidungsparameter angemessen zu berücksichtigen. Dies gilt insbesondere dann, wenn dem Aufsichtsrat die Zustimmung zu bestimmten Geschäften der Geschäftsführung nach dem Gesellschaftsvertrag der GmbH vorbehalten ist. Eine Haftung und eine organschaftliche Pflichtverletzung liegen laut BGH bereits dann vor, wenn der Aufsichtsrat ohne gebotene Informationen und darauf aufbauende Chancen- und Risikoabwägung seine Entscheidungen trifft bzw. konkret seine Zustimmung zu nachteiligen Geschäften erteilt. 66 In der Krise erhöhen sich diese Überwachungspflichten. Die haftungsrechtliche Sicht der Tätigkeit der Aufsichtsratsmitglieder führt dazu, dass ein Aufsichtsrat die entscheidungsrelevanten Sachverhalte auch fachmännisch beurteilen und einschätzen können muss.67 Daher sollte bei der Besetzung eines Aufsichtsrats dafür Sorge getragen werden, dass die Aufsichtsratsmitglieder über Spezialkenntnisse verfügen, die in ihrer Summe die für das Unternehmen relevanten Bereiche abdecken. 62 BGHZ 75, 120, 133 = NJW 1979, 1879; BGHZ 114, 127, 129 f = NJW 1991, 1830. Vergleiche Banspach/Nowak, Der Konzern, 4/2008, S. 196, 201. 64 Vergleiche Spindler/Stilz-Spindler, § 111 AktG, Rn. 8 m.w.N. 65 OLG Stuttgart, Urt. v. 29. Februar 2012 – 20 U 3/11, GWR 2012, 156, 157. 66 BGH Urt. v. 11.Dezember 2006 – II ZR 243/05 – NJW RR 2007, 390, 391. 67 Vergleiche Eibelshäuser, in: Prof. Dr. Christoph Brüning (Hrsg.), Prüfungskompetenzen der Rechnungshöfe bei ausgegliederter Aufgabenwahrnehmung, Dokumentation einer Vortrags- und Diskussionsveranstaltung des Lorenz-von-Stein-Instituts für Verwaltungswissenschaften, Kiel 2012, S. 27-49. 63 48 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Zwar kann sich der Aufsichtsrat im Rahmen seiner Entscheidungen auch des Wissens von Sachverständigen bedienen und eigene Gutachten anfordern. Die Übertragung von Aufgaben auf Sachverständige entbindet den Aufsichtsrat aber nicht von der gesetzlichen Verpflichtung, sich in Bezug auf die zu treffende Entscheidung ein eigenes Urteil zu bilden. Anerkannt ist auch, dass sich der Aufsichtsrat unabhängig von konkreten Entscheidungen ein eigenes Urteil darüber bilden muss, ob das Unternehmen über ausreichende Systeme verfügt, mögliche Risiken, die die wirtschaftliche Entwicklung des Unternehmens kurz und mittelfristig gefährden können, zu erkennen, zu analysieren und zu vermeiden.68 Dementsprechend gehört es zu den Prüfungsaufgaben des Aufsichtsrats, dass er sich über das Compliance-Management-System und sonstige Risikokontrollmechanismen des Unternehmens berichten lässt. Aufgrund dieses Berichts hat sich der Aufsichtsrat ein selbständiges Urteil über die Geeignetheit und Angemessenheit der Kontrollmechanismen im Unternehmen zu machen. Mitglieder des Aufsichtsrats, die ihre Pflichten verletzen, sind der Gesellschaft zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens als Gesamtschuldner verpflichtet. 69 Bei kommunalen Aufsichtsratsmitgliedern sind Schadensersatzansprüche der Gesellschaft auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit begrenzt (§ 125 Abs. 3 HGO). Wer etwa Investitionen/ Zahlungen in beträchtlicher Höhe billigt, ohne irgendeine Erkundigung über den konkreten Unternehmensgegenstand, die verfolgten Geschäftsziele und das für deren Verwirklichung benötigte Kapital einzuholen, der haftet bei Misslingen. 70 Im Zweifel muss nicht die Gesellschaft darlegen und beweisen, dass ein Aufsichtsratsmitglied sorglos gehandelt hat, sondern das Aufsichtsratsmitglied muss beweisen, dass es sorgfältig gehandelt hat. Abweichend von dem allgemeinen Grundsatz, dass der Anspruchssteller für alle anspruchsbegründenden Voraussetzungen darlegungsund beweispflichtig ist, besteht eine Beweislastumkehr (§§ 116 Satz 1, 93 Abs. 2 Satz 2 AktG). Aufsichtsratsmitglieder müssen sich sowohl in Bezug auf die Pflichtverletzung als auch das Verschulden entlasten. Die Gesellschaft bleibt in Bezug auf den Schadenseintritt sowie die Kausalität zwischen Pflichtverletzung und Schaden beweispflichtig.71 4.2.3.3.1 Zustimmungsvorbehalte Im Gesellschaftsvertrag der Klinikum Offenbach GmbH waren keine Zustimmungsvorbehalte zugunsten des Aufsichtsrats enthalten. Es war lediglich festgelegt, dass der Aufsichtsrat Beschlussempfehlungen zu Angelegenheiten von grundsätzlicher Bedeutung verlangen kann (§ 15 Abs. 1 lit. f Gesellschaftsvertrag). Das vollständige Fehlen von Zustimmungsvorbehalten zugunsten des Aufsichtsrats führt dazu, dass dem Aufsichtsrat der Klinikum Offenbach GmbH die präventive Überwachung der Geschäftsführung erschwert wird. Mit der Festlegung von Zustimmungs- 68 Vergleiche Schüppen/Schaup-Ritter, Aktienrecht, § 24, Rn. 19 m.w.N. §§ 116, 93 Abs. 1 und 2 Satz 1 und 2 AktG i.V.m. § 52 GmbHG; § 116 AktG i.V.m. § 1 Abs. 1 Nr. 3 DrittelbG / § 25 Abs. 1 Nr. 2 MitbestG. 70 BGH, Urt. v. 11.12.2006, II ZR 243/05, NJW-RR 2007, 390, 71 Vergleiche Henssler/Strohn-Henssler, § 116 AktG, Rn. 14. 69 49 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN vorbehalten soll gerade erreicht werden, dass der Aufsichtsrat bei wesentlichen Entscheidungen der Gesellschaft eingebunden wird. Zugunsten des Aufsichtsrats der Klinikum Offenbach GmbH sollten im Gesellschaftsvertrag ergänzende Zustimmungsregelungen eingeführt werden. Diese sollten einen Zustimmungsvorbehalt für die Aufstellung der jährlichen Investitionsplanung, des Wirtschaftsplans und des Finanzplans sowie für Maßnahmen, die nicht im Wirtschaftsund Finanzplan enthalten, ab einer bestimmten Wertgrenze enthalten (z.B. für Investitionsvorhaben, deren Umfang im Einzelfall mehr als 500.000 € betragen). 4.2.3.3.2 Mandatsträgervorbereitung Um ihre Kontroll- und Überwachungsrechte und -pflichten im Aufsichtsrat hinreichend wahrzunehmen, hat die Beteiligungsverwaltung eine ausreichende Sitzungsvorbereitung und Entscheidungsbegleitung für die städtischen Mandatsträger im Aufsichtsrat zu gewährleisten (sog. Mandatsträgervorbereitung). 72 Hierzu analysiert und plausibilisiert sie die von der Geschäftsführung vorgelegten Unterlagen für die Aufsichtsratsmitglieder. Zudem erstellt sie Kurzzusammenfassungen zu ausgewählten Tagesordnungspunkten und gibt konkrete Handlungsempfehlungen und Vorschläge zum Votum der Aufsichtsratsmitglieder. Zudem steht die Beteiligungsverwaltung für Rückfragen der städtischen Aufsichtsratsmitglieder und eine etwaige Vorbesprechung im Vorfeld der Aufsichtsratssitzungen zur Verfügung. 72 Vergleiche Eibelshäuser, in: Prof. Dr. Christoph Brüning (Hrsg.), Prüfungskompetenzen der Rechnungshöfe bei ausgegliederter Aufgabenwahrnehmung, Dokumentation einer Vortrags- und Diskussionsveranstaltung des Lorenz-von-Stein-Instituts für Verwaltungswissenschaften, Kiel 2012, S. 27-49 (S. 35). 50 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Mandatsträgervorbereitung durch die Beteiligungsverwaltung AR-Vorsitzender Betreuung und Sitzungsvorbereitung des ARVorsitzenden Betreuung und Sitzungsvorbereitung weiterer städtischer ARMitglieder Teilnahme Mitarbeiter Beteiligungsverwaltung an ARSitzungen5) Offenbach Bürgermeister2)    Kommune 1 Stadtkämmerer1)    Kommune 2 Klinikdezernent3)    Kommune 3 Oberbürgermeister    Kommune 4 Bürgermeister,6)    Kommune 5 Bürgermeister2)   4) Kommune 6 Landrat    Kommune 7 Landrat    =ja, =nein, =nicht vollständig 1) Oberbürgermeister übertrug Aufgabe dem Klinikdezernenten (Personalunion mit Stadtkämmerer). 2) Oberbürgermeister übertrug Aufgabe dem Klinikdezernenten (Personalunion mit Bürgermeister). 3) Oberbürgermeister übertrug Aufgabe dem Klinikdezernenten. 4) Mitglied der Beteiligungsverwaltung war im Prüfungszeitraum ordentliches Mitglied des Aufsichtsrats 5) Keine gesetzliche Verpflichtung zur Teilnahme. § 109 AktG ist zu beachten. 6) Oberbürgermeister übertrug Aufgabe dem Bürgermeister. Quelle: Angaben der Kommunen, örtliche Erhebungen Ansicht 29: Mandatsträgervorbereitung durch die Beteiligungsverwaltung. Eine Mandatsträgervorbereitung für die städtischen Mitglieder des Aufsichtsrats war in Offenbach am Main nicht vorhanden. In mehreren Kommunen fand allein eine Mandatsträgervorbereitung für den Aufsichtsratsvorsitzenden statt. Die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main erhielt vier Wochen vor der jeweiligen Aufsichtsratssitzung der Klinikum Offenbach GmbH aus dem Klinikum sämtliche Unterlagen für die Aufsichtsratssitzung mitsamt den jeweiligen Quartalsberichten der Geschäftsführung. Auf Grundlage der Quartalsberichte erstellte die Beteiligungsverwaltung ein komprimiertes Datenblatt, auf dem die wichtigsten Unternehmenskennzahlen zusammenfassend dargestellt wurden. Eine Auswertung und Analyse der Daten durch die Beteiligungsverwaltung erfolgte nicht. Sämtliche Aufsichtsratsunterlagen mitsamt dem komprimierten Datenblatt wurden dann an den Stadtkämmerer und Aufsichtsratsvorsitzenden der Klinikum Offenbach GmbH versendet. Eine regelmäßige Vorbesprechung der Unterlagen zwischen Beteiligungsverwaltung und dem Stadtkämmerer fand nicht statt. Lediglich situativ wurden vom Stadtkämmerer einzelne Rückfragen an die Beteiligungsverwaltung gerichtet. Die übrigen Aufsichtsratsmitglieder erhielten alle Unterlagen und Beschlussvorlagen direkt von der Geschäftsführung. Ein Kontakt mit der Beteiligungsverwaltung fand nicht statt. An den Sitzungen des Aufsichtsrats nahm kein Mitarbeiter der Beteiligungsverwaltung teil. Schulungen und Fortbildungen der Aufsichtsratsmitglieder wurden im Prüfungszeitraum nicht durchgeführt. 51 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Jeder städtische Vertreter des Aufsichtsrats der Klinikum Offenbach GmbH erhielt zu Beginn seiner Tätigkeit ein vom Magistrat der Stadt Offenbach am Main herausgegebenes Handbuch für kommunale Aufsichtsräte. Das Handbuch basierte weitestgehend auf dem Handbuch für kommunale Aufsichtsräte, das von der Stadt Frankfurt am Main verfasst wurde. Das Handbuch soll den kommunalen Aufsichtsräten bei der Bewältigung der rechtlichen Anforderungen an die Aufsichtsratstätigkeit und dem Auftreten von potentiellen Interessenkonflikten helfen. Die kommunalen Aufsichtsräte werden unter anderem über die Voraussetzungen ihrer Bestellung und die Abberufung informiert. Zudem werden die einzelnen Aufsichtsratspflichten konkret benannt und definiert (bspw. Sorgfaltspflicht, Treuepflicht und Überwachungspflicht). Ein eigener Abschnitt befasst sich mit der Haftung der Aufsichtsratsmitglieder. Hier wird auf die einzelnen Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch der Gesellschaft gegenüber den Aufsichtsratsmitgliedern eingegangen. Neben möglichen zivilrechtlichen Ersatzansprüchen wird auch auf strafrechtliche und bußgeldrechtliche Konsequenzen bei Fehlverhalten hingewiesen. Eine Mandatsträgervorbereitung wurde durch die Beteiligungsverwaltung der Stadt Offenbach am Main im Prüfungszeitraum nicht erbracht. Die bloße Erstellung eines komprimierten Datenblatts, auf dem einige Unternehmenskennzahlen zusammengefasst werden, ist ungenügend. Aufgabe der Beteiligungsverwaltung ist es, die aus dem Klinikum erhaltenen Unterlagen im Vorfeld der Aufsichtsratssitzung zu analysieren und kritisch zu hinterfragen. Über diese Controlling-Auswertung sollte die Beteiligungsverwaltung einen schriftlichen Bericht mit eigenständiger Kommentierung und Stellungnahme verfassen und sämtlichen kommunalen Aufsichtsräten im Vorfeld der Aufsichtsratssitzungen in schriftlicher Form zur Verfügung stellen. Zudem sollte die Beteiligungsverwaltung für Rückfragen der städtischen Aufsichtsratsmitglieder und eine etwaige Vorbesprechung im Vorfeld der Aufsichtsratssitzungen zur Verfügung stehen. Das vom Magistrat der Stadt Offenbach am Main herausgegebene Handbuch für kommunale Aufsichtsräte stellt eine sinnvolle Maßnahme dar, die es den Aufsichtsräten ermöglicht, einen ersten Einstieg in die jeweiligen Fragestellungen ihrer Tätigkeit zu erhalten. Es ersetzt jedoch nicht eine individuelle Vorbereitung auf die Sitzungen des Aufsichtsrats. Es wird empfohlen umgehend mit dem Aufbau einer institutionalisierten Mandatsträgervorbereitung zu beginnen. Die personellen Kapazitäten der Beteiligungsverwaltung sind hieran anzupassen. 52 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 4.2.3.3.3 Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats Ansicht 30 gibt einen Überblick über die Überwachungstätigkeit in den kommunalen Krankenhäusern: Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats in den kommunalen Krankenhäusern in den Jahren 2009 bis 2011 Zahl ARSitzungen Dauer ARSitzungen Protokollierung Zahl ARSitzungen Sitzungsgelder/ Vergütung für ARTätigkeit Abwesende AR-Mitglieder/ Zahl der AR-Mitglieder Durchschnitt 2009 2011 Durchschnitt 2009 - 2011 Verlaufs-/ Ergebnisprotokoll ordentlich/ außerordentlich Klinikum Offenbach GmbH 5,0 2:29 h Ergebnis 12/ 3  3,9/ 18 Krankenhaus 1 5,3 2:45 h Verlauf 15/ 1  1 / 11, 19 Krankenhaus 2 4,7 1:07 h Ergebnis 13/ 1  1,7/ 8 Krankenhaus 3 7,0 2:25 h Ergebnis 19/ 2  0,9/ 9 Krankenhaus 4a 3,0 3:36 h Verlauf [9]1) 1) 1,3/ 12 Krankenhaus 4b 5,3 3:34 h Verlauf 12/ 4 1) 3,1/ 20 Krankenhaus 5a 10,3 1:19 h Verlauf 11/20  Krankenhaus 5b 11 1:45 h Verlauf 14/19  3,2/16 Krankenhaus 6 9,0 1:51 h Verlauf [27]2)  0,5/ 10 Krankenhaus 7 6,3 1:30 h Ergebnis 15/ 4  5,1/ 18 Durchschnitt 2009 - 2011 3,2/16 =ja, =nein, =nicht vollständig, k.A. = keine Angaben 1) Den Aufsichtsratsmitgliedern wurde eine Aufwandsentschädigung gewährt.. 2) Eine Angabe, ob es sich um ordentliche oder außerordentliche AR-Sitzungen handelt, wurde nicht gemacht. Quelle: Protokolle der Aufsichtsratssitzungen der jeweiligen Klinik in den Jahren 2009-2011 Ansicht 30: Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats in den kommunalen Krankenhäusern in den Jahren 2009 bis 2011. Die Klinikum Offenbach GmbH war eines von vier Krankenhäusern, in dem die Protokollierung der Aufsichtsratssitzungen in Form von Ergebnisprotokollen stattfand. Hierdurch wurde den Anforderungen des § 107 Abs. 2 AktG, nach denen eine Niederschrift über die Sitzungen des Aufsichtsrats anzufertigen ist, in der der wesentliche Inhalt der Verhandlungen und die Beschlüsse des Aufsichtsrats anzugeben sind, im Einzelfall nicht entsprochen. Erforderlich für einer ausreichende Protokollierung ist eine zusammenfassende Darstellung der tragenden und für das Verständnis maßgeblichen Gesichtspunkte.73 73 Münchener Kommentar zum Aktienrecht, Habersack, § 107 AktG, Rn. 79. 53 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Klinikum Offenbach GmbH hatte einen aus 18 Mitgliedern bestehenden fakultativen Aufsichtsrat. Die Mitglieder des Aufsichtsrats erhielten für ihre Tätigkeit ein Sitzungsgeld.74 Um die tatsächliche Ausübung der Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats der Klinikum Offenbach GmbH (ab Beginn des Jahres 2010) zu beurteilen, wurde auf die entsprechenden Sitzungsprotokolle der Jahre 2009 bis 2011 zurückgegriffen. In diesem Zeitraum kam der Aufsichtsrat durchschnittlich fünf Mal im Geschäftsjahr zu einer Sitzung zusammen. Die Sitzungsprotokolle waren als Ergebnisprotokolle gefasst und wurden lückenlos einschließlich entsprechender Tischvorlagen vorgelegt. Aus den vorgelegten Sitzungsprotokollen wurde nicht ersichtlich, inwieweit der Aufsichtsrat Informationen der Geschäftsführung kritisch hinterfragte und eigenständig analysierte. So beschloss der Aufsichtsrat der Klinikums Offenbach GmbH auf seiner Sitzung am 8. Dezember 2010 den Wirtschaftsplan für das Geschäftsjahr 2011. Danach sollte das Ergebnis der Klinikum Offenbach GmbH im Folgejahr – 18,535 Mio. € betragen. Aus den Aufsichtsratsprotokollen wurde nicht ersichtlich, dass der Aufsichtsrat sich trotz der erheblichen wirtschaftlichen Krise des Klinikums mit den Ursachen der Krise beschäftigt hat. Bei der Abstimmung über den von der Geschäftsführung vorgelegten Wirtschaftsplan für das Geschäftsjahr 2011 verzichtete der Aufsichtsrat darauf, sich die Planzahlen von der Geschäftsführung zukommen zu lassen und diese eigenständig zu analysieren. 75 Auch nachdem die Geschäftsführung dem Aufsichtsrat mitteilte, dass ein Verlust von mehr als 30 Mio. € zum Jahresende für das Klinikum erwartet werde und das Eigenkapital aller Voraussicht nach unterjährig aufgebraucht werde, waren keinerlei kritische Nachfragen des Aufsichtsrats protokolliert. Auch wurde keine dezidiertere Berichterstattung von der Geschäftsführung eingefordert. 76 Zudem verzichtete der Aufsichtsrat im gesamten Prüfungszeitraum auf die Einholung eigener Prüfaufträge, um die Ursachen der wirtschaftlichen Krise zu überprüfen. Im Hinblick auf das von der Geschäftsführung auf der Aufsichtsratssitzung am 09. Mai 2011 mitgeteilte korrigierte Jahresergebnis für das Geschäftsjahr 2010 wurde zwar von einem Aufsichtsratsmitglied beantragt, die wirtschaftliche Situation des Klinikums durch einen externen Wirtschaftsprüfer überprüfen zu lassen. Letztlich wurde jedoch über diesen Antrag überhaupt nicht abgestimmt. Zudem fiel auf, dass der Aufsichtsrat durchschnittlich nur zu fünf Aufsichtsratssitzungen im Jahr zusammentraf. Im Jahr 2011 wurden sogar lediglich vier Sitzungen abgehalten. Diese geringe Sitzungszahl ist vor dem Hintergrund der massiven wirtschaftlichen Krise, in der sich das Klinikum Offenbach befand, ungenügend. Aufgrund der nicht vorhandenen Zustimmungsvorbehalte wurde der Aufsichts- 74 Im Geschäftsjahr 2011 erhielten die Mitglieder des Aufsichtsrats eine Vergütung in Hohe von insgesamt 12.000 €. Durch diese Vergütung waren auch etwaige Auslagen abgegolten. Mitglieder des Aufsichtsrats waren im Geschäftsjahr 2011 der Oberbürgermeister, der Stadtkämmerer (Vorsitzender), der Stadtverordnetenvorsteher (Dipl. Finanzwirt), drei Oberärzte, ein Facharzt für Chirurgie, ein Rechtsanwalt, ein Apotheker, ein Studienleiter, ein Rentner (Wirtschaftskorrespondent), ein Referent Personalorganisation, ein Sozialarbeiter, zwei Krankenpfleger, ein Betriebswirt, ein Verwaltungsfachwirt und der Leiter der Stabsstelle Versicherungsmanagement. 75 Vergleiche Protokoll der Aufsichtsratssitzung vom 8. Dezember 2010. 76 Vergleiche Protokoll der Aufsichtsratssitzung vom 15. Juni 2011. 54 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN rat zudem nicht hinreichend im Vorfeld in unternehmerische Entscheidungen eingebunden. Dies galt beispielsweise für die Erhöhung des Eigenkapitals in Höhe von 30 Mio. € durch die Stadt Offenbach am Main im Jahre 2011. Eine Beschlussfassung des Aufsichtsrats über diese wesentliche Unternehmensmaßnahme erfolgte nicht. Mit dem Wechsel der Geschäftsführung zum 28. August 2011 wurden sukzessiv Änderungen in 2012, d. h. nach dem Prüfungszeitraum, u.a. in dem Bereich der Protokollierung der AR-Sitzungen eingeführt. Der Aufsichtsrat hat auf ein wirksames Finanzcontrolling zu drängen, um die Liquiditätslage hinreichend beurteilen zu können. Zudem sollte der Aufsichtsrat die Inhalte der Berichte der Geschäftsführung konkretisieren, damit er in die Lage versetzt wird, aus eigener Kompetenz die Geschäftsführung zu überwachen und im Hinblick auf notwendige Entscheidungen eine ausreichende Informationsgrundlage besitzt. Die der Entscheidungen des Aufsichtsrats zugrundeliegenden Informationen wie auch die Entscheidungsprozesse sollten – anders als im Prüfungszeitraum – sorgfältiger dokumentiert werden. 4.2.3.4 Beteiligungscontrolling Um eine ausreichende Kontrolle und Steuerung der Beteiligungen zu gewährleisten, muss die Beteiligungsverwaltung über ein effizientes Beteiligungscontrolling verfügen. Dieses geht über die Ansätze der einfachen Bilanzanalyse deutlich hinaus. 77 4.2.3.4.1 Richtlinien und Prozessbeschreibungen für die Beteiligungsverwaltung Ein wichtiges Instrument zur Steuerung der Beteiligungsverwaltung ist ein Beteiligungskodex. Dieser ist grundsätzlich nicht verpflichtend. In ihm können bzw. sollten jedoch unabhängig von der konkreten Beteiligung die Grundsätze festgelegt werden, wie eine Steuerung und Kontrolle der Beteiligungsunternehmen vorzunehmen ist. Der Kodex sollte dabei auch die besondere Verantwortung der kommunalen Unternehmen für die Bürgerinnen und Bürger bei der Wahrnehmung von Aufgaben der Daseinsvorsorge im Fokus haben und den gesetzlichen Anforderungen an die kommunale Wirtschaft Rechnung tragen. Zu nennen sind insbesondere die Pflichten zur sparsamen, vorsichtigen und wirtschaftlichen Haushaltsführung sowie die gestiegenen Anforderungen an Aufsichtsorgane bis zur Aufsichtsratshaftung. Der Beteiligungskodex ist eine konsequente Weiterentwicklung des Beteiligungsmanagements. Die transparente Vernetzung der Beteiligungen wird ausgebaut, Chancenpotenziale werden erschlossen und die frühzeitige Identifikation und der Umgang mit Gefährdungspotenzialen werden erleichtert. Die Stadtverordnetenversammlung der Stadt Offenbach am Main beschloss für Beteiligungen der Stadt an privatrechtlichen Unternehmen am 24. Februar 2011 die „ Richtlinie guter Unternehmensführung - Public Corporate Governance Kodex“ für die Beteiligungen an den privatrechtlichen Unternehmen der Stadt Offenbach am Main. 77 Vergleiche hierzu Geis/Nowak, Der Konzern 3/2011, S. 98, 106. 55 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Der Public Corporate Governance Kodex soll für alle Beteiligungen gelten, an denen die Stadt Offenbach am Main unmittelbar oder mittelbar mehr als 50 % der Anteile hält und damit jedenfalls auch für die Klinikum Offenbach GmbH, deren Anteile zu 100 % der Stadt Offenbach am Main gehören. Die Ziele des Beteiligungskodexes sind  Standards für das Zusammenwirken aller Beteiligten (Stadtverordnetenversammlung, Kommunalverwaltung und Beteiligungsgesellschaften) festzulegen und zu definieren;  eine effiziente Zusammenarbeit zwischen dem Aufsichtsrat und der Geschäftsführung zu fördern und zu unterstützen;  den Informationsfluss zwischen Beteiligungsunternehmen und Stadtverwaltung zu verbessern, um die Aufgabenerfüllung im Sinne eines Beteiligungscontrollings zu erleichtern;  das öffentliche Interesse und die Ausrichtung der Unternehmen am Gemeinwohl durch eine Steigerung der Transparenz und Kontrolle abzusichern;  durch mehr Öffentlichkeit und Nachprüfbarkeit das Vertrauen in Entscheidungen aus Verwaltung und Politik zu erhöhen;  Anforderungen an das ethische Verhalten der Mitarbeiter der Beteiligungen der Stadt Offenbach am Main festzulegen. Der Public Corporate Governance Kodex enthält sowohl verpflichtende Regelungen als auch bloße Empfehlungen. Von den Empfehlungen des Kodex können die Beteiligungsunternehmen im Einzelfall abweichen. Sie sind dann aber verpflichtet, dies in einem Corporate Governance Bericht jährlich offen zu legen und zu begründen. Ferner enthält der Kodex Anregungen, von denen ohne Offenlegung abgewichen werden kann. Der Abschlussprüfer oder die interne Revision achten auf die Einhaltung des Public Corporate Governance Kodex der Stadt Offenbach am Main. Der Aufsichtsrat ist über die Einhaltung des Kodex zu informieren. Außerdem ist dem Beteiligungsbericht eine entsprechende Passage über die Einhaltung hinzuzufügen. Der Public Corporate Governance Kodex enthält Regelungen zu den Aufgaben der einzelnen Organe der Stadt Offenbach am Main (Stadtverordnetenversammlung, Magistrat). Weiterhin enthält der Kodex Regelungen zu den Organen der Beteiligungsunternehmen (Gesellschafterversammlung, Aufsichtsrat, Geschäftsführung). In Bezug auf den Aufsichtsrat bestimmt der Kodex, dass jedes Aufsichtsratsmitglied über die zur ordnungsgemäßen Wahrnehmung der Aufgaben erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und fachlichen Erfahrungen verfügen bzw. diese durch entsprechende Schulungen und Informationsveranstaltungen vertiefen sollte. Über die Sitzungen des Aufsichtsrats ist eine Niederschrift anzufertigen, aus der hervorgeht, was die wesentlichen Inhalte der Verhandlungen, die Teilnehmer, die Gegenstände der Tagesordnung und die Beschlüsse waren. Der Aufsichtsrat soll regelmäßig über seine Tätigkeit berichten. Falls ein Mitglied des Aufsichtsrates an weniger als der Hälfte der Sitzungen teilgenommen hat, ist dies im Bericht zu vermerken. Es folgen Ausführungen über die Zusammensetzung und Bestellung der Geschäftsführung. Die Geschäftsführung hat für ein angemessenes Risikomanagement zu sorgen und den Aufsichtsrat und die Beteiligungsverwaltung regelmäßig über unternehmensrelevante Fragen der Planung, der Geschäftsentwicklung, der Risikolage und des Risi56 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN komanagements zu informieren (Quartalsbericht). Die Geschäftsführung hat die Aufgabe, die Beteiligungsverwaltung aktiv bei der Erstellung des Beteiligungsberichtes durch rechtzeitige Datenlieferungen zu unterstützen. Auch hat sie für jedes Wirtschaftsjahr einen Wirtschaftsplan sowie eine Mittelfristplanung zu erstellen, außerdem stellt sie den Jahresabschluss und den Lagebericht (nach den Vorschriften für große Kapitalgesellschaften) auf. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Seit dem Wechsel der Geschäftsführung am 28. August 2011 werden diese Anforderungen umgesetzt.“ In einem weiteren Abschnitt des Public Corporate Governance Kodex werden Regelungen zur Korruptionsvermeidung („Code of Conduct“) aufgestellt. Es werden Handlungsanweisungen für die Annahme von Geschenken oder sonstigen Zuwendungen gegeben und Grundsätze für die Annahme von Einladungen dargestellt. Der Public Corporate Governance Kodex der Stadt Offenbach am Main ist umfassend. Durch die Verpflichtung zur Berichterstattung über die Einhaltung der Regelungen des Kodex ist auch die tatsächliche Umsetzung der Regelungen hinreichend sichergestellt. 4.2.3.4.2 Controlling und Berichtswesen Steuerung und Controlling der Beteiligung bedingen ein dezidiertes Berichtswesen, wobei zu unterscheiden ist zwischen den Berichten, die von Seiten der Geschäftsführung dem Aufsichtsrat gegeben werden und den Beteiligungsberichten, die die Beteiligungsverwaltung dem Magistrat/ Kreisausschuss oder der Stadtverordnetenversammlung/ Kreistag gibt. Hierbei sind die Anforderungen der HGO zu beachten. Nach den Vorschriften der HGO muss der kommunale Jahresabschluss und der Lagebericht entsprechend den für große Kapitalgesellschaften geltenden Vorschriften des Dritten Buchs des Handelsgesetzbuches aufgestellt und geprüft werden (§ 122 Abs. 1 Nr. 4 HGO). Zudem hat die Kommune darauf hinzuwirken, dass bei allen Gesellschaften, an denen sie mit mehr als 50 % unmittelbar beteiligt ist, für jedes Wirtschaftsjahr ein Wirtschaftsplan aufgestellt wird und der Wirtschaftsführung eine fünfjährige Finanzplanung zugrunde gelegt und ihr zur Kenntnis gebracht wird (§ 122 Abs. 4 Nr. 1 HGO). Im Falle einer Mehrheitsbeteiligung an einem privaten Unternehmen hat die Kommune zu verlangen, dass das Unternehmen im Rahmen der Abschlussprüfung auch die Ordnungsmäßigkeit der Geschäftsführung prüfen lässt und die Abschlussprüfer beauftragt, in ihrem Bericht auch die Entwicklung der Vermögens- und Ertragslage sowie die Liquidität und Rentabilität der Gesellschaft darzustellen (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 a HGrG). Darüber hinaus muss sie fordern, dass verlustbringende Geschäfte und die Ursachen der Verluste, wenn diese Geschäfte und die Ursachen für die Vermögensund Ertragslage von Bedeutung waren und die Ursachen eines in der Gewinn- und Verlustrechnung ausgewiesenen Jahresfehlbetrages im Prüfbericht dargestellt werden (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 b, c HGrG). Außerdem hat eine Kommune zu verlangen, dass ihr der Bericht des Wirtschaftsprüfers und, wenn das Unternehmen einen Konzernabschluss aufzustellen hat, auch der Bericht des Wirtschaftsprüfers über die Konzernabschlussprüfung unverzüglich nach Eingang übersendet wird. 57 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wie sich die Informationswege zwischen der Kommune und ihren Beteiligungsunternehmen darstellen, zeigt folgende Ansicht im Überblick: Stadt/ Landkreis Gemeindevertretung (Stadtverordnetenversammlung/ Kreistag) Beschlussfassung über: Jahresabschluss 114 I HGO Gesamtabschluss 114 I HGO Gemeindevorstand (Magistrat/ Kreisausschuss) Formale Aufstellung von: Jahresabschluss § 112 I HGO Gesamtabschluss § 112 V HGO Beteiligungsbericht 123a HGO Beteiligungsverwaltung C D/E F Kämmerei Kommunales Unternehmen Entsendung Aufsichtsrat B Geschäftsführung A A = Berichtserstattung der Geschäftsführung B = Berichterstattung der Geschäftsführung an die Beteiligungsverwaltung C = Erstellung Beteiligungsbericht D = Mandatsträgervorbereitung E = Beteiligungsmanagement und -controlling F = Laufende Buchführung und Abschlusserstellungsarbeiten Quelle: Eigene Darstellung Ansicht 31: Informationswege zwischen Kommune und ihren Beteiligungsunternehmen (Idealmodell). Weiterhin folgten Berichtspflichten aus dem Gesellschaftsvertrag der Klinikum Offenbach GmbH. Danach hat die Geschäftsführung den Aufsichtsrat jährlich innerhalb von drei Monaten nach Abschluss des Geschäftsjahres über die Erreichung der Unternehmensziele zu berichten. Zudem hat die Geschäftsführung dem Aufsichtsrat quartalsweise über die tatsächliche Entwicklung der Aufwendungen und Erträge im Vergleich zum Erfolgsplan zu berichten. Bei erheblichen Abweichungen ist der Aufsichtsrat zudem fallweise zu informieren (§ 19 Abs. 2 und 3 des Gesellschaftsvertrags). 58 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Controlling und Berichtswesen Aktive Abfrage und Speicherung wirtschaftlicher Daten Berichtswesen standardisiert [Turnus] Beteiligungscontrolling softwaregestützt Berichtserstattung auf Ebene der Leistungsbereiche Beteiligungsbericht Offenbach      Kommune 1  [Q]    Kommune 2  [Q]    Kommune 3      Kommune 4      Kommune 5      Kommune 6      Kommune 7   [M]    = ja = nein Q= quartalsweise M= monatlich Quelle: Angaben der Kommunen, Stand: September 2012 Ansicht 32: Controlling und Berichtswesen. Das Beteiligungscontrolling sowie das standardisiertes Berichtswesen waren in drei Kommunen ausgereift. Ein systematisches Datenmanagement durch eine aktive Abfrage wirtschaftlicher Daten aus den Beteiligungsunternehmen fand bei der Hälfte der geprüften Kommunen (einschließlich Offenbach am Main) nicht statt. Fünf Kommunen, eine davon Offenbach am Main, hatten kein standardisiertes Berichtswesen. Eine Beteiligungscontrolling-Software kam in drei Kommunen zum Einsatz. Eine leistungsbereichsbezogene Berichterstattung und Analyse von Unternehmensdaten fand in keiner der geprüften Kommunen statt. In Offenbach am Main umfassten die Berichte der Geschäftsführung an den Aufsichtsrat Informationen zu aktuellen Vorkommnissen im Klinikum Offenbach sowie zur Erlösund Ausgabenentwicklung. Daneben wurde den Mitgliedern des Aufsichtsrats Quartalsberichte über die aktuelle wirtschaftliche Situation des Klinikums, insbesondere über den Stand der Planerfüllung, vorgelegt. Die Darstellung umfasste einen Plan-IstVergleich der allgemeinen Unternehmenskennzahlen (Ist-, Plan- und Vorjahreszahlen der GuV-Positionen). Die Quartalsberichte wurden dem Aufsichtsrat im Schnitt zweieinhalb Monate nach Ablauf des jeweiligen Quartals zur Verfügung gestellt. Weiterhin legte die Geschäftsführung dem Magistrat und dem Aufsichtsrat den Jahresabschluss und den Lagebericht der Klinikum Offenbach GmbH vor. Jahresabschluss und Lagebericht wurden entsprechend den für große Kapitalgesellschaften geltenden Vorschriften des Dritten Buchs des Handelsgesetzbuches aufgestellt und geprüft. Im Jahresabschluss war die Entwicklung der Vermögens- und Ertragslage sowie die Liquidität und Rentabilität der Klinikum Offenbach GmbH dargestellt. Im Jahresbericht waren verlustbringende Geschäfte und deren Ursachen dargestellt, wenn diese Ge59 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN schäfte für die Vermögens- und Ertragslage von Bedeutung waren (§ 53 Abs. 1 Nr. 2 b, c HGrG). Wirtschaftspläne wurden für jedes Geschäftsjahr aufgestellt und dem Aufsichtsrat vorgelegt. Der Wirtschaftsplan 2010 wurde dem Aufsichtsrat erst am 18. Januar 2010, der Wirtschaftsplan 2012 wurde dem Aufsichtsrat erst am 19. Juni 2012 zur Beschlussfassung vorgelegt. Eine mittelfristige Finanzplanung wurde dem Aufsichtsrat mit den jeweiligen Wirtschaftsplänen vorgelegt. Jahresabschlüsse wurden dem Magistrat und dem Aufsichtsrat zeitnah vorgelegt. Die Beteiligungsverwaltung war in das Berichtswesen der Geschäftsführung nicht einbezogen. Sie erhielt lediglich im Vorfeld der Aufsichtsratssitzungen die Beschlussvorlagen von der Geschäftsführung. Eine Analyse und Auswertung der von der Geschäftsführung vorgelegten Informationen erfolgte nicht. Auch eine gesonderte schriftliche Sitzungsvorbereitung der Aufsichtsratsmitglieder unterblieb. Mit dem Wechsel der Geschäftsführung zum 28.08.2011 wurden sukzessiv Änderungen in 2012, d. h. nach dem Prüfungszeitraum, u.a. in dem Bereich der Berichterstattung an den Gesellschafter der AR-Sitzungen eingeführt. Die Beteiligungsverwaltung erstellte einen Beteiligungsbericht. Dieser soll bestimmte gesetzliche Mindestangaben enthalten (Vergleiche § 123a HGO) und dient zur Information der Stadtverordnetenversammlung bzw. des Kreistages sowie zur Information der Öffentlichkeit über die Beteiligungen der Stadt an Unternehmen in der Rechtsform des Privatrechts. Im Zeitpunkt der örtlichen Erhebung lag der Beteiligungsbericht für das Geschäftsjahr 2011 vor. Unter dem Aspekt der Beteiligungssteuerung von besonderer Relevanz waren die erforderlichen Angaben zu den Grundzügen des Geschäftsverlaufs, der Ertragslage des Unternehmens, Kapitalzuführungen und -entnahmen durch die Stadt und den Auswirkungen auf die Haushaltswirtschaft, den Kreditaufnahmen und den von der Stadt gewährten Sicherheiten. Die Quartalsberichte der Geschäftsführung enthielten in ihren Analysen nicht die Tiefe, um aus ihnen konkrete Entscheidungen ableiten zu können. Dies folgt daraus, dass die analysierten Unternehmensdaten sich auf sehr hoher Aggregationsebene befanden. Die lediglich einmal im Quartal stattfindende Berichterstattung an den Aufsichtsrat und den Gesellschafter ist bei der im Jahr 2011 vorhandenen Liquiditätslage als unangemessen lang anzusehen. Das im Prüfungszeitraum nicht vorhandene Beteiligungscontrolling seitens der Beteiligungsverwaltung sowie die nicht vorhandene Organisation eines Berichtswesens, mit dem die Beteiligungsverwaltung den Aufsichtsrat sowie die Mitglieder des Magistrats informiert, führte dazu, dass eine Kontrolle und Steuerung der Klinikum Offenbach GmbH durch die Beteiligungsverwaltung faktisch nicht stattfindet. Im Beteiligungsbericht wurden auf hoher Aggregationsebene die wirtschaftlichen Kennzahlen der Beteiligungsgesellschaften dargestellt und ein Überblick die wesentlichen Abweichungen und Veränderungen gegenüber dem Vorjahr sowie ein Ausblick für das Folgejahr gegeben. Die gesetzlichen Mindestangaben der HGO waren erfüllt (§ 123a HGO). 60 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main TRÄGERBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Berichterstattung der Geschäftsführung an den Aufsichtsrat und den Gesellschafter zur Geschäftslage sollte im Hinblick auf die angespannte Liquiditätslage in einem Zyklus von ein bis zwei Monaten erfolgen. Die Beteiligungsverwaltung sollte zeitnah mit dem Aufbau eines wirksamen Beteiligungscontrollings beginnen. In einem ersten Schritt sollte mit dem Aufbau eines systematischen Datenmanagement durch Abfrage wirtschaftlicher Daten von den Beteiligungen sowie dem Einsatz einer Beteiligungscontrolling-Software seitens der Beteiligungsverwaltung begonnen werden. Zur weiteren Verbesserung der Berichterstattung sollten zeitnah Vorkehrungen getroffen werden, um fristgemäß zum Ende des Jahres 2015 die Aufstellung eines Gesamtabschlusses, in dem die Einzelabschlüsse der Beteiligungsunternehmen mit dem Jahresabschluss der Stadt Offenbach am Main zusammengefasst werden (Vergleiche § 112 Abs. 5 Satz 1 HGO) sicherzustellen. Die Berichterstattung der Beteiligungsverwaltung ist hierauf abzustimmen. 61 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 5 5.1 KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wirtschaftliche Lage und Leistungsbereiche der Klinik Die wirtschaftliche Lage des Klinikums Offenbach haben wir anhand einer Analyse der uns zur Verfügung stehenden Jahresabschlüsse beurteilt. Dies beinhaltete eine Prüfung der Vermögens-, Finanz- und Ertragslage sowie eine betriebswirtschaftliche Betrachtung ausgewählter Kennzahlen. Die Ausführungen hierzu wurden im Abschnitt 5.1.1Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. festgehalten. Die Leistungsbereiche des Klinikums wurden nach primären, sekundären und tertiären Leistungsbereichen analysiert:  Der primäre Leistungsbereich umfasst in der vorliegenden Analyse ausschließlich die bettenführenden Fachabteilungen eines Krankenhauses. 78  Zu dem sekundären Leistungsbereich zählen die die Primärleister direkt unterstützenden Bereiche der Krankenversorgung wie bspw. die Anästhesiologie, die Diagnostik, die Krankenhaushygiene oder die Apotheke.  Zu dem tertiären Leistungsbereich zählen patientenferne Bereiche, wie Verwaltung, Wirtschaft- und Versorgung sowie Technik und Bau. Die vergleichende Prüfung orientierte sich im Bereich der primären Leistungssegmente an den übergeordneten Kennzahlen, die sich aus der Auswertung der § 301-SGB-VDatensatzes in Verbindung mit § 21 KHEntgG jeder Klinik ergeben. Die medizinökonomische Analyse der Wirtschaftlichkeit des Leistungsgeschehens im Klinikum wurde anhand der vorgelegten Daten aus der Finanzbuchhaltung vorgenommen. Die Ausführungen hierzu wurden in Abschnitten 5.1.2 bis 5.1.6 konstatiert. 5.1.1 Wirtschaftliche Lage Für die Geschäftsjahre 2010 und 2011 waren zum Zeitpunkt dieser vergleichenden Prüfung (August 2012) die Jahresabschlussprüfungen der Klinikum Offenbach GmbH von dem beauftragten Wirtschaftsprüfer noch nicht abgeschlossen. Der Abschlussprüfer bezweifelte die bei der Aufstellung der Jahresabschlüsse unterstellte positive Fortführungsprognose der Klinikum Offenbach GmbH. Der Jahresabschluss des Geschäftsjahrs 2009 wurde mit einem uneingeschränkten Bestätigungsvermerk versehen. Ergänzend führte der Abschlussprüfer jedoch aus, dass das Klinikum Offenbach auf Mittelzuführungen durch die Gesellschafterin angewiesen ist. Der Jahresfehlbetrag für das Jahr 2009 belief sich auf 4,9 Mio. €. Die Umsatzerlöse der Klinikum Offenbach GmbH reichten im Jahr 2009 aus, zumindest die Personal- und Materialaufwendungen zu decken. Weitere Aufwandspositionen wie Abschreibungen, Zinsen und sonstige betriebliche Aufwendungen wurden durch die Umsatzerlöse nicht vollständig gedeckt. Mangels ausreichender weiterer Ertragsquellen entstand folglich ein Jahresfehlbetrag. Die Bilanz zeigt die Vermögensverhältnisse, den Kapitalaufbau sowie die Finanzierung eines Unternehmens. Sie informiert, woher die finanziellen Mittel kommen und wie sie 78 Ggf. bettenführende Abteilungen für Strahlenheilkunden, Nuklearmedizin, Anästhesiologie und Intensivmedizin werden aufgrund ihrer zumeist unterstützenden Funktion unter den sekundären Leistungserbringern geführt. 62 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN eingesetzt werden. Man kann mittels einer Bilanz erkennen, ob ein Unternehmen solide finanziert ist oder ob eine Insolvenz droht. Darüber hinaus sagen Bilanzen aufgrund ihres stichtagsbezogenen Charakters etwas über Veränderungen in der Mittelherkunft und in der Mittelverwendung in einem Unternehmen aus. In der Gewinn- und Verlustrechnung wird der wirtschaftliche Erfolg eines Unternehmens ersichtlich, indem den Erträgen die Aufwendungen gegenübergestellt werden. Gewinn- und Verlustrechnungen sagen aufgrund des zeitraumbezogenen Charakters etwas über Veränderungen in der Höhe von Erträgen und Aufwendungen sowie über deren Zusammensetzung aus. Insbesondere vor dem Hintergrund der angestrebten Vergleichbarkeit sowie der zur Verfügung gestellten Datenlage haben wir uns auf eine externe Bilanzanalyse konzentriert. Eine solche Bilanzanalyse weist ein hohes Maß der Aggregation von Informationen in wenigen Bilanzpositionen auf. Ein und die gleiche Bilanzposition kann aufgrund unterschiedlicher Ausübung von Ansatz-, Ausweis- und Bewertungswahlrechten durchaus unterschiedlich interpretiert werden. Deshalb wird in der nachstehenden Analyse von Kennzahlen zunächst eine annähernde Bewertung79 der wirtschaftlichen Lage des Klinikums Offenbach vorgenommen. Durch eine Gegenüberstellung der Kennzahlen mit den analog für die anderen teilnehmenden Kliniken ermittelten Kennzahlen kann ein überschlägiger Vergleich der wirtschaftlichen Lage vorgenommen werden. Auf Basis der annähernden Analyse werden erste Bewertungen und Handlungsempfehlungen abgegeben. In Folge der hohen Aggregation der Kennzahlen sind auch die Handlungsempfehlungen allgemein. Die erforderliche Detailbetrachtung und die damit verbundenen konkreten Handlungsempfehlungen werden in folgenden Abschnitten dargestellt. Hinzuweisen ist, dass die Krankenhäuser keine homogene Datengrundlage und -zuordnung zu den einzelnen Bilanzpositionen hatten, obwohl diese der Krankenhausbuchführungsverordnung unterliegen. Abweichungen resultierten auch aus Ansatz-, Ausweis- und Bewertungswahlrechten in der Handelsbilanz. Diese werden in den hierzu relevanten Sachverhalten ausgewiesen. Für das Klinikum Darmstadt lagen die Zahlen für das Jahr 2011 nicht in geprüfter Form vor. Der Vergleichsring dieser 168. Vergleichenden Prüfung bei acht kommunalen Krankenhausträgern bezog sich auf insgesamt acht Krankenhäuser. Diesen Vergleichsring haben wir für unsere Bewertung erweitert um ein fiktives Krankenhaus, das vor dem Hintergrund einer umfassenden Studie 80 als repräsentativ für alle Krankenhäuser in Deutschland angesehen werden kann. In den nachstehenden Ausführungen wird dieses repräsentative Krankenhaus als „StudiKH“ bezeichnet. 79 Auf klinikindividuelle Besonderheiten wird nicht spezifisch eingegangen. Es werden die jeweilig testierten Jahresabschlüsse zu Grunde gelegt, die ein Mindestmaß an Homogenität in Folge gesetzlicher Vorgaben beinhalten. 80 Die Studie, aus der das vorstehend genannte fiktive Krankenhaus hervorgeht, basiert auf 713 Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2008 von Krankenhäusern aller Trägerschaften (vgl. Krankenhaus-Rating-Report 2010, S. 166f). Im Rahmen der Studie wurden die Jahresabschlüsse normiert und die Umsätze auf 100 als Bezugsgröße vereinheitlicht. Die übrigen Posten der Bilanz und der Gewinn- und Verlustrechnung sowie weitere Parameter wurden zu dieser Bezugsgröße ins Verhältnis gesetzt. Vorteil dieser Vorgehensweise ist dieselbe Gewichtung eines jeden Krankenhauses sowie die Gewährleistung einer inhaltlichen Konsistenz. 63 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 5.1.1.1 Prüfung der Vermögenslage Die Vermögenslage des Klinikums wird anhand einer Analyse der Aktivseite beurteilt. Die Kennzahlen81 geben Aufschluss über die Vermögensverwendung des Klinikums. Aufgeführte Kennzahlen repräsentieren das Jahr 2011, die Werte in Klammern das Jahr 2010 bzw. 2009. Kennzahlen zur Vermögenslage Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt StudiKH Anlageintensität n.d. (75 %) [66 %] 22 %4) (16 %)4) [43 %]4) 68 %3) (61 %)3) [49 %]3) 64 % (52 %) [48 %] n.d. (n.d.) [69 %] n.d. (73 %) [74 %] n.d. 2) (29 %)2) [26 %]2) 58 % (72 %) [70 %] 53 % (54 %) [56 %] 68 % Sachanlageintensität n.d. (72 %) [62 %] 21 % (15 %) [42 %] 58 % (51 %) [36 %] 64 % (52 %) [48 %] n.d. (n.d.) [68 %] n.d. (71 %) [72 %] n.d. (28 %) [25 %] 54 % (67 %) [65 %] 49 % (51 %) [52 %] n.d. Finanzanlageintensität n.d. (3 %) [3 %] 0% (0 %) [0 %] 1% (1 %) [2 %] 0% (0 %) [0 %] n.d. (n.d.) [0 %] n.d. (1 %) [1 %] n.d. (1 %) [0 %] 4% (4 %) [5 %] 1% (1 %) [1 %] n.d. Umlaufintensität n.d. (25 %) [34 %] 78 % (84 %) [50 %] 32 % (38 %) [51 %] 30 % (43 %) [46 %] n.d. (n.d.) [30 %] n.d. (23 %) [24 %] n.d. (71 %) [56 %] 39 % (28 %) [30 %] 45 % (45 %) [40 %] n.d. Vorratsinten sität RHB n.d. (1 %) [1 %] 3% (3 %) [2 %] 3% (4 %) [3 %] 1% (1 %) [1 %] n.d. (n.d.) [1 %] n.d. (2 %) [3 %] n.d. (1 %) [1 %] 0% (1 %) [1 %] 2% (2 %) [2 %] Forderungsintensität n.d. (16 %) [21 %] 70 %1) (78 %)1) [44 %]1) 27 % (30 %) [36 %] 22 % (25 %) [35 %] n.d. (n.d.) [27 %] n.d. (19 %) [20 %] n.d. (68 %) [50 %] 38 % (27 %) [28 %] 39 % (38 %) [33 %] Forderungsreichweite n.d. (74 T) [73 T] 58 T (57 T) [53 T] 54 T (55 T) [67 T] 47 T (51 T) [59 T] n.d. (n.d.) [113 T] n.d. (51 T) [58 T] n.d. (48 T) [37 T] 80 T (69 T) [67 T] 60 T (58 T) [66 T] n.d. Guthabenintensität bei liquiden Mitteln n.d. (6 %) [11 %] 2 %1) (1 %)1) [2 %]1) 0% (2 %) [10 %] 3% (12 %) [5 %] n.d. (n.d.) [1 %] n.d. (0 %) [0 %] n.d. (0 %) [3 %] 0% (0 %) [0 %] 1% (3 %) [4 %] 9% 20 % Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; T=Tage; n.d. = nicht dokumentiert 1) Liquide Mittel werden als „Forderungen gegenüber Gesellschafter“ bilanziert. 2) Umfassender Nutzungsvertrag zwischen Hochtaunuskliniken und Hochtaunuskreis über die betriebsnotwendigen Grundstücke mit allen darauf befindlichen Gebäuden. Die Gesellschaft ist nicht berechtigt, die Grundstücke zu verwerten. 3) Grundvermögen einschließlich aufstehender Gebäude im rechtlichen Eigentum der Stadt Fulda und Bestellung eines Nießbrauchrechts der Klinikum Fulda AG. 4) Das Grundvermögen einschließlich aufstehender Gebäude verblieb beim Betriebsübergang in die Kliniken Frankfurt Höchst GmbH zum 1.1.2010 im Eigenbetrieb. Quelle: Eigene Berechnungen auf Grundlage der veröffentlichten Jahresabschlüsse der Kliniken im Bundesanzeiger. Ansicht 33: Kennzahlen zur Vermögenslage 81 Erläuterungen ausgewählter Kennzahlen: Anlagenintensität: Die Anlagenintensität kennzeichnet das Verhältnis von Anlagevermögen, bestehend aus Sachanlagen und Finanzanlagen, zum gesamten Vermögen. Umlaufintensität: Alle Vermögensposten, die laufend im Betriebsprozess verändert oder verbraucht werden und dem Betrieb nicht langfristig dienen, werden als Umlaufvermögen definiert. Hierzu zählen insbesondere Vorräte, Forderungen und flüssige Mittel. Die Umlaufintensität kennzeichnet das Verhältnis von Umlaufvermögen zum gesamten Vermögen. Forderungsintensität und Guthabenintensität: Beide kennzeichnen ebenfalls das jeweilige Verhältnis zum Gesamtvermögen. Forderungsreichweite: Gibt die Anzahl von Tagen wieder, die vom Zeitpunkt der Rechnungsstellung (= Rechnungsdatum) bis zum Zahlungseingang vergehen. Berechnung: Forderungen aus Lieferungen und Leistungen/ Erlöse aus Krankenhausleistungen. 64 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Das Klinikum Offenbach konnte bis zum Abschluss unserer Prüfungsarbeiten im August 2012 keine testierten Jahresabschlüsse für die Geschäftsjahre 2010 und 2011 vorlegen. Die Datenbasis für den auf testierten und offengelegten Angaben basierenden Vergleich ist folglich für das Klinikum Offenbach gering. Aussagen können nur für das Jahr 2009 getroffen werden. Die Anlagenintensität liegt in 2009 auf Höhe der des repräsentativen Krankenhauses. Dagegen liegt die Forderungsintensität mit 27 % höher als die des repräsentativen Krankenhauses. Dieses Ergebnis resultiert primär aus der vergleichsweise hohen Forderungsreichweite von 113 Tagen. Dieser Wert ist im Vergleich mit den anderen sieben Häusern deutlich erhöht und erreicht fast das Doppelte des arithmetischen Durchschnittswerts. Die Forderungsreichweite sollte drastisch reduziert werden, damit Liquidität aufgebaut werden kann. Entsprechende Vereinbarungen sind mit den Kostenträgern zu treffen. 5.1.1.2 Prüfung der Finanzlage Die Kapitalaufbringung des Klinikums wird anhand einer Analyse der Passivseite der Bilanz beurteilt. Die Kennzahlen82 geben Aufschluss über die Kapitalherkunft des Klinikums. Aufgeführte Kennzahlen repräsentieren das Jahr 2011, die Werte in Klammern das Jahr 2010 bzw. 2009. Kennzahlen zur Finanzlage Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt Eigenkapitalquote n.d. (31 %) [32 %] 24 % (29 %) [21 %] 20 % (28 %) [29 %] 16 % (15 %) [16 %] n.d. (n.d.) [7 %] n.d. (- 4 %) [1 %] n.d. (13 %) [-18 %] 4% (9 %) [10 %] 16 % (17 %) [12 %] 23 % Sonderpostenquote n.d. (41 %) [39 %] 19 % (15 %) [39 %] 26 % (28 %) [24 %] 40 % (40 %) [37 %] n.d. (n.d.) [6 %] n.d. (46 %) [51 %] n.d. (7 %) [9 %] 24 % (31 %) [23 %] 27 % (30 %) [29 %] 41 % Rückstellungsquote n.d. (11 %) [8 %] 25 % (25 %) [18 %] 16 % (18 %) [21 %] 12 % (12 %) [13 %] n.d. (n.d.) [3 %] n.d. (5 %) [5 %] n.d. (18 %) [24 %] 1% (4 %) [4 %] 14 % (13 %) [12 %] n.d. 82 Erläuterungen ausgewählter Kennzahlen: Eigenkapitalquote: Die Eigenkapitalquote kennzeichnet das Verhältnis von Eigenkapital, bestehend aus Stammkapital und den Kapital- und Gewinnrücklagen, zum gesamten Vermögen. Sonderpostenquote: Mit dem Ziel einer flächendeckend hochwertigen Versorgung der Bevölkerung von medizinischen Dienstleistungen werden die Krankenhäuser mit Mitteln der öffentlichen Hand und durch Zuwendungen Dritter gefördert. Die handelsrechtliche Abbildung der Fördermittel erfolgt über den Sonderposten aus Zuwendungen. Die Sonderpostenquote wird definiert als das Verhältnis von Sonderposten aus Zuwendungen zur Finanzierung des Anlagevermögens zum gesamten Vermögen. Sie ist ein Indikator für das Ausmaß zugeflossener Zuwendungen. Eine geringe Quote kann als Indiz gewertet werden, dass nicht alle verfügbaren Förderprogramme in voller Höhe ausgenutzt wurden. Verbindlichkeitenquote: Die Verbindlichkeitenquote kennzeichnet das Verhältnis von Verbindlichkeiten, bestehend aus kurzfristigen Verbindlichkeiten und langfristigen Verbindlichkeiten, zum gesamten Vermögen. Ein hohes Maß an Verbindlichkeiten verursacht hohe Zinsaufwendungen. Hohe Zinsaufwendungen wiederum führen zu einem Abfluss von Liquidität, welche dann nicht für die originäre Leistungserbringung zur Verfügung steht. 65 StudiKH 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kennzahlen zur Finanzlage Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt n.d. (2 %) [1 %] 3% (2 %) [1 %] 2% (3 %) [2 %] 5% (5 %) [5 %] n.d. (n.d.) [1 %] n.d. (0 %) [0 %] n.d. (0 %) [0 %] 0% (2 %) [2 %] 3% (2 %) [2 %] n.d. n.d. (16 %) [21 %] 31 % (31 %) [21 %] 38 % (26 %) [25 %] 31 % (33 %) [33 %] n.d. (n.d.) [83 %] n.d. (48 %) [43 %] n.d. (61 %) [67 %] 70 % (56 %) [64 %] 43 % (39 %) [45 %] 36 % kurzfristige Verbindlichkeiten n.d. (15 %) [21 %] 31 % (31 %) [20 %] 12 % (10 %) [17 %] 12 % (12 %) [30 %] n.d. (n.d.) [27 %] n.d. (31 %) [29 %] n.d. (61 %) [67 %] 17 % (19 %) [31 %] 18 % (26 %) [30 %] 17 % langfristige Verbindlichkeiten n.d. (0 %) [0 %] 0% (0 %) [2 %] 25 % (16 %) [9 %] 19 % (21 %) [2 %] n.d. (n.d.) [55 %] n.d. (18 %) [15 %] n.d. (0 %) [0 %] 53 % (37 %) [33 %] 24 % (13 %) [15 %] 19 % Rückstellungen für Pensionen Verbindlichkeitenquote Angaben aus 2011, ( )-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; T=Tage; n.d. = nicht dokumentiert Quelle: Eigene Berechnungen auf Grundlage der veröffentlichten Jahresabschlüsse der Kliniken im Bundesanzeiger Ansicht 34: Kennzahlen zur Finanzlage. Mangels testierter und offengelegter Angaben für die Jahre 2010 und 2011, ist ein Vergleich nur auf der Basis der Zahlen für das Jahr 2009 möglich. In dem Jahr liegen sowohl die Eigenkapitalquote mit 7 % als auch die Sonderpostenquote mit 6 % deutlich unter dem Durchschnitt der in den Vergleich einbezogenen Kliniken. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Die Vergangenheit kann die aktuelle Geschäftsführung nicht beurteilen. Seit dem Wechsel der Geschäftsführung am 28. August 2011 werden diese Anforderungen umgesetzt: Das Klinikum Offenbach beantragt und verfolgt proaktiv mögliche Fördermittel (z.B. Tommy-Hall und Erweiterungsbau Psychiatrie) im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Rahmenbedingungen.“ Die Verbindlichkeitenquote liegt dagegen mit 83 % deutlich über den Vergleichshäusern und erreicht nahezu das Doppelte des arithmetischen Durchschnittswerts von 45 %. Es ist zu prüfen, ob Verbindlichkeiten nicht vor dem Hintergrund des derzeitigen Zinstiefs umgeschuldet werden können. 5.1.1.3 Prüfung der Ertragslage Ansicht 35 zeigt Kennzahlen83 über die Ertragslage des Klinikums und deren zeitliche Entwicklung. Die Entwicklung sowie die Zusammensetzung der Umsatzerlöse sollen Aufschluss über die Leistungsfähigkeit des Klinikums geben. Aufgeführte Kennzahlen repräsentieren das Jahr 2011, die Werte in Klammern das Jahr 2010 bzw. 2009. 83 Erläuterungen ausgewählter Kennzahlen: Personalaufwandsquote: Die Personalaufwandsquote kennzeichnet das Verhältnis Personalaufwand zu den erwirtschafteten medizinischen Umsatzerlösen. Materialaufwandsquote: Die Materialaufwandsquote kennzeichnet das Verhältnis Materialaufwand zu den erwirtschafteten medizinischen Umsatzerlösen. 66 StudiKH 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kennzahlen zur Ertragslage Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt Medizinische Umsatzerlöse zzgl. Bestandsveränderungen in Mio. € n.d. (127,0) [128,7] 148,7 (146,2) [144,1] 157,5 (162,1) [157,3] 231,7 (217,6) [204,6] n.d. (n.d.) [140,9] n.d. (192.6) [184,1] n.d. (69,0) [65,5] 74,1 (75,7) [68,3] 153 (141,5) [136,7] Krankenhausleistungen n.d. (89 %) [89 %] 83 % (84 %) [84 %] 88 % (86 %) [89 %] 90 % (91 %) [91 %] n.d. (n.d.) [91 %] n.d. (86 %) [87 %] n.d. (93 %) [92 %] 90 % (91 %) [91 %] 88 % (89 %) [89 %] Wahlleistungen n.d. (3 %) [3 %] 4% (3 %) [4 %] 3% (3 %) [3 %] 1% (1 %) [1 %] n.d. (n.d.) [1 %] n.d. (3 %) [3 %] n.d. (2 %) [3 %] 2 %2) (2 %)2) [2 %]2) 3% (2 %) [3 %] n.d. ambulante Dienstleistungen n.d. (4 %) [4 %] 12 % (11 %) [11 %] 5% (6 %) [3 %] 4% (3 %) [3 %] n.d. (n.d.) [3 %] n.d. (8 %) [8 %] n.d. (1 %) [1 %] 4% (3 %) [3 %] 6% (5 %) [5 %] n.d. Nutzungsentgelte der Ärzte n.d. (4 %) [4 %] 1% (2 %) [2 %] 2% (3 %) [4 %] 5% (5 %) [5 %] n.d. (n.d.) [5 %] n.d. (3 %) [2 %] n.d. (4 %) [4 %] 3% (4 %) [4 %] 3% (4 %) [4 %] n.d. Personalaufwandsquote n.d. (73 %) [68 %] 68 % (66 %) [67 %] 74 % (68 %) [68 %] 60 %1) (63 %)1) [64 %]1) n.d.1) (n.d.)1) [69 %]1) n.d. (68 %) [69 %] n.d. (72 %) [73 %] 33 %1) (34 %)1) [38 %]1) 59 % (63 %) [65 %] 62 % Materialaufwandsquote n.d. (39 %) [38 %] 29 % (28 %) [28 %] 30 % (28 %) [29 %] 27 % (25 %) [25 %] n.d. (n.d.) [24 %] n.d. (47 %) [50 %] n.d. (34 %) [36 %] 70 % (67 %) [61 %] 39 % (38 %) [36 %] 28 % Roh-HilfsBetriebsstoffe n.d. (27 %) [27 %] 23 % (22 %) [23 %] 26 % (25 %) [26 %] 18 % (17 %) [17 %] n.d. (n.d.) [20 %] n.d. (25 %) [25 %] n.d. (17 %) [17 %] 16 % (16 %) [14 %] 21 % (21 %) [21 %] n.d. Bezogene Leistungen n.d. (11 %) [11 %] 7% (6 %) [5 %] 4% (3 %) [3 %] 9% (8 %) [8 %] n.d. (n.d.) [4 %] n.d. (22 %) [25 %] n.d. (17 %) [18 %] 54 % (51 %) [48 %] 19 % (17 %) [15 %] n.d. n.d. (112 %) [106 %] 97 % (94 %) [95 %] 104 %3) (95 %) [97 %] 87 % (88 %) [89 %] n.d. (n.d.) [93 %] n.d. n.d. (115 %) (106 %) [119 %] [109 %] 103 % (101 %) [99 %] 98 % (101 %) [101 %] n.d. Quote Personal- und Materialkosten zum Umsatz StudiKH n.d. n.d. Anmerkung: Bei der Ermittlung der Kennzahlen bleiben die in den sonstigen betrieblichen Erträgen enthaltenen Umsätze aus medizinischen Leistungen unberücksichtigt. 1) Großteil (Main-Taunus-Kreis) bzw. Teile (Kassel und Offenbach) des Personals wurde in Tochterunternehmen ausgegliedert und als bezogene Leistungen ausgewiesen. 2) ohne Main-Taunus-Privatklinik GmbH 3) Zu berücksichtigen ist die Krise in der ZVSA, welche sich auf die Umsatzerlöse auswirkte. 5) Bei der Ermittlung der Kennzahlen bleiben die in den sonstigen betrieblichen Erträgen enthaltenen Umsätze aus medizinischen Leistungen unberücksichtigt. Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; n.d. = nicht dokumentiert Quelle: Eigene Berechnungen auf Grundlage der veröffentlichten Jahresabschlüsse der Kliniken im Bundesanzeiger Ansicht 35: Kennzahlen zur Ertragslage. Entwicklung der Aufwandspositionen Personal und Material zum Umsatz: Die genannten Aufwandspositionen, welche branchenüblich die bedeutendsten Kostenblöcke in einem Krankenhaus sind, können den Umsatzerlösen gegenübergestellt werden. Eine solche Gegenüberstellung über mehrere Perioden stellt die Entwicklung des Klinikums im Untersuchungszeitraum dar. Sowohl anhand der Werte für ein einzelnes Jahr, als auch aus der Entwicklung über mehrere Perioden, kann die Rentabilität und deren Fortentwicklung gezeigt werden. 67 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Es kann mangels testierter und offengelegter Jahresabschlüsse der Geschäftsjahre 2010 und 2011 nur auf das Jahr 2009 eingegangen werden. Die Umsatzerlöse der Klinikum Offenbach GmbH reichten im Jahr 2009 aus, zumindest die Personal- und Materialaufwendungen zu decken. Das Verhältnis dieser Kostenblöcke zum Umsatz ist mit 93 % besser als der arithmetische Durchschnitt der Vergleichshäuser von 101 %. Trotzdem erreicht das Klinikum Offenbach nur einen Jahresfehlbetrag von 4,9 Mio. €. Grund ist die Belastung aus weiteren Aufwandspositionen wie Abschreibungen, Zinsen und sonstigen betrieblichen Aufwendungen, denen nicht in ausreichendem Maße Ertragsquellen gegenüber stehen. Die über dem Wert des repräsentativen Krankenhauses liegende Personalaufwandsquote ist bei konstantem Umsatz zu reduzieren. Alternativ sind die Umsatzerlöse bei konstanten Aufwendungen zu steigern. Entwicklung der Erfolgskennziffern EBT, EBIT und EBITDA: Die Angabe sowie die zeitliche Entwicklung der Erfolgskennziffern 84 ermöglichen einen Vergleich zwischen den Kliniken, indem unterschiedliche Faktoren ausgeblendet werden. Aufgeführte Kennzahlen repräsentieren das Jahr 2011, die Werte in Klammern das Jahr 2010 bzw. 2009. Entwicklung von Erfolgskennziffern Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt Jahresüberschuss/ (-) -fehlbetrag n.d. (-5,4) [-2,0] -6,5 (-3,0) [-3,9] -9,2 (2,6) [4,5] 6,6 (5,0) [2,3] n.d. (n.d.) [-4,9] n.d. (-7,9) [-7,0] n.d. (-7,6) [-9,7] -6,9 (-7,4) [-6,2] -4,0 (-3,4) [-3,4] n.d. EBT in Mio. € n.d. (-5,3) [-1,9] -6,5 (-3,0) [-3,8] -8,9 (3,0) [5,4] 6,7 (5,1) [2,3] n.d. (n.d.) [-4,9] n.d. (-7,9) [-7,0] n.d. (-7,6) [-9,7] -6,8 (-7,3) [-6,1] -3,9 (-3,3) [-3,2] n.d. EBT-Quote n.d. (-3 %) [-1 %] -4 % (-2 %) [-3 %] -5 % (2 %) [3 %] 3% (2 %) [1 %] n.d. (n.d.) [-3 %] n.d. (-3 %) [-3 %] n.d. (-8 %) [-10 %] -8 % (-8 %) [-8 %] -4 (-3 %) [-3 %] 1,7 % EBIT in Mio. € n.d. (-5,4) [-2,9] -6,9 (-2,8) [-4,3] -8,9 (3,4) [5,4] 9,0 (6,7) [2,7] n.d. (n.d.) [-1,9] n.d. (-6,0) [-5,5] n.d. (-7,4) [-9,6] -4,1 (-4,9) [-5,0] -2,7 (-2,3) [-2,6] n.d. EBIT-Quote n.d. (-3 %) [-2 %] -4 % (-2 %) [-3 %] -5 % (2 %) [3 %] 3% (3 %) [1 %] n.d. (n.d.) [-1 %] n.d. (-2 %) [-2 %] n.d. (-8 %) [-10 %] -5 % (-5 %) [-6 %] -2,8 % (-2,1 %) [-2,5 %] 1,8 % 84 Erläuterungen ausgewählter Kennzahlen: EBT (Earnings before tax) schaltet die Steuerbelastung aus. Die EBT-Marge gibt das prozentuale Verhältnis vom EBT zum Umsatz an. EBIT (Earnings before Interest and Taxes) gibt das Ergebnis der Betriebstätigkeit vor Zinsen und Steuern an. Die EBIT-Marge gibt das prozentuale Verhältnis vom EBIT zum Umsatz an. EBITDA (Earnings before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization) gibt das Ergebnis vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen auf Anlagevermögen wieder. Die EBITDA-Marge gibt das prozentuale Verhältnis vom EBITDA zum Umsatz an. 68 StudiKH 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Entwicklung von Erfolgskennziffern Darmstadt Frankfurt EBITDA in Mio. € n.d. (2,9) [4,0] -3,5 (0,6) [1,4] EBITDA-Quote n.d. (2 %) [3 %] -2 % (0 %) [1 %] Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Durchschnitt StudiKH -2,5 (9,3) [10,8] 22,8 (16,3) [10,9] n.d. (n.d.) [7,4] n.d. (2,8) [4,1] n.d. (-5,9) [-8,1] 4,0 (-0,6) [-1,9] 5,2 (3,6) [3,6] n.d. -1 % (5 %) [6 %] 9% (7 %) [5 %] n.d. (n.d.) [5 %] n.d. (1 %) [2 %] n.d. (-6 %) [-8 %] 4% (-1 %) [-2 %] 3% (1 %) [2 %] 7,5 % Quote kennzeichnet das Verhältnis der Erfolgskennziffer zum Umsatz Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; n.d. = nicht dokumentiert Quelle: Eigene Berechnungen auf Grundlage der veröffentlichten Jahresabschlüsse der Kliniken im Bundesanzeiger Ansicht 36: Entwicklung von Erfolgskennziffern. Für das Klinikum Offenbach liegen für die Geschäftsjahre 2010 und 2011 keine testierten und offengelegten Jahresabschlüsse vor, so dass in dem Vergleich der Erfolgskennziffern nur die Werte des Jahres 2009 Berücksichtigung finden. Im Jahr 2009 erreicht das Klinikum Offenbach ein positives Ergebnis vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen von 7,4 Mio. €. Bedingt durch die hohen Belastungen mit Zinsen und Abschreibungen fällt ein negatives Ergebnis vor Steuern in Höhe von 4,9 Mio. € an. Das Klinikum war nicht in der Lage, die laufenden Abschreibungen in voller Höhe zu erwirtschaften und den Wertverzehr des eingesetzten Anlagevermögens zu kompensieren. Auf Dauer führt dies zum vollständigen Verzehr des Anlagevermögens (Gebäude und Medizintechnik) ohne dass ausreichend Reserven für den Ersatz oder gar Neuanschaffungen gebildet werden. 5.1.1.4 Betriebswirtschaftliche Betrachtung ausgewählter Kennzahlen Wirtschaftlich betrachtet ist für die Kliniken entscheidend, ob Investitionsmaßnahmen mit Eigenmitteln bzw. Fördermitteln finanziert werden konnten, oder ob Fremdkapital am Markt beschafft werden musste. Ansicht 37 gibt einen Überblick über getätigte Investitionen der Vergleichsgruppe in das Anlagevermögen sowie über die Mittelherkunft für die ausgeführten Maßnahmen. Darüber hinaus werden Zuschüsse durch das Land und der Kommune dargestellt. Betriebswirtschaftliche Betrachtung – Entwicklung von ausgewählten Kennzahlen Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Langfristige Investitionen und deren Wirkung auf das Jahresergebnis Sachanlagevermögen in Mio. € n.d. (147,0) [128,4] 16,4 (13,5) [53,0] 78,7 (65,0) [41,2] 199,2 (171,7) [148,7] n.d. (n.d.) [212,3] n.d. (128,0) [122,4] n.d. (15,5) [11,6] 100,1 (106,8) [99,0] Zugänge zum Sachanlagevermögen in Mio. € n.d. (26,8) [25,5] 6,2 (3,9) [3,2] 20,2 (25,3) [14,2] 41,3 (32,5) [37,9] n.d. (n.d.) [48,0] n.d. (14,1) [6,1] n.d. (5,1) [2,9] 3,6 (12,0) [18,2] Langfristige Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten in Mio. € n.d. (0,0) [0,0] 0,0 (0,0) [1,9] 21,1 (5,5) [3,9] 60,4 (69,5) [7,6] n.d. (n.d.) [146,9] n.d. (26,2) [20,8] n.d. (0,0) [0,0] 72,4 (59,0) [50,0] 69 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Betriebswirtschaftliche Betrachtung – Entwicklung von ausgewählten Kennzahlen Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus Abschreibungen2) auf Anlagevermögen in Mio. € n.d. (8,2) [6,9] 3,5 (3,4) [5,7] 6,5 (5,9) [5,4] 13,8 (9,6) [8,2] n.d. (n.d.) [9,3] n.d. (8,8) [9,6] n.d. (1,5) [1,4] 8,1 (4,3) [3,1] Zinsaufwendungen in Mio. € n.d. (0,3) [0,0] 0,3 (0,6) [0,1] 1,1 (0,6) [0,3] 3,0 (1,5) [1,1] n.d. (n.d.) [3,3] n.d. (2,0) [1,6] n.d. (0,4) [0,2] 3,4 (2,9) [1,9] Erträge aus der Auflösung der Sonderposten in Mio. € n.d. (4,9) [4,3] 3,3 (3,8) [5,9] 3,5 (3,4) [3,2] 15,0 (10,9) [10,1] n.d. (n.d.) [6,6] n.d. (6,2) [6,2] n.d. (1,9) [1,8] 5,3 (1,7) [1,5] Finanzielle Unterstützung durch das Land Hessen 1,9 1,1 1,0 0,05     (7,7) (1,2) (4,3) (0,3) [12,5] [1,1] [5,1] [0,0]  = Kriterium nicht zutreffend 1) Fördermittel ohne pauschale Mittelzuwendungen nach §26 HKHG 2) Die anteilige Auflösung von Sonderposten findet keine Berücksichtigung. Angaben aus 2011, ()-Klammern: Werte aus 2010, [ ]-Klammern: Werte aus 2009; Angaben in Mio. € n.d = nicht dokumentiert Quelle: Veröffentlichte Jahresabschlüsse der Kliniken im Bundesanzeiger; Rechnungshof Hessen. Zahlungen des HSM im Prüfungszeitraum. Angaben des Hessischen Sozialministeriums. Fördermittel1) des Landes in Mio. € Ansicht 37: Betriebswirtschaftliche Betrachtung – Entwicklung von ausgewählten Kennzahlen. In den Jahren 2009 bis 2011 wurden die Investitionsmaßnahmen des Klinikums nicht durch Mittel des Landes Hessen gefördert. Das Klinikum Offenbach, für welches nur für das Jahr 2009 testierte und offengelegte Angaben vorliegen, hat mit 212,3 Mio. € das nach Buchwerten umfangreichste Sachanlagevermögen im Vergleichsring. Gleichzeitig weist es mit 146,9 Mio. € die höchsten langfristigen Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten aus. Aufgrund dieser Ausgangssituation muss das Klinikum Offenbach im Jahr 2009 Belastungen in Höhe von 9,3 Mio. € aus Abschreibungen, welches nach Wiesbaden der zweithöchste Wert ist, und in Höhe von 3,3 Mio. € aus Zinsen, welches der höchste Wert der Vergleichsgruppe ist, tragen. Die wirtschaftlichen Auswirkungen von Investitionstätigkeiten hinsichtlich Kosteneinspar- und/ oder Leistungsverbesserungspotenzialen sind im Vorfeld umfassend zu prüfen, bevor eine Umsetzung beschlossen wird. 5.1.2 Analysemethodik der Leistungsbereiche Um eine vergleichende Analyse des Leistungsgeschehens der Krankenhäuser zu schaffen, wurde eine Methodik entwickelt, die für jedes Krankenhaus eingesetzt werden kann. Diese Methodik erlaubt eine fachbereichsunabhängige Stärken- und SchwächenAnalyse des medizinischen Leistungsgeschehens: 70 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ansicht 38: Schema zur vergleichenden Prüfung der medizinischen Leistungsfähigkeit. Im ersten Schritt erfolgte eine Harmonisierung der Katalogdaten und Schlüsselnummern über die Jahre 2009 bis 2011 sowie deren Zusammenführung in einer Datenbank. Im zweiten Schritt erfolgte eine multidimensionale Analyse, die eine Darstellung des Klinikprofils sowie eine fachabteilungsbezogene und fachabteilungsunabhängige Bewertung nach Hauptdiagnosen (MDC) als strukturierende Elemente möglich machte. Dabei wurde die Positionierung im Jahr 2011 und die zeitliche Entwicklung der Kennzahlen (2009 bis 2011) bewertet. Zur besseren Übersicht wurden die MDC-Gruppen in klinischen Leistungsgruppen aggregiert. Im letzten Schritt erfolgte ein Vergleich der Krankenhäuser nach ausgewählten Kennwerten. Dabei standen der Case Mix und die Fallzahl als absolute Kenngrößen und der Case Mix-Index als relative Kenngröße im Vordergrund. Parallel zur vergleichenden Prüfung der medizinischen Leistungsfähigkeit wurde eine medizinökonomische Analyse der primären, sekundären und tertiären Leistungsbereiche vorgenommen. Dies erfolgte nach folgendem Schema: 71 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main Ausgangsbasis Eckdaten: 3 Jahre 7 Kliniken 4.435 Kostenarten 4.939 Kostenstellen 1.200 Mio. Umsatz/Jahr 27. August 2012 letzter Dateneingang 31. August 2012 erste Präsentation Datenbasis: Jahr: 2009-2011 Kosten-Erlösärten: 4-er bis 7-er Konten Kostenstellen: alle Wert: € Ziele: - anonymisierter Vergleich - differenzierte wirtschaftliche Analyse - fortschreibungsfähige Ergebnisse - pragmatische Ergebnisse - methodisch: reliabel/replizierbar, valide, objektiv Harmonisierung Harmonisierung der Erlös- und Kostenarten 1. Ebene: 40 zweistellige Standarderlös- und Kostenarten 2. Ebene: 100 dreistellige Standarderlös- und Kostenarten Harmonisierung der Kostenstellen 1. Ebene: 4 Standardleistungsbereiche - Primärleistungsbereich - Sekundärleistungsbereich - Teritärleistungsbereich - sonstige Leistungsbereiche 2. Ebene: 40 Standardabteilungsbereiche Multidimensionale Analyse Analysedimension 1: - Analyse gesamt im Zeitverlauf - Analyse im Klinikvergleich Analysedimension 2: - Analyse nach harmonisierten Erlös- und Kostenarten - Analyse nach harmonisierten Leistungs- und Abteilungsbereichen Analysedimension 3: - Analyse der relativen Anteile - Analyse EUR/casemixpunkt - Analyse EUR absolut KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Kennwerte im Vergleich Kennwerte EUR/casemixpunkt differnziert nach: - übergeordneten Leistungsbereichen - 40 Standarderlös- und Kostenarten - anonymisierten Kliniken - Zeitablauf Entscheidungsorientierte Zusammenfassung der kritischen Kosten- und Erlösarten je Bereich Bestimmung kritischer Kennwerte und Festelgung akzeptabler Spannweiten Ansicht 39: Schema zur Vorgehensweise bei der vergleichenden Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Ausgangspunkt der medizinökonomischen Analyse waren die finanzbuchhalterischen Daten. Diese wurden so aufbereitet, dass sowohl die Erträge als auch Aufwendungen gruppiert, normiert und bereinigt wurden. Ziel war ein Vergleich der einzelnen Häuser mittels anonymisierter Daten. Bezogen auf die Kostenarten wurde in Anlehnung an die Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) eine Gruppierung auf zweistelliger Ebene mit 40 Standardkostenarten und auf dreistelliger Ebene mit 100 Kostenarten vorgenommen. Dieses Vorgehen diente der Sicherstellung, dass betriebswirtschaftliche und buchhalterische Tatbestände gleichen Konten zugeordnet wurden. Weiterhin wurde in Anlehnung an die KHBV ein übergeordneter Kostenstellenplan entwickelt, der die unterschiedlichen Kostenstellenbezeichnungen harmonisierte. Im Fokus lagen dabei die Differenzierungen der Kostenstellen in den oben genannten Leistungsbereichen. Dieses Vorgehen stellte sicher, dass in bestimmten Bandbreiten gleiche betriebswirtschaftliche Tatbestände in gleichen Kontenzusammenhängen wiederzufinden sind. Eine eingehende Differenzierung der einzelnen Abteilungen mit dem Ziel eines spezifischen Abteilungsmechanismus wurde bewusst nicht realisiert. Eine Unschärfe bestand durch unterschiedliche Strukturen der Vergleichskrankenhäuser. Beispielsweise verbuchten die Häuser mit einem outgesourcten Personalbestand diese Aufwendungen im Sachkostenbereich. Auf diese Auffälligkeiten wurde in der vorliegenden Berichterstattung bei den entsprechenden Ertrags- und Aufwandsposition hingewiesen. Auf eine Umgliederung wurde verzichtet. Losgelöst von diesen Unschärfen wurden sämtliche Aufwand- und Ertragskomponenten in einem weiteren Schritt auf die Anzahl der Case Mix-Punkte bezogen. Hierzu wurden die Ertrags- und Aufwandsposten einzelner Häuser durch Anzahl ihrer Case Mix-Punkte geteilt und mit 1000-er Schlüssel in eine gut lesbare Form gebracht. Diese Abbildung relativer Kenngrößen erlaubte es somit, das heterogene Aufwands- und Ertragsgeschehen in absoluten €-Beträgen leistungsabhängig im Vergleich darzustellen. Somit wurde durch Gruppierung die Relation zwischen Aufwand und Ertrag pro 72 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Case Mix-Punkt als vergleichende Kenngröße über die Gesamtheit der betrachteten Häuser hinweg dargestellt. Mit dem oben beschriebenen Vorgehen wurde die Möglichkeit geschaffen, die zu vergleichenden Kliniken für den Zeitvergleich 2009 bis 2011 auf der Aufwands- und Ertragsdimension multidimensional zu analysieren. Weiterhin wurde die Möglichkeit eines auf das Jahr 2011 bezogenen Betriebsvergleichs zwischen den zu vergleichenden Kliniken erzeugt. 5.1.3 Analyse des primären Leistungsbereichs Leistungen eines Krankenhauses sind in § 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) definiert. Diese umfassen unter anderem ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Verpflegung und Unterkunft.85 Um diese Leistungen sicherzustellen, wird ein Krankenhaus organisatorisch in patientennahe und patientenferne Krankenhausbereiche unterteilt, die in einer Interdependenz zueinander stehen. Der primäre Leistungsbereich umfasst in der vorliegenden Analyse ausschließlich die bettenführenden Fachabteilungen eines Krankenhauses. 86 Wir weisen darauf hin, dass es sich bei den nachfolgenden Darstellungen und Erläuterungen lediglich um Ausschnitte handelt. Die Untersuchung orientiert sich zunächst an den übergeordneten Kennzahlen, die sich aus der Auswertung des § 301-SGB-V-Datensatzes in Verbindung mit § 21 KHEntgG jeder Klinik ergeben. Des Weiteren wurde eine fachabteilungsspezifische Bewertung der Leistungssegmente vorgenommen, die mit einer fachabteilungsunabhängigen Bewertung des Leistungsgeschehens nach Hauptdiagnosegruppen abgerundet wurde. Das ambulante Leistungsgeschehen wurde aufgrund des geringen wirtschaftlichen Ertragsanteils im groben Vergleich der Krankenhäuser dargestellt. Eine separate Empfehlung zu abteilungsbezogenen und abteilungsunabhängigen Analysen ist aufgrund der starken Interdependenzen nicht zielführend. Aus diesem Grund wurde eine zusammenfassende Empfehlung zum stationären Leistungsbereich vorgenommen. Abschließend wurde der primäre Leistungsbereich unter medizinökonomischen Gesichtspunkten bewertet. 5.1.3.1 Positionierung des Klinikums Offenbach im Vergleich Die Entwicklung des Klinikums Offenbach wurde zunächst auf Basis der vergleichenden dynamischen Analyse der Entwicklung der Case Mix-Punkte, Fallzahlen, Case MixIndex und Verweildauer für die Jahre 2009 bis 2011 bewertet. Abschließend wurde eine Analyse der Klinikpositionierung im Jahr 2011 vorgenommen. 85 Siehe § 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) vom 23. April 2002, BGBl. I S. 1412, 1422. Ggf. bettenführende Abteilungen für Strahlenheilkunden, Nuklearmedizin, Anästhesiologie und Intensivmedizin werden aufgrund ihrer zumeist unterstützenden Funktion unter den sekundären Leistungserbringern geführt. 86 73 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Entwicklung des Klinikums Offenbach stellt sich wie folgt dar: Übergeordnete DRG-Kennzahlen im Zeitverlauf (inkl. Prä-MDC) Durchschnitt Vergleichskliniken gesamt Klinikum Offenbach 3-JahresEntwicklung1) 2009 2010 2011 2009 2010 2011 Offenbach Gesamt Case Mix 33.585 33.306 35.286 32.752 33.800 34.569 2,5 % 2,7 % Fälle 30.739 29.637 31.728 30.100 30.616 30.959 1,6 % 1,4 % Case MixIndex 1,09 1,12 1,11 1,09 1,10 1,12 0,9 % 1,4 % Verweildauer 7,1 T 6,9 T 6,7 T 6,9 T 6,8 T 6,7 T -3,6 % -1,7 % Anmerkung: In der vergleichenden Methodik wurden die Leistungszahlen der Haupt- und Belegabteilungen in der vergleichenden Darstellung herangezogen. Die Erträge aus Behandlung von ausländischen Patienten, IGV-Verträgen, teilstätionärer Versorgung, etc. werden nicht in dem Case Mix- und Fallzahlvolumen abgebildet. 1) Durchschnittliche Steigerungsrate in den Jahren 2009 bis 2011 Quelle: § 21-Datensätze der Krankenhäuser, Eigene Darstellung Ansicht 40: Übergeordnete DRG-Kennzahlen im Zeitverlauf (inkl. Prä-MDC). Die Steigerung der Fallzahl und Case Mix-Punkte im Klinikum Offenbach befindet sich nahezu auf einer Linie mit den Vergleichshäusern. So verzeichnet das Klinikum in den Jahren 2009 bis 2011 eine Steigerung der Case Mix-Punkte um 2,5 %, der Fallzahl um 1,6 %. Der Anteil der Case Mix-Punkte mit Prä-MDC des Klinikums Offenbach im Jahr 2011 beträgt im Vergleichskorridor rund 15 % und liegt damit im mittleren Bereich. Der Case Mix-Index beträgt 1,11 Punkte und stellt somit den mittleren Wert im Vergleichskorridor dar. Sowohl die Entwicklung der übergeordneten Kennzahlen als auch die Positionierung des Klinikums stellen ein kongruentes Bild dar. Die Analyse des stationären Leistungsgeschehens sowie der Entwicklung des Klinikums erfolgte in Abschnitten 5.1.3.2 bis 5.1.3.3. 5.1.3.2 Abteilungsbezogene leistungsorientiere Positionierung und Entwicklung Eine leistungsorientierte Positionierung einzelner Fachabteilungen im Klinikum Offenbach spiegelt den aktuellen Stand der Leistungsbereiche wider. Hierzu werden Case Mix, Fallzahl und Case Mix-Index als führende Kennzahlen herangezogen. Veränderungen der Fachabteilungen werden auf MDC Ebene sichtbar gemacht. Eine erste leistungsorientierte Positionierung der Abteilungen lässt sich mit Hilfe einer CM/CMI-Matrix realisieren, die in der Ansicht 41 abgebildet ist. Die markierten Abteilungen: Innere Medizin/ Gastroenterologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urologie und Pädiatrie sind mit einem niedrigen Case Mix-Index gekennzeichnet. Die Case Mix-Anteile dieser Fachabteilungen sind jedoch hoch. Dadurch 74 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN nehmen die Abteilungen im Leistungsportfolio des Klinikums vergleichsweise eine überdurchschnittliche Position an. Die Abteilungen für Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Gefäßchirurgie und Allgemeine Chirurgie sind mit höherem Case Mix-Index, Case Mix-Anteilen und medizinischer Komplexität charakterisiert. Die markierten Abteilungen Plastische Chirurgie, Strahlenheilkunde, Sonstige Fachabteilungen sowie Innere Medizin/ Nephrologie weisen einen relativ niedrigen Case Mix-Anteil auf. Die Abteilung Innere Medizin/ Hämatologie ist erst seit Mitte 2011 vorhanden und konnte sich daher noch nicht vollständig entfalten. 75 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Case Mix und CMI der Abteilungen 2011, Klinikum Offenbach 3,00 CMI Neurochirurgie 2,50 Palliativmedizin 2,00 Gefäßchirurgie Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie 1,50 Plastische Chirurgie Strahlenheilkunde Sonstige Fachabteilung Innere Medizin/ Hämatologie 1,00 Innere Medizin/ Nephrologie Neurologie Innere Medizin/ Gastroenterologie Pädiatrie Urologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 0,50 Innere Medizin/Kardiologie Case Mix 0,00 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 Ansicht 41: Case Mix und CMI der Abteilungen 2011, Klinikum Offenbach. 76 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Palliativmedizin ist mit besonders hohen CMI gekennzeichnet. Die kardiologische Abteilung nimmt trotz den relativ niedrigen CMI eine besondere Stellung ein: Die Kardiologie besitzt die höchsten Case Mix-Anteile im Klinikum Offenbach. Neben der Darstellung des stationären Leistungsgeschehens anhand der CMI/CMMatrix wurde die Entwicklung der Case Mix-Punkte und der Fallzahlen für die Jahre 2009 bis 2011 dargestellt (Ansicht 42). Für die Darstellung der 3-Jahres-Entwicklung wurde eine durchschnittliche Steigerungsrate 87 ermittelt. Lesebeispiel: Die Abteilung für Innere Medizin/ Gastroenterologie hatte in den Jahren 2009 bis 2011 eine insgesamt negative Entwicklung in der medizinischen Komplexität und den Fallzahlen, die auf der X-Achse mit rund 450 und auf der Y-Achse mit rund 200 Case Mix-Punkten zu verzeichnen. Das heißt, dass die Fachabteilung sowohl mehr Patienten verloren hat, als auch dass die behandelten Fälle weniger Erlöse pro Fall eingebracht haben. Auf den ersten Blick wird ersichtlich, dass die Fachabteilungen im Klinikum Offenbach ihr Leistungsgeschehen mehr durch Marktgewinn/ -verlust (Fallzahlen) verändert haben (entlang der X-Achse) und weniger durch Zu-/ Abnahme CMI-induzierter Case Mix-Anteile. Cluster 1 beinhaltet die Abteilungen, deren Case Mix insgesamt sinkt, wobei sowohl die Fallzahl als auch der Schweregrad der behandelten Fälle abnimmt. Unterhalb der 45-Grad Linie verlieren die Abteilungen besonders an medizinischer Komplexität, oberhalb der Linie verlieren die Abteilungen besonders an Fallzahlen. Abteilungen innerhalb dieses Clusters sind besonders gefährdet, da offensichtlich sowohl der Marktzugang der Abteilungen (Fallzahl) als auch das medizinische Leistungsspektrum (CMI) im Zeitablauf negativ tangiert sind. Das Klinikum weist in diesem Cluster die Abteilungen Gastroenterologie, Strahlenheilkunde und Plastische Chirurgie auf, wobei Gastroenterologie die meisten Case Mix-Anteile verliert. Die Entwicklung der Gastroenterologie erklärte das Klinikum Offenbach mit der Verlagerung von Belegungsanteilen auf die im Jahr 2011 neu etablierte Fachabteilung für Hämatologie/ Onkologie. Zudem hat sich das Potential der AOP-Leistungen nach § 115b SGB V (AOP = Ambulantes Operieren im Krankenhaus) im Beobachtungszeitraum erhöht. Cluster 2 beinhaltet die Abteilungen, deren Case Mix gleichzeitig eine fallzahlinduzierte Abnahme und eine schweregradbezogene Zunahme aufweist. Unterhalb der 45-Grad Linie verlieren die Abteilungen, oberhalb der Linie gewinnen die Abteilungen im Case Mix insgesamt. Im Cluster 2 wird für das Klinikum Offenbach besonders die Verschiebung im Bereich der Unfallchirurgie sichtbar. Der CMI-bezogener Case Mix-Anteil hat sich stark ins positive entwickelt. Die sinkende Fallzahl der Unfallchirurgie erklärte das Klinikum Offenbach mit einem zweimaligen Chefarztwechsel sowie einer Erhöhung der AOP-Leistungen nach §115b SGB V. Die Abteilung für Urologie sowie Sonstige Fachabteilungen können trotz leicht steigenden CMI den Fallzahlrückgang nicht kompensieren und verlieren Case Mix-Anteile. Auch für die Urologie wird von dem Klinikum Offenbach ein Chefarztwechsel sowie zunehmende AOP-Leistungen als Ursache angeführt. 87 Die durchschnittliche Steigerungsrate ist als Mittelwert der Entwicklung zu verstehen und wird nach folgender Formel berechnet:= („Daten 2011“ / “Daten 2009“ - 1)*100 [in Prozent]. 77 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Case Mix-Veränderung der Abteilungen differenziert nach fallzahl- und CMI-induzierten Anteilen von 2009-2011, Klinikum Offenbach 800 Cluster 2 Fälle: CMI : + Unfallchirurgie 600 CMI-induzierte Case Mix-Veränderung Cluster 3 Fälle: + CMI : + Pädiatrie 400 200 Innere Medizin/Kardiologie Urologie Gefäßchirurgie Neurochirurgie HNO Sonstige Fachabteilung Palliativmedizin 0 -600 -400 Strahlenheilkunde 0 Innere Medizin/ -200 Plastische Chirurgie 200 Nephrologie Neurologie 400 fallzahlinduzierte Case Mix-Veränderung 600 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin /HämaOnko 800 -200 Innere Medizin/Gastroenterologie -400 -600 Cluster1 Fälle: CMI : - Allgemeine Chirurgie -800 Cluster 4 Fälle: + CMI : - -1.000 Ansicht 42: Case Mix-Veränderung der Abteilungen differenziert nach fallzahl- und CMI-induzierten Anteilen von 2009 bis 2011, Klinikum Offenbach. 78 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Cluster 3 beinhaltet die Abteilungen, deren Case Mix gleichzeitig eine fallzahlinduzierte und eine erlösbezogene Zunahme aufweisen. Oberhalb der 45-Grad Linie sind die Abteilungen abgebildet, deren Entwicklung mehr erlös-induziert (CMI) als mengeninduziert (Fallzahl) ist. In diesem Segment tangiert mit der Y-Achse im Klinikum Offenbach der Bereich für Pädiatrie. Die vorgelegten Daten weisen ein tatsächliches Wachstum in diesem Bereich und keine Verschiebung der Fälle aus dem Fachbereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe bzw. Neonatologie aus. Die Innere Medizin/ Kardiologie und die Neurochirurgie steigern ebenfalls den Case Mix vornehmlich über die zunehmende Komplexität der Fälle (CMI). Unterhalb 45-Grad Linie liegt der umgekehrte Fall vor, hier ist die Entwicklung mehr mengeninduziert. Die Abteilung für Gefäßchirurgie wächst überwiegend durch die starke Zunahme der Fallzahl bei gleichzeitig leicht steigendem CMI. Der Fachbereich HNO befindet sich ebenso unterhalb der 45Grad Linie im dritten Cluster und verzeichnet eine marginale Steigerung der Case MixAnteile. Die Positionierung der genannten Abteilungen im Cluster 3 ist – ohne Berücksichtigung der korrespondierenden Aufwandskomponente – momentan als vorteilhaft einzuschätzen. Die Wirtschaftlichkeit des Leistungsgeschehens wird in der Bewertung des wirtschaftlichen Gesamtergebnisses betrachtet. Die Abteilungen für Palliativmedizin und Hämatologie/ Onkologie nehmen eine besondere Stellung ein. Die Case Mix-Anteile wachsen hier überwiegend fallzahlinduziert. Dies ist darauf zurückzuführen, dass laut den vorgelegten Daten die Abteilungen erst in Jahren 2010 und 2011 als eigenständige Bereiche etabliert wurden. Damit wird auch der CMI- und fallzahl-induzierter Verlust der Fachabteilungen mit dem spürbaren Anteil der hämatologisch/onkologischen Fälle, wie Gastroenterologie und Strahlenheilkunde plausibel. Cluster 4 beinhaltet die Abteilungen, deren Case Mix gleichzeitig eine fallzahlinduzierte Zunahme und eine schweregradbezogene Abnahme des Case Mixes zu verzeichnen haben. Oberhalb der 45-Grad Linie nimmt der Case Mix der Abteilungen insgesamt zu, unterhalb ab. Hier ist im Klinikum Offenbach die Frauenheilkunde und Geburtshilfe ausgewiesen. Sie kompensiert den sinkenden CMI mit steigenden Fallzahlen. Die Neurologie ist ebenso mit sinkendem CMI bei gleichzeitiger Fallzahlsteigerung gekennzeichnet. Dies ergibt sich aus einem abgeschlossenen Vertrag für Integrierte Versorgung, der einige Leistungen der Neurologie aus dem § 21-iger Datensatz herausgenommen hat. Trotz leicht steigender Fallzahl in der Allgemeinchirurgie gelingt es der Abteilung nicht, die CMI-induzierten Case Mix-Verluste aufzufangen. Die Innere Medizin/ Nephrologie verzeichnete bei gleich bleibenden Fallzahlen einen leichten Rückgang des CMI. Das kann durch eine Erhöhung der AOP-Leistungen nach § 115 b SGB V (Ambulantes Operieren im Krankenhaus) sowie durch eine deutliche Erhöhung der § 116b SGB V Leistungen (Ambulante fachärztliche Versorgung) erklärt werden. Eine fachabteilungsunabhängige Bewertung des Leistungsgeschehens nach Leistungsart (MDC) findet im folgenden Abschnitt statt. 79 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 5.1.3.3 Abteilungsunabhängige leistungsorientierte Positionierung und Entwicklung Für die Bestimmung der Positionierung einzelner Leistungsschwerpunkte wurde eine Case Mix/ Case Mix-Index Matrix gebildet, die das stationäre Leistungsgeschehen darstellt. Die Leistungsschwerpunkte wurden unabhängig von den vertretenen Fachdisziplinen anhand der Ausprägungen des Case Mixes in den einzelnen Hauptdiagnosegruppen (MDC-Gruppen) analysiert (Ansicht 43). 80 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 6,00 KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Case Mix und CMI nach MDC 2011, Klinikum Offenbach CMI PRÄ-MDC CMI: 11,13; CM: 2.537 Polytrauma 5,00 4,00 3,00 Verbrennungen Fehler 2,00 HIV Muskel/Skelett Hämato/Onko Infekt 1,00 Blut Auge Leber/Pankreas Weibl. Gesch. Neugeborene Nerven Männl. Gesch. Kreislauf Harnorgane Verdauung Endokrine Verletzungen HNO Andere Psyche Geburt Atmung Haut/Mamma Case Mix Alkohol 0,00 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 Ansicht 43: Case Mix und CMI nach MDC 2011, Klinikum Offenbach. 81 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die unfallchirurgische und neurochirurgische Versorgung findet ihren Ausdruck in der starken Ausprägung der Musculo-Skeletalen Krankheiten. Die Kombination der kardiologischen, gefäßchirurgischen und allgemeinchirurgischen Schwerpunkte spiegelt sich in der starken Positionierung der Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems wieder. Nach unserer Expertise gilt gerade diese MDC im DRG-System als besonders stark kalkulatorisch überbewertet. Die Relation zwischen Aufwand und Ertrag ist hier besonders vorteilhaft (Überbewertung bis zu 30 %). In diesem profitablen Leistungssegment werden in der Regel hohe Case Mix-Anteile für die Quersubventionierung DRG-technisch unterbewerteter Leistungssegmente genutzt. Die MDC-Gruppe „Krankheiten und Störungen des Nervensystems“ ist stark durch die interdisziplinäre Behandlung z.B. von Gehirnschlägen, Transitorisch Ischämische Attacken und Anfällen ausgeprägt. Die Kombination von neurologischer und neurochirurgischer Krankheiten drückt sich in diesen hohen Case Mix-Anteilen vorteilhaft aus. Die hämatologisch/ onkologische Versorgung drückt sich im hohen CMI dieser MDCKategorie aus (bspw. Leukämie). Alle übrigen Leistungsbereiche weisen vergleichsweise keine Besonderheiten auf. 82 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Entwicklung der MDC-Kategorien ist in einer Veränderungsmatrix dargestellt: MDC-Case Mix-Veränderung differenziert nach fallzahl- und CMI-induzierten Anteilen von 2009-2011, Klinikum Offenbach 500 Cluster 2 Fälle: CMI : + CMI-induzierte Case Mix-Veränderung 400 Muskel/Skelett Alkohol Auge Polytrauma Blut HIV Psyche 300 Cluster 3 Fälle: + CMI : + 200 Haut/Mamma Männl. Gesch. 100 Weibl. Gesch. Harnorgane Verbrennungen -200 HNO Fehler 0 Verletzungen Infekt -100 Andere Neugeborene fallzahlinduzierte Case Mix-Veränderung Atmung Hämato/Onko 0 Verdauung 100 Leber/Pankreas 200 300 Geburt 400 500 600 700 800 PRÄ -100 Cluster1 Fälle: CMI : - Endokrine -200 Kreislauf Nerven -300 Cluster 4 Fälle: + CMI : - -400 Ansicht 44: MDC – Case Mix-Veränderung differenziert nach fallzahl- und CMI-induzierten Anteilen von 2009 bis 2011, Klinikum Offenbach. 83 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Anhand dieser Veränderungsmatrix wurde festgestellt, welche Hauptdiagnosegruppen wegen der Veränderung der Fallzahlen bzw. CMI eine positive oder negative Entwicklung von 2009 bis 2011 aufzuweisen hatten. Auch hier wurde die Analyse mit Hilfe einer Clusterung der MDCs vorgenommen. Es ist ersichtlich, dass die Musculo-Skeletalen Krankheiten die größte Entwicklung sowohl nach Fallzahlen als auch nach CMI aufweisen. Ein starker Fallzahlzuwachs paart sich mit einer leichten CMI-induzierten Steigerung der Case Mix-Anteile bei Neugeborenen. Ebenso positiv entwickeln sich die Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane sowie Atmung (Cluster 3). Die Diagnosengruppen der Hämatologie/ Onkologie, Verdauung, Leber/ Pankreas sowie Geburt verzeichnen eine positive fallzahl-induzierte Entwicklung der Case MixAnteile bei leicht sinkendem CMI. Die Prä-MDC-Kategorien verzeichnen den höchsten fallzahl-induzierten Zuwachs der Case Mix-Anteile (Cluster 4). Dies ist vor allem in den Jahren 2010 auf 2011 zu verzeichnen. Da dieser Sachverhalt so auffällig ist, empfehlen wir die Beatmungsprofile der Fachabteilungen für Kardiologie und Neurochirurgie bezüglich der Versorgungsqualität zu überprüfen. Die Krankheiten des Nervensystems verzeichnen den höchsten CMI-bezogenen Verlust der Case Mix-Anteile. Endokrine-Krankheiten weisen eine CMI-bezogene Reduktion der Case Mix-Anteile bei leicht steigendem Fallzahlzuwachs aus. Ein CMI-induzierter und fallzahl-induzierter Case Mix-Verlust wird bei der MDCKategorie des Kreislaufs festgestellt (Cluster 1). Dieser Sachverhalt ist auffällig, da diese Krankheiten im Vergleich zu den anderen einbezogenen Krankenhäusern am stärksten an Case Mix-Anteilen gewinnen. Dieser Umstand sollte plausibilisiert werden. Im zweiten Cluster positionieren sich die Krankheiten an Haut/ Mamma sowie männlichen Geschlechtsorganen oberhalb der 45-Grad Linie und verzeichnen ein CMIbezogenes Wachstum der Case Mix-Anteile bei einem gleichzeitigen Fallzahlrückgang. Die MDC-Kategorien Verbrennungen, Harnorgane und HNO sind mit einem leichten CMI-induzierten Wachstum bei gleichzeitiger Senkung der Fallzahlen gekennzeichnet. Die Entwicklung der restlichen MDC-Kategorien ist nicht auffällig. Zusammenfassende Empfehlung Die Veränderungen des Leistungsspektrums des Klinikums Offenbach sind für ein Haus der Maximalversorgung ungewöhnlich. Vor allem die negative Entwicklung in den MDC-Kategorien des Kreislaufes und Nervensystems, die im Vergleich der untersuchten Krankenhäuser stark an Case Mix-Anteilen gewinnen. Die Abteilungen im Klinikum Offenbach versuchen mit Fallzahlsteigerung dem stagnierenden CMI-Trend zu entgegnen und ihre Case Mix-Anteile zu erhöhen. Dies gilt vor allem für die Abteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Neurologie sowie Allgemeine Chirurgie (Cluster 4 und an der Grenze zu X-Achse im Cluster 3). Es bedarf einer strategischen Entscheidung, wie mit den Abteilungen umgegangen werden soll, die sich vornehmlich durch eine Fallzahlvermehrung auszeichnen. Diese Abteilungen mit starken Fallzahlmehrungen und geringen CMI–Mehrungen können die Marktsättigungsgrenze erreicht haben und haben geringe stationäre Wachstumschancen, es sei denn sie wurden neu etabliert (wie dies bei Hämatologie/ Onkologie der Fall ist). Aus 84 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN uns vorgelegten Unterlagen ist nicht zu erkennen, inwieweit sich die Abteilungen durch Effizienzreserven verändert haben und weiter verändern sollen, um eine weitere Fallzunahme kompensieren zu können. Wir empfehlen, eine Fokussierung auf das Leistungsgeschehen der Fachabteilungen im Cluster 4. Um zukünftig ein Hamsterradeffekt mit Folgen wie der Demotivation des Personals zu vermeiden, sollten die betreffenden Abteilungen im Hinblick auf realisierbare Effizienzreserven analysiert werden. Starke CMI-induzierte Verluste der Case Mix-Anteile in der Allgemeinen Chirurgie weisen auf einen Zuwachs der ambulanten Potenziale der Abteilung hin. Wir empfehlen, diesen Sachverhalt zu überprüfen und das Leistungsportfolio der Nachfrage anzupassen. Die Entwicklung und Positionierung der Pädiatrie ist vorteilhaft. Hier empfehlen wir, den Marktzugang der Abteilung durch Zuweisermarketing und andere Maßnahmen auszuweiten (Ansicht 42). Auffallend ist, dass der Leistungsschwerpunkt der Unfallchirurgie trotz einer starken Positionierung einen fallzahlinduzierten Rückgang der Case Mix-Anteile verzeichnet. Die Unfallchirurgie kann aber durch eine CMI-Steigerung den Fallzahlrückgang kompensieren. Wir empfehlen dennoch, nach Analyse des Umfeldes zu überlegen, inwieweit man den Bereich Musculo-Skeletal-System auch unter dem Aspekt der veränderten Struktur des Verletztenartenverfahrens weiter entwickeln kann. Im Hinblick auf die vergleichsweise starke Zunahme der Prä-MDC-Kategorie empfehlen wir, die Beatmungsprofile der Fachabteilungen für Kardiologie und Neurochirurgie bezüglich der Versorgungsqualität zu überprüfen. Wir empfehlen dem Träger sowie der Geschäftsführung, grundsätzlich kritisch die Abteilungsgrößen, die Behandlungsspektren, die Serien und die Schwerpunkte zu hinterfragen. Dies ist aufgrund der noch andauernden Markterkundungsverfahren zum Zwecke der Veräußerung des Klinikums aus Rechtsgründen nicht möglich. Diese Untersuchungen sollten unter den Aspekten einer qualitativ verbesserten medizinischen Behandlung, wie auch einer verbesserten Wirtschaftlichkeit unter der Vermeidung von Doppelvorhaltung bei Personal, Geräten und Infrastruktur erfolgen. Da die vorliegenden Analysen keine Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen oder genaue Umfeldanalysen beinhalten, ist keine abschließende Bewertung und Kategorisierung möglich. Was allerdings festgestellt wurde, ist eine sichtbare, positive Entwicklung des Leistungsgeschehens und der Schwerpunkte. Zudem wurden die möglichen Schwachstellen während der Prüfung identifiziert. 5.1.3.4 Ambulantes Leistungsgeschehen Historisch sind die ambulanten Leistungen in Deutschland primär in der niedergelassenen Praxis etabliert. Seit 1993 können ambulante Leistungen auch in Krankenhäusern erbracht werden.88 Seitdem ist ein kontinuierliches Wachstum in diesem Sektor zu verzeichnen.89 Ambulante Leistungen können nach §§ 115 – 119 SGB V90 erbracht werden. 88 89 Vergleiche § 115b SGB V. Vergleiche Bericht des Bundesamtes für Statistik, Fachreihe 12, Serie 6.1.1. 85 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Vorrangiges politisches Motiv für die Einführung und Förderung des ambulanten Operierens sind Aspekte der Wirtschaftlichkeit. Dazu zählt insbesondere die mögliche Generierung von Einsparpotenzialen, indem eine kostenaufwendigere vollstationäre Aufnahme des Patienten vermieden bzw. ersetzt wird. 91 Der Druck auf die Krankenhäuser wird sich daher – politisch gewollt - weiter erhöhen: Die Leistungen, die grundsätzlich ambulant zu erbringen sind (mit Ausnahme exkludierender patientenseitiger Ausnahmetatbestände), sind unter anderem im Vertrag nach § 115 b SGB V definiert und katalogisiert. Der medizinische Dienst der Krankenkassen prüft aufwendig Krankenhausrechnungen in Bezug auf ambulantes Operationspotenzial. In der Folge werden Rechnungen über eine stationäre Behandlung „ambulanter“ Indikationen zunehmend nicht und/ oder nicht vollständig vergütet. Kernleistung eines Krankenhauses ist jedoch das stationäre Leistungsspektrum: Mit einer hochkomplexen Struktur und einer entsprechenden Infrastruktur hält das Krankenhaus hierfür eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung vor. Über die Jahre 2009 bis 2011 ist in den Vergleichskliniken eine erlösbasierte Steigerungsrate der ambulanten Leistungen in Höhe von 10 % zu verzeichnen. Der Ertragsanteil der ambulanten Leistungen beträgt im Klinikum Offenbach im Jahr 2011 rund 3 %. Im Vergleich zum Durchschnittswert im Vergleichskorridor in Höhe von rund 4 % ist der Anteil der ambulanten Leistungen im Klinikum Offenbach gering. Positiv ist, dass die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung hinsichtlich der CMI-Verluste der Fachabteilungen seit Antritt der jetzigen Geschäftsführung analysiert wurde. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Der Ressourceneinsatz wurde geprüft und optimiert sowie zentrale Prozesse verbessert (OP-Organisation, Intensivstationen, ZNA).“ Unabhängig von der Ertragslage sind ambulante Leistungen für Kliniken sehr wichtig, da sie die Eingangspforte für den stationären Bereich bilden. Vielmehr stellt sich die Herausforderung, wie die ambulanten Leistungen, vor allem ambulante Operationen, mindestens kostendeckend im Krankenhaus erbracht werden können. Im Hinblick auf den stationären Bereichs sollte nicht nur hinterfragt werden, mit welchen Ressourcen welche ambulanten Verfahren durchgeführt werden, sondern auch inwieweit sie sinnhaft in das Leistungsspektrum des Krankenhauses passen. Dies sollte immer unter den Aspekten der Rekrutierung von stationären Patienten und der hochqualitativen prä- oder poststationären Versorgung der Patienten geschehen. Ein weiterer Aspekt bei der Analyse des Umfangs des ambulanten Leistungsspektrums ist die Inanspruchnahme der ambulanten Strukturen für wahlärztliche ambulante Patienten. Zudem sollte in Erwägung gezogen werden, ob in den ambulanten Strukturen neben der poliklinischen Sprechstundensituation auch die ambulanten Operationsverfahren berücksichtigt werden können. 90 Inklusive Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren. Der Vertrag nach § 115 b SGB V zielt darauf ab, „… auf der Basis des 39 SGB V zur Vermeidung nichtnotwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern und die Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern, einschließlich der gemeinsamen Nutzung von Operationskapazitäten im Krankenhaus.“ Vergleiche Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) ab 01.01.2010, Grundsätze. 91 86 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Diese Überlegungen und Analysen sollen sich sowohl in der medizinischen Strategie als auch in der baulichen Masterplanung niederschlagen. 5.1.3.5 Medizinökonomische Analyse des primären Bereichs Die medizinökonomische Analyse des primären Leistungsbereichs wurde als vergleichende Analyse der Krankenhäuser durchgeführt. Wir weisen darauf hin, dass es sich bei den nachfolgenden Darstellungen und Erläuterungen lediglich um Ausschnitte handelt. In der vorliegenden Analyse wurde mit Hilfe der auf Kostenstellen- und Kostenartenebene harmonisierten Finanzbuchhaltungsdaten die Vergleichbarkeit mittels des Kennwertes „€ pro Case Mix-Punkt“ hergestellt. Der Vorteil hierbei ist, dass die Erträge und die Aufwendungen der einzelnen Krankenhäuser durch Umrechnung mit dem jeweils gültigen Basisfallwert in € pro erwirtschafteten Case Mix-Punkt gezeigt werden können. Somit wird durch geschickte Gruppierung die Relation zwischen Aufwand und Ertrag pro Case Mix-Punkt als vergleichende Kenngröße über die Gesamtheit der betrachteten Häuser hinweg dargestellt: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Primärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt 2011 Kontengruppe Erträge gesamt davon: Erlöse aus Krankenhausleistungen – Erlöse aus DRGEntgelten Erlöse aus Wahlleistungen – Erlöse Unterkunft Erlöse aus aus Ambulanz § 116b SGBV Aufwand gesamt Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser 3.849 3.769 3.404 3.869 4.160 3.723 3.861 3.236 2,1 % 2.956 3.041 2.873 2.934 3.028 2.807 3.028 2.736 1,5 % 38 32 70 25 22 44 77 31 3,8 % 25 23 0 85 3 17 0 27 61,3 % 2.417 2.181 2.364 2.486 2.560 2.260 2.332 2.074 2,7 % 578 627 582 636 559 620 264 574 1,0 % 606 636 591 666 546 738 362 590 -2,7 % 139 142 84 155 115 122 40 190 3,6 % 97 100 59 90 110 89 80 122 0,8 % 28 18 3 32 43 31 1 34 17,8 % 75 83 64 70 82 80 6 61 5,9 % Personalkosten davon: u.a. Ärztlicher Dienst u.a. Pflegedienst u.a. Med.-Techn. Dienst Medizinischer Bedarf davon: u.a. Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel u.a. Blut, Blutkonserven und Blutplasmen u.a. Ärztlich pflegerisches Verbrauchsmaterial 87 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Primärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt 2011 Kontengruppe u.a. Narkose und sonst. OP-Bedarf u.a. übriger medizinischer Sachbedarf u.a. Fremdpersonal, Konsile, IGV VerwaltungsbedarfBeratung und Prüfung InstandhaltungMedizintechnik Sonstige ordentl. Aufwendungen- externe Dienstleistungen Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser 69 55 57 99 82 76 6 61 6,3 % 34 29 26 31 36 33 23 43 -1,3 % 76 30 253 57 45 122 10 71 28,5 % 18 11 5 5 6 14 2 40 12,2 % 34 29 25 29 63 11 8 22 21,3 % 60 0 38 0 0 0 688 2 10,5 % Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 45: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Primärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt. Die folgenden Erläuterungen haben nicht den Anspruch einer vollständigen betriebswirtschaftlichen Darstellung aller Parameter. Sie sollen lediglich gewisse Auffälligkeiten präzisieren. Es wird darauf hingewiesen, dass sich kleine Unschärfen bezüglich den in dem folgenden Abschnitt ausgewiesenen Kennzahlen ergeben. Die durchschnittliche Positionierung des Primärbereiches der Kliniken des Vergleichs stellt sich mit 3.849 € pro Case Mix-Punkt auf der Ertragsseite und 2.417 € pro Case Mix-Punkt auf der Aufwandseite im Jahr 2011 dar. Die 3-Jahres-Entwicklung der Erträge in Jahren 2009 bis 2011 betrug 158 € pro Case Mix-Punkt und 2,1 % Wachstum. Die Höhe der Aufwendungen stieg mit 126 € pro Case Mix-Punkt um 2,7 %. Die Positionierung des Klinikums Offenbach auf der Ertragsseite ist mit 4.035 € pro Case Mix-Punkt vergleichsweise überdurchschnittlich. Ebenso überdurchschnittlich sind die Aufwendungen der Primärleister im Klinikum Offenbach mit 2.477 € pro Case Mix-Punkt. Jeder erbrachte Case Mix-Punkt erwirtschaftet einen positiven Betrag in Höhe von 1.558 €. Die Entwicklungen der Ertragsposition der Kliniken im Vergleichskorridor weisen bei Erlösen aus DRG-Entgelten eine Steigerung um 87 € / Case Mix-Punkt und rund 2 % auf. Im Wahlleistungsbereich ist ein rund vierprozentiges Wachstum der Erlöse aus Unterkunft zu verzeichnen. Im ambulanten Bereich stellen die Erlöse nach § 116b SGB V ein vergleichsweise starkes Wachstum in Höhe von 61,3 % dar. Die Positionierung des Klinikums Offenbach in diesen ausgewählten Ertragsposten sieht wie folgt aus: Im Bereich der DRG-Erlöse liegt das Klinikum mit 3.012 € pro Case Mix-Punkt über dem Vergleichswert. Die Erlöse aus Unterkunft betragen 47 € pro Case Mix-Punkt und sind über dem Durchschnittswert. Die Erlöse nach § 116b SGB V sind mit 18 € pro Case Mix-Punkt unter dem Durchschnittswert. Die Erlöse aus ambulanten Operationen mit 13 € pro Case Mix-Punkt stellen den niedrigsten Wert im Vergleichskorridor dar. 88 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Auf der Aufwandseite ist im Vergleichskorridor eine geringe Steigerung der Personalkosten zu verzeichnen. Die Sachkosten sind vor allem im Medizinischen Bedarf gestiegen. Am stärksten ist diese Entwicklung in folgenden Bereichen abgebildet: - Blutprodukte: 8 € / Case Mix-Punkt und 17,8 % Steigerung - Verbrauchsmaterial: 9 € / Case Mix-Punkt und 5,9 % Steigerung - Narkose, sonst. OP-Bedarf: 8 € / Case Mix-Punkt und 6,3 % Steigerung - Fremdpersonal, Konsile: 30 € / Case Mix-Punkt und 28,5 % Steigerung Die Aufwendungen im Ärztlichen Dienst im Klinikum Offenbach sind mit 676 € pro Case Mix-Punkt höher; die Aufwendungen im Pflegedienst sind mit 754 € pro Case Mix-Punkt höher, die Aufwendungen für Med.-Techn. Dienst sind mit 190 € pro Case Mix-Punkt ebenso höher als die Vergleichswerte. Die Aufwendungen im Medizinischen Bedarf fallen im Bereich der Arzneimittel mit 92 € pro Case Mix-Punkt leicht unterdurchschnittlich aus. Dies ist positiv zu bewerten. Die Aufwendungen im Übrigen medizinischen Sachbedarf sind mit 41 € pro Case MixPunkt über dem Durchschnittswert. Die Aufwendungen für Fremdpersonal und Konsile sind mit 129 € pro Case Mix-Punkt hoch angesiedelt. Dieser Sachverhalt weist darauf hin, dass das Klinikum Offenbach Probleme in der Personalakquise hat und Fremdpersonal für die Erbringung der Kernleistungen einkaufen muss. Die restlichen Aufwandspositionen des Medizinischen Sachbedarfs sind im Vergleichskorridor nicht auffällig. Eine separate medizinökonomische Empfehlung zum primären Leistungsbereich ist aus unserer Sicht aufgrund der hohen Interdependenzen mit sekundären und tertiären Leistungsbereichen nicht sinnvoll und erfolgt abschließend im Abschnitt 5.1.6 Medizinökonomische Bewertung des Gesamtergebnisses und der Entwicklung. 5.1.4 Analyse des sekundären Leistungsbereichs Zu den Sekundärleistungen zählen wir die den medizinischen Kernprozess unterstützenden Bereiche der Krankenversorgung, wie z.B. die Anästhesiologie, Diagnostik, die Krankenhaushygiene oder die Apotheke. Diese sind zum Teil patientenfern und stellen eine medizinische sowie nicht-medizinische Infrastruktur dar. In der qualitativen Analyse wurde der Bereich Hygiene als wesentlich qualitativ bedeutender und kostenintensiver Bereich ausgewählt und bewertet. Die Prüfungsergebnisse unserer Prüfung im Bereich Hygiene werden vor dem Hintergrund des sensiblen Themengebietes ausnahmslos nur in Form einer persönlichen Unterrichtung an die Geschäftsführung des Klinikums zur Verfügung gestellt. Hierbei besteht keinesfalls der Anspruch auf Vollständigkeit. Eine umfassende Untersuchung würde aus dem Rahmen einer vergleichenden Prüfung fallen. Daher wurden exemplarisch für die Betriebsführung die kostenrelevanten Bereiche ausgewählt. Eine vergleichende qualitative Analyse der sekundären Bereiche ist aufgrund der unterschiedlichen organisatorischen Gegebenheiten vergleichenden Kliniken obsolet. Dennoch hat die qualitativ hochwertige Führung dieser Bereiche eine hohe Bedeutung für 89 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN die Kliniken. Aus diesem Grund wurde die qualitative Bewertung des Klinikums mit Befragungen, Begehungen und Analyse vorliegender Dokumente durchgeführt. Die vergleichende quantitative Analyse des sekundären Bereiches basiert auf den Daten der Finanzbuchhaltung des Klinikums Offenbach. Anlehnend an der im Abschnitt 5.1.2 beschriebenen Methodik wurde eine Vergleichbarkeit der auf Kostenstellen- und Kostenartenebene harmonisierten Finanzbuchhaltungsdaten mittels des Kennwertes „€ pro Case Mix-Punkt“ hergestellt. Ansicht 46 gibt einen Überblick über die für die medizinökonomische Analyse des sekundären Leistungsbereichs ausgewählten Aspekte. Wir weisen darauf hin, dass diese Ansicht lediglich einen Auszug aus der Auswertung darstellt. Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Sekundärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt 2011 Kontengruppe 3-JahresEntwiclung Vergleichshäuser Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 Offenfenbach KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 KH 7 383 839 384 303 236 144 362 347 -1,3 % 45 65 5 0 1 0 1 231 10,0 % 42 88 189 1 01) 0 6 3 -4,8 % 37 240 3 0 1 11 0 0 10,7 % 1.009 1.143 1.165 821 810 884 1.055 1.151 4,2 % u.a. Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel 48 189 7 29 36 24 27 15 5,0 % u.a. Laborbedarf 41 67 39 4 42 0 47 50 1,9 % u.a. Wareneinsatz Dritte 54 77 142 0 0 0 0 146 -3,3 % Erträge gesamt davon: Erlöse aus ambulanten Leistungen, Erlöse nach § 116b SGB V Erträge aus Hilfsund Nebenbetrieben, Erträge aus den Apothekenleistungen sonst. ordentl. Erträge - Mwst.pflichtige Erträge Aufwand gesamt Medizinischer Bedarf davon: Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 46: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Sekundärleister im Vergleich in €/Case MixPunkt. Auf den ersten Blick ist ersichtlich, dass die durchschnittlichen Erträge der Vergleichskliniken eine negative Entwicklung auf 383 € / Case Mix-Punkt und 1,3 % verzeichnen. Die Aufwendungen im Jahr 2011 betragen 1.009 € / Case Mix-Punkt und unterliegen einer Steigerung in Höhe von 4,2 %. Das Klinikum Offenbach liegt mit 384 € pro Case Mix-Punkt auf einer Linie mit dem Vergleichswert. Auf der Aufwandsseite liegt das Klinikum Offenbach mit 1.165 € pro Case Mix-Punkt 156 € über dem Vergleichswert. Somit erwirtschaften die Sekundärleister mit jedem Leistungspunkt einen negativen Betrag in Höhe von 781 €. 90 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Im Klinikum Offenbach sind auf der Ertragsseite hohe Erlöse aus Hilfs- und Nebenbetrieben (Apothekenversorgung) mit 189 € pro Case Mix-Punkt positiv zu bewerten. Die restlichen Positionen verzeichnen keine Auffälligkeiten. Zusammenfassend wird festgehalten, dass das Klinikum Offenbach im sekundären Bereich im Jahr 2011 einen negativen Ergebnis in Höhe von rund 28 Mio. € verzeichnete. Aufgrund der räumlichen Nähe in den Regionen der zu prüfenden Krankenhäuser lassen sich substantielle Kostenreduktionen im sekundären Bereich der Klinikführung erreichen. Die Kooperationen können beispielsweise in den Bereichen Pathologie, Apotheke, ZSVA sowie Laboreinheiten angestrebt werden. Ungeachtet einer ggf. notwendigen Investition in die Infrastruktur/ Logistik für die Abwicklung dieser sekundären Bereiche mit einem hohen Qualitätsniveau ergeben die Analysen der vorliegenden Daten ein hohes Einsparpotenzial. Annahme hierzu ist, dass der sekundäre Leistungsbereich der Vergleichshäuser optimiert wird und hier Synergien zwischen den analysierten Häusern gehoben werden. Wir empfehlen, möglichst unmittelbar Gespräche zu den genannten Themen aufzunehmen, ggf. unter externer Moderation, um diese Wirtschaftlichkeitsreserve möglichst zeitnah heben zu können. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Im Bereich fast aller Institute gibt/ gab es bereits Kooperationen.“ Eine separate medizinökonomische Empfehlung zum sekundären Leistungsbereich ist aus unserer Sicht aufgrund der hohen Interdependenzen mit primärem und tertiärem Leistungsbereichen nicht sinnvoll und erfolgt abschließend im Abschnitt 5.1.6. 5.1.5 Analyse des tertiären Leistungsbereichs Zum tertiären Leistungsbereich gehören die vorhandenen administrativen Funktionen des Verwaltungsbereiches eines Krankenhauses, des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes oder auch der Gebäude- und Betriebstechnik. Diese Bereiche sind überwiegend patientenfern und bilden die medizinische sowie nicht-medizinische Infrastruktur. Die Kosten des tertiären Bereichs in kleinen Häusern sind erfahrungsgemäß relativ hoch, da diese nur auf wenige primäre Leistungserbringer umgelegt werden können. Die Vorhaltung der tertiären Leistungsbereiche ist dennoch für jedes Haus unabdingbar und teilweise sogar gesetzlich vorgeschrieben. Beispielsweise ist seit dem 1. Januar 2012 das Entlassungsmanagement zur Krankenhausleistung in § 2 KHEntgG geregelt. Die Vergütung dieser Organisationseinheit ist im DRG-System aufgrund der Verzögerungen des InEK-Kalkulationsschemas dennoch noch nicht berücksichtigt. In der qualitativen Analyse wurden folgende wesentliche Bereiche bewertet: - Patiententransport - Fuhrpark Die qualitative Bewertung des tertiären Leistungsbereiches wurde mit Hilfe der Befragungen, Begehungen und Analyse vorliegender Dokumente durchgeführt. Die qualita91 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN tive Analyse der Tertiärleister im Klinikum Offenbach kann aus der Anlage 11 entnommen werden. Die vergleichende quantitative Analyse der tertiären Leistungsbereiche erfolgt im Hinblick auf deren wirtschaftliche Tragbarkeit. Nachfolgende Bereiche ordnen wir nach unserer Definition des tertiären Leistungssektors diesem unter: - Leitung und allgemeine Verwaltung - Technik und Bau - Wirtschaft und Versorgung In den folgenden Abschnitten wurden mit Hilfe der auf Kostenstellen- und kostenartenebene harmonisierten Finanzbuchhaltungsdaten die Vergleichbarkeit mittels des Kennwertes „€ pro Case Mix-Punkt“ hergestellt. Ansicht 47 gibt einen Überblick über die für die medizinökonomische Analyse des tertiären Leistungsbereichs ausgewählten Aspekte. Wir weisen darauf hin, dass diese Ansicht lediglich einen Auszug aus der Auswertung darstellt. Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Tertiärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt Kontengruppe Erträge gesamt Aufwand gesamt Personalaufwand 2011 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 643 443 445 2.280 1.029 527 288 517 11,1 % 1.760 1.409 1.372 3.405 2.072 1.150 2.427 1.465 6,7 % 505 612 609 166 565 557 568 410 -0,77 % 2 5 2 0 3 0 4 0 11,9 % 0 7 1 1 0 0 0 0 -28,0 % 30 49 13 0 81 3 31 20 33,1 % 106 0 0 2 0 0 332 256 5,0 % 65 9 25 161 2 23 272 26 161,6 % 153 24 71 314 325 26 244 117 45,6 % Medizinischer Bedarf davon: u.a. Fremdpersonal, Konsile, IGV u.a. Untersuchungen in fremden Instituten Wirtschaftsbedarfsonstige Fremdleistungen Aufwendungen für zentrale Dienstleistungen Zinsen und ähnliche Aufwendungen Abschreibungen – Abschreibungen Sachanlagen 92 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Auswahl aus Detail-Kontenübersicht Tertiärleister im Vergleich in €/Case Mix-Punkt Kontengruppe 2011 Durchschnitt der Vergleichshäuser Sonstige ordentl. Aufwendungen – externe Dienstleistungen 64 KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 0 0 505 9 31 127 0 Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 47: Auswahl aus der Detail-Kontenübersicht Tertiärleister im Vergleich in €/ Case MixPunkt. Die durchschnittlichen Erträge der betrachteten Kliniken erhöhten sich im Zeitraum 2009 bis 2011 in Summe um 11,1 % (123 € / Case Mix-Punkt). Demgegenüber verzeichneten die Aufwände in der 3-Jahres-Entwicklung ein Wachstum in Höhe von lediglich 6,7 % (215 € / Case Mix-Punkt). Die Positionierung des Tertiärbereichs im Klinikum Offenbach stellt sich wie folgt dar: Das Klinikum erwirtschaftet auf der Ertragsseite mit jedem Case Mix-Punkt 288 €. Demgegenüber steht ein Aufwand mit 2.427 € pro erwirtschafteten Case Mix-Punkt. Das ungleiche Verhältnis von Aufwand und Ertrag führt zu einem negativen Ergebnis des Tertiärsektors in Höhe von rund 2.139 € pro erwirtschafteten Case Mix-Punkt. Bei der Gesamtbetrachtung der Aufwandsseite der Vergleichskliniken fallen insbesondere die Entwicklung der Abschreibungen auf Sachanlagen sowie die Entwicklung der Zinsen ähnlichen Aufwendungen in das Blickfeld. Im Zeitverlauf 2009 bis 2011 ist der gesamte Zinsaufwand der Vergleichskliniken massiv angestiegen (rund 162 % und durchschnittlich 55 € / Case Mix-Punkt in 2011). Weiterhin haben sich die Abschreibungen auf Sachanlagen im oben genannten Zeitverlauf verdreifacht. Auf der Ebene des Klinikums Offenbach sind die Abschreibungen in 2011 mit 244 € pro Case MixPunkt die dritthöchsten im Vergleichskorridor. Dies ist mit der Fertigstellung und Aktivierung des Neubaus verbunden. Die Personalkosten des tertiären Leistungssektors weisen in der Gesamtbetrachtung der Vergleichskliniken (2009 bis 2011) einen leichten Rückgang um rund 1 % auf 505 € / Case Mix-Punkt aus. Das Klinikum Offenbach weist im Vergleich dazu in 2011 auffällig hohe Personalkosten im Verwaltungsdienst aus (198 € pro Case Mix-Punkt). Aus Gründen einer korrekten Darstellung der Personalkosten sollten personalähnliche Erstattungen mit betrachtet und gewichtet werden. Dieser Vergleich ist nur bedingt aussagekräftig, da nicht alle Kosten im Personalbereich abgebildet sind. Auf Ebene des Klinikums Offenbach wären hier die Konten „externe Dienstleistungen“, „Fremdpersonal, Konsile“, „Untersuchungen in anderen Instituten“ und „Aufwendungen für zentrale Dienstleistungen“ zu nennen. Allein im Klinikum Offenbach betragen die Aufwendungen für zentrale Dienstleistungen 332 € pro Case Mix-Punkt und sind dreifach so hoch wie der Durchschnittswert. Das Klinikum Offenbach begründet diese Auffälligkeit mit den Besonderheiten der Organisationsstruktur. Ein Großteil der Leistungen der Tochterunternehmen findet sich in 70-er Konten wieder (u.a. Personalkosten). Zudem sind hier auch Sachkosten enthalten. 93 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser 23,3 % 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Patientenferne Dienstleistungen wie Einkauf, Lohnabrechnung, Rechnungsstellung und -legung, Buchführung und Personalmanagement müssen nicht unbedingt in jedem der zu prüfenden Krankenhäuser vorgehalten werden. Wir empfehlen dem Träger und der Geschäftsführung, unter dem Aspekt einer Kostenreduktion der Tertiärbereiche zu prüfen, inwieweit unter Stärkung der einzelnen Standorte, die Tertiärbereiche zentralisiert werden können. Die Tertiärleister im Einzelnen werden in folgenden Abschnitten dargestellt. 5.1.5.1 Leitung und allgemeine Verwaltung Zur Analyse von Leitung und allgemeiner Verwaltung werden die Konten Verwaltungsdienst und Verwaltungsbedarf betrachtet: Leitung und Allgemeine Verwaltung in € pro Case Mix-Punkt 2011 Kontengruppe Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 Leitung und allgemeine Verwaltung gesamt davon: 210 264 207 110 264 399 348 691) Verwaltungsdienst 128 198 113 60 145 223 198 24 0,4 % Verwaltungsbedarf (Beratung/Prüfung) 45 30 27 16 101 85 98 11 11,8 % Verwaltungsbedarf (sonstiger Verwaltungsbedarf) 37 36 67 34 18 31 52 34 4,5 % 1) Teile der Verwaltung in der Muttergesellschaft zentralisiert. Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Darstellung. Ansicht 48: Leitung und Allgemeine Verwaltung in € pro Case Mix-Punkt. Das Klinikum Offenbach liegt mit 198 € pro erwirtschafteten Case Mix-Punkt über dem Vergleichswert in 2011. Der Verwaltungsbedarf der zu vergleichenden Kliniken für Beratung und Prüfung ist um rund 12 % im Zeitablauf gestiegen. Für das Jahr 2011 beläuft sich dieser Aufwand beim Klinikum Offenbach im Vergleich zum durchschnittlichen Aufwand der Kliniken um fast das Doppelte. 5.1.5.2 Technik und Bau Der Technische Dienst ist erfahrungsgemäß abhängig von Fremdleistungen und kann infolgedessen im Laufe des Vergleichs erheblich variieren. Fremdleistungen sind in die Betrachtung eingeschlossen: 94 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Technik und Bau in € pro Case Mix-Punkt 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser 2011 Kontengruppe Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offen fenbach KH 7 Technik und Bau gesamt davon: 136 159 170 93 223 107 80 108 Technischer Dienst 43 62 64 9 43 55 32 28 -6,2 % Inst. Gebäude 71 45 66 57 178 45 48 53 -18,2 % Inst. Medizintechnik 22 52 40 27 2 7 0 27 -1,0 % Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 49: Technik und Bau in € pro Case Mix-Punkt. Zum Bereich Technik und Bau gehören die Kontengruppen des Technischen Dienstes und der Instandhaltung. Alle Bereiche sind über den 3-Jahres-Zeitraum rückläufig. Die Positionierung des Technischen Dienstes des Klinikums Offenbach befindet sich unter dem Durchschnittswert der Vergleichskliniken. Bei den Instandhaltungskosten der Gebäude- und Betriebstechnik sowie der Medizintechnik werden die Konten aufgrund der ungleichen Bebuchung zusammen betrachtet. Hier ist eine rund 20 prozentige abnehmende Investitionsentwicklung in der Gesamtbetrachtung zu beobachten. Diese Tatsache verdeutlicht, dass die Kliniken in Summe an Substanzverlust leiden und in der Zukunft ein hoher Investitionsbedarf in Neubaustrukturen zu erwarten ist. Gegenüber den Vergleichskliniken liegt das Klinikum Offenbach im Bereich der Tertiärleister mit 48 € (Instandhaltungskosten Gebäude und Medizintechnik) unter dem Vergleichswert. Dieser Sachverhalt ist im Hinblick auf die Inbetriebnahme des Neubaus plausibel. 5.1.5.3 Wirtschaft und Versorgung Der Bereich Wirtschaft- und Versorgung umfasst die unten abgebildeten Positionen: Wirtschaft und Versorgung in € pro Case Mix-Punkt 2011 Kontengruppe Wirtschaft und Versorgung gesamt davon: klinisches Hilfspersonal Wirtsch.Versorgungsdienst Lebensmittel, bezogene Leistungen 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 393 349 329 374 582 330 341 425 24 7 0 0 74 28 71 0 -3,6 % 85 101 104 41 68 91 36 117 -8,8 % 42 0 0 111 78 11 0 90 -1,1 % 95 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wirtschaft und Versorgung in € pro Case Mix-Punkt 2011 Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Lebensmittel 16 53 47 1 0 0 0 0 -6,8 % Strom 50 46 51 40 35 46 79 50 9,7 % Gas, Öl, Fernwärme 39 33 36 62 63 39 31 24 -2,7 % Wasser 16 11 12 16 7 11 19 27 -1,3 % Reinigung 61 23 54 79 133 35 2 87 1,5 % Wäsche 23 11 9 22 38 41 56 4 -8,7 % Fremdleistungen 30 49 13 0 81 3 31 20 33,1 % Wirtschaftsbedarf 7 15 3 2 5 10 13 6 -10,3 % Kontengruppe Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Darstellung Ansicht 50: Wirtschaft und Versorgung in € pro Case Mix-Punkt. Der Wirtschafts- und Versorgungsdienst ist erfahrungsgemäß, wie der technische Dienst, abhängig von Fremdleistungen und kann infolgedessen im Laufe des Vergleichs erheblich variieren. Die obige Ansicht zeigt im Wesentlichen die Kosten des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes, des Klinischen Hilfspersonals sowie des Wirtschaftsbedarfs und der Energie. Das Klinikum Offenbach liegt dabei, bezogen auf das Jahr 2011, mit 341 € pro Case Mix-Punkt unterhalb des Vergleichswertes. Positiv anzumerken ist, dass der Wirtschafts- und Versorgungsdienst der Vergleichshäuser insgesamt eine rückläufige Tendenz aufweist. Allerdings muss an dieser Stelle auf den nicht unerheblichen Anstieg der Fremdleistungen (rund 33 % in der 3-JahresEntwicklung von 2009 bis 2011) verwiesen werden. Das Klinikum Offenbach positioniert sich an dieser Stelle mit 31 € pro Case Mix-Punkt weit unterhalb des Vergleichswertes und verzeichnet dafür hohe Aufwendungen beim klinischen Hauspersonal in Höhe von 71 € pro Case Mix-Punkt. Für die sonstigen Fremdleistungen wendete das Klinikum Offenbach 31 € pro Case Mix-Punkt im Jahr 2011 auf. Bei den Energiekosten fällt auf, dass das Klinikum Offenbach in der Öl- und Gasbeschaffung den leicht rückläufigen Tendenzen in der Kostenentwicklung folgt und mit 31 € pro Case Mix-Punkt sich unter dem Vergleichswert bewegt. Beim Strom hingegen liegt das Klinikum mit 79 Case Mix-Punkten weit oberhalb des Vergleichswerts. Dies ist darauf zurück zu führen, dass das Klinikum Offenbach einen nachteiligen Vertrag mit den Stadtwerken abgeschlossen hat, der die Kosten der Stromversorgung auf die Spitze treibt. Hierzu empfehlen wir, die Optionen auf Vertragsänderung zu überprüfen. 96 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 5.1.6 Medizinökonomische Bewertung des Gesamtergebnisses und der Entwicklung Die medizinökonomische Analyse der Finanzdaten basiert auf den Daten der Finanzbuchhaltung der Krankenhäuser. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Krankenhäuser eine heterogene Zusammensetzung der Personal- und Materialaufwandspositionen verzeichnen, die einen Vergleich erschwert. Diese Besonderheiten wurden in den einzelnen Prüfungsfeststellungen der Vergleichskrankenhäuser entsprechend weitgehend adressiert. Erträge aus Fördermitteln, Erträge aus der Auflösung von Sonderposten, Erträge und Aufwendungen für Ausgleiche oder Erstattungen verzerren das tatsächliche Bild der Ertragslage. Zum einen, da einige der genannten Posten erfolgsneutral gebucht werden, zum anderen, weil z.B. durch bestimmte Erstattungen die tatsächliche Inanspruchnahme einer Leistung nicht korrekt abgebildet wird. Diese Positionen sind in der Vergleichsanalyse mit entsprechenden Konten dargestellt. Einen Überblick über die gesamtwirtschaftliche Entwicklung kann aus der Ansicht 51 entnommen werden.92 Die Gesamtbetrachtung zeigt in 2009 einen kumulierten Verlust der Krankenhäuser in Höhe von rund 9 Mio. €. Dieser Verlust erhöhte sich bis zum Jahr 2011 um rund 69 Mio. € auf insgesamt rund 79 Mio. €.93 92 93 Quelle: Angaben der Häuser. Eigene Datenbank. Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Aufstellung gemäß der Kontenzuordnungskataloge. 97 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main Jahr Kontenklasse 4 Kontenklassen bezeichnung Betriebliche Erträge KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Übersicht der Aufwands- und Ertragskonten KH 1 161.047 KH 2 KH 3 183.056 81.020 KH 4 KH 5 OFF KH 7 203.857 72.332 160.395 142.701 Gesamt 1.004.408 Anteil 91% Andere Erträge 2.358 15.455 19.762 12.891 12.204 11.551 22.234 96.453 9% 6 Personalaufwand 96.403 104.582 48.203 132.256 26.284 97.087 88.111 592.926 53% 6 Sachaufwand 43.850 50.445 38.185 49.797 28.615 39.674 50.986 301.552 27% 7 Sachaufwand 27.134 40.036 14.394 31.900 35.790 40.009 27.835 217.098 20% Erträge gesamt 163.405 198.511 100.782 216.747 84.536 171.946 164.934 1.100.861 100% Aufwand gesamt 167.388 195.063 100.782 213.953 90.688 176.771 166.932 1.111.576 100% Ergebnis 2009 Ergebnis 2009 in % -3.983 -2,4% 3.448 1,7% 0% 0% 2.794 1,3% -6.153 -7,3% -4.825 -2,8% -1.997 -1,2% -10.715 -1,0% 4 158.757 189.876 85.238 217.589 81.650 159.460 140.736 1.033.305 2009 5 Betriebliche Erträge 91% Andere Erträge 2.610 8.583 17.597 16.183 15.194 9.610 27.351 97.129 9% 6 Personalaufwand 96.483 107.517 49.553 125.325 25.443 100.548 92.453 597.323 51% 6 Sachaufwand 44.757 50.234 38.378 53.702 33.032 47.676 52.945 320.724 27% 7 Sachaufwand 23.273 38.050 14.904 54.744 45.736 52.208 28.105 257.020 22% Erträge gesamt 161.367 198.459 102.836 233.772 96.844 169.070 168.086 1.130.433 100% Aufwand gesamt 164.513 195.801 102.836 233.772 104.211 200.433 173.502 1.175.067 100% Ergebnis 2010 Ergebnis 2010 in % -3.146 -1,9% 2.658 1,3% 0 0% 0 0% -7.367 -7,6% -31.362 -18,5% -5.416 -3,2% -44.633 -3,9% 4 161.543 174.898 82.449 233.082 111.691 160.539 157.379 1.081.581 2011 2010 5 Betriebliche Erträge 5 Andere Erträge 6 Personalaufwand 6 7 3.738 12.135 14.912 25.511 16.940 8.730 26.454 108.418 9% 101.145 115.077 50.043 128.611 24.235 107.304 95.532 621.948 49% Sachaufwand 47.408 51.642 35.747 62.518 32.359 46.345 58.929 334.949 26% Sachaufwand 23.357 29.486 14.734 67.464 78.896 61.743 36.057 311.737 25% Erträge gesamt 165.281 187.033 97.360 258.593 128.631 169.269 183.833 1.190.000 100% Aufwand gesamt 171.911 196.205 100.524 258.593 135.490 215.392 190.518 1.268.633 100% -9.172 -4,9% -8.158 -3.320 10.496 1.197 -10.550 -11.478 1.142 -12.620 -6,6% -3.164 -3,2% 1.429 -4.850 1.840 -2.438 341 -3.421 -258 -3.164 -3,2% 0 0,0% 29.226 12.620 -3.646 12.722 35.564 41.846 44.640 -2.794 -1,3% -6.859 -5,3% 39.359 4.736 -2.049 3.744 43.106 44.096 44.802 -706 1,9% -46.124 -27,2% 144 -2.822 10.217 6.671 21.734 -2.677 38.622 -41.299 -24,4% -6.685 -3,6% 14.678 4.220 7.421 7.943 8.222 18.898 23.586 -4.688 -2,4% -78.634 -6,6% 77.174 11.965 29.022 33.397 94.639 89.139 157.058 -67.919 -5,6% Ergebnis 2011 -6.630 Ergebnis 2011 in % -4,0% 4 Betriebliche Erträge 496 5 Andere Erträge 1.380 6 Personalaufwand 4.742 6 Sachaufwand 3.558 7 Sachaufwand -3.777 Differenz Erträge gesamt 1.876 Differenz Aufwand gesamt 4.523 Differenz 2009 vs. 2011 -2.647 Differenz 2009 vs. 2011 in % -1,6% Quelle: Daten der Krankenhäuser, Eigene Auswertung. DIFF 09-11 91% Ansicht 51: Übersicht der Aufwands- und Ertragskonten. Deutlich ist der leicht rückläufige Personalkostenanteil. Im Gegensatz dazu sind die Sachaufwendungen im Betrachtungszeitraum 2009 bis 2011 leicht angestiegen. Dieser Sachverhalt ist aufgrund der im Betrachtungszeitraum nicht unerheblichen Tariferhöhungen auffällig. Das Klinikum Offenbach verbucht unterdessen in 2011 einen Verlust von rund 46 Mio. €. Im Vergleich zum Jahr 2009 ist dies eine Ergebnisverschlechterung um rund 41 Mio. €. Einer der Gründe hierfür ist, dass die Fertigstellung des Neubaus im Klinikum mit dem Gedanken der Prozessreorganisation und dementsprechendes Personalabbaus verbunden war. Aus den uns vorgelegten Unterlagen ist ersichtlich, dass diese Effekte nicht in erwarteter Dimension eingetroffen sind. 98 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN In der Kontenübersicht der Ansicht 52 wird das gesamte Leistungsgeschehen der einbezogenen Kliniken auf der Ebene „€ pro Case Mix-Punkt“ dargestellt. Auswahl aus Detail-Kontenübersicht im Vergleich in €/Case Mix-Punkt Kontengruppe Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 Offenbach 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Erträge gesamt 4.918 4.701 4.722 4.566 4.771 6.441 5.104 4.797 1,2 % 3.061 2.981 3.075 3.046 3.104 3.003 3.134 3.002 0,3 % 39 27 51 17 23 35 29 92 -22,7 % 37 0 88 92 0 0 57 0 -4,0 % 74 15 69 69 58 71 116 101 5,6 % 113 420 212 3 0 0 91 196 -13,7 % 5.243 4.854 4.954 4.749 4.771 6.785 5.289 6.104 4,0 % 97 257 96 60 57 10 87 163 29,7 % 36 3 16 72 20 0 90 32 23,7 % 84 70 80 57 57 70 188 64 -18,1 % 90 62 115 123 115 55 68 51 9,7 % 9 55 169 9 281 59,3 % 81 173 405 326 292 13,7 % 0 0 1.395 11 127 16,4 % 2011 Erlöse aus DRGEntgelten Erlöse aus Zuschlägen Erlöse aus Wahlleistungen – Erlöse Wahlarzt (1) Erlöse aus allg. ambulanten Leistungen Erträge aus Hilfsund Nebenkostenbetrieben Aufwand gesamt Medizinischer Bedarf – Fremdpersonal, Konsile, IGV Wirtschaftsbedarf, sonstige Fremdleistungen Instandhaltung Davon Gebäude, Betriebstechnik Davon Medizintechnik Zinsen und ähnli76 23 26 che Aufwendungen Abschreibungen – Abschreibungen 205 68 143 Sachanlagen Sonstige ordentl. Aufwendungen – 142 74 0 externe Dienstleistungen (1) Die Position Erlöse Wahlarzt bildet das Unterkonto 410 ab. beträgt 65 € / Case Mix-Punkt. Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Darstellung. Die Summe der Erlöse aus Wahlleistungen im Klinikum Offenbach Ansicht 52: Auswahl aus Detail-Kontenübersicht im Vergleich in €/Case Mix-Punkt. Übergeordnet hat sich die Ertragslage der Kliniken im Zeitraum 2009 bis 2011 um durchschnittlich 1,2 % und in Summe um 112 € pro Case Mix-Punkt steigern können. Die Aufwendungen hingegen verbuchen einen durchschnittlichen Anstieg von 4 %, wobei sich das Wachstum der Personalaufwendungen unterproportional im Vergleich zum Wachstum des Sachaufwandes entwickelt hat. 99 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Übersicht zeigt über die betrachteten drei Jahre ein durchschnittliches Wachstum in Höhe von 0,3 % bei den Erlösen aus DRG-Entgelten. Das bedeutet für die weitere Analyse, dass sich der Wert des einzelnen Case Mix-Punktes und der damit in direkten Zusammenhang stehenden Ertragskomponenten wie Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden u.s.w. um 0,3 % verändert hat. Diese Veränderung ist maßgeblich für die Beurteilung aller Aufwandsveränderungen in € pro Case Mix-Punkt. Der oben beschriebenen leichten Erhöhung steht ein deutlicher Rückgang von durchschnittlich rund 23 % (26 € / Case Mix-Punkt) an Erlösen aus Zuschlägen gegenüber. In dieser Gruppe wurden bisher u.a. Erlöse aus Vergütungen von Ärzten im Praktikum verbucht. In dieser Gruppe wurden bisher u.a. Erlöse aus Vergütungen von Ärzten im Praktikum verbucht. Ferner zeigt sich ertragsseitig, gemessen an den stationären Leistungskenngrößen, eine Stagnation der ambulanten Erträge. Die Umsätze aus der Apothekenversorgung (Erlöse aus Ambulanz inkl. Medikamente, Erlöse aus Apothekenversorgung) befinden sich an der Grenze zu einer Umsatzsättigung. Ebenso zeigen sich die Erlöse aus Wahlarzt- sowie die wahlärztlichen Leistungen (Nutzungsentgelte ambulant) deutlich rückläufig. Bei der Gesamtbetrachtung der Aufwandsseite der Vergleichskliniken entwickelt sich diese gegenläufig zu der ertragsseitigen 0,3-prozentigen Erhöhung der Hauptleistung. Die Aufwendungen steigen überproportional um 4,0 %. Externe Dienstleistungen, Fremdpersonal oder auch Fremdleistungen steigen in der Gesamtbetrachtung stark an, wobei eine wirtschaftliche Kompensation nicht erkennbar ist. Dem Anstieg der o.g. Leistungen stehen keine ausreichenden Absenkungen auf der Personal- und Sachkostenebene gegenüber. Genauso verhält sich die Lage bei den Positionen Zinsen und ähnlichen Aufwendungen sowie Abschreibungen, die mit einer Steigerung von rund 60 % innerhalb der drei Betrachtungsjahre das Ergebnis stark belasten. Die Entwicklung der Erträge auf der Ebene des Klinikums Offenbach liegt im Jahr 2011 mit 4.797 € Ertrag pro Case Mix-Punkt unter dem Vergleichswert. Die Umsätze aus den DRG-Entgelten bewegen sich mit 3.002 € pro Case Mix-Punkt unter dem Durchschnittswert. Daneben liegt das Klinikum bei den Erlösen aus Zuschlägen mit 92 € pro Case Mix-Punkt an führender Stelle im Vergleich. In dieser Gruppe wurden bisher u.a. Erlöse aus Vergütungen von Ärzten im Praktikum verbucht. Ab 2011 wurden diese Programme aber teilweise über zukünftige Erlösausgleiche abgewickelt. Die Erlöse aus ambulanten und stationären Nutzungsentgelten (jeweils 73 und 123 € pro Case Mix-Punkt) des Klinikums Offenbach sind im Vergleich hoch. Diese korrelieren positiv mit dem ambulanten Leistungsgeschehen des Klinikums. An dieser Stelle wird festgehalten, dass das Klinikum Offenbach die unterdurchschnittliche Positionierung im Kernleistungsbereich (DRG-Entgelte) durch andere Ertragsquellen zu verbessern versucht (ambulante Leistungen, Apothekenversorgung, Ausbildungen). Mit aufwandsseitigen 6.104 € pro Case Mix-Punkt entsteht dem Klinikum im Wirtschaftsjahr 2011 dennoch ein Verlust in Höhe von 1.307 € pro Case Mix-Punkt. Aufwandsseitig sind folgende Positionen im Klinikum Offenbach besonders auffällig: 100 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN  Ärztlicher Dienst mit 896 € pro Case Mix-Punkt  Verwaltungsdienst mit 201 € pro Case Mix-Punkt  Verwaltungsbedarf kumuliert mit 197 € pro Case Mix-Punkt  Aufwendungen für Zentrale Dienstleistungen mit 388 € pro Case Mix-Punkt  Zinsen und ähnliche Aufwendungen mit 281 € pro Case Mix-Punkt  Abschreibungen mit 292 € pro Case Mix-Punkt  Miete/ Leasing mit 70 € pro Case Mix-Punkt Daraus wird ersichtlich, dass das Klinikum Offenbach ein Versuch unternommen hat, den Personalkörper zu reorganisieren und den Bereich der Shared Services 94 als zentrale Dienstleistungen zu gestalten. Die Idee an sich ist positiv zu bewerten. Dennoch soll diese Umstellung eine sichtbare Reduktion im Verwaltungsdienst zur Folge haben. Dies ist im Klinikum Offenbach nicht der Fall und wird vor dem Hintergrund der hohen Aufwendungen als negativ bewertet. Hier wurden eine Zusatzstruktur und keine Substitutionsstruktur geschaffen. An dieser Stelle empfehlen wir eine dringende Reorganisation des Verwaltungsbereichs. Die hohen Aufwendungen im Verwaltungsbedarf beruhen größtenteils auf den Aufwendungen für Beratungsleistungen. Dieser Sachverhalt ist jedoch im Zusammenhang mit der Restrukturierung des Klinikums als nicht kritisch zu betrachten. Die besonders hohen Aufwendungen im Ärztlichen Dienst sind an sich als nicht kritisch zu betrachten. Dennoch sollen diese mit entsprechenden Erträgen im Leistungsbereich korrelieren. Dies ist im Klinikum Offenbach nicht der Fall. Im Kernleistungsbereich positioniert sich das Klinikum unter dem Vergleichswert. Hierzu empfehlen wir, die Gestaltung des medizinischen Personalkörpers im Hinblick auf die Medizinstrategie und des Leistungsportfolios des Klinikums anzupassen. Die hohen Aufwendungen für Stromversorgung sind für das Klinikum nicht tragbar. Hier sollen die Optionen auf Vertragsänderung mit Stadtwerken überprüft werden. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Die Erhöhung der Stromkosten um 80 € pro Case Mix-Punkt resultiert laut Klinikum Offenbach im Wesentlichen aus dem abgeschlossenen Energie-Contracting, nach dem diese Kennzahl auch Investitionskosten beinhaltet.“ Hohe Zinsen und ähnliche Aufwendungen in Verbindung mit hohen Abschreibungen belasten die wirtschaftliche Situation des Klinikums stark. Diese Aufwendungen können nur dann getragen werden, wenn eine entsprechende Leistungssteigerung eintritt. Dem Klinikum Offenbach ist es gelungen, im stationären Bereich das Case MixVolumen um 1.690 Case Mix-Punkte zu erhöhen. Dieser Betrag ist jedoch für die Finanzierung der beschriebenen Aufwendungen nicht ausreichend. Als Nächstes wird ein Überblick über das aufwands- und ertragsseitige Leistungsgeschehen des Klinikums Offenbach auf Abteilungsebene im Jahr 2011 gegeben. Im 94 Konsolidierung und Zentralisierung von Dienstleistungsprozessen einer Organisation. 101 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Fokus liegen dabei die Differenzierungen der Ergebnisse nach den folgenden Leistungsbereichen:  Primärer Leistungsbereich  Sekundärer Leistungsbereich  Tertiärer Leistungsbereich Ansicht 53 fasst die für diese Analyse bedeutendsten Kennzahlen zusammen: Auswahl aus der vergleichenden Abteilungsübersicht der Ergebnisse vor Umlagen (Ertrag – Aufwand) nach Kliniken 2011 Bereich KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 Vergleichsgleichshäuser gesamt 57.461 54.775 21.553 86.735 30.540 54.985 41.837 347.840 Innere Medizin Kardiologie 8.214 729 7.135 10.414 3.913 10.588 5.797 46.790 Neurologie 3.842 2.364 -428 3.150 0 10.348 7.530 26.806 Neurochirurgie 5.226 4.073 -172 6.013 0 7.944 1.185 24.308 Sekundärleister gesamt -29.103 -27.421 -10.713 -31.105 -14.768 -27.553 -10.951 -151.614 Tertiärleister gesamt, davon: -34.936 -36.710 -12.886 -51.368 -22.475 -75.478 -37.564 -271.418 Leitung und allg. Verwaltung -14.576 -17.638 -4.621 -5.309 -6.865 -29.571 -19.539 -98.120 Technik und Bau -7.213 -6.530 -4.293 -31.110 -6.372 -23.693 -8.373 -87.584 Wirtschaft und Versorgung -11.182 -9.384 -1.652 -11.959 -8.160 -19.264 -6.713 -68.313 Primärleister gesamt, davon: Angaben in Tausend € Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 53: Auswahl aus vergleichender Abteilungsübersicht der Ergebnisse vor Umlagen (Ertrag – Aufwand) nach Kliniken 2011. Dem Primärsektor des Klinikums Offenbach verbleibt nach Abzug der Aufwendungen ein Ergebnis von rund 54 Mio. €. Die besten Ergebnisse liefern die Fachabteilungen für Innere Medizin/Kardiologie (rund 11 Mio. €), Neurologie (rund 10 Mio. €) und Neurochirurgie (rund 8 Mio. €). Das Gesamtergebnis der Primärleister verbleibt für die Finanzierung der sekundären und tertiären Bereiche. Nach der kontenbezogenen Berechnung der Erträge und Aufwendungen verbucht der sekundäre Bereich ein Defizit in Höhe von rund 28 Mio. €. Somit verbleiben rund 26 Mio. € für die Finanzierung des tertiären Bereiches. In diesem besteht jedoch in 2011 ein Defizit in Höhe von rund 75 Mio. €. Folglich führt dies zu einem negativen Ergebnis von rund 46 Mio. € im Jahr 2011. 102 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Zusammenfassend wird festgehalten, dass nach der aktuellen Datenlage 95 sechs der sieben Häuser des Vergleichs ein negatives Ergebnis verzeichnen. Trotz gestiegener Erträge mit einem Volumen von 1,19 Mrd. € sind die Krankenhäuser nicht in der Lage die überproportional steigenden Aufwendungen in Höhe von 1,27 Mrd. € zu finanzieren. Auf der Leistungsebene wird ersichtlich, dass der primäre Leitungsbereich nicht in der Lage ist, den sekundären und tertiären Leistungsbereich finanziell aufzufangen. Dieser Sachverhalt spiegelt sich auch deutlich im Klinikum Offenbach wider. Schlussendlich entsteht ein gesamtwirtschaftlicher Verlust bei den betrachteten Krankenhäusern in Höhe von rund 78 Mio. €. Dieser kumulierte Verlust müsste bei wirtschaftlich korrekter Betrachtung in Verbindung mit den Ertragserwartungen (3 % bis 5 % Umsatzrentabilität entsprächen rund 5 bis 8 Mio. €) „normaler“ Krankenhäuser analysiert werden, um den Gesamtreorganisationsaufwand darzustellen. 5.2 Personalmanagement In der deutschen Krankenhauslandschaft machen die Personalkosten mit rund 60 % der anfallenden Aufwendungen den höchsten Kostenfaktor aus. 96 Aus dieser Sicht sind ein effektiver Personaleinsatz und die Definition von Prozessabläufen von überragender Bedeutung für das wirtschaftliche Ergebnis der einzelnen Abteilung und der gesamten Klinik. Personalmanagement und eine aussagekräftige Kostenstellenrechnung sind somit wichtig, um die Wirtschaftlichkeit der einzelnen Institute und der Kliniken selbst steuern und vergleichen zu können. Eine wirksame und flexible Steuerung des Personalkörpers eines Krankenhauses ist mit stark reglementierten Rahmenbedingungen, wie bspw. Tarifverträgen verbunden. Diese Einschränkungen stehen teilweise im Widerspruch zu medizinischen Innovationen und Entwicklungen neuer Geschäftsfelder, die einer flexiblen Handlungsfähigkeit in Bezug auf den Personalkörper bedürfen. Gleichzeitig sind bereits bestehende und sich in Zukunft verschärfende Personalengpässe des qualifizierten Personals im ärztlichen und pflegerischen Dienst zu berücksichtigen. Die kommunalen und konfessionellen Krankenhäuser stehen dabei im Wettbewerb mit privaten Anbietern, welche auf Grund ihrer i.d.R. besseren finanziellen Lage ihre Aktivitäten in der Personalakquise flexibler gestalten können (Weiterbildungsangebote, zusätzliches Servicepersonal und Entlastung für ärztliche und pflegerische Kräfte, etc.). 97 Weiterhin belasten die Tarifsteigerungen, die auf der Erlösseite erst nach rund zwei Jahren Verzögerung in der DRG-Vergütung berücksichtigt werden. Diese Faktoren münden häufig in der Notwendigkeit einer hohen Leistungsverdichtung und Effizienzsteigerung. Personalüberlastung und zunehmende Ausfallquoten sind die Folge. Um dem entgegenzutreten, werden in zunehmendem Maße neue Berufsbilder entwickelt und eine Neuverteilung der Aufgaben zwischen den einzelnen Berufsgruppen hervorgerufen. Im Jahr 2012 wurden beispielsweise neue gesetzliche Richtlinien zur Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten an das Pflegepersonal erlassen. 98 Unseren Erfahrungen nach werden auf der Seite des Pflegepersonals in Deutschland neben der 95 96 97 98 Stand: 28. August 2012. Krankenhaus Rating Report 2012, Krankenversorgung am Wendepunkt?, Heidelberg 2012. Siehe hierzu auch Studie von Ernst & Young „Krankenhauslandschaft im Umbruch“, März 2010. Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V des G-BA, Inkrafttreten am 22. März 2012. 103 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Funktionspflege und Bezugspflege auch neue Modelle der Patientenversorgung etabliert. Diese Modelle (bspw. Primary Nursing)99 beruhen auf der Entwicklung hoher Expertenstandards seitens der Pflege. Neben dem Personal wird auch die Prozessseite berücksichtigt. Die Prozesseffizienz und –qualität wird durch Einführung von neuen Steuerungsmechanismen und Standards, wie z.B. dem Casemanagement100 oder dem Clinical Pathways101, verbessert. Die Bewältigung dieser Komplexität benötigt eine adäquate Personalbedarfsplanung, die sich sowohl am aktuellen Leistungsgeschehen als auch an vorausschauenden Planungen, wie einer Medizin- und Konzernstrategie, orientieren muss. Auf Basis der vorgelegten Daten der Vergleichskliniken sind vollumfängliche Analysen des Personalmanagements nicht möglich. Die Vergleiche wurden durch die Auslagerung der Personalkosten in den Sachkostenbereich im KH 5 verzerrt. Eine vergleichende Analyse der Krankenhäuser erfolgt über die Kennzahl „€ pro Case Mix-Punkt“. Diese Kennzahl beschreibt, welchen Anteil der Personalaufwendungen in € pro Case Mix-Punkt die jeweilige Dienstart zu vertreten hat: Personalaufwand in €/ Case Mix-Punkt Konto 2011 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 Ärztlicher Dienst 780 831 887 718 786 329 896 782 1,8 % Pflegedienst 802 842 870 775 844 449 821 808 -2,0 % Medizinischtechnischer Dienst 342 321 442 191 281 80 450 470 2,4 % Funktionsdienst 264 308 262 275 188 213 363 258 -0,5 % Klinisches Hauspersonal 36 28 9 29 0 0 113 74 -4,4 % Wirtschafts- und Versorgungsdienst 90 108 104 92 130 50 37 71 -8,0 % Technischer Dienst 43 62 64 55 29 9 32 43 -5,9 % Verwaltungsdienst 129 198 113 223 25 68 201 145 0,5 % Sonderdienst 24 16 68 13 9 10 42 0 12,3 % 99 Definition nach Manthey (1980): Zuteilung und Akzeptanz individueller Verantwortung für pflegerische Entscheidungen einer Pflegeperson; Arbeitszuweisung nach der Fallmethode; direkte Kommunikation; umfassende pflegerische Verantwortung für einen Patienten, der Pflegeleistungen von einer bestimmten Station oder sonstigen Stelle erhält. 100 Ein kollaborativer Prozess der Bewertung, Planung, Hilfestellung und Rechtsvertretung von Patienten mit dem Ziel, die gesundheitlichen Bedürfnisse eines Individuums durch Kommunikation und Bereitstellung von Ressourcen zu erfüllen und qualitativ hochwertige, kostengünstige Behandlungserfolge zu sichern. 101 Klinischer Behandlungspfad (Clinical Pathways) oder kriterienorientierte Durchleitung heißt: Jeder Patient wird auf der Basis der ihm zugeordneten DRG durch die in dieser DRG zur Verfügung stehenden Aufenthaltstage (Verweildauer) durchgeleitet. 104 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Personalaufwand in €/ Case Mix-Punkt Konto 2011 3-JahresEntwicklung Vergleichshäuser Durchschnitt der Vergleichshäuser KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 Offenbach KH 7 Sonstiger Personalaufwand 61 81 86 44 81 5 86 1 -3,1 % Personalaufwand gesamt 2.570 2.794 2.905 2.416 2.373 1.214 3.041 2.652 -0,3 % 1) Im Unterschied zu den Vergleichskliniken werden die Kodierassistenten und das Krankenblattarchiv in Offenbach unter Verwaltung gebucht. Quelle: Daten der Krankenhäuser. Eigene Auswertung. Ansicht 54: Personalaufwand in €/ Case Mix-Punkt. Für alle Krankenhäuser des Vergleichs verzeichnet der Personalaufwand pro Case MixPunkt keine Steigerung. Im Jahr 2011 beträgt der Case Mix-bezogene Personalaufwand 2.570 € / Case Mix-Punkt. Der Anteil der Personalaufwendungen im Ärztlichen Dienst beträgt im Jahr 2011 rund 30 % und verzeichnet einen Rückgang Steigerung von 1,8 % gegenüber dem Jahr 2009. Der Anteil der Personalaufwendungen im Pflegedienst beträgt im Jahr 2011 ebenfalls rund 30 % und verringert sich um 2,0 % gegenüber dem Jahr 2009. Der Anteil des Medizinisch-technischen Dienstes beträgt 13 % und ist um 2,4 % angestiegen. Der Funktionsdienst ist mit rund 10 % Anteil und einem Rückgang von 0,5 % gekennzeichnet. Hierbei ist anzumerken, dass aufgrund der strukturellen Verschiedenheiten der Krankenhäuser ein homogener Vergleich an diese Stelle nicht möglich ist. Die Besonderheiten werden in Einzelberichten der Krankenhäuser berücksichtigt. Der Gesamtpersonalaufwand im Klinikum Offenbach liegt mit 3.041 € pro Case MixPunkt höher als Durchschnittswert der Vergleichskliniken im Jahr 2011. Die Personalaufwendungen im Klinikum Offenbach sind die höchsten im Vergleich der einbezogenen Krankenhäuser. Nach unserer Expertise können die Aufwandsenkungen im Personalbereich unter anderem durch Prozessoptimierung erreicht werden. Zur Reduktion der Personalaufwendungen empfiehlt sich die Steuerung der Patientenbehandlungsprozesse. Unserer Expertise nach kann die Auslagerung vorstationärer Tätigkeiten aus dem stationären Umfeld, bspw. mit der Einführung einer Prämedikationsambulanz 102, die Verweildauer um rund 0,5 Tage kürzen. Die Prozessteuerung auf der Ebene der sogenannten Suboptimallieger103 verbessert die Wirtschaftlichkeit der Fälle. Mittlerweile sind die Krankenhäuser verpflichtet Prozesssteuerungsinstrumente einzuführen, die bspw. das Entlassungsmanagement sicherstellen. 104 Die Entscheidung, an welcher Stelle der Behandlungskette der Prozess gesteuert werden soll, muss strate- 102 In der Prämedikationsambulanz werden die Patienten mindestens 24 Stunden vor der geplanten Operation untersucht, aufgeklärt und beraten. Ja nach Alter, Allgemeinzustand des Patienten, Art und Dauer des Eingriffs, etc. werden anästhesiologische Voruntersuchungen wie bspw. Anamnese, körperliche Untersuchungen, Labor sowie weitere diagnostische Methoden durchgeführt. 103 Die Patienten, deren Entlassungszeitpunkt zwischen mittlerer Verweildauer und oberer Grenzverweildauer liegt. 104 § 39 Absatz 1 Satz 4 und 5 SGB V sowie § 2 KHEntgG. 105 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN gisch ausgerichtet sein. Die daraus folgende Reduktion der Verweildauer und weitere Effekte könnten die Einführung neuer Berufe, wie beispielsweise des Casemanagers oder des Belegungsmanagers kompensieren. Gleichwohl wird mit der Auslagerung der administrativen Tätigkeiten105 der ärztliche und pflegerische Dienst entlastet. Dies führt zu einer Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit und zu einer Senkung der Fluktuations- und Ausfallquoten. Die Einführung neuer Arbeitsmodelle und Berufsgruppen erfolgt aus unserer Erfahrung nicht budgetneutral und könnte erst in den Folgejahren positive Effekte mit sich bringen. 5.2.1 Prüfung von Arbeitsverträgen Gegenstand unserer Prüfung waren die an die Klinik abzuführenden Honorare aus privaten Abrechnungen der Ärzte, die Branchenüblichkeit aller Gehälter der außertariflichen Angestellten, die Gewährung von variablen Vergütungen an das Klinikpersonal sowie die Größenordnung von Abfindungen beim Ausscheiden vom Personal. Folgende Ansicht zeigt einen Überblick über die Zahlung von variablen Vergütungen und deren Bandbreite, die einen Schwerpunkt unserer Prüfungshandlungen bildeten: Bestandteile von Arbeitsverträgen Variable Vergütungen verbindliche Regelungen Darmstadt Frankfurt Fulda Kassel Offenbach Wiesbaden Hochtaunus MainTaunus      k.A.        k.A.   Bandbreite variabler Vergütungen im Klinikum Offenbach im Jahr 2011 Bandbreite Grundgehälter Geschäftsführer zwischen 10.000 € und 55.000 € zwischen 140.000 € und 280.000 €  = Kriterium zutreffend, = Kriterium nicht zutreffend, k.A = keine Angabe Quelle: Eigene Erhebungen, Angaben der Kliniken Ansicht 55: Bestandteile von Arbeitsverträgen. Mit dem Ziel der Senkung von Personalkosten wurde am Klinikum Offenbach eine Betriebsvereinbarung „Freiwilligenprogramm“ mit Wirkung zum 1. Juli 2012 abgeschlossen, die eine prämienbehaftete Ausscheidungsvergütung beinhaltet. Danach wird je ausscheidender Vollzeitkraft eine Abfindung von bis zu 70.000 € gezahlt. Diese Vereinbarung ist zum 31. Dezember 2012 ausgelaufen. 5.2.2 Außertarifliche Arbeitsverträge Zum Zeitpunkt der Ausführung unserer Prüfungshandlungen im August 2012 bestehen 39 originär außertarifliche Anstellungsverträge, inklusive der Chefärzte und der Geschäftsführung. Es gibt nur eine geringe Anzahl von Arbeitsverträgen, in denen eine variable Vergütung enthalten ist. 105 Terminierung, Bettenbelegung, Aktenzusammenführung, etc. 106 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die geprüften Arbeitsverträge enthielten keine Auffälligkeiten. Unauffällig war auch der Bereich der Beendigung von Beschäftigungsverhältnissen. Im Rahmen unserer Prüfung haben wir Statistiken zu den Krankenständen im Gesamtklinikum erhalten. Diese waren branchenüblich. Auffälligkeiten waren nicht festzustellen. 5.2.3 Ärztliche Führungskräfte Aufgrund der besonderen Stellung der ärztlichen Führungskräfte werden die Chefärzte als wichtige Multiplikatoren und Leistungserbringer gesondert betrachtet. Die Chefärzte sind als Leitung für den Erfolg ihrer Fachbereiche verantwortlich. Aufgrund unterschiedlicher gesetzlicher Regelungen haben die Chefärzte abhängig von ihrer Qualifikation einen großen Spielraum, ihre persönlichen Leistungen und Leistungen des Krankenhauses zu diversifizieren und somit die Erlössituation zu beeinflussen. Neben den stationären Leistungen können auch ambulante Leistungen im Krankenhaus nach §§ 115 – 119 SGB V106 erbracht werden, die unter anderem auch persönliche Ermächtigungen der Chefärzte erfordern. Die abzuführenden Beteiligungsquoten am Leistungsgeschehen werden durch die Chefarztverträge geregelt. Es wurden alle Chefarztverträge einer Prüfung unterzogen. Dabei haben wir neben der Branchenüblichkeit der Grundgehälter die weiteren Leistungsanreize und die Rechnungen hinsichtlich der Privatliquidation untersucht. Die Gehälter der Chefärzte bewegten sich im branchenüblichen Bereich, ebenso die Klinikanteile für Privatliquidationen. Auffälligkeiten waren nicht festzustellen. 5.2.4 Geschäftsführervertrag Der Geschäftsführervertrag wurde in Bezug auf die Höhe der vereinbarten Entgelte sowie die Regelung zu Leistungsanreizen hin untersucht. Uns sind im Rahmen unserer Prüfung keine Sachverhalte bekannt geworden, die uns zu der Annahme veranlassen, dass die vertraglichen Entgeltvereinbarungen unangemessen sind. 5.3 Qualitätsmanagement Das Fallpauschalensystem beschreibt die durchschnittliche Behandlungsqualität (Verweildauer, Komplikationen, Prozessorganisation) der Krankenhäuser. Qualitätsmängel, die zu verlängerten Verweildauern oder Komplikationen führen, schlagen sich unmittelbar in einem schlechteren ökonomischen Ergebnis nieder. Durch diesen Aspekt ist das Qualitätsmanagement einer der zentralen Punkte der Klinikführung eines Krankenhauses. Das Qualitätsmanagement umfasst alle Tätigkeiten und Zielsetzungen zur Sicherung der Produkt- und Prozessqualität in einem Krankenhaus. Zu berücksichtigen sind hierbei Aspekte der Gesetzgebung, Umwelt und Bedürfnisse der Patienten sowie Wirtschaftlichkeit. Aufgaben des Qualitätsmanagements sind Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätsprüfung und Qualitätsverbesserung. Zudem sind Krankenhäuser 106 Inklusive Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren. 107 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN nach § 137 SGB V verpflichtet, alle zwei Jahre Qualitätsberichte anzufertigen und zu veröffentlichen. Die Analyse dieses Bereiches wurde ursprünglich auf folgende Parameter beschränkt:  Zertifizierung Unter der Zertifizierung versteht man die Prüfung des Qualitätsmanagementsystems eines Krankenhauses oder der Krankenhauseinheit auf die Erfüllung bestimmter Vorgaben. Dabei durchleuchten externe Prüfer vor Ort alle wichtigen Leistungsbereiche. Für den Fall, dass die Prüfer das Qualitätsmanagementsystem als ausgereift genug beurteilen und dass die Vorgaben weitgehend eingehalten werden, schließt die Prüfung mit der Verleihung des Zertifikats ab. Sofern sie sich für eine Zertifizierung entscheiden, nutzen Krankenhäuser in Deutschland zumeist die internationale Norm DIN ISO oder das in Deutschland entwickelte System Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ).  Door-to-Balloon Time Diese Kennzahl beschreibt den Zeitrahmen zwischen Klinikankunft und Katheterintervention. Für den klinischen Verlauf von Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist die Schnelligkeit der Eröffnung von verschlossenen Herzkranzgefäßen entscheidend. Deshalb ist der Parameter wichtig für die Prozessqualität und für die Behandlungsqualität.107  Door-to-Needle Time Diese Kennzahl beschreibt den Zeitrahmen zwischen Klinikankunft und Beginn der intravenösen Lysetherapie. Eine frühzeitige Lysetherapie nach einem Hirninfarkt verbessert das Outcome108 der Patienten. Nach anonymisierten klinischen Studien gibt es eine deutliche Beziehung zwischen einem früheren Beginn der Behandlung und einem besseren Outcome.109 Eine Empfehlung zu einem möglichst frühzeitigen Beginn der Lysetherapie befindet sich in den aktuellen Leitlinien European Stroke Organisation sowie der American Heart Association. Die Studien haben gezeigt, dass bei entsprechender Organisation der intrahospitalen Abläufe eine Lysetherapie durchschnittlich 55 Minuten nach Ankunft im Krankenhaus begonnen werden kann.  Administrative Wartezeiten Die Frage der Patientenzufriedenheit ist entscheidend für die Weiterentwicklung der Standorte. Ein zentrales Thema bilden dabei die Wartezeiten, die in einem Krankenhaus entstehen. Diese haben unmittelbaren Einfluss auf die Befindlichkeiten der Patienten und ihrer Angehörigen. Ein Parameter für die Frage der Organisationstruktur ist die Zeit zwischen Eintritt des Patienten in das Haus und der administrativen Aufnahme, sollte diese von der patientenorientierten Aufnahme getrennt sein. 107 Vergleiche F Schiele et al: Reperfusion strategy in Europe: temporal trends in performance measures for reperfusion therapy in ST-elevation myocardial infarction. In: Eur Heart J. 2010 August 30; siehe auch C.J.Holliman et al., The efficancy and value of emergency medicine: a supportive literature review. In: international Journal of Emergency Medicine 2011 4:44. 108 Bezeichnet in diesem Bericht das Ergebnis von Maßnahmen, die an einem Patienten durchgeführt werden. 109 Vergleiche H Amiri et al.: Thromolytische Therapie des akuten Schlaganfalls. In: Internist 2011 52:13101316. 108 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main  KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wartezeiten im Bereich der Notaufnahme 110 Die Notaufnahme ist für viele Krankenhäuser ein wesentlicher Bestandteil für die Akquisition von stationären Patienten. Aus diesem Grund sollte auf die bauliche Infrastruktur sowie auf den Personalkörper der Notaufnahme ein deutlicher Schwerpunkt gelegt werden. Nach unserer Erfahrung ist es unter anderem wichtig, die Prozesse in den Notaufnahmen zu analysieren, um eine Beurteilung hinsichtlich der Verweildauer in diesem Bereich durchführen zu können. Hierbei wird das Ziel der Steigerung der Patientenzufriedenheit sowie Wirtschaftlichkeit verfolgt. Grundlage für eine optimale Steuerung in der Notaufnahme sind die entsprechenden Prozesse.  Wartezeiten CT und MRT Falls im Klinikum die Leistungen nach § 115a SGB V nicht durchgeführt werden und die diagnostischen Maßnahmen während des stationären Aufenthaltes geschehen, so kann dieser Sachverhalt die Verweildauer stark verlängern. Dementsprechend ist für eine optimale Steuerung der Verweildauer, vor allem bei Notaufnahmen, eine zeitnahe Durchführung von diagnostischen Verfahren von wesentlicher Bedeutung. Im Rahmen des Prüfungszeitraums haben sich die Parameter zur Messung der Effizienz der Qualität in Hinsicht auf die Schlaganfallbehandlung, wie auch hinsichtlich der Behandlung des akuten Myokardinfarktes international und national verändert. So sind neue Verfahren zur Behandlung des akuten Schlaganfalls deutlich geworden. Sie reichen von der systemischen Blutverdünnung (Lyse) hin zum selektiven Auflösen der Gerinnsel. Diese veränderten Verfahren führen dazu, dass eine Vergleichbarkeit der Qualitätsparameter nicht zulässig ist und aus diesem Grund nicht im Vergleichenden Bericht und in den Einzelberichten aufgenommen wird. Ähnlich haben sich die Qualitätsparameter zur Behandlung des Herzinfarktes verändert, so dass man nicht mehr den Zeitpunkt des Zugangs zum arteriellen Blutsystem erfasst, sondern den Zeitpunkt, an dem die Ballondilatation oder andere invasive Maßnahmen an den Herzkranzgefäßen durchgeführt werden. Drei der sieben Krankenhäuser des Vergleichskorridors konnten keine Angaben zu den oben beschriebenen Parametern machen. Aus diesem Grund war der Vergleich in diesem Bereich nicht valide. Die folgenden Bereiche des Klinikums sind DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert: 110 - Chirurgische Kliniken I, II, III, - Dr.-Erich-Rebentisch-Zentrum (ERZ), - Medizinische Kliniken II + III, - Klinik für Neurochirurgie, - Klinik für Neurologie, - Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, - Strahlenklinik/NUK, - Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Wird als Wartezeit bis zum Behandlungsbeginn definiert. 109 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main - Brustzentrum, - Darmzentrum. KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Das Brustzentrum besitzt zusätzlich eine Onkozertifizierung. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Unabhängig von den bereits zertifizierten Bereichen/ Kliniken gibt es auch in anderen Abteilungen/ Kliniken (z.B. Kinderklinik, die Urologie, ANZ etc.) bereits Bemühungen zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (z.B. Lenkung Dokumente, Prozessbeschreibungen, QM-Handbuch).“ Dennoch ist aus dem Zertifizierungsgeschehen bislang kein allgemeines klinikübergreifendes Qualitätsmanagement abzuleiten. Wir empfehlen daher, die Etablierung eines umfassenden Qualitätsmanagements und eine weiterführende Qualitätsentwicklung, die eine Zertifizierung nach Joint Commission 111 möglich macht. Im Jahr 2010 wurde das Critical Incidence Reporting System (CIRS) implementiert. Die flächendeckende Einführung des CIRS ist positiv zu bewerten. Die Anzahl der erfassten Berichte im ersten Quartal 2012 betrug 54 Eingaben. Im Hinblick auf die Größe des Hauses scheint die Anzahl der erfassten Berichte unterdurchschnittlich und lässt vermuten, dass der Durchdringungsgrad in vielen Bereichen des Klinikums sehr niedrig ist. Daher ist im gesamten Klinikum ein höherer Kenntnisstand über das CIRSSystem anzustreben. Zudem liegen keine Daten vor, in welchen Bereichen CIRSMeldungen vorlagen und wie damit umgegangen worden ist. Daher wird die Implementierung eines monatlichen Berichts dieser Meldungen sowie die Dokumentation der aufgrund der angesprochenen Probleme abgeleiteten Handlungserfordernisse empfohlen. Zudem ist das CIRS in das Berichtswesen zu integrieren. In einem separat zugesandten Dokument befindet sich eine repräsentative Patientenbefragung der zertifizierten Bereiche aus den Jahren 2009, 2010 und 2011. Darin wird die Patientenzufriedenheit sowohl in der Gesamtheit als auch in den einzelnen Organisationseinheiten (z. B. Station, Ambulanz, Sekundärbereich) dargestellt. Die Tatsache, dass das Klinikum Offenbach jährliche Erhebungen zur Patientenzufriedenheit durchführt und diese auch im Verlauf monitort, ist sehr positiv hervorzuheben. Die untersuchten Einheiten sowie die vergleichenden Bewertungen erzielen über den Verlauf der Jahre ein gutes bis sehr gutes Ergebnis. Allerdings ist die Aussagekraft der Patientenbefragung aufgrund von einer großen Schwankungsbreite der gegebenen Antworten eingeschränkt. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Seit dem Wechsel der Geschäftsführung am 28. August 2011 werden diese Anforderungen umgesetzt: Patientenfragebögen wurden modifiziert und überarbeitet; seit dem 4. Quartal 2012 wird ein überarbeiteter Fragebogen stufenweise getestet und eingeführt.“ 111 Die Zertifizierung nach Joint Commission ist eine weitere Zertifizierung für das interne Qualitätsmanagement eines Krankenhauses. In dem Zertifizierungsverfahren wird geprüft, ob die internen Abläufe eine gleichbleibend hohe Behandlungs- und Pflegequalität gewährleisten. 110 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wir empfehlen, die Ableitung von konkreten Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit in den genannten Bereichen. Des Weiteren soll die Fragestruktur überprüft und mit dem „Hamburger Patientenbefragungsbogen“ abgeglichen werden. Zusätzlich wurden seit dem Jahr 2009 in den zertifizierten Bereichen kontinuierlich Befragungen zur Managementbewertung durchgeführt. Die Fragestruktur ist schematisch aufgebaut und folgt einem Algorithmus mit den folgenden Antwortmöglichkeiten:      keine Angabe stimmt überhaupt nicht, stimmt weniger stimmt überwiegend, stimmt völlig Der vorgelegte 44-seitige Bericht stellt zunächst die Ergebnisse der Befragung dar und referiert dann über die qualitative Bewertung der Patientenzufriedenheit wesentlicher Kliniken. Die Auswertung und Ergebnisdarstellung erfolgt quartalsweise. Es ist positiv zu bewerten, dass diese Patientenbefragung regelmäßig durchgeführt wurde und dass durch die Quartalszuordnung eine Veränderung dokumentiert wurde. 5.4 Risikomanagement und interne Kontrolle 5.4.1 Risikomanagementsystem Jede unternehmerische Tätigkeit ist aufgrund der Unsicherheit künftiger Entwicklungen mit Chancen und Risiken verbunden. Unter Risiko ist allgemein die Möglichkeit ungünstiger künftiger Entwicklungen zu verstehen. Risiken, die isoliert betrachtet von nachrangiger Bedeutung sind, können im Zusammenwirken oder durch Kumulation im Zeitablauf zu einem bestandsgefährdenden Risiko werden. Im Bereich des Klinikbetriebes können daneben auch solche Risiken vorliegen, die das Patientenwohl gefährden.112 Die Gesamtheit aller organisatorischen Regelungen und Maßnahmen zur Risikoerkennung113 und zum Umgang mit den Risiken unternehmerischer Betätigung kann als Risikomanagement bezeichnet werden. Diese Regelungen und Maßnahmen können auf eine Risikobewältigung oder eine Risikoakzeptanz abzielen. Ein Risikomanagementsystem hat die Aufgabe, bestehende Risiken zu erfassen, zu analysieren und zu bewerten. Außerdem hat es risikobezogene Informationen in systematisch geordneter Weise an die zuständigen Entscheidungsträger weiter zu leiten. Bestandsgefährdende Risiken müssen dabei bis an die Geschäftsführung gemeldet werden, wenn die Risiken nicht durch nachgeordnete Stellen bewältigt wurden. Zum Risikomanagement gehört ein Überwachungssystem, das die Einhaltung der getroffenen Maßnahmen sicherstellt. Das Risikomanagement umfasst neben den organi- 112 Grundsätzlich zur Ausgestaltung und Reichweite eines Risikomanagementsystems vergleiche IDW PS 340 vom 11. September 2000: Die Prüfung des Risikofrüherkennungssystems nach § 317 Abs. 4 HGB. 113 Gegenstand der Prüfung ist das System „Risikomanagement“. Dementsprechend wird nur die Identifikation, der Umgang sowie eine angemessene Reaktionsmöglichkeit bei eintretenden Ereignissen beurteilt. Eine Beurteilung der einzelnen Risiken sowie deren Auswirkung bei Ereigniseintritt, beispielsweise in Folge mangelnder Hygiene, ist nicht Gegenstand der Prüfung. 111 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN satorischen Regelungen auch die Reaktionen der Geschäftsführung auf die vom Risikofrüherkennungssystem erfassten, analysierten und kommunizierten Risiken. Das eingesetzte Risikofrüherkennungssystem muss geeignet sein, die Risiken so rechtzeitig zu erfassen und die Informationen darüber an die zuständigen Entscheidungsträger weiterzuleiten, dass diese in geeigneter Weise reagieren können. Ein Risikomanagementsystem soll dazu beitragen, unternehmerische Risiken zu vermeiden oder bewusst zu minimieren, so dass die grundsätzlichen Ziele der Unternehmung erreicht werden können. Als Risikomanagement werden alle Aktivitäten des Unternehmens im Umgang mit Risiken bezeichnet. Dazu gehören auch die Risikoidentifikation, die Risikomessung, die Risikobewertung, das Risikocontrolling sowie die Risikobewältigung. Aufgabe eines Risikoinformationssystems ist es, einen Überblick über die aktuellen unternehmensrelevanten Risiken zu geben. 5.4.1.1 Beurteilung der Funktionsfähigkeit der Bestandteile des Risikomanagementsystems Im Rahmen der Analyse des Risikomanagementsystems auf seine Funktionsfähigkeit haben wir einzelne Bestandteile geprüft, um uns ein Bild von der Entwicklung des Systems und seinem Aufbau zu verschaffen:  Aufbau und Fortentwicklung des Risikomanagementsystems  Reichweite des Risikomanagementsystems  Verantwortlichkeiten114 beim Risikomanagement  Risikoidentifikation  Risikoberichtswesen  Handbuch bzw. Verfahrensdokumentation Ansicht 56 gibt einen Überblick über die untersuchten Bestandteile der Risikomanagementsysteme in den Kliniken. Übersicht Risikomanagementsystem der Kliniken Aufbau und Fortentwicklung Fortschreibung Risikokatalog KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8      k.A.    k.A. jährlich jährlich, jährlich, halbjährlich halbjährlich anlassbezoanlassbezo- Aufgaben einer Stabstelle im laufenden Risikomanagement umfassen unter anderem: Überwachung des RMS gemäß Handbuch, Aktualisierung des Risikomanagement-Handbuchs, Sammlung und Kommunikation von Risiken, Organisation und Durchführung einer Risikoinventur, Erstellung eines Ergebnisberichts zu Risikoinventuren, Sensibilisierung und Qualifizierung der Beschäftigten, Kontrolle Umsetzungsstand beschlossener Maßnahmen, Andere: Erfassung von ad-hoc-Meldungen Aufgaben eines Risikoverantwortlichen umfassen unter anderem: Sammlung und Kommunikation von Risiken, Vermittlung der Notwendigkeit des Risikomanagements, Berichterstattung an Stabstelle Risikomanager, Information und Kommunikation von Risiken, welche die jeweilige Organisationseinheit betreffen, Umsetzung der Steuerungsmaßnahmen zur Risikobewältigung, Entwicklung neuer Präventions- und Bewältigungsmaßnahmen. 114 112 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Übersicht Risikomanagementsystem der Kliniken KH 1 KH 2 KH 3 gen KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 gen Reichweite      k.A.   Verantwortlichkeiten      k.A.   Organisatorische Einbindung Risikobeauftragter Medizinmanagement k.A. kfm. Controlling Vertretungsregelung      k.A.   Teilnahme an Aufsichtsratssitzungen      k.A.   Risikoidentifikation      k.A.   Risikogruppierung      k.A.   Wahrscheinlichkeitsstufen 10 4-8 4-8 4-8  k.A. <4  Stufen für Schadenshöhe 5 4-8 <4 4-8  k.A. <4  Risikoberichtswesen      k.A.   jährlich  14-täglich k.A. jährlich  Ad-hoc      k.A.   Handbuch bzw. Verfahrensdokumentation      k.A.   Intranet, eMail Intranet, Email Intranet Intranet (geplant)  k.A. Intranet, Papierform  Berichtszyklus Veröffentlichung kfm. Controlling, Stabstelle med. QRM Controlling Medizin, Technik, SanierungsPflege, stab Verwaltung monatlich, halbjährlich quartalsw., jährlich  = sichergestellt/ vorhanden/ ausreichend  = teilweise sichergestellt/ teilweise vorhanden/ teilweise ausreichend  = nicht sichergestellt/ nicht vorhanden/ nicht ausreichend k.A. = keine Angabe Quelle: Eigene Erhebungen. Ansicht 56: Übersicht Risikomanagementsysteme der Kliniken. Beim Klinikum Offenbach ist ein Risikomanagementsystem, welches die oben beschriebenen Bausteine umfasst und Risiken systematisch erfasst, bewertet und kommuniziert, nicht vorhanden. Seitens des Klinikums Offenbach wurde ein Masterplan zur Sanierung bis 2015 entwickelt. Dieser Sanierungsplan wurde von der BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft geprüft und als zu optimistisch gewertet. Unabhängig von dieser Beurteilung verwendet das Klinikum Offenbach den Sanierungsplan als Soll-Größe bei der Steuerung und Kontrolle seiner Entwicklung. Im wöchentlichen Turnus wertet der sogenannte Sanierungsstab über einen Soll-/ Ist-Vergleich die wirtschaftliche Entwicklung aus. Alle zwei 113 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN bzw. vier Wochen finden Besprechungen mit der Krankenhausleitung bzw. innerhalb der Chefarztkonferenz zur Entwicklung des Klinikums statt. Im Rahmen dieser Gespräche werden Risiken, die sich in den ausgewerteten Daten abbilden, besprochen. Zum Risikomanagementsystem im Klinikum Offenbach stellen wir fest:  Aufbau und Fortentwicklung des Risikomanagementsystems: Ein Risikomanagementsystem, das Risiken jeder Art identifiziert, bewertet und berichtet, wurde nicht aufgebaut. Vorhanden ist ein sogenannter Sanierungsplan, zu welchem Soll-/ Ist-Vergleiche durchgeführt werden und der über festgestellte Soll-/ Ist-Abweichungen als Instrument zur Risikofrüherkennung dient. Der Sanierungsplan wurde durch den externen Berater entwickelt, der durch permanente Begleitung in der Sanierungsphase den Masterplan fortentwickelt. Hauptkriterium für dessen Auswahl sei gewesen, dass nur der externe Berater einen klaren Krankenhausfokus besitzt. Nach Angaben des Klinikums Offenbach wurde das Risikofrüherkennungssystem, welches definitionsgemäß einen Teilbereich eines umfassenden Risikomanagementsystems darstellt, in den vergangenen Jahren durch den Abschlussprüfer ohne Beanstandungen geprüft.  Reichweite des Risikomanagementsystems: Ein Risikomanagementsystem, das Risiken jeder Art identifiziert, bewertet und berichtet, wurde nicht aufgebaut. Der Sanierungsplan zur Feststellung von Soll-/ Ist-Abweichungen erfasst alle Abteilungen und Bereiche des Klinikums. Risiken, die sich aus dem Tochterunternehmen auf das Klinikum Offenbach auswirken, seien nach Aussage des Klinikums nicht vorhanden.  Verantwortlichkeiten beim Risikomanagement: Hauptverantwortlicher für das Management der über die Soll-/ Ist-Vergleiche festgestellten Risiken ist der Leiter des Sanierungsstabs. Der Sanierungsstab setzt sich aus zwei Mitarbeitern des Klinikums und vier Mitarbeitern des externen Beraters zusammen. Durchschnittlich sind diese Personen schon seit mehr als vier Jahren im Bereich des Risikomanagements tätig. Eine Fortbildung gab es bis zum Zeitpunkt des Abschlusses unserer örtlichen Erhebungen nicht. Die Tätigkeit war nicht in den Stellenbeschreibungen verankert. Es gab keine Vertretungsregelungen. Neben den Mitgliedern des Sanierungsstabs wurden Risikoverantwortliche identifiziert. Hierzu zählen die Geschäftsleitung, die Klinikdirektoren und die Abteilungsleitungen sowie das kaufmännische Controlling.  Risikoidentifikation: Das Klinikum Offenbach hat keine Risikoinventur vorgenommen. Es existiert daher auch kein Risikokatalog, in welchem alle Risiken aufgelistet und bewertet werden. Folglich konnte den Risikoverantwortlichen kein Katalog zur Verfügung gestellt werden, aus dem sie die identifizierten Risiken entnehmen und beobachten können. Die Risiken werden weder nach ihrer Eintrittswahrscheinlichkeit noch nach möglicher Schadenshöhe beurteilt. Im Rahmen unserer Prüfungshandlungen haben wir 114 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN nach den drei Risiken mit den höchsten Eintrittswahrscheinlichkeiten, den Risiken mit der größten Schadenshöhe und den drei Risiken mit der höchsten Gefährdungsstufe gefragt. Außerdem wurden die drei Risiken abgefragt, die sich innerhalb der vergangenen zwölf Monate am meisten verstärkt bzw. abgeschwächt haben. Als Risiko mit der höchsten Gefährdungsstufe und mit der deutlichsten Verstärkung innerhalb der vorherigen zwölf Monate wurden die Paralyse und der drohende Stillstand durch das Privatisierungsvorhaben genannt. Weitere Risiken konnten nicht benannt werden, da kein Risikomanagementsystem vorhanden war. Durch den Sanierungsplan werden nach Aussage des Klinikums zwar keine Einzelrisiken, aber zumindest Risikogruppen erfasst. Diese Risikogruppen werden nicht in einem Risikokatalog dokumentiert. Zur Verdeutlichung der durch den Sanierungsplan erfassten Risikogruppen zeigt die nachstehende Ansicht einen Vergleich zu den anderen in den Vergleich einbezogenen Kliniken auf. Durch Risikokatalog erfasste Risikogruppen KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Regulatorisches Umfeld Änderungen spezifischer Gesetze (Strahlenschutz, Transfusionsmedizin, Brandschutz)      k.A. ● ● Arbeits- und sozialrechtliche Änderungen      k.A. ● ● Änderung der Abgeltung von Dienstleistungen (DRGs)     ● k.A. ● ● Veränderungen der Wettbewerbsstruktur Änderung der Anbietersituation im Umfeld des KH   ●  ● k.A.  ● Veränderungen der Zuweiserstrukturen     ● k.A.  ● Veränderung des Einweisungsverhaltens   ●   k.A.  ● Veränderungen der Patientenerwartungen und -ansprüche     ● k.A.  ● Medizinische Prozesse Therapeutische und pflegerische Abläufe   ●  ● k.A.  ● Veränderte Anforderungen an medizinische Leistungen   ●  ● k.A.  ● Produkt-/ Dienstleistungshaftung   ●   k.A.  ● Zuweiser-/ Kostenträgermanagement      k.A.  ● 115 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Durch Risikokatalog erfasste Risikogruppen KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Prozesse der Verwaltung Strategische und Managementrisiken      k.A.  ● Personalwesen      k.A.   Einkauf      k.A.  ● Finanzrisiken      k.A.  ● Öffentlichkeitsarbeit   ●  ● k.A.  ● Medizinische und bauliche Infrastruktur Infrastruktur-Risiken     ● k.A.  ● Gebäudemanagement      k.A.  ● Ausschreibungsänderungen   ●  ● k.A. ● ● Informationstechnische Risiken     ● k.A.   = ja, ●= nein, n.d.= nicht dokumentiert, k.A.= keine Angabe Quelle: Eigene Erhebungen. Ansicht 57: Durch Risikokatalog erfasste Risikogruppen.  Risikoberichtswesen: Der Risikomanager unterrichtet die Risikoverantwortlichen nicht über Änderungen im Risikokatalog, da es diesen nicht gibt. Die Risikoverantwortlichen unterrichten mangels Risikokatalog ebenfalls nicht über notwendige Änderungen. Ein Risikomeldesystem für Mitarbeiter wurde nicht installiert. Auf der Basis der Auswertungen von Abweichungen vom Sanierungsplan, der als Soll-Größe herangezogen wird, informierte der Sanierungsstab die Geschäftsleitung im zweiwöchentlichen Rhythmus und in schriftlicher Form. Die Geschäftsleitung informierte in den Aufsichtsratssitzungen schriftlich den Aufsichtsrat. Der Aufsichtsratsvorsitzende gab diese Schriftstücke an die Beteiligungsverwaltung weiter. Im Jahr 2011 wurden sieben Aufsichtsratssitzungen abgehalten, nach Gesellschaftsvertrag waren vier vorgesehen. Weder der Gesellschafter, dessen Beteiligungsverwaltung noch der Aufsichtsrat hatte die Risikosituation bis zum Zeitpunkt unserer Prüfungshandlungen aktiv abgefragt. Eine Teilnahme der mit dem Risikomanagement befassten Personen an Aufsichtsratssitzungen fand nicht statt. Der uns präsentierte Zustand des Risikomanagement ist zu beanstanden. Ein praxistaugliches Risikomanagementsystem ist nicht vorhanden. Besonders negativ zu beurteilen ist das Fehlen eines Risikokataloges, in welchem alle identifizierten Risiken aufgelistet, nach Eintrittswahrscheinlichkeiten und Schadenshöhen bewertet und Präventions- und Gegenmaßnahmen definiert werden. Der vom Klinikum zum Risikomanagement eingesetzte Sanierungsplan stellt keinen gleichwertigen Ersatz dar. Der Sanierungsplan folgt nicht einem einheitlichen, systematischen Ansatz und erfasst Risiken erst bei deren Eintritt. Er nennt nicht proaktiv Präventionsund Gegenmaßnahmen, wodurch bei einem Risikoeintritt wertvolle Reaktionszeit ver116 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN loren geht. In der schwierigen wirtschaftlichen Situation, in der sich das Klinikum befindet, kann dieses extrem negative, gegebenenfalls existenzbedrohende, Folgen haben. Tendenziell qualitative Risiken werden nur erfasst, wenn diese sich quantitativ ausgewirkt haben. Die Sensibilisierung der Mitarbeiter des Klinikums ist deutlich erschwert, da kein einheitlicher Risikokatalog zur Verfügung gestellt werden kann. Die Reichweite des Sanierungsplans ist ausreichend im Hinblick auf die berücksichtigten Abteilungen und Gesellschaften. Mangels eines schriftlichen Risikokatalogs konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Reichweite hinsichtlich möglicher Risikogruppen ausreichend ist und dass tatsächlich alle einschlägigen Risiken erfasst werden. Durch die Bildung eines Sanierungsstabs, der für das Risikomanagement zuständig ist, sind die Verantwortlichkeiten auf dieser Ebene klar geregelt. Da den Chefärzten, Abteilungsleitungen, Geschäftsführern etc., die neben dem Sanierungsstab als Risikoverantwortliche benannt wurden, kein Risikokatalog zur Verfügung gestellt wurde, ist zu bezweifeln, dass diese ihren Aufgaben nachkommen können. So ist eine detaillierte Meldung einer Risikoveränderung ohne Kenntnis des vorherigen Zustands nicht möglich. Das System der Risikoidentifikation ist Kern der Beanstandungen. Es ist kein einheitlicher und systematischer Ansatz vorhanden, nach dem Risiken identifiziert werden. Es findet keine Risikobewertung anhand von Eintrittswahrscheinlichkeiten und Schadenshöhen statt. Bislang wurden nur Risikogruppen ausgearbeitet. Ein Risikokatalog als Ergebnis einer umfassenden Risikoidentifikation existiert nicht. Die Beurteilungssystematik, auf deren Basis uns Risiken benannt wurden, ist nicht nachvollziehbar. Es ist ein aktives Risikoberichtswesen mit klar definierten Berichtswegen, Berichtszyklen und Berichtsinhalten vorhanden. Berücksichtigung finden allerdings nur die Risiken, die sich in Form von Abweichungen vom Sanierungsplan als gegebene Soll-Größe niedergeschlagen haben. Zu beanstanden ist, dass folglich nicht alle Risiken einschließlich der Präventions- und Gegenmaßnahmen berichtet werden. Ferner ist zu beanstanden, dass die Risikomanagementverantwortlichen nicht zu Aufsichtsratssitzungen hinzugezogen wurden. Die Entwicklung eines praxistauglichen Risikomanagementsystems, welches auch den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird, ist vorzunehmen. Dies setzt eine Risikoidentifikation voraus. Mit Basis der Risikoidentifikation ist ein Risikokatalog zu entwickeln, der alle Risiken aufführt, diese anhand Schadenshöhe und Eintrittswahrscheinlichkeit bewertet und Gegenmaßnahmen bzw. Präventionen aufführt. Die Funktionalität der Risikoidentifikation ist mindestens jährlich zu prüfen. Ebenso ist der zu entwickelnde Risikokatalog mindestens einmal jährlich zu überarbeiten. Das Risikobewusstsein aller Mitarbeiter ist zu schulen. Für ein wirksames Risikomanagementsystem sind Risikoverantwortliche zu benennen und eine regelmäßige Risikokommunikation, die alle Risiken einschließt, einzurichten. Dabei sind die Berichtswege, die Berichtssysteme und die Berichtsinhalte zu bestimmen. Es sind Regeln zu etablieren, wann ad-hoc Meldungen wegen akuter Risiken vorzunehmen sind. Der Aufsichtsrat und die Beteiligungsverwaltung sind in das Berichtswesen aufzunehmen. 117 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Bei der Entwicklung des Risikoberichtssystems ist zu berücksichtigen, dass bei Mitarbeitern vorhandene Schwellenängste bei der Meldung von Risiken minimiert werden. Das Risikomanagement muss die tatsächliche Umsetzung des Berichtswesens regelmäßig vorleben, damit auf allen Ebenen ein gemeinsames Verständnis der Wichtigkeit der Risikoberichterstattung entsteht. Der bei der Einführung eines Risikomanagementsystems zu bestimmende Risikomanager sollte regelmäßig an den Sitzungen des Aufsichtsrates teilnehmen und über die Risikosituation berichten. Die Risikoidentifikation einschließlich des hieraus resultierenden Risikokatalogs, die Verteilung der Verantwortlichkeiten sowie die Risikoberichterstattung sind in einem einheitlichen Risikomanagementhandbuch schriftlich zu dokumentieren. Dieses Handbuch ist allen involvierten Personen zugänglich zu machen. 5.4.1.2 Beurteilung von Risiken in Kernprozessen Neben der Prüfung des Aufbaus des Risikomanagementsystems anhand verschiedener Bausteine haben wir in ausgewählten Kernprozessen untersucht, wie das Klinikum die Risiken einschätzt und wie es ihnen begegnet. Ansicht 58 gibt einen Überblick über die Risikobeurteilung verschiedener Kernprozesse aller Kliniken, die in die 168. Vergleichende Prüfung einbezogen wurden. Risikobeurteilung in Kernprozessen KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Leistungsabrechnung      k.A.   Einkauf      k.A.   Auftragsvergabe      k.A.   Personalverwaltung      k.A.   Basis-IT-Systeme  k.A.    k.A.   Kreditorenmanagement      k.A.   Debitorenmanagement      k.A.    = Risikoeinschätzung/ -beurteilung sowie getroffene Präventions- und Gegenmaßnahmen ausreichend  = Risikoeinschätzung/ -beurteilung sowie getroffene Präventions- und Gegenmaßnahmen teilweise ausreichend  = Risikoeinschätzung/ -beurteilung sowie getroffene Präventions- und Gegenmaßnahmen nicht ausreichend k.A.= keine Angabe Quelle: Eigene Erhebungen Ansicht 58: Risikobeurteilung in Kernprozessen.  Leistungsabrechnung: Die Risiken aus unzureichender Kodierqualität und aus nicht abgerechneten Wahlleistungen wurden durch die Klinik jeweils als „gering“ und das Risiko von Fehlbelegungen wurde als „mittel“ eingeschätzt. Präventionsund Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Einkauf: Die Risiken des Einkaufes aus Korruption und aus Fehlanschaffungen wurden jeweils als „gering“ eingestuft. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Auftragsvergabe: Das Risiko bei Vergabe von Aufträgen aus nicht ausreichendem Sachverstand bei komplizierten Verträgen sowie das Risiko aus unterlassener Er118 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN fassung von Rückvergütungen wurde als „gering“ eingestuft. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Personalverwaltung: Die Risiken des Personalmanagements aus der Beschaffung qualifizierter Arbeitskräfte, aus der Abwanderung an attraktivere Arbeitgeber und aus höheren Tarifabschlüssen wurde als „mittel“ bezeichnet. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Basis-IT-Systeme: Zur Höhe des Risikos im Bereich IT aus Datendiebstahl konnten keine Angaben gemacht werden. Die Risiken aus Datenverlust durch unberechtigten Zugriff oder Schadprogramme bzw. aus dem totalen Ausfall der BasisIT-Systeme wurden als „mittel“ bzw. „gering“ eingestuft. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Kreditorenmanagement: Die Risiken des Kreditorenmanagements aus unbegründeter Inanspruchnahme von Dritten und aus der Rückzahlung von Fördermitteln wegen mangelnder Erfüllung von Auflagen wurden als „gering“ eingestuft. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt.  Debitorenmanagement: Die Risiken des Debitorenmanagements aus nicht rechtskonformen Zahlungsverhalten, aus Zahlungsausfällen und aus nicht durchsetzbaren Ansprüchen gegen Patienten aufgrund nicht geschlossener Behandlungsverträge wurden jeweils als „gering“ eingestuft. Präventions- und Gegenmaßnahmen wurden benannt. Es wird keine systematische Risikobeurteilung vorgenommen. Das Klinikum Offenbach ist dennoch in der Lage, Risiken hinsichtlich ihres Gefährdungscharakters für das Klinikum zu beurteilen. Das Klinikum wird folglich nicht ohne Risikobewusstsein und nicht ohne Risikofrüherkennung geführt. Die Präventions- und Gegenmaßnahmen konnten benannt werden. Der bestehende Ansatz zum Management von Risiken ist zu einem alle Abteilungen umfassenden Risikomanagementsystem auszubauen, das Risiken nachvollziehbar systematisch identifiziert, bewertet und berichtet. Die Präventions- und Gegenmaßnahmen, die in unserer örtlichen Erhebung mündlich grob dargestellt werden konnten, sind zu spezifizieren und in das zu installierende Risikomanagementsystem zu integrieren. Das einzuführende Risikomanagementsystem ist schriftlich in einem einheitlichen Handbuch zu dokumentieren und den beteiligten Personen zur Verfügung zu stellen. 5.4.2 Internes Kontrollsystem Ziel eines Internen Kontrollsystems ist es, durch in die betrieblichen Prozesse integrierte Maßnahmen Kontrollen zu realisieren, infolgedessen die Wahrscheinlichkeit für Fehler in den Arbeitsabläufen verringert sowie aufgetretene Fehler aufgedeckt werden können. Damit sollten negative Wirkungen auf die Vermögens-, Finanz- und Ertragslage vermindert werden. Interne Kontrollsysteme115 werden grundsätzlich in prozessintegrierte und prozessunabhängige Kontroll- und Überwachungsmaßnahmen unterteilt. Zum prozessintegrierten Internen Kontrollsystem gehören insbesondere das Vierau- 115 Grundlegend vergleiche IDW PS 261 n.F. vom 01. März 2012: Feststellung und Beurteilung von Fehlerrisiken und Reaktionen des Abschlussprüfers auf die beurteilten Fehlerrisiken 119 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN genprinzip oder Zugriffskontrollen für finanzrelevante IT-Systeme (vergleiche Abschnitt 5.4.2.1). Dem gegenüber überwacht die Interne Revision 116 prozessunabhängig die Unternehmensabläufe (vergleiche Abschnitt 5.4.2.2). 5.4.2.1 Aufbau und Ablauf des internen Kontrollsystems Während unserer Prüfungshandlungen wurde das Interne Kontrollsystem der nachfolgenden Bereiche untersucht: - Vertragscontrolling/ Einkauf - Personalmanagement - Abrechnung von Krankenhausleistungen - Schadensfälle und Versicherungsschutz - Periodenabschluss - Berichtswesen Diese Bereiche bilden die Kernprozesse der Leistungserbringung eines Krankenhauses ab. Erfahrungsgemäß können sich Schwächen und Fehler in diesen Bereichen aufgrund der hohen Anzahl von gleichartigen Transaktionen negativ auf die wirtschaftliche Lage auswirken. Wir haben unsere Prüfungshandlungen so ausgerichtet, dass wir mit ausreichender Sicherheit ein Urteil abgeben können, ob das Interne Kontrollsystem angemessen ist, um dieses Ziel zu erreichen. Zusammenfassend lassen sich ausgewählte Ergebnisse zur Angemessenheit der implementierten Internen Kontrollsysteme im Vergleich darstellen (Ansicht 59). Ausgewählte IKS-Maßnahmen KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Vertragscontrolling/ Einkauf Verfahrensanweisung für Bedarfsermittlung und Bestellabwicklung      k.A.   Funktionstrennung während des Beschaffungsvorgangs      k.A.   über 25.000 €  über 50.000 € über 10.000 € über 20.000 € k.A.  über 5.000 € Freigabegrenze Geschäftsführung Personalmanagement Verfahrensanweisung für Eintritt und Austritt von Mitarbeitern n.d.     k.A.   Erfassung der Arbeitszeit      k.A.   116 Die Interne Revision verfolgt in der Regel bei ihren Prüfungen das Ziel, Fehler in Prozessabläufen in der Form von „Soll-/Ist-Abweichungen“ festzustellen. Neben der Ursachenanalyse der festgestellten Fehler erarbeitet die Interne Revision Verbesserungsvorschläge. Die Interne Revision ist üblicherweise als Stabsstelle zur Geschäftsleitung organisiert. Sie ist eine Selbstprüfung der Gesellschaft, da sie weisungsgebunden handelt. 120 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ausgewählte IKS-Maßnahmen KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Abrechnung von Krankenhausleistungen Verfahrensanweisung für den Abrechnungsvorgang      k.A.   Vieraugenprinzip beim Abrechnungsvorgang      k.A.   Überwachung und Auswertung der Einspruchsquote      k.A.   Schadensfälle und Versicherungsschutz Verfahrensanweisung bei auftretenden Schadensfällen      k.A.   Implementierung eines CIRS-Systems      k.A.   n.d.     k.A.   / k.A. / / Überwachung Haftpflichtquote Periodenabschluss Systemsperrung gegen Buchung in abgeschlossene Monate/ Jahre / / / / Berichtswesen Standardisiertes Berichtswesen an die Geschäftsführung (zeitlich/ inhaltlich) Standardisiertes Berichtswesen an den Aufsichtsrat (zeitlich/ inhaltlich)      k.A.   n.d.     k.A.   = vorhanden/ umgesetzt; = nicht vorhanden/ nicht umgesetzt;  = teilweise vorhanden/ teilweise umgesetzt; n.d. = nicht dokumentiert; k.A. = keine Angabe Quelle: Eigene Erhebungen Ansicht 59: Ausgewählte IKS-Maßnahmen. Vertragscontrolling/ Einkauf: Im Bereich Vertragscontrolling/ Einkauf sollen interne Kontrollmaßnahmen sowohl eine sachgerechte, als auch eine wirtschaftlich vertretbare Handlungsweise im Hinblick auf bezogene Fremdleistungen sowie Materialaufwendungen gewährleisten. Darüber hinaus sollen dolose Handlungen verhindert oder aufgedeckt werden. Wir haben in diesem Bereich die Organisation des Einkaufs, die Bedarfsermittlung und die Bestellabwicklung, den Wareneingang und die Rechnungsprüfung, den Zahlungsausgang und die Reklamationsbearbeitung untersucht. Die Prozessabläufe im Bereich Vertragscontrolling/ Einkauf wurden im Klinikum Offenbach über den Prüfungszeitraum 2009 bis 2011 im Wesentlichen unverändert praktiziert. Der Einkauf am Klinikum Offenbach ist, mit Ausnahme Apotheke und Medizingüter, zentralisiert. Im Jahr 2010 wurde die bis zu diesem Zeitpunkt bestehende Ein121 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN kaufskooperation gekündigt. Einkaufsgemeinschaften führten nach Aussagen des Klinikums nicht immer zu einem besseren Ergebnis. Für den Bereich Zentraleinkauf gibt es einzelne Dienstanweisungen der vorherigen Geschäftsführung. In der Entwurfsphase ist die Erstellung von Verfahrensanweisungen, welche Aufgaben- und Organisationsanweisungen, Strukturpläne und Organigramme, Arbeitsablaufdiagramme und Richtlinien, Arbeitsanweisungen sowie Vertretungsregelungen und Formulare umfassen und zu einem einheitlichen Handbuch zusammengefasst werden sollen. Seit September 2008 wird die Speisenversorgung durch die Gourmet-Werkstatt RheinMain-Wetterau GmbH erbracht, an der das Klinikum Offenbach über die Tochter OKM GmbH zu 49 % beteiligt ist. Die Zentralsterilisation wird durch die Tochter RheinMain Versorgungszentrum GmbH betrieben. Des Weiteren wurde die Wäscheversorgung fremdvergeben. Das gesamte in 2011 abgewickelte Einkaufsvolumen beläuft sich auf 11,5 Mio. €. Der Bereich Bedarfsermittlung und Bestellabwicklung ist einheitlich geregelt. Bei Verbrauchsmaterial ermitteln die Anwender den Bedarf. Die Bedarfsanforderungen werden durch die Anwender oder Versorgungsassistenten in der Software erfasst. Vor der Auslösung der Bestellung wird ein Abgleich mit den vorhandenen Beständen vorgenommen. Die Bestellungen werden inhaltlich und formal auf Plausibilität kontrolliert. Ab einem Wert von 5.000 € zeichnet der Einkauf verantwortlich für die Bestellung. Vor dem Einkauf von Dienstleistungen wird überprüft, ob diese Dienstleistungen auch mit hauseigenen Mitteln erbracht werden können. Wertgrenzen, bei deren Überschreiten die Bedarfsanforderungen genehmigt werden müssen, wurden fest definiert. Bei Verbrauchs- und Verwaltungsbedarf ist ab einem Bestellwert von 20.000 € eine Genehmigung oder Unterschrift durch die Geschäftsführung notwendig. Bei Investitionsgütern beträgt die Wertgrenze 50.000 €. Die Bestellungen werden formal und inhaltlich durch den Einkauf kontrolliert. Durch die Aufbauorganisation des Einkaufs, des Lagerwesens und des Rechnungswesens wird eine dauerhafte Funktionstrennung der Bereiche Beschaffung, Wareneingang, Rechnungsprüfung sowie Auszahlung gewährleistet. Die Ausführung der Zahlungen unterliegt Sicherungsmaßnahmen gegen dolose Handlungen. Die geprüften Bereiche Wareneingang, Rechnungsprüfung, Zahlungsausgang, aber auch der Bereich Reklamationsbearbeitung waren mit Ausnahme des nachstehenden Sachverhalts unauffällig. Das Klinikum wies uns darauf hin, dass in der Vergangenheit Ansprüche von Lieferanten bekundet wurden, die sich aus der Buchführung nicht herleiten ließen. Bei der Prüfung der Ansprüche wurde erkennbar, dass die Eingangsrechnungen teilweise nicht in voller Höhe in der Buchhaltung erfasst wurden, sondern nur mit einem reduzierten Betrag. Nach den uns im Rahmen unserer Prüfungshandlungen vor Ort erteilten Auskünften des Klinikums geschah dieses unter der Annahme, dass man diese Rechnungen später kürzen könne. Gründe für die jeweiligen Kürzungen wurden nicht dokumentiert. Schlug die Annahme fehl, sah sich das Klinikum später mit nicht aus der Buchhaltung erkennbaren und berechtigten Nachforderungen konfrontiert. Die Vorgehensweise der buchhalterischen Erfassung von Verbindlichkeiten unter deren Erfüllungsbetrag wurde seit Wechsel der Geschäftsführung nicht länger verfolgt. 122 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Seit April 2012 werden am Klinikum Offenbach im Bereich des Einkaufs umfangreiche Maßnahmen zur Neuorganisation ergriffen. Neben der bereits erwähnten Festschreibung der Verfahrensabläufe in einem einheitlichen Handbuch wurden sämtliche Lieferantenverträge, einschließlich der Dienstleistungsverträge, auf den Prüfstand gestellt. Dabei wurde festgestellt, dass es in den Vorjahren eine übergroße Bandbreite an Lieferanten gab, über die teilweise nur kleinste Bestellmengen abgewickelt wurden. Deshalb wurden überall Neuverhandlungen aufgenommen, um das Portfolio zu straffen und bessere Konditionen zu erzielen. Ferner sollen die Lieferantenverträge und die Bestellprozesse verstärkt standardisiert werden. Eingeführt werden soll darüber hinaus ein Punktesystem zur internen Bewertung der Lieferanten, so dass zwischen leistungsstarken und leistungsschwachen Lieferanten differenziert werden kann. Das Klinikum Offenbach wies uns darauf hin, dass mit der Stadt Offenbach am Main bzw. dessen Energieversorger ein Vertrag besteht, der bewusst nachteilig für das Klinikum abgeschlossen worden sei. Die Kündigung des Vertrages sei nicht einfach möglich. Eine Einigung mit beiderseitigen Kompromissen sei nicht akzeptabel, da sich das Klinikum im Recht sehe. Der Rechtsweg soll zur Klärung des Problems begangen werden. Tatsächlich wird bei der Analyse des tertiären Leistungsbereichs deutlich, dass die Stromkosten je Case Mix-Punkt, also je Einheit der Leistungsabgabe an Patienten, mit 80 € fast doppelt so hoch liegen wie der ungewichtete Durchschnitt der anderen Kliniken der Vergleichsgruppe (ohne Wiesbaden). Insgesamt schlagen im Klinikum Offenbach die Stromkosten in 2011 mit 2,8 Mio. € zu buche. Die Internen Kontrollen in den geprüften Bereichen entsprechen den heutigen Standards und sind funktionsfähig. Das Auftreten von Ansprüchen Dritter, die bis zu deren Anmeldung dem Klinikum nicht bekannt sind, ist nicht auf das Versagen des Internen Kontrollsystems zurückzuführen. Vielmehr wurde das Interne Kontrollsystem gezielt außer Kraft gesetzt, in dem von der vorherigen Geschäftsführung die Anweisung erteilt wurde, eingehende Rechnungen teilweise mit niedrigeren Werten einzubuchen. Diese Vorgehensweise ist nicht zu vereinbaren mit den Grundsätzen ordnungsmäßiger Buchführung und wird zu Recht nicht mehr praktiziert. Zu beanstanden ist das Fehlen eines einheitlichen Handbuchs, in dem die Verfahrensanweisungen zur Organisation des Einkaufs zusammengefasst werden. Positiv anzumerken ist, dass das Klinikum den Mangel erkannt hat und Entwürfe für umfassende Verfahrensanweisungen entwickelt hat. Die Maßnahmen zur Neupositionierung des Klinikums gegenüber den Lieferanten sind als positiv hervorzuheben. Das Klinikum wird mit hoher Wahrscheinlichkeit die Kosten in der Beschaffung von Gütern und Dienstleistungen senken und mit leistungsstärkeren Lieferanten zusammenarbeiten können. Der mit der Stadt Offenbach am Main bzw. dessen Energieversorger geschlossene Energieversorgungsvertrag belastet das Klinikum mit vergleichsweise hohen Stromkosten. Unterstellt man Stromkosten je Case Mix-Punkt, wie ihn die anderen Kliniken der Vergleichsgruppe (ohne Wiesbaden) im ungewogenen Durchschnitt aufweisen, so ist eine Reduzierung der Stromkosten um 1,2 Mio. € auf 1,6 Mio. € erreichbar. Die im Entwurf befindlichen Verfahrensanweisungen zur Organisation des Einkaufswesens sind zu finalisieren und zu einem einheitlichen Handbuch zusammenzufassen. 123 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Dieses Handbuch ist anschließend allen in den Beschaffungsprozess involvierten Personen zur Verfügung zu stellen. Der Vertrag zur Versorgung mit Strom ist im außergerichtlichen oder gerichtlichen Verfahrensweg an drittvergleichsübliche Konditionen anzupassen. Personalmanagement: Interne Kontrollsysteme des Personalmanagements haben schwerpunktmäßig die Aufgabe, den optimalen Einsatz der Mitarbeiter sowie die korrekte Gehaltsabrechnung und zeitliche Erfassung der Arbeitsleistung zu gewährleisten. Gutes Personal ist der wesentliche Faktor für die Gesundung von Patienten und somit für den wirtschaftlichen Erfolg eines Krankenhauses. Diese wichtige Ressource muss daher besonders verantwortungsvoll gemanagt werden. Im Rahmen unserer Prüfung haben wir die Bereiche der Personaleinstellung und der Personalfreistellung sowie die Datenpflege der Soll- und Ist-Zeiten geprüft. Die Verfahrensweisen im Bereich Personalmanagement werden seit dem Jahr 2009 im Wesentlichen unverändert praktiziert. Es gibt klar geregelte Zuständigkeiten, die durch Dienstanweisungen bzw. Betriebsvereinbarungen geregelt sind. Personaleinstellungen und –freistellungen nimmt die Personalleitung im Auftrag der Geschäftsführung vor. Chefärzte werden durch die Geschäftsführung besetzt. Für die Erstellung und Formulierung von Arbeitsverträgen sind die Personalabteilung und die Rechtsabteilung zuständig. Es werden überwiegend Standardverträge verwendet. Falls notwendig, wird zusätzlicher Rat über die Mitgliedschaft beim Kommunalen Arbeitgeberverband eingeholt. Die quantitative Erfassung der Arbeitsleistung der Mitarbeiter geschieht über ein Dienstplanprogramm, in dem alle Regelungen zu den Soll-Arbeitszeiten hinterlegt sind. Die tatsächlich geleisteten Ist-Arbeitszeiten werden durch ein Kartensystem mit Lesegeräten erfasst. Es wird eine Krankenstatistik geführt, die Einhaltung der genehmigten Quoten für Urlaub kontrolliert und der Überstundenauf-/ -abbau überwacht. Unplausibilitäten bzw. Manipulationen bei der Erfassung von Arbeitszeiten, Überstunden und/ oder Krankheitstagen sind nicht bekannt geworden. Die Fehlzeiten aufgrund Krankmeldung liegen im branchenüblichen Bereich und sind daher unauffällig. Die Mitarbeiter des Klinikums Offenbach unterliegen mehrheitlich tarifvertraglichen Regelungen. Im Hinblick auf die bundesweit zu erwartenden Personalkostensteigerungen im Gesundheitswesen in Folge von Tarifanpassungen ist für das Klinikum Offenbach das Risiko aus tarifvertraglichen Regelungen hoch. Die implementierten Maßnahmen zur internen Kontrolle sind sachgerecht und funktionsfähig. Abrechnung von Krankenhausleistungen: Interne Kontrollsysteme im Hinblick auf die Abrechnung von Krankenhausleistungen haben die Aufgabe, eine korrekte und monetär optimale Abrechnung zu gewährleisten, um sowohl ein Maximum an Umsatzerlösen zu generieren als auch Überprüfun124 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN gen durch Dritte standzuhalten. Solche Überprüfungen werden insbesondere vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wahrgenommen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung übt eine Kontrollfunktion für die Krankenkassen aus, indem nicht eindeutige Leistungsabrechnungen durch diese unabhängige Institution geprüft werden. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen gegenüber den Krankenkassen als den Kostenträgern ist ein wesentlicher Kernprozess. Gegenstand unserer Prüfungshandlungen waren die Organisation der Abrechnung von Krankenhausleistungen, die Patientenaufnahme, die medizinische Dokumentation, die Kodierung und Abrechnung, die Rechnungsstellung und das Management der Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Die Abrechnung von medizinischen Leistungen im Klinikum Offenbach ist systematisch organisiert. Schriftliche Verfahrensanweisungen sind nur vereinzelt vorhanden. Ein einheitliches Handbuch, in dem sämtliche Verfahrensanweisungen zusammengefasst sind, ist nicht vorhanden. Über den Prüfungszeitraum von 2009 bis 2011 wurde die Abrechnung von medizinischen Leistungen im Wesentlichen unverändert praktiziert. Das Klinikum Offenbach erbringt als Maximalversorger jegliche Art medizinischer Leistungen. Die Patientenaufnahme wird strukturiert über Formblätter vorgenommen. Aufnahmemitteillungen werden zeitgerecht erfasst und verschickt. Es wird ausschließlich eine Papierakte und keine elektronische Krankenakte geführt. Nach Aussage des Klinikums sei die Dokumentation erbrachter medizinischer Leistungen mangelhaft und neben den Problemen mit der effizienten Nutzung des Neubaus Hauptgrund für die schlechten Betriebsergebnisse. Erbrachte medizinische Leistungen und Maßnahmen werden durch den behandelnden Arzt, Pflegekräfte und Funktionsmitarbeiter dokumentiert und durch diese sowie Kodierfachkräfte in das elektronische System übertragen. Auch Zusatzentgelte und Wahlleistungen werden auf diese Weise erfasst. Nach Behandlungsende wird die Akte vom DRG-Oberarzt freigegeben. Es findet eine Kontrolle nach dem Vieraugenprinzip statt. Die Abrechnung der erbrachten medizinischen Leistungen findet auskunftsgemäß mit dem größtmöglichen Erlös statt. Die Kodierergebnisse werden intern einer stichprobenartigen Kontrolle durch Tausch der Kodierfachkräfte unterzogen. Zusätzlich werden zur Kontrolle externe Berater eingesetzt, die die Kodierung stichprobenweise prüfen. Zur Gewährleistung einer optimalen Abrechnung werden verstärkt Kodierfachkräfte mit einer entsprechenden Ausbildung eingesetzt, die permanent intern und extern fortgebildet werden. Zum generellen Umgang mit Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der strittig gestellte Abrechnungsfälle im Auftrag der Kostenträger überprüft, gibt es eine gültige Verfahrensanweisung in Form eines Ablaufdiagramms. Dieser orientiert sich an der hierfür eingesetzten SAP-Software. Es liegt eine Verfahrensanweisung zur konkreten Prüfung der Gutachten des MDK und zur Erstellung von Widersprüchen hiergegen vor. Sämtliche Prüfungsfälle werden kontrolliert und überwacht. Eine Auswertung hinsichtlich der Höhe der strittig gestellten Fälle wird vorgenommen. Die Geschäftsführung wird wöchentlich und das Rechnungswesen jährlich über die strittigen Fälle unterrichtet. Prüfungen des MDK vor Ort, sogenannte MDKBegehungen, finden regelmäßig statt. 125 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Insbesondere die Kontrolle der Kodierqualität sowohl durch interne Kodierfachkräfte als auch durch externe Berater ist positiv zu bewerten. Zu beanstanden ist, dass es mit Ausnahme von Einzelregelungen keine dokumentierten Verfahrensanweisungen gibt. Im Klinikum Offenbach ist die Abrechnung von Krankenhausleistungen zielführend organisiert. Die installierten Kontrollmaßnahmen sind ausreichend, eine angemessene Dokumentation der medizinischen Leistungserbringung zu gewährleisten. Das Interne Kontrollsystem ist sachgerecht und funktionsfähig. Es ist ein einheitliches Handbuch zu entwickeln, in dem alle Verfahrensanweisungen zusammenzufassen sind. Dieses Handbuch ist allen involvierten Mitarbeitern zur Verfügung zu stellen. Die Interne Revision hat den Kernprozess der Leistungsabrechnung mit wechselnden Schwerpunkten in den mehrjährigen Prüfungsplan aufzunehmen und zu kontrollieren. Die Dokumentation ist dem Inhalt nach zu verbessern, in dem die Qualität der Dokumentation deutlich angehoben wird. Ferner ist durch eine zu bestimmende Kontrolleinheit die Dokumentation laufend zu prüfen. Schadensfälle und Versicherungsschutz: Interne Kontrollsysteme im Bereich Schadensfälle und Versicherungsschutz sollen die Patientensicherheit nachhaltig erhöhen, in dessen Folge sich die Schadens- und Leistungshöhe der Versicherung minimiert und auch die Prämienzahlung sinkt. Im Klinikum Offenbach werden im Bereich der Schadensfälle und des Versicherungsschutzes die Verfahrensweisen seit 2007 im Wesentlichen unverändert praktiziert. Es liegen intern festgelegte und schriftlich fixierte Ablaufdiagramme zu den Verfahren „Aktenanforderung“, „Einholung von Stellungnahmen“, „Anmeldung eines Haftpflichtfalles bei der Versicherung“ sowie „Verfahren bei Klagen“ vor. Erfasst und dokumentiert werden Personen- und Sachschäden. Ein eigenes Haftpflichtreporting wird mit dem Versicherer durchgeführt. Das Klinikum nutzt ein Portal des Versicherers, um die Versicherungsprämien permanent zu prüfen. Ein sogenanntes CIRS (Critical Incident Reporting System) zur Erhöhung der Patientensicherheit wurde eingeführt. Die Ergebnisse aus dem CIRS werden fallbezogen besprochen und Verbesserungen implementiert. Periodenabschluss: Im Bereich Periodenabschluss soll das Interne Kontrollsystem gewährleisten, dass alle Geschäftsvorfälle periodengerecht erfasst und abgegrenzt werden. Rückwirkende Änderungen nach Buchungsschluss sollen grundsätzlich verhindert werden und nur mit der entsprechenden Sonderberechtigung ausführbar sein. Ferner soll durch ein intaktes Internes Kontrollsystem der Prozess der Jahresabschlusserstellung geregelt werden, so dass dieser den formalen und inhaltlichen Vorgaben des Handelsgesetzbuches entspricht. Wir haben untersucht, ob in der Finanzbuchhaltung die monatlichen Buchungsperioden abgegrenzt werden. Analog haben wir diese Prüfungshandlungen für den Wechsel zwischen Geschäftsjahren vorgenommen. Schließlich haben wir das Interne Kontroll- 126 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN system auf seine Wirksamkeit hinsichtlich des Prozesses der Jahresabschlusserstellung einer Prüfung unterzogen. Das Rechnungswesen des Klinikums Offenbach wird über eine SAP-Software geführt. Das System ist gegen Buchungen in bereits abgeschlossene Monate und Geschäftsjahre geschützt. Abschreibungsläufe werden monatlich ausgeführt. Im Klinikum Offenbach existieren Verfahrensanweisungen bezogen auf den Abschlusserstellungsprozess in Form eines Ablaufplans. Die Unterlagen wurden entsprechend den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen aufbewahrt. Im Rahmen unserer Prüfungshandlungen konnten uns weder für das Geschäftsjahr 2010, das zu diesem Zeitpunkt bereits seit 20 Monaten abgelaufen war, noch für das Geschäftsjahr 2011 testierte Jahresabschlüsse und Lageberichte zur Verfügung gestellt werden. Das Klinikum begründete dies mit dem Hinweis auf die vom Abschlussprüfer angezweifelte positive Fortführungsprognose. Bei einer fehlenden Fortführungsprognose ergäben sich unter anderem wesentliche Änderungen bei Ansatz, Ausweis und Bewertung von Vermögensgegenständen und Schulden. Zum Bestehen der seitens des Klinikums bei der Jahresabschlusserstellung unterstellten positiven Fortführungsprognose hat der Abschlussprüfer weitere Nachweise abgefordert. Zum Zeitpunkt der Fertigung dieser Prüfungsfeststellungen im Januar 2013 lag noch kein Bestätigungsvermerk vor. Unterstellt, die Nachweise zur positiven Fortführungsprognose werden erbracht, mussten bei der Erstellung der Jahresabschlüsse 2009 bis 2011 keine wesentlichen manuellen Korrekturen bzw. Anpassungen auf Veranlassung des Abschlussprüfers verarbeitet werden. Als Gründe gelten die permanenten Kontrollen im unterjährigen Buchungsprozess und die Absprache von kritischen Einzelsachverhalten mit dem Abschlussprüfer im Vorfeld der Prüfung. Die im Rechnungswesen eingeführten Kontrollmaßnahmen sind sachgerecht und funktionsfähig. Als Ergebnis dieser permanenten Kontrollmaßnahmen ist die Klinik in der Lage, den Jahresabschluss zeitnah zu erstellen, ohne dass es im Rahmen der Abschlussprüfung zu wesentlichen Korrekturen kommt. Dieses Ergebnis ist positiv zu bewerten. Zu beanstanden ist, dass selbst 20 Monate nach Ablauf des Geschäftsjahres 2010 kein testierter Jahresabschluss und Lagebericht vorliegt. Dieser Zustand ist jedoch nicht auf ein mangelhaftes Internes Kontrollsystem zurückzuführen, da nach Aussage des Klinikums der Gesellschafter seiner Verpflichtung zur Lieferung des Nachweises zur positiven Fortführungsprognose nicht nachgekommen ist. Berichtswesen: Interne Kontrollmaßnahmen im Rahmen des Berichtswesens gewährleisten, dass sowohl die Geschäftsführung als auch der Aufsichtsrat und der Gesellschafter über aktuelle Entwicklungen zeitgerecht und umfassend informiert werden. Auf diese Weise können wichtige und richtige Maßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden, um Vermögensschäden des Klinikums zu vermeiden. Im Rahmen unserer Prüfung haben wir analysiert, in welchem Umfang und Zyklus Fachabteilungen und Stabsstellen an die Geschäftsführung berichteten. Zugleich haben wir geprüft, in welchem Umfang und Zyklus die Geschäftsführung eine Berichterstattung an den Aufsichtsrat vornahm (Ansicht 60). 127 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN A= Berichtserstattung der Fachabteilungen an die Geschäftsführung B= Berichterstattung der Geschäftsführung an den Aufsichtsrat C= Berichterstattung der Internen Revision an die Geschäftsführung Quelle: Eigene Darstellung. Ansicht 60: Ausgewählte IKS-Maßnahmen. Berichterstattung an die Geschäftsführung: Die Grundzüge des Berichtswesens an die Geschäftsführung bestehen seit dem Jahr 2004. Im August 2011 wurde das Berichtswesen modifiziert. Durch die Modifizierung wurden die operativen Ergebnisse stärker in den Vordergrund gestellt, um zeitnaher auf Abweichungen reagieren zu können. Abgesehen von dieser Modifizierung sind wesentliche Änderungen an der Verfahrensweise der Berichterstattung in den Jahren 2009 bis 2011 nicht vorgenommen worden. Für die Organisation des Berichtswesens gibt es Einzelregelungen. Umfassende Verfahrens- bzw. Handlungsanweisungen, die zu einem Handbuch zusammengefasst sind und u.a. Aufgaben- und Organisationsanweisungen, Strukturpläne und Organigramme, Arbeitsablaufdiagramme, Vertretungsregelungen sowie Unterschriftsvollmachten und Formulare beinhalten, liegen nicht vor. Die Geschäftsführung erhält täglich einen Finanzstatus, die Aufnahmen der Zentralen Notfallaufnahme und den Belegungsstatus. Auf wöchentlicher Basis werden die Wochenbelegung und Fälle ohne Kodierfreigabe berichtet. Alle zwei Wochen wird der Geschäftsführung ein Liquiditätsplan vorgelegt. Im monatlichen Rhythmus werden ein Budgetbericht, ein Erlös-/DRG-Bericht, die Monatsbelegung und Personalkennzahlen berichtet. Es ist ein formalisiertes und strukturiertes Berichtswesen vorhanden. Die zeitlich gewählte Informationsgewinnung und –auswertung ist der aktuellen Wirtschaftslage des Klinikums angepasst und zweckmäßig. Positiv hervorzuheben ist, dass der Geschäftsführung im wöchentlichen Zyklus die Fälle ohne Kodierfreigabe berichtet werden. 128 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Durch diese Kontrollmaßnahme wird das Risiko von Vermögensschädigungen wegen nicht abgerechneter Leistungen reduziert. Berichterstattung der Geschäftsführung an den Aufsichtsrat und an den Gesellschafter: Zu den trägerbezogenen Feststellungen werden bereits Analysen und Bewertungen beschrieben und Handlungsempfehlungen zur Organisation der Beteiligungsverwaltung abgegeben. Darin wird die Thematik der Berichterstattung an den Aufsichtsrat und den Gesellschafter sowie dessen Beteiligungsverwaltung aus deren Blickwinkel als Informationsempfänger betrachtet. In den nachstehenden Ausführungen wird die Thematik der Berichterstattung aus Sicht der Geschäftsführung sowie des Klinikums als Sender der Informationen betrachtet. Das Berichtswesen der Geschäftsführung an den Aufsichtsrat und über diesen an den Gesellschafter enthält alle relevanten Bereiche, die gemäß Gesellschaftsvertrag gefordert sind. Es umfasst schriftliche Quartalsberichte sowie Jahresberichte. Bedingt durch die wirtschaftlich schwierige Situation, in der sich das Klinikum während der Sanierung befindet, wurde die Zahl der Aufsichtsratssitzungen pro Jahr von vier auf sieben erhöht. Ebenfalls aus diesem Grund nimmt an den Aufsichtsratssitzungen der Abschlussprüfer teil und berichtet gesondert über den Finanzstatus. Über wichtige Vorkommnisse wird dem Aufsichtsrat und dem Gesellschafter ad-hoc berichtet. Die Beteiligungsverwaltung kommunizierte nicht unmittelbar, sondern über den Aufsichtsratsvorsitzenden, dem Stadtkämmerer der Stadt Offenbach am Main, mit der Geschäftsführung. Die Verfahrensweise im Bereich der Berichterstattung an den Aufsichtsrat und den Gesellschafter wird seit dem Jahr 2004/2005 nahezu unverändert praktiziert. Das Berichtswesen an den Aufsichtsrat und an den Gesellschafter ist nicht in zu einem einheitlichen Handbuch zusammengefassten Verfahrens- und Handlungsanweisungen festgeschrieben. Das dargestellte Berichtswesen gewährleistet eine angemessene Informationspolitik. Der Aufsichtsrat wird seit der Umstellung auf sieben Aufsichtsratssitzungen pro Jahr dem Umfang nach angemessen und zeitnah informiert. Die Teilnahme des Abschlussprüfers an den Aufsichtsratssitzungen und dessen gesonderte Berichterstattung zur Finanz- und Liquiditätslage des Klinikums sind positiv zu bewerten. Die ausschließlich mittelbare Berichterstattung über den Aufsichtsratsvorsitzenden an die Beteiligungsverwaltung ist zu beanstanden, da die Gefahr des Verlustes von Zeit und Informationsgehalt nicht auszuschließen ist. Es ist ein unmittelbarer Kommunikationsweg zwischen Klinikum und Beteiligungsverwaltung zu etablieren. 5.4.2.2 Aufbau und Ablauf der Internen Revision Das prozessintegrierte Interne Kontrollsystem wird ergänzt durch die prozessunabhängige Interne Revision. Eine interne Revision ist als grundsätzlich unabhängige Stabsstelle zu organisieren, die nicht in das operative Geschäft eingebunden ist. Sie sollte sowohl planmäßige als auch anlassbezogene Prüfungen mit dem Ziel vorneh129 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN men, Fehler in Prozessabläufen in der Form von „Soll/ Ist-Abweichungen“ festzustellen. Unsere Prüfungshandlungen bezogen sich auf den Aufbau und den Ablauf der Internen Revision. Bei der Prüfung des Aufbaus haben wir insbesondere die organisatorische Ausgestaltung der Internen Revision untersucht. Zur Beurteilung des Ablaufs haben wir schwerpunktmäßig die Prüfungsplanung der Internen Revision sowie deren Auswertungen und Berichterstattungen geprüft. Zusammenfassend lassen sich ausgewählte Ergebnisse zur Angemessenheit der implementierten Internen Kontrollsysteme im Vergleich darstellen (Ansicht 61): Ausgewählte Ergebnisse der Prüfung der Internen Revision KH 1 KH 2 KH 3 KH 4 Offenbach KH 6 KH 7 KH 8 Interne Revision als unabhängige Stabsstelle n.d.     k.A.   Jährlicher Revisionsplan n.d.     k.A.  n.d. anlassbezogene Revisionshandlungen n.d.     k.A.   = vorhanden/ umgesetzt; = nicht vorhanden/ nicht umgesetzt; = teilweise vorhanden/ teilweise umgesetzt; n.d.= nicht dokumentiert; k.A.= keine Angabe Quelle: Befragungen / Eigene Erhebungen. Ansicht 61: Ausgewählte Ergebnisse der Prüfung der Internen Revision. Im Rahmen unserer Prüfungshandlungen wurde durch die Vertreter des Klinikums angegeben, dass die Interne Revision in den Jahren 2010 und 2011, nicht aber in 2009 tätig war. Dabei wurde die Interne Revision in Fremdvergabe durch einen in Rente befindlichen ehemaligen Mitarbeiter einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft erbracht. Seit dem Jahr 2010 wird ein jährlicher Revisionsplan aufgestellt. Dieser wurde allerdings nicht umgesetzt. Stattdessen wurden in diesem Zeitraum etwa zehn bis zwölf anlassbezogene Revisionshandlungen ausgeführt. Die Interne Revision berichtet schriftlich und mündlich an die Geschäftsführung. Die Interne Revision ist eingeschränkt funktionsfähig. Erst eine Ergänzung der anlassbezogenen Revisionshandlungen durch eine umgesetzte jährliche Revisionsplanung gewährleistet eine angemessene Kontrolle und ermöglicht zeitnahe Verbesserungen. Die jährliche Revisionsplanung ist umzusetzen, wobei die verschiedenen Kernprozesse mit unterschiedlichen Schwerpunkten wechselnd in die Planung Einfluss finden sollen. 5.4.3 Risikovorbeugung der Klinik zur Vermeidung doloser Handlungen Dolose Handlungen stellen mittlerweile keine ungewöhnliche oder einmalige Erscheinung dar, sondern sind ein ernst zu nehmendes Problem. Unternehmen sollten nicht nur ein wirtschaftliches Interesse daran haben, dolose Handlungen zu verhindern, sie sind auch rechtlich dazu verpflichtet, eigene Maßnahmen zur Verhinderung von dolosen Handlungen in Form eines Risikomanagementsystems zu ergreifen. 130 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Der Gesetzgeber initiierte eine Vielzahl an Gesetzen, die die Transparenz in Unternehmen erhöhen.117 Durch diese Gesetze ist eine hohe Regulierungsdichte entstanden, die jedes Unternehmen, also auch Krankenhäuser, zu strukturellen und organisatorischen Anpassungen, insbesondere zum Aufbau eines Risikomanagements, zwingt. Obwohl sich viele der gesetzlichen Regelungen auf börsennotierte Aktiengesellschaften beziehen, ist zu berücksichtigen, dass über die sogenannte Ausstrahlungswirkung auch andere Rechtsformen und nicht nur börsennotierte Gesellschaften von dieser Gesetzgebung betroffen sind. Zudem wird die juristische Meinung vertreten, dass die Pflicht zum Aufbau eines Risikomanagementsystems aus der allgemeinen Sorgfaltspflicht des Kaufmannes abgeleitet werden kann (§ 347 HGB). Darüber hinaus ergeben sich für die Geschäftsführung und den Aufsichtsrat mögliche Haftungsfragen (§ 130 OWiG oder § 266 StGB). Grundtenor dieser Vorschriften ist, dass Geschäftsführung und Aufsichtsrat nur dann ihren Pflichten nachkommen, wenn die implementierten Systeme Gesetzesverstöße durch Einzelpersonen, Gruppen oder auch Organisationseinheiten eines Unternehmens verhindern oder zumindest deutlich erschweren. Neben den rechtlichen Erfordernissen sollten die wirtschaftlichen Erwägungen nicht in den Hintergrund geraten. Dolose Handlungen nehmen nicht nur Einfluss auf Beziehungen zu Zulieferern, Kunden und Mitarbeitern. Sie führen beispielsweise auch im Rahmen negativer Publizität zu sehr hohen immateriellen Vermögensschäden. Darüber hinaus ist es sinnvoll, sich einem sogenannten Governance-Programm zuzuwenden. Corporate Governance kann als gute Unternehmensführung und -kontrolle verstanden werden, wobei der juristische Aspekt der Ausgestaltung im Vordergrund steht. Sie umfasst einerseits die Verantwortlichkeiten der Unternehmensleitung und andererseits die der unternehmensinternen und –externen Überwachungsmechanismen. Um dolose Handlungen zu verhindern, sind durch die Kliniken insbesondere die situativen Risikofaktoren, welche dolose Handlungen ermöglichen, zu minimieren. Folgende Risikofaktoren sind kennzeichnend für dolose Handlungen: 1. Anreiz – der Täter kann dolose Handlungen begehen, um daraus eigene Vorteile zu erzielen 2. Gelegenheit – der Täter kennt Handlungsspielräume, die ihm eine unbemerkte dolose Handlung ermöglichen 3. Rechtfertigung – der Täter kann sein Handeln innerlich „rechtfertigen“. Wir haben unsere Prüfungshandlungen nicht auf die Aufdeckung doloser Handlungen ausgerichtet. Wir haben untersucht, welche Maßnahmen das Klinikum zur Vermeidung doloser Handlungen getroffen hat. 117 Obwohl sich viele der gesetzlichen Regelungen auf börsennotierte Aktiengesellschaften beziehen, ist zu berücksichtigen, dass über die sogenannte Ausstrahlungswirkung auch andere Rechtsformen und nicht nur börsennotierte Gesellschaften von dieser Gesetzgebung betroffen sind. Zudem wird die juristische Meinung vertreten, dass die Pflicht zum Aufbau eines Risikomanagementsystems aus der allgemeinen Sorgfaltspflicht des Kaufmannes abgeleitet werden kann (§ 347 HGB). Darüber hinaus ergeben sich für die Geschäftsführung und den Aufsichtsrat mögliche Haftungsfragen (§ 130 OWiG oder § 266 StGB). Grundtenor dieser Vorschriften ist, dass Geschäftsführung und Aufsichtsrat nur dann ihren Pflichten nachkommen, wenn die implementierten Systeme Gesetzesverstöße durch Einzelpersonen, Gruppen oder auch Organisationseinheiten eines Unternehmens verhindern oder zumindest deutlich erschweren. 131 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wir haben im Rahmen unserer Prüfungshandlungen keine Hinweise auf dolose Handlungen erhalten. Nach Aussage des Klinikums hat im Bericht über die Prüfung des Jahresabschlusses der bei einer Aufdeckung von dolosen Handlungen einer Redepflicht unterliegende Abschlussprüfer keine Angaben getätigt. Dolose Handlungen lagen demnach nicht vor. Das Klinikum verfügt nicht über ein funktionsfähiges Risikomanagementsystem. Trotz der grundsätzlich funktionsfähigen Internen Kontrollsysteme sowie der eingeschränkt funktionsfähigen Internen Revision ist bedingt durch das fehlende Risikomanagementsystem nicht auszuschließen, dass das Klinikum nicht ausreichend vor materiellen oder immateriellen Schädigungen durch dolose Handlungen geschützt ist. Bei einer intensiven Inventur aller Risiken im Klinikum sollten Handlungsspielräume entdeckt werden, die zur Ausführung doloser Handlungen missbraucht werden könnten. Es ist im Rahmen der Einführung eines Risikomanagementsystems eine ausführliche Inventur aller Risiken im Klinikum vorzunehmen. Zusätzlich sind Mitarbeiter zu sensibilisieren und ein Meldesystem einzusetzen, damit die Aufdeckung doloser Handlungen gefördert wird. Daneben führen verstärkte Kontrollmaßnahmen zu einer Erhöhung der Aufdeckungsrate. 5.5 Compliance Compliance ist die Verantwortung der Organe einer Gesellschaft, die Einhaltung gesetzlicher Bestimmungen, vertraglichen Verpflichtungen und internen Richtlinien bzw. Regelungen zu gewährleisten. Hierzu zählen neben den in Unternehmen bestimmten und im Rahmen des Arbeitsalltags genutzten Arbeits- und Dienstanweisungen auch die eigens gesetzten ethischen Regularien und Standards. 118 Es ist die originäre Aufgabe der Unternehmensleitung, die von ihr verantworteten unternehmerischen Aktivitäten in einer Art und Weise zu organisieren und zu kontrollieren, dass sie mit den jeweils aktuell anwendbaren straf- und bußgeldbewehrten Gesetzen in Einklang stehen. Um dies zu gewährleisten, hat die Geschäftsleitung folgende Pflichten zu erfüllen:  Schaffung einer Übersicht vorhandener (Compliance-) Risiken. Hierzu zählt auch eine gewissenhafte Abschätzung eventueller Risiken, die sich aus den Geschäftspraktiken und Tätigkeiten der Geschäftspartner ergeben,  Ableitung eines entsprechenden Compliance-Programms (Maßnahmen zur Prävention, Aufdeckung von Fehlverhalten und angemessene Sanktionen) und damit einhergehend der Aufbau einer adäquaten Compliance-Organisation,  Implementierung eines Compliance-Programms in die individuellen Geschäftsprozesse des Unternehmens. Angestrebtes Ziel von Compliance ist es somit, die Haftungsrisiken, denen Geschäftsführer, Vorstände, Aufsichtsräte, Mitarbeiter und das Unternehmen selbst im Rahmen der alltäglichen Geschäftsaktivitäten unterliegen, zu minimieren.119 118 119 Schneider, ZIP 2003, S. 645; Baumbach/Hueck-Zöllner/Noack, § 35 GmbHG, Rn. 68a. Hauschka, in: Hauschka (Hrsg.), Corporate Compliance, § 1, Rn. 24. 132 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Eine auf Compliance fokussierte Unternehmenskultur ist das Basiselement des CMS. Es beinhaltet das Werteverständnis, die Verhaltensweisen und die Grundeinstellung des Unternehmens, die von den gesetzlichen Vertretern vermittelt werden („tone at the top“). Das Verhalten des Vorstands bzw. der Geschäftsführung und des Aufsichtsorgans haben demnach hohen Einfluss auf die Grundeinstellungen der Mitarbeiter. 120 Ein CMS erfordert eine Zieldefinition, wobei den gesetzlichen Vertretern eines Unternehmens erlaubt wird, flexibel und unternehmensindividuell ihre Ziele zu formulieren und auf das jeweilige Unternehmen zuzuschneiden. Grundlegend ist, dass die einzelnen Unternehmensziele je Teilbereich mit den dazugehörigen, maßgeblichen Regeln festgelegt und dabei sparsam und effektiv die zur Verfügung stehenden Ressourcen zum Aufbau eines CMS eingesetzt werden. Compliance-Ziele dienen als Grundlage für die Beurteilung etwaiger Compliance-Risiken.121 Hierbei sollten die vorhandenen Informationen eines bereits bestehenden Risikomanagements und der internen Revision mit in die Untersuchungen einbezogen werden. Weitere Bestandteile eines CMS – und eng miteinander verzahnt – sind das Compliance-Programm und die sich darüber erstreckende Compliance-Organisation. Das Compliance-Programm entspricht dem Handlungsbedarf, der die Lücke zwischen Zieldefinition und Risikoanalyse schließen soll und auf die Vermeidung von ComplianceVerstößen ausgerichtet ist.122 Die Compliance-Organisation legt klare Rollen und Verantwortlichkeiten sowie Berichtslinien in einem CMS fest und bestimmt einen Compliance-Beauftragten. Dieser muss dafür Sorge tragen, dass ein CMS hinreichend organisiert ist. Er tritt damit den gesetzlichen Vertretern des Unternehmens bei der Verpflichtung zur Organisation des CMS zur Seite.123 Für die Klinikum Offenbach GmbH war im Prüfungszeitraum noch kein umfassendes Compliance-Management-System aufgebaut worden. Es waren jedoch Elemente eines Risiko-Management-Systems vorhanden (vergleiche hierzu bereits unter 5.4.1). Die Einführung eines Compliance-Management-Systems fällt in den Pflichtenkatalog der Überwachungstätigkeit des Aufsichtsrats. Um eine effektive Kontrolle und Steuerung der Beteiligungen zu gewährleisten, sollte die Beteiligungsverwaltung bei dem Aufbau eines Compliance-Management-Systems unterstützend tätig werden. Wir empfehlen, mit dem Aufbau eines umfassenden Compliance-ManagementSystems zu beginnen. 120 Vergleiche hierzu Pauthner-Seidel/Stephan, in: Hauschka (Hrsg.), Corporate Compliance, § 27, Rn. 59; Dieners/Lembeck in: Dieners (Hrsg.), Handbuch Compliance im Gesundheitswesen, Kap. 7 Rn. 9. 121 Vergleiche Dieners/Lembeck in: Dieners (Hrsg.), Handbuch Compliance im Gesundheitswesen, Kap. 7 Rn. 46 ff. 122 Vergleiche Dieners/Lembeck in: Dieners (Hrsg.), Handbuch Compliance im Gesundheitswesen, Kap. 7 Rn. 37 ff. 123 Vergleiche Bürkle, in: Hauschka (Hrsg.), Corporate Compliance, § 8, Rn. 2 ff. 133 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 5.6 KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Bauliches Anlagevermögen - Gebäude und Funktion 5.6.1 Einführung und Methodik Die baulichen Strukturen eines Gebäudes bzw. Gebäudeensembles haben wesentlichen Einfluss auf die Nutzungseffizienz und die technischen Betriebskosten eines Klinikums. Kernpunkt einer baulichen Bewertung ist das Verhältnis zwischen dem baulichen Investment sowie dem Werterhalt durch die Gebäudeinstandhaltung auf der einen und dem funktionalen Nutzen des Gebäudes auf der anderen Seite. Ausgangspunkt ist der baulich funktionale Status Quo. Die Prüfung des baulichen Anlagevermögens - Gebäude und Funktion, umfasst sowohl den Bestand der gesamten Klinik bzw. Liegenschaft als auch die, in Umsetzung befindlichen oder die aktuell geplanten, Baumaßnahmen. Ausgangspunkt der Analyse sind die Standorte des Klinikbetreibers und geplante Entwicklungsmaßnahmen124. Die Bewertung der Standorte125 findet auf zwei Ebenen statt. Auf der baulichen Ebene - Gebäudewertanalyse - Gebäudestruktur und Bausubstanz126, sowie die Funktionswertanalyse - funktionale Struktur und Kapazitäten 127. Diese münden in der Auswertung der Flächen128, sowie der Bewertung der Investitionen129. Der Planungsprozess hat direkte Auswirkungen auf die funktionale Qualität der Baumaßnahmen und die Abläufe der Inbetriebnahme. Aufgrund der Erfahrungen in den Abläufen gerade fertiggestellter Gebäude am Klinikum Offenbach wird der aktuelle Planungsprozess130 gesondert gewürdigt. Die Prüfung erfolgt auf Basis der von den Kliniken zur Verfügung gestellten Daten und stichprobenhaften Begehungen zur Plausibilitätskontrolle und zur Erfassung der „weichen Faktoren“ im Hinblick auf Aufenthaltsatmosphäre für Patienten und die Arbeitsatmosphäre für das Personal. Die vergleichende Darstellung der Kliniken untereinander erfolgt einleitend im Bereich der Standortbeschreibung als Gegenüberstellung. Direkte Vergleiche an Kennwerten ergeben sich in den Bereichen Planungsprozesse, den Flächenprüfungen sowie den Darstellungen der Investitions- und Instandhaltungskosten. Die erforderlichen Daten sind in einer Liste „Datenanforderung Bauliches Anlagevermögen“ Stand 11. September 2012 aufgeführt. Die Datenerhebung im baulichen Anlagevermögen ist Basis vorgenormter Wertanalysen. Diese gliedert sich in funktionale, bauliche und monetäre Fragestellungen. Die vorliegende Datenlage des Klinikums Offenbach ist sehr vollständig. Allein die fehlende Herleitung der Baumaßnahmen in medizinisch betrieblicher Hinsicht schränkt die bewertende Analyse ein. Die detaillierten Datenlagen sind jeweils in den Prüfungsthemen aufgeführt. 124 125 126 127 128 129 130 Siehe Siehe Siehe Siehe Siehe Siehe Siehe Abschnitt Abschnitt Abschnitt Abschnitt Abschnitt Abschnitt Abschnitt 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.7 5.6.8 5.6.6 Standorte des Klinikbetreibers und geplante Entwicklungsmaßnahmen. Standort Offenbach Gebäudewertanalyse – Gebäudestruktur und Bausubstanz. Funktionswertanalyse – funktionale Struktur und Kapazitäten. Flächen der Grundstücke und Gebäude. Instandhaltung und Investition. Aktueller Planungsprozess. 134 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Innerhalb eines Abstimmungsgespräches mit dem Technischen Leiter im Anschluss an die Erörterungsbesprechung am 16. August 2012 131 wurden noch wesentliche Detailfragen geklärt. 5.6.2 Standorte des Klinikbetreibers und geplante Entwicklungsmaßnahmen Das Klinikum Offenbach GmbH liegt im innerstädtischen Bereich. Ausgangspunkt des Klinikareals ist das noch heute erhaltene Dr.-Erich-Rebentisch-Zentrum, Haus A, Baujahr um 1900. Im Laufe der Jahrzehnte sind verschiedene Einzelgebäude hinzugebaut worden. Das ehemalige Zentralgebäude des Klinikums, Haus Z, wurde in den Jahren 1968 bis 1972 realisiert. Eine erste Zielplanung zum Gesamtklinikum (liegt uns nicht vor) wurde im Jahre 1999 erarbeitet. Schon hier wurde ein Instandhaltungsstau von 125 Mio. € prognostiziert.132 Auf Basis der zunehmenden wirtschaftlichen Probleme des Klinikums beschloss die Stadt eine Aktualisierung der Zielplanung im Jahre 2002. Diese mündete in dem Ersatzneubauvorhaben, welches 2010 in Betrieb gegangen ist. Entgegen der Zielplanung 2004 sind die, im direkten Umfeld des Ersatzneubaus platzierten Gebäude noch immer nicht rückbaufähig, da Teilfunktionen und insbesondere zentrale haustechnische Anlagen hier betrieben werden, die für die Aufrechterhaltung des Klinikbetriebes (im Haus Z / Altbau) notwendig sind. Gegenüberstellung der Kennwerte der Kliniken Die erste Gegenüberstellung der Kliniken findet auf struktureller Ebene statt. 133 Der aktuelle Status Quo bezogen auf die Gebäudestruktur wird dargelegt. Die allgemeinen Kennzahlen der Fläche, der Betten, der Lage und der Grundstruktur werden nebeneinander abgebildet. Diese Kenndaten geben einen ersten Überblick auf die Vergleichbarkeit mit anderen Kliniken. In den weiteren Kennwertvergleichen werden auf dieser Größensystematik zwei Vergleichsebenen gebildet.  Großkliniken mit über 800 Betten  Kleinkliniken mit bis zu 400 Betten Das Klinikum Offenbach gehört zu den Großkliniken. Die Innerstädtische Lage und die Grundstruktur als Stapeltyp134 lassen auf ein hohes Maß an Vergleichbarkeit schließen. Der Stapeltyp ist durch das vorgegebene Grundstück bedingt. 5.6.3 Standort Offenbach Lage und Bedeutung im Stadtbild Die Klinik hat eine zentrale Lage in der Stadt Offenbach am Main. Das Grundstück des Klinikums mit einer Fläche von über 100.000 qm ist eine der größten zusammenhängenden Flächen im innerstädtischen Gefüge. Mit dem Ursprungsgebäude, dem Dr.Erich-Rebentisch-Zentrum, Haus A, wurde eine Nord-Süd-Ausrichtung der Klinikge- 131 Siehe Anlage 18: Protokoll Abstimmung 16. August 2012. Quelle: Zielplanung 2004. 133 Vergleiche Anlage 12: Vergleichsliste der Kennwerte der großen Kliniken. 134 Kliniken weisen überwiegend zwei Strukturtypen auf: Stapeltyp oder Paralleltyp. Der Stapeltyp bezeichnet ein Gebäude, bei dem die Funktionsbereiche der Klinik konzentriert in den Sockelebenen (Breitfuß) angeordnet sind. Darüber stapeln sich die Pflegeebenen. Der Paralleltyp realisiert Funktions- und Pflegeebenen auf derselben Ebene auf. 132 135 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN bäude manifestiert, die auch in allen weiteren Zubauten entgegen dem städtebaulichen Umfeld beibehalten wurde. Somit sind im Randbereich der Klinik Restflächen entstanden. Von dem Architekturbüro A135 wird in der Zielplanung 2004 eine „sehr unbefriedigende städtebauliche Situation“ attestiert. Das Klinikgrundstück unterbricht in seiner Bestandstruktur, auch nach unserer Bewertung, innerstädtische Grünzüge und Alleen. Insbesondere an den Grundstücksrändern muss eine städtebauliche Reparatur zu den umliegenden Strukturen stattfinden. Die städtebaulich geprägte Zielplanung sieht diese Verbesserung des städtebaulichen Zusammenhanges vor. Der aktuelle Projektstand hat jedoch die Situation, durch den fehlenden Abriss der zentralen Gebäude, noch weiter verschlechtert. Verkehrliche Anbindung und Grundstückerschließung Die übergeordnete Anbindung des Klinikareals ist für den Individualverkehr durch die rund 600 m entfernte Autobahn 661 gegeben. Die A661 stellt eine Verbindung zwischen der A3 und A5 dar und bildet somit einen Ring um die Stadt Frankfurt. Die Anbindung an den ÖPNV ist durch den 300 m entfernten Hauptbahnhof Offenbach und die in unmittelbarer Nähe liegenden Haltestellen gewährleistet. Zum derzeitigen Zustand des Klinikums liegt ein Lageplan in Form eines Verkehrskonzeptes vor. Aktuell wird mit der Stadt Offenbach am Main ein vorübergehendes Provisorium zur Verkehrsführung und zum Parkverkehr abgestimmt. Die Hauptzufahrt zum Klinikgelände erfolgt für den zentralen Klinikbereich vom Starkenburgring und durch eine Vorfahrt zum Dr.-Erich-Rebentisch-Zentrum. Der Parksuchverkehr wird über die Sprendlinger Landstraße zu dem Parkhaus im Westen des Klinikgeländes geführt. Die aktuelle Zuwegung für Fußgänger vom Parkhaus zum zentralen Haupteingang des Klinikgebäudes, Klinikneubau, erfolgt auf Grund der nicht durchgeführten Abrissarbeiten über die so genannte „Hochstraße“. Diese weist in Teilbereichen eine Neigung von 10 bis 15 % auf. Die Zuwegung zum Wirtschaftshof erfolgt ebenfalls über den Starkenburgring. Das gesamte Klinikgrundstück ist durch verschiedenste Zufahrts- und Zugangsmöglichkeiten erschlossen, siehe Ansicht 62136. 135 Siehe Anlage 20: Architekturbüros Offenbach. Entwurfsverfasser: Stadtplanung und Baumanagement – 60.21 Verkehrsplanung – Stadt Offenbach am Main, bearbeitet von Merker Architektur Management. Stand 15. August 2012. 136 136 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Masterplanung Verkehrserschließung Ansicht 62: Masterplanung Verkehrserschließung. Insbesondere im Bereich der Erschließung wird die Auswirkung des Realisierungsstillstandes der Gesamtplanung deutlich. Die Erschließungssituation für das Hauptklinikgebäude, Neubau, ist sehr unbefriedigend. Besonders vom Parkhaus aus ist durch die Neigung der Rampen137 keine behindertengerechte Zuwegung gegeben. Die Vorplatzund Eingangssituation ist durch die noch bestehenden Gebäude Z und D äußert unbefriedigend. Das aktuelle Verkehrskonzept Interims-Erschließung regelt hauptsächlich den Kfz-Verkehr und die Parksituation. Es bedarf jedoch dringend der Hinweise für die Fußgänger. Hier zeigt sich deutlich die städtebauliche Ausprägung der Zielplanung. Von Seiten der Stadtplanung wird das Klinikgrundstück als offener Stadtraum befürwortet. Dies ist aus funktionaler und sicherheitstechnischer Sicht bedenklich. 137 6 % sind zulässig gemäß Norm für barrierefreies Bauen DIN 18040. 137 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 5.6.4 Gebäudewertanalyse - Gebäudestruktur und Bausubstanz Gebäudewertanalyse Die Grundlage der Bewertung sind die baulichen Strukturen in Form einer infrastrukturellen Analyse. Ausgangsthemen sind das äußere Erscheinungsbild sowie die Erschließung der Gebäude. Die Faktoren Nutzungsflexibilität und Entwicklungsfähigkeit sind abhängig von den geometrischen Gegebenheiten (z.B. Stockwerkshöhen), der Statik, dem Tragraster und den technischen Versorgungssystemen, Schachtanordnungen sowie den Verteiltrassen der Medien. Die Betrachtung der Qualität der Bauelemente erfolgt insbesondere unter Berücksichtigung der Angaben zu den Bauarten, den energetischen Bewertungen und zum Brandschutz. Die vorliegende Datenlage für die Gebäude ist als gut zu bezeichnen. Die Ausführungsplanung gibt detaillierte technische Informationen. Die Restrukturierung des gesamten Klinikgeländes befindet sich in einem Zwischenzustand. Zur Orientierung auf dem Klinikgelände wird erst einmal ein Überblick über die Gebäude gegeben. Dieser wird differenziert in Bestandsgebäude - für den Abriss vorgesehen (Haus D, Z Hochhausteil), für den Erhalt vorgesehen, und Neubauten der letzten Jahre. Nach mehrfacher mündlicher Angabe der Klinik wird in der jüngsten Zielplanung vom Erhalt der Häuser G und H ausgegangen, siehe Ansicht 63138. 138 Entwurfsverfasser: Büro A, Stand 09.März 2011. Bearbeitet von Merker Architektur Management. 138 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Masterplan 2011 unter Berücksichtigung Flughafenausbau Ansicht 63: Masterplan 2011 unter Berücksichtigung Flughafenausbau. Zu den Bestandsgebäuden gibt es innerhalb einer Zielplanung aus dem Jahre 1999 bereits eine bautechnische Bewertung, die erhebliche baustrukturelle Mängel aufzeigt. Hierbei handelt es sich insbesondere um Mängel an den zentraltechnischen Anlagen und Installationen, den Aufzügen (vorrangig Haus Z), der Speiseversorgung und den Lagerkapazitäten. Seit dieser Zeit wurde das Haus A mit einem Investitionsvolumen von 16,5 Mio. € (1. Planung und Schätzung waren 5,3 Mio. €) modernisiert139. Die Zielplanung 2004 dokumentiert den Bestandsgebäuden folgende Schwachstellen: 139 maximaler Sanierungsaufwand, drohender Kollaps des Gebäudeorganismus (hier insbesondere die vertikale Erschließung im Haus Z gemeint), kein zeitgemäßer Komfort, hohe betriebliche Aufwendungen, Weitläufigkeit (des Gesamtzusammenhanges), Quelle: Zielplanung 2004, Seite 4. 139 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main - KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN ineffiziente Funktionszusammenhänge, unzulängliche Logistikstrukturen, hohes Risiko (zeitlich/ wirtschaftlich), fehlende Entwicklungsfähigkeit. Gebäudestruktur und Außenwirkung Neben den städtebaulichen Aspekten spielt die Außendarstellung einer Klinik in der Vertrauensbildung der Patienten und Besucher und als Imageträger eine immer größere Rolle. Als Maßnahmenverbesserung der Außenwirkung des Klinikums werden städtebauliche Maßnahmen, wie z.B. Wiederherstellung der Allee im Bereich Haus K Praxen, bauliche Maßnahmen zur Eingliederung des Geländes in den städtebaulichen Zusammenhang sowie Rückbau „unmaßstäblichen Bebauungen“ ausgeführt. Außer den Neubauten für das Parkhaus und dem Ersatzneubau der Klinik wurden keine dieser Maßnahmen bisher realisiert. Es wird deutlich, dass der aktuelle Zustand der Klinik der besonderen finanziellen Situation geschuldet ist. Da jedoch alle vorgesehenen Maßnahmen in dem Gesamtkonzept der Zielplanung 2004, also auch in den Kostenrahmen enthalten gewesen sind, ist eine differenzierte Betrachtung der notwendigen Maßnahmen zur Herstellung eines verbesserten Übergangszustandes dringend zu empfehlen. Zum Erhalt vorgesehene Bestandsgebäude mit Kliniknutzung Zentrales Gebäude ist das Dr.-Erich-Rebentisch-Haus, Haus A, inklusive der direkt angegliederten Gebäude Haus G - Dialyse, Haus B – aktuell Verwaltung und Sondernutzung sowie die Reha-Klinik „Mediclean“. Dieses Gebäude wurde gemäß Aussage der Zielplanung 2004 Anfang des Jahres 2000 modernisiert. Da es sich weitestgehend um ambulante Nutzungen handelt, gehen wir von einer Vermietung der Flächen aus. Nach dem Flughafenurteil bleiben nunmehr weitere Gebäude erhalten. Die Häuser, die darüber hinaus zur Weiternutzung vorgesehen sind, weisen alle Instandhaltungsdefizite auf. Da sie nicht der klinikinternen Nutzung zugehören und keine detaillierten Unterlagen vorliegen, kann keine differenzierte Betrachtung stattfinden. Der zu erzielende Mietzins in diesen Gebäuden muss die Instandhaltung sowie die Refinanzierung der damaligen Investitionen abdecken. Hierzu liegen uns keine Informationen vor. Wir empfehlen dringend, die Überprüfung bzw. Erarbeitung. Wir empfehlen dringend, diese Gebäude in ein eigenes immobilienwirtschaftliches Unternehmen zu überführen, um den Klinikbetrieb zu entlasten. Die weitere Feststellung und Bewertung der Gebäudestruktur fokussiert auf den funktionalen und baulichen Zusammenhängen des Dr.-Erich-Rebentisch-Gebäudes inklusive der Anbauten sowie des Ersatzneubaus. Das Dr.-Erich-Rebentisch-Haus hat eine eigene Vorfahrt und Zugangsmöglichkeit vom Starkenburgring aus und ist somit autark. Auch die Erschließungsstruktur des Gebäudes wird in dem Klinikvergleich auf Grund der Besonderheiten der ambulanten Nutzung nicht weiter betrachtet. Das Gebäude wird im 1. Obergeschoss über eine Freitreppenanlage erschlossen. Ein behindertengerechter Zugang ist über einen zugeordneten Aufzug gegeben. Die Gesamterschließung und Struktur des Gebäudes ist auf kleinteilige Nutzungseinheiten abgestellt. Eine funktionale Bewertung ist auf Grund der vorliegenden Qualität der Planun- 140 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN terlagen nicht möglich. Da es sich um eine klinikferne, ambulante Nutzung handelt, kann auf die Beurteilung verzichtet werden. Das Gebäude selbst ist über einen unterirdischen Verbindungsgang in Nord-SüdRichtung mit dem Haus Z und von dort aus provisorisch, durch ein vorübergehendes Bauteil aus Containern, mit dem Ersatzneubau verbunden. Die Zielplanung sah einen Verbindungsgang auf der Nordseite des Ersatzneubaus in kurzer Entfernung zum Gebäude vor. Dieser konnte noch nicht realisiert werden, weil der Wirtschaftshof Haus Z - für die Apotheke und das Labor - noch in Betrieb ist. Gebäudeerschließung Ersatzneubau Die Erschließung des Ersatzneubaus erfolgt im Erdgeschoss 140. Das Erscheinungsbild der äußeren Erschließung ist bereits dargestellt. Die Grundstruktur des Gebäudes basiert auf einer Eingangshalle im Erdgeschoss und im ersten Obergeschoss über die gesamte Längsseite des Gebäudes. Über diese Eingangshalle werden alle ebenfalls in Längsrichtung angeordneten Hauptaufzugskerne erreicht. Das Gebäude verfügt über acht Bettenaufzüge sowie sechs Personenaufzüge. Ebene 00 Neubau Ansicht 64: Ebene 00 Neubau. Hinter den Aufzügen befindet sich eine zweite Flurtrasse in Längsrichtung des Gebäudes. Das Gebäude ist siebengeschossig. Es handelt sich um einen gestapelten Breitfuß. Das Gebäude besteht aus zwei ringförmigen Baukörpern mit einem Mittelteil. Der Mittelteil wird ab dem ersten Obergeschoss durch einen Innenhof zusätzlich belichtet. Ab dem dritten Obergeschoss, im Bereich der Pflege, ist eine Kammstruktur mit nach Osten geöffneten Höfen ausgeführt. Die Grundstruktur des Gebäudes entspricht einem modernen Krankenhaustypus. Das Tragraster basiert auf einem Achsmaß von 7,20 m. Dies ist aus unserer Sicht für ein modernes Krankenhausgebäude ein zu geringes Maß. Insbesondere im Bereich der Intermediate Care (IMC)-Zimmer wird dies besonders deutlich und auch von der Pfle140 Quelle: NKO_1-A-500GR200--20F-.pdf, Stand 08. Dezember 2010. Entwurfsverfasser: Architekturbüro A. Bearbeitet von Merker Architektur Management. 141 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN ge als erheblicher Mangel gesehen und deklariert. (siehe Abschnitt 5.6.5 Funktionswertanalyse). Die Grunderschließungsstruktur des Gebäudes ist als flexibel zu bewerten. Die in der Zielplanung und der Beschlussvorlage für die Gremien hervorgehobene Erweiterbarkeit des Gebäudes ist aus unserer Sicht nur bedingt möglich. Durch die Erschließung an einer Längsseite und die unmittelbare Anordnung der vertikalen Erschließungselemente, ebenfalls in Längsrichtung, ist die funktionale Orientierung in östlicher Richtung nur noch in begrenzten Rahmen gegeben. Denkmalschutz Hierzu liegen keine Angaben seitens der Klinik vor. Tragwerk Analyse und Bewertung Die Grundstruktur des Neubaus mit einem Raster von 7,20 m ist als wirtschaftlich zu bezeichnen. Es wird davon ausgegangen, dass es sich um eine Flachdeckenkonstruktion handelt. Die in den Schnitten ausgewiesenen Deckendicken liegen im sehr wirtschaftlichen Rahmen. Die wirtschaftliche Gebäudestruktur geht jedoch zu Lasten der funktionalen Qualität. Die Pflegegeschosse weisen eine Geschosshöhe von 3,36 m aus. Hieraus ergeben sich mögliche lichte Raumhöhen unter Berücksichtigung von abgehängten Decken von 2,75 m. Dies ist für den modernen Krankenhausbau üblich und wirtschaftlich. Das OP-Geschoss, Ebene 02, hat eine lichte Rohbauhöhe von 3,95 m, Erdgeschoss und 1. Obergeschoss sind mit 3,57 m in der Ausführungsplanung ausgewiesen. Dies sind jeweils übliche Geschosshöhen. Dies gilt auch für das 1. Untergeschoss mit einer lichten Rohbauhöhe von 4,14 m. Auffällig ist die Höhe des 2. Untergeschosses mit 4,91 m lichte Rohbauhöhe zzgl. eines 1,50 m hohen Bodenkanals. Dies erscheint uns als überdurchschnittliche Bemessung. Die örtliche Begehung zeigt, dass in den Lüftungs- und Wärmezentralen erhebliche Flächenpotenziale zur Verfügung stehen. Wir vermuten, dass hier die Zusammenfassung weiterer technischer Anlagen vorgesehen war und ggf. aus Kostengründen nicht realisiert wurde. Wir empfehlen hier dringend eine tiefergehende Recherche. Gegebenenfalls sind Antworten in dem derzeitig in Zusammenstellung befindlichen Verwendungsnachweis zu finden. Qualität, Dokumentation der Ausführungsplanung Zu diesem Neubauprojekt wurden von dem Klinikum die Dokumentation der Ausführungsplanung des Architekten übergeben. Die Stichprobenprüfung der Pläne ergab, dass eine Vielzahl der Informationen in den Plänen überlagernd eingearbeitet sind. Dies ist ggf. darauf zurück zu führen, dass keine Vorgaben von Seiten des Facility Managements des Klinikums gegeben wurden oder, dass die notwendige Koordination der Einzelangaben in den Plänen durch den Architekten nicht stattgefunden hat. Zum Teil wurden auch Fehler in den Plänen erkannt, wie z.B. im Übersichtplan Raumnummern E06. Wir empfehlen dringend, diese Ausführungsplanung im Detail durch den Bereich Bau und Technik überprüfen zu lassen. So können notwendige Nachbesserungen jetzt noch zum Zeitpunkt der Diskussion mit den Architekten erreicht werden. 142 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Brandschutz Zu den Bestandsgebäuden liegen keine Informationen vor. Nach Auskunft der Klinik stellt die Brandschutzsicherung, des überwiegend leerstehenden Gebäudes Z, eine erhebliche Belastung dar. Bei dem Ersatzneubau wird davon ausgegangen, dass dieser den aktuellen Anforderungen entspricht. Die örtliche Begehung hat keine anderweitigen Erkenntnisse erbracht. Die Gebäudeleittechnik und die Brandschutzzentrale entsprechen einem modernen Standard. Wir empfehlen hier dringend, mit den Brandschutzbehörden eine Lösung für einen wirtschaftlichen Brandschutzbetrieb in den leerstehenden Bestandbauten herbeizuführen. Schadstoffe Für den Rückbau und die Entsorgung wurde im Jahr 2004 ein umfängliches Gutachten erstellt. Dieses betraf insbesondere die bereits abgerissenen Gebäude sowie die noch bestehenden Gebäude N und V. Zu weiteren Gebäuden liegen keine Unterlagen vor. Das Gutachten stellt eine sehr sorgfältige Abbruchvorbereitung dar. Aus unserer Sicht ist dies dringend auch für den Rückbau des Gebäudes Z darzulegen bzw. auszuarbeiten. Vergleich der baulichen Grundstruktur der Kliniken Die Grundstruktur einer Klinik muss den Raum für die medizinischen und logistischen Prozessabläufe geben. Hierbei kommt dem Tragraster, den Geschosshöhen und den Transportsystemen eine besondere Bedeutung zu. Insbesondere die Raster und die Geschosshöhen geben Auskunft über die Zukunftsflexibilität. Da aktuelle Klinikbauten überwiegend Stapeltypen sind, müssen in den Tragrastern unterschiedliche Funktionen realisiert werden können. Beim Stapeltyp sind die Ebenen mit Ihren verschiedenen Funktionen übereinander angeordnet. Im gleichen Raster muss also z.B. ein OPRaum mit 45,00 - 50,00 qm, also rund 7,00 * 7,00 m zuzüglich der Installationswände und auch ein Allgemeinpflegezimmer (Anteil an der Gesamtfläche rund 25 %) mit einer lichten Raumbreite von min. 3,60 m angeordnet werden können. Die Geschosshöhen wiederum geben den Raum für technische Installationen. Die Mindestanforderung für die lichte Raumhöhe im Bettenbereich beträgt gemäß Krankenhausbaurichtlinie 2,75 m. Dies erfordert je nach Konstruktionsart eine Geschosshöhe von min. 3,25 m. In den Funktionsbereichen sind aufgrund der technischen Vorgaben lichte Raumhöhen von 3,00 m sowie Installationshöhen von min. 0,50 m sinnvoll. Dies führt zu Geschosshöhen von min. 4,10 m. Die Grundstruktur des Neubaus des Klinikum Offenbach weist ein Raster von 7,20 x 7,20 m auf.141 Dieses ermöglicht die Stapelung unterschiedlicher Funktionen. Es stellt jedoch, im Vergleich mit den anderen Kliniken, den untersten Wert dar. Die funktionalen Einschränkungen im Akutbereich sind unter Abschnitt 5.6.5 detailliert erläutert. Eine besondere Wirtschaftlichkeit ist technisch gegeben, jedoch aufgrund der vorliegenden Daten zu den Kosten nicht erkennbar. Die Geschosshöhen mit 3,36 m in den Pflegebauteilen und 3,85 – 4,20 m in den Funktionsbauteilen sind im Mittelmaß. 141 Siehe Kapitel 5.6.4 Gebäudewertanalyse – Gebäudestruktur und Bausubstanzen. 143 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Wirtschaftlichkeit der AWT, zum jetzigen Projektrealisierungszeitpunkt, muss aufgrund des kompakten Baukörpers hinterfragt werden. Im Vergleich 142 zu allen anderen Kliniken liegen in Offenbach die kürzesten Wege vor. Im Untergeschoß sind erhebliche Flächen für den Wagenbahnhof vorgehalten. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Die AWT-Anlage war jedoch auch für die Versorgung von Bestandgebäuden (ERZ, MediClin, Psychiatrie sowie Zentralsterilisation) vorgesehen gewesen. Die erforderliche Tunnelanbindung zwischen dem KliO-Neubau und dem ERZ konnte jedoch bisher nicht realisiert werden.“ 5.6.5 Funktionswertanalyse - Funktionale Struktur und Kapazitäten Funktionswertanalyse Funktionsgrundrisspläne für alle Ebenen geben die Möglichkeit die Gesamtgebäudestruktur im Zusammenhang zu bewerten. Die Darstellung des Bestandsraumprogrammes als Abbild des aktuellen Klinikbestandes nach DIN 13080 dient dazu, die Vergleichbarkeit mit aktuellen Kennzahlen aus Musterraumprogrammen darzustellen. Die inneren funktionalen Zusammenhänge der Funktionsbereiche und bettenführenden Bereiche können visualisiert werden. Dies gibt Aufschluss über die Verkehrsströme sowie die Logistik und damit die Wirtschaftlichkeit von funktionalen Beziehungen. Die Zielplanung stellt sowohl für den Bestand als auch für die Neubauplanung eine detaillierte Übersicht gemäß DIN 13080 dar. Der Vergleich mit der aktuell vorliegenden Ausführungsplanung zeigt nur unwesentliche Veränderungen in den funktionalen Zusammenhängen und Verteilungen der Funktionsstellen. Aktuelle Funktionsverteilung und Analyse der klinisch genutzten Gebäude Wie bereits erwähnt, ist der Gebäudekomplex um das Haus A, Dr.-Erich-RebentischZentrum, überwiegend ambulant bzw. fremd genutzt. Alle anderen älteren Bestandsgebäude befinden sich in nicht klinischer Nutzung bzw. sind Technik- und Werkstattflächen. Die Analyse und Bewertung fokussiert sich somit auf den Neubau des Klinikums. Betriebsorganisationskonzept Neubau Die Funktionsverteilung des Klinikums wurde in der Zielplanung 2004 festgelegt. Diese Zielplanung ist städtebaulich und hochbaulich orientiert. Wesentliche Erkenntnisse zur gebäudetechnischen Infrastruktur basieren auf der Zielplanung 1999. Innerhalb der Prüfung konnte uns, die nach Angabe des Klinikums vorliegende Betriebsorganisationsplanung und Ableitung des Raumprogrammes aus Fall- und Leistungszahlen, nicht vorgelegt werden. Der detaillierte Planungsprozess ist unter Abschnitt 5.6.6 analysiert und bewertet. Die funktionale Organisation, siehe Ansicht 65143, des Klinikums als Stapeltyp144 unterscheidet zwischen den Ebenen Erdgeschoss, 1. Obergeschoss und 2. Obergeschoss 142 143 Siehe Anlage 13: Vergleichsliste der baulichen Grundstruktur der großen Kliniken. Darstellung auf Grundlage der Pläne. 144 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN mit den nicht bettenführenden Bereichen bzw. den Bereichen der Akuttherapie, wie Intensivtherapie und die Intermediate Care. Die Obergeschosse drei, vier, fünf und sechs beherbergen die Pflegebereiche. Systemschnitt Funktionsstellen Ansicht 65: Systemschnitt Funktionsstellen. Die Patienteneingänge des Klinikums liegen im Erdgeschoss, an der Westseite die Haupteingangshalle über die gesamte Längsseite des Gebäudes, an der Ostseite die Liegendvorfahrt. Die zentrale Notaufnahme differenziert zwei Eingänge: die Liegendvorfahrt und den Eingang für fußläufige Patienten. Dieser liegt an einer Hauptflurachse zwischen Eingangshalle und Notaufnahme. In direkter räumlicher Anbindung an die Notaufnahme ist die Aufnahmestation angeordnet, sowie auf der anderen Seite die Radiologie. Das Erdgeschoss wird funktional ergänzt durch den Bereich der Strahlentherapie, Ambulanz und Therapieplanung und das (noch nicht ausgebaute) Zentrallabor. Im 1. Obergeschoss145 sind weitere Funktionsbereiche mit hohem Patientenaufkommen, auch ambulante Patienten, angeordnet. Außerdem die Entbindung mit der Neonatologie, Kreissaal und Sektion-OP sowie die Endoskopie und die Funktionsdiagnostik. Unmittelbar an der zentralen Eingangshalle liegt die stationäre Patientenaufnahme. Im 2. Obergeschoss, als Bindeglied zwischen den Ambulanzbereichen und den Pflegebereichen, sind der OP-Bereich sowie alle Intensivpflegen und IMC-Bereiche lokalisiert. 144 Kliniken weisen überwiegend zwei Strukturtypen auf: Stapeltyp oder Paralleltyp. Der Stapeltyp bezeichnet ein Gebäude, bei dem die Funktionsbereiche der Klinik konzentriert in den Sockelebenen (Breitfuß) angeordnet sind. Darüber stapeln sich die Pflegeebenen. Der Paralleltyp realisiert Funktions- und Pflegeebenen auf derselben Ebene auf. 145 Quelle: NKO_1-A-501GR200--20F-.pdf, Stand 08. November 2010. Entwurfsverfasser: Architekturbüro A. Bearbeitet von Merker Architektur Management. 145 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ebene 01 Neubau Ansicht 66: Ebene 01 Neubau. Die darüber befindlichen vier Geschosse der Normalpflege gliedern sich jeweils in vier Stationen, die zu zwei Paaren zusammengeschaltet sind. Die Doppelfluranlage, entlang der vertikalen Erschließungsachse des Gebäudes in Längsrichtung, ermöglicht eine sehr flexible Nutzung. Auf jeder Ebene befinden sich bis zu 164 Betten, aufgeteilt in Stationen mit einer Größe von bis zu 41 Betten.146 In den Funktionsbereichen sind jeweils Leitstellen, mit Orientierung zu den zentralen Flurbereichen, angeordnet. Das gesamte Gebäude ist geprägt durch eine starke Symmetriebildung über die Mittelachse in Ost-West-Richtung. 146 Bettenangaben aus aktuellen Ausführungsplänen. 146 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN IMC-Zimmer Ansicht 67: IMC-Zimmer. Innerhalb eines Gebäuderasters von 7,20 m werden zwei Pflegezimmer realisiert. Die lichte Raumbreite eines Bettenzimmers, siehe Ansicht 67147, bei einem Achsraster von 7,20 m bzw. 3,60 m pro Raum ergibt ein Maß von maximal 3,45 m. In einem Standardpflegezimmer kommen 2,10 – 2,30 m lange Betten zur Aufstellung. Am Kopfende bedarf es, in der Allgemeinpflege, eines Wandabstandes von mindestens 10 cm. Es verbleiben 1,36 – 1,15 m zwischen dem Fußende des Bettes und der Wand. In einem Inter-Mediate-Care-Zimmer, Überwachungspflege, ist durch die dort notwendigen Installationsleisten für medizinische Geräte und Elektroversorgung ein Gerätefreiraum von 30 cm zwischen dem Kopfende des Bettes und der Wand unumgänglich. Ein mindestens 2,10 m bzw. oftmals 2,30 m langes Bett verengt den Zwischenraum zwischen dem Fußende des Bettes und der Raumtrennwand auf 1,05 m bis 0,85 m. Die Bettenbreite liegt bei 1,10 – 1,30 m (z.B. mit Infusionsständer). Die Grundstruktur des Gebäudes ist als sehr positiv zu bewerten. Die Anlage der Flure und der Erschließungselemente gibt eine große Flexibilität. Es handelt sich um eine sehr moderne Funktionalität. Auffällig ist die Vielzahl von üppig ausgestatteten Leitstellen. Zum Zeitpunkt der Begehung waren diese überwiegend nicht besetzt. Nach Auskunft der Klinik ist z.B. die Leitstelle der Aufnahmestation unbesetzt. Diese Funktion wird durch die Zentralleitstelle in der Notaufnahme mit abgedeckt. Der Weg von der zentralen Leitstelle in der Notaufnahme bis zum entferntesten Aufnahmepflegebett beträgt 70 m. Wir sehen hier 147 Ausschnitt aus NKO_1-A-502GR200--20F-.pdf, Stand 08.11.2010. Entwurfsverfasser: Architekturbüro A. Bearbeitet von Merker Architektur Management. 147 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN einen Hinweis auf ein fehlendes Betriebsorganisationskonzept als Grundlage für die Architektenplanung. Nach Angabe der Klinik in der Erörterungsbesprechung wird derzeit ein Leitstellenorganisationskonzept erarbeitet. Auffällig in dem Gebäude ist ein farbliches Leitsystem. Auf Nachfrage innerhalb der örtlichen Begehung konnte dieses Leitsystem nicht erläutert werden. Aus unserer Sicht verwirrt dieses Leitsystem. Die bauliche Struktur des Gebäudes gibt eine ausreichende Orientierung und kann durch Akzentuierung der Hauptflurzugänge in OstWest-Richtung für Besucher und Patienten gestützt werden. Außerdem müsste das Leitstellenkonzept für ausreichend Informationsmöglichkeit sorgen. Die grundsätzliche Zusammenschaltung der Funktionsstellen in gemeinsamen Leitstellen ist positiv zu bewerten. Als schwerwiegender Mangel wird von uns die lichte Raumbreite von 3,45 m, insbesondere im Bereich der Intermediate-Care-Pflege, bewertet. Die Raumbreite von 3,45 m lässt ein Verfahren des zweiten Bettes (am Fenster stehend) aus dem Zimmer heraus nicht zu. In diesem Falle müsste das erste Bett quer gestellt werden, was bei einem Zustand der Überwachung mit Kabeln und überwiegend mit Infusionen versehenen Patienten kaum möglich ist. Innerhalb der örtlichen Begehung wurde das Pflegepersonal auf diesen Umstand angesprochen. Es bestätigte die mangelnde Funktionalität dieser Raumbereiche für zwei Betten. Faktisch sind die Zimmer nur als Einbettzimmer zu nutzen. Gleiches gilt im abgeschwächten Maße für die Normalpflege. Wir empfehlen dringend ein Betriebsorganisationskonzept dahingehend zu aktualisieren, dass die notwendigen und aufstellbaren Bettenzahlen, abgestuft nach Pflegestufen, ermittelt werden. Nur so lässt sich die Einschränkung der IMC-Pflege auf 50 % tatsächlich nutzbarer Bettenplätze bewerten. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Im Rahmen von Lenkungskreissitzungen (insgesamt ca. 19 Sitzungen) wurde mind. der AR-Vorsitzende und der Oberbürgermeister als Teilnehmer des LK und Vertreter der Beteiligungsverwaltung über die Neubaukonzeption informiert. Es wurde eine Betriebsorganisation unter Beratung der Firma Lohfert&Lohfert durchgeführt. Für die Psychiatrie ist ein in der hess. KH-Investitionsplanung berücksichtigter Erweiterungsbau für die Psychiatrie eingestellt. Räumlich und medizinisch erscheint eine Integration einer Psychiatrie in den Klinikneubau mit somatischen Fächern nicht sinnvoll. Darüber hinaus wird auf die Anmerkung des zuständigen Architekten verwiesen: Zum Zeitpunkt der Erstellung der Zielplanung vom 22.11.2004 war die Haushaltsunterlage Bau bereits beim Land Hessen eingereicht worden, nämlich am 01.04.2004. basierend auf grundsätzlichen Aussagen des damaligen „Geschäftsbesorgers“ der HSK in Person des Vorsitzenden der Geschäftsführung wurde das Raumprogramm in verschiedenen Vorstellungsrunden mit dem Regierungspräsidium Darmstadt und dem Sozialministerium ab dem Jahre 2002 abgestimmt. Dazu gehörte auch die Festlegung des sogenannten Achsrasters von 7,2 Metern. Dies war damals das übliche Maß und ist in den geförderten Neubauten des Landes Hessen als Standard eingeflossen. Größere Achsraster hätten nach damaliger Auffassung nicht gefördert werden können, und damit zu einer Erhöhung des Eigenanteils des Klinikums 4 geführt. Entsprechend 148 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN sind die Normalpflegezimmer und die IMC-Zimmer auf einer Achsbreite von 3,6 Metern umgesetzt worden. Dies ist im Bewusstsein der damit verbundenen Geometrien von der Krengruppe als Entscheidungsgremium des Bauherrn entschieden worden.“ Betriebsorganisationskonzept zum Abriss vorgesehener Bestandsgebäude Nach Angaben der Klinik kann der zum Abriss vorgesehene Teil des Gebäudes derzeit nicht abgerissen werden, weil hier noch zentrale technische Anlagen (zur Erhaltung des Hauses Z/ Altbau) oder für den Klinikbetrieb notwendige Funktionen beherbergt sind. Hierbei handelt es sich z.B. um den alten Wirtschaftshof, die Apotheke, das Labor und die Logistikbereiche im Untergeschoss des Hauses Z. Dieser Bereich konnte noch nicht in das vorgesehene neue Logistikzentrum im Biberwaldhof verlegt werden, weil der Bau dieses Zentrums aktuell gestoppt ist. Außerdem befinden sich nach Angabe der Klinik im Untergeschoss des Hauses Z noch, für den Betrieb der anderen Gebäude, notwendige technische zentrale Anlagen. Wir haben den Eindruck gewonnen, dass nach Fertigstellung des Neubaus vor der Realisierung der notwendigen Abbrüche die 1. Baustufe ohne Feststellung eines Projektzwischenstandes unterbrochen wurde. Die vorliegenden Unterlagen suggerieren, dass der Abriss des Hauses Z sowie der Gebäude C und D noch Bestandteil der HUBau148 und damit der Kosten und der Termine dieser ersten Bauphase war. Dies wird auch in der Power Point-Präsentation149 des Klinikums dargelegt, welches gemeinsam mit Architekten A, in der Darstellung Baufortschritt Zielplanung am 15. März 2007 vor dem Ausschuss für Umwelt, Planen und Bauen der Stadt Offenbach am Main gehalten wurde. Die Folie ist mit Phase 7.2 Abbruchstand gekennzeichnet. Aktuell können die Vertreter der Klinik keine Kosten- und Terminaussagen über den derzeitigen Stand und den noch notwendigen Maßnahmen zum Abschluss dieser Bauphase schriftlich darlegen. Wir empfehlen dringend, eine Bestandsanalyse durchzuführen und sowohl die Termine als auch die Kosten, sowie die Auswirkungen auf den laufenden Betrieb als Entscheidungsgrundlage abzubilden. Der derzeitige Bauzustand der Klinik erzeugt Betriebskosten, die noch wesentlich über den Betriebskosten vor dem Neubau liegen. Betriebsorganisationskonzept Ver- und Entsorgung Entgegen der Zielplanung wurde die Sterilisation, aufgrund der zurückgestellten Realisierung des Neubaus des Logistikzentrum Biberwaldhof, in das Untergeschoss des Hauses A neu eingebaut. Weitere Logistikbausteine, wie die Apotheke sind im Haus Z verblieben. Aus diesem Grunde ist nach Angabe der Klinik auch der Betrieb des ehemaligen Wirtschaftshofes im Haus Z weiterhin notwendig. Die Abfahrt in den Wirtschaftshof lässt die geplante unterirdische Verbindung zum Haus A nicht zu. Aus diesem Grunde muss das Sterilgut über einen um rund 180 m längern Weg (insgesamt rund 220 m) transportiert werden 150. Darüber hinaus ist das Labor im Haus Z verblieben, obwohl im Neubau zentrale Flächen dafür geschaffen wurden. 148 149 150 Haushaltsunterlage – Unterlagen für ein öffentliches Projekt Siehe Anlage 19: UPB Bauprojekt Klinikum und Zielplanung. Weglängen abgeleitet aus vorliegenden Plänen. 149 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Der Wirtschaftshof des Neubaus ist in seiner Ausgestaltung und in seiner Zuwegung realisiert. Aus den vorliegenden Unterlagen und den Gesprächen mit der Klinik ist eine Bewertung der aktuellen Situation nicht möglich (siehe auch Betriebsorganisationskonzept zum Abriss vorgesehener Bestandsgebäude). Erkennbar ist jedoch eine überproportionale Verkehrsfläche im Untergeschoss für den AWTBahnhof. Für den Sterilguttransport wird die AWT nicht eingesetzt. Stellungnahme der Stadt Offenbach am Main: „Die AWT-Anlage ist auch für die Versorgung von Bestandgebäuden (ERZ, MediClin, Psychiatrie sowie Zentralsterilisation) vorgesehen gewesen. Aufgrund der fehlenden Tunnelanbindung zwischen dem KliO-Neubau und dem ERZ konnte dieses Konzept bisher nicht realisiert werden.“ Bettenkapazitäten Innerhalb der Zielplanung ist als Vorgabe für den Neubau die Zahl von 700 Betten fixiert. Eine Herleitung dieser Bettenzahl liegt uns nicht vor. Innerhalb des Neubaus sind 590 Allgemeinpflege-, 86 Intermediate Care- sowie 27 Aufnahmebetten realisiert151 (aufgestellte Betten). Wie viele Betten im Altbau darüber hinaus noch in Betrieb sind, konnte aus den vorliegenden Unterlagen und der örtlichen Begehung nicht detailliert festgestellt werden. Gemäß der Zielplanung 2004 sind insgesamt 858 geplante Betten programmiert. 5.6.6 Aktueller Planungsprozess Der Planungsprozess einer Klinik bedarf eines Zeitraumes von mehreren Jahren. Die Entwicklung sollte sich an üblichen Verfahren der Restrukturierung von betrieblichen Abläufen orientieren. Ausgangspunkt ist eine Analyse auf wirtschaftlicher (betriebsorganisatorischer) und technischer (Gebäude) Ebene. Anschließend erfolgen die Zielfestlegungen und damit gegebenenfalls eine Baumaßnahme. Die Planungsschritte Betriebsorganisationskonzept und Baukonzept führen zur Umsetzung. In all diesen Schritten sind die Belange der medizinischen Leistungsfelder und der betrieblichen Strukturen zu berücksichtigen. Hier haben sich integrative moderierte Verfahren bewährt. Diese gewährleisten die Identifikation der Beteiligten mit den Ergebnissen, auch sorgen Sie für ausreichende Information im Prozess. Aus diesem Grunde werden die Planungsprozesse in den Kliniken verglichen. Hier hat die Größenordnung der Maßnahme keine Bedeutung. Der Neubau des Klinikums hat zu erheblichen Mehrkosten gegenüber der Budgetfreigabe HU-Bau geführt. Innerhalb des Gebäudes sind funktionale Mängel erkennbar. Die Zielplanung beinhaltete noch weitere, derzeit nicht realisierte Maßnahmen, wie z.B. die Abbruchmaßnahmen. Aus diesem Grunde haben wir die Planungsabläufe und die Entscheidungsfindung analysiert. 151 Angaben ermittelt aus Datei: Raumbuch Arbeitsliste 9. Juni 2011 geändert ab 12. Juli 2012. 150 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Basis hierzu sind vorliegende Protokolle und Beschlussvorlagen der Betriebskommission und der Klinik. Die Zielplanung 2004 enthält hierzu eine Auflistung der Termine/ Abstimmungsgespräche. Diese hatte folgenden Verlauf:  Mit Datum 11.03.2002 wurde eine Vorlage Nr. 2002.03.04 der Betriebskommission des Klinikums Offenbach dem Magistrat der Stadt Offenbach am Main vorgelegt. Titel „Weiterentwicklung des Klinikums Offenbach am Main“. Deren Basis war eine Betriebsanalyse aus dem Jahre 2001, die uns nicht vorliegt.  Wesentliche Beschlusspunkte waren: Reorganisation der Betriebsabläufe und Ausschreibung einer Beratungsleistung (auch inhaltlich nicht weiter spezifiziert).  Auf Basis dieses Beschlusses wurde das Architekturbüro A am 29. August 2002 vom Bürgermeister mit der Zielplanung beauftragt. Die Zielplanung basiert auf Vorgaben der Klinikleitung hinsichtlich der medizinisch-betrieblichen Ziele des Klinikums. Eine Betriebsorganisationsplanung mit Ableitung eines Wirtschaftsplanes aus Fall- und Leistungszahlen liegt nicht vor. Die Beschlussfassung der politischen Gremien wurde in einem Protokoll der Betriebskommission vom 28. Mai 2002 dokumentiert.  Die Zielplanung wurde im September 2002 und von da an kontinuierlich der Klinik und auch politischen Gremien vorgestellt. Das Protokoll der Betriebskommission vom 27. Mai 2004 Nr. 2004.03 dokumentiert die Freigabe der priorisierten und auch realisierten Variante mit einem Kostenvolumen von 140 Mio. €. Mit Datum 1. September 2004 liegt eine PowerPoint-Präsentation mit dem Titel „Finanzplanung“, aufgestellt durch das Klinikum Offenbach, vor. Diese war Basis der Beschlussfassung innerhalb der außerordentlichen Sitzung der Betriebskommission Klinikum Offenbach am 9. September 2004. Zu diesem Zeitpunkt lag schon der Fördermittelbescheid über „mindestens“ 50 Mio. € des Landes Hessen vor, so dass der Stadt die Notwendigkeit der Eigenfinanzierung von 90 Mio. € bekannt war. Diese wurde diskutiert und beschlossen. Zum 4. Oktober 2004 wurde eine Haushaltsunterlage Bau erstellt. Mit Datum vom 15. März 2007 liegt eine Power Point-Präsentation des Klinikums und des Büro A vor. Hier wird der Baufortschritt Zielplanung dargestellt. Zu diesem Dokument wird die Gesamtmaßnahme mit Abschluss der 1. Bauphase, inklusive des Abrisses der Haupthäuser C, D und Z, noch einmal verdeutlicht. Es werden als Risiken eine Baukostensteigerung am Markt von plus 6 % seit 2004 sowie die Mehrwehrsteuererhöhung plus 3 % seit 1. Januar 2007 aufgezeigt.152 Absolute Summen werden nicht benannt. Der Vergabegrad des Projektes wird mit 58,6 % dargestellt. Zum derzeitigen Zwischenabschluss des Projektes mit der Inbetriebnahme des Neubaus liegt eine genaue Kostenfeststellung nicht vor. Mündlich wurden von Seiten der 152 Siehe Anlage 14: Vergleichsliste Planungsverfahren der großen Kliniken. 151 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Klinik eine Summe von 170 Mio. € benannt. Der Verwendungsnachweis befindet sich in Aufstellung. Die uns vorliegenden Unterlagen des Freigabeprozesses zeigten, dass die Politik über die baulichen Entwicklungen und Aspekte informiert wurde. Eine Information über die betriebswirtschaftlich-medizinischen Konzepte des Klinikums, als Grundlage für den Beschluss (z.B. Betriebsorganisationsplanung mit Amortisierungsberechnung der Investitionen) ist nicht erkennbar. Das beauftragte Architekturbüro stellte seine baulichen und städtebaulichen Betrachtungen auf die Basis der medizinischbetriebswirtschaftlichen Vorgaben der Klinikleitung. Eine Betriebsorganisationsplanung, mit der Herleitung der Vorgaben liegt uns nicht vor. Innerhalb der Planung entstand ein baulich-technisch sehr wirtschaftliches Gebäude. Es weist jedoch in Teilbereichen gerade dadurch funktionale Nutzungsmängel auf. Die gebäudetechnischen Anlagen, insbesondere die AWT-Anlage, erscheint durch Veränderung der Baumaßnahmen jetzt überdimensioniert. Wir empfehlen dringend, eine medizinische Betriebsorganisationsplanung inkl. einer Logistikplanung, bis hin zu einem Wirtschaftsplan, jetzt auf der aktuellen Basis zu erstellen. Oberstes Ziel muss der schnellstmögliche Abschluss der Konzentration aller Klinikfunktionen, mit Ausnahme der Psychiatrie, in den Neubau sein. Wir sehen innerhalb des Neubaus ausreichende Flächenkapazitäten um dies umgehend durchzuführen. 5.6.7 Flächen der Grundstücke und Gebäude (Nutzflächen nach DIN 13080 und DIN277) Die Kostenstruktur einer Klinik weist durchschnittlich eine Verteilung von 60 % Personalkosten und 40 % Sachkosten auf.153 10 % dieser Sachkosten sind Betriebskosten durch das Gebäude und dessen Funktionen. Zur Steuerung dieser Kosten bedarf es einer Kenntnis der Gebäudegeometrie, also eines Flächenmanagements und Liegenschaftsmanagements. Das Flächenmanagement dient vorrangig der Steuerung von folgenden Kosten:  flächenorientierte Dienstleistungen in Ausschreibung und Prüfung – z.B. Reinigungsleistung, Wartungsleistungen  Zuordnung der Flächen und Räume zu Funktionen und Kostenzuweisung.  Vermeidung wiederholter, undifferenzierter Flächenvermittlungen in verschiedenen Verwaltungsbereichen mit hohem Fehlerquotienten und hoher Ineffizienz im Personaleinsatz. Das Flächenmanagement ist Basis der Investitionsplanungen, der Wartung und der Instandhaltung der Liegenschaften. Zum Neubau liegen alle Unterlagen vor. Zu den noch in Betrieb befindlichen Altbauten sind die Flächen nicht angegeben. 153 Quelle Statistisches Bundesamt, Jahresbericht Gesundheitswesen 2009. 152 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Nutzfläche154 des Bestandes wurde in der Zielplanung mit 64.814,30 qm dokumentiert155. Der geplante Leerzug von Bestandsflächen wurde zum Teil nicht umgesetzt. Eine aktuelle Flächenbilanz 156 der Nutzflächen des Neubaus liegt vor. Zum in Nutzung befindlichen Bestand liegen keine Flächenangaben vor. Die Raumlisten des Neubaus „Raumbuch Arbeitsliste 09. Juni 2011, geändert ab 12. Juli 2012“ wurden ungefiltert und unsortiert übergeben. Die Prüfung ergab, dass die Listen Mehrfachnennungen (z.B. 5.10.003/273) von Räumen aufweisen. Auf Nachfrage wurde eine korrigierte Liste nachgereicht. Die Gesamtsummen der Nutzflächen belaufen sich danach auf 29.740,60 qm. Dieser Wert liegt etwas über der Soll-Fläche der HU-Bau von 28.568 qm und wurde in die Gesamtaufstellung übernommen. Daraus ergibt sich eine Fläche von 58.283,90 qm für das Gesamtklinikum. Wesentlicher Bestandteil des Finanzierungskonzeptes zur Zielplanung war die Veräußerung von Grundstücksteilen zur Refinanzierung (siehe Power Point-Präsentation vom 15. März 2007, Phase 7.2). Uns liegen keine Unterlagen vor, warum diese Maßnahmen nicht forciert wurden und welche Flächen mit welchem Wert zum möglichen Verkauf anstehen. Für den Neubau liegt aus der Haushaltsunterlage Bau, also der Fördermittelbewilligungsbeantragung, eine Flächenbilanz nach DIN 277 vor. Diese gibt einen Kennwert von 2,08 Bruttogeschossfläche zur Nutzfläche. Der Wert Bruttorauminhalt zur Bruttogeschossfläche liegt bei 3,73. Eine Dokumentation der tatsächlich realisierten Kennwerte liegt nicht vor (z.B. Muster 6 Verwendungsnachweis). Die vorliegenden Werte nach DIN 277 sind als im oberen Bereich der Wirtschaftlichkeit im Vergleich mit Referenzwerten zu bezeichnen. Das endgültige Resultat aus dem Verwendungsnachweis ist gegen zu prüfen. Innerhalb der Zielplanung war für die Variantenbewertung ein Kennwert von 1,92 zugrunde gelegt. Da es sich grundsätzlich um eine wirtschaftliche Gebäudestruktur handelt, können nur die großzügigen Eingangsbereiche und der AWT-Bahnhof Ursache sein. Die Abweichung ist zu prüfen. Entgegen den Planunterlagen, insbesondere der Lagepläne, verbleibt in den Auflistungen in der Zielplanung immer eine Restfläche im Haus Z (Quelle: Zielplanung 2004, S. 117). Wir beurteilen diese Art der Darstellung als irreführend. Vergleich Flächen nach DIN 13080 Der Flächenvergleich nach DIN 277 konnte für die Kliniken nur in Offenbach in der Gesamtheit aufgestellt werden. Der Flächenvergleich nach DIN 13080 basiert überwiegend auf den Raumprogrammvorgaben. Die DIN 13080 gliedert die Raumprogramme von Kliniken in sieben Funktionsbereiche mit verschiedenen untergeordneten Funktionsstellen. Der Funktionsbereich 1.00 umfasst die Ambulanz- und die Diagnostikbereiche. Der Funktionsbereich 2.00 summiert alle Pflegebereiche differenziert in Pflegestufen sowie Sonderpflegen. Die Funktionsbereiche 3.00 Verwaltung und 4.00 Soziale Dienste sind selbsterklärend. Der Bereich 5.00 Ver- und Entsorgung umfasst 154 Die Nutzfläche (kurz NF) eines Gebäudes ist der Anteil der Grundfläche, welcher der Nutzung entsprechend der Zweckbestimmung dient. Nicht zur Nutzfläche gehören Verkehrsflächen (z.B. Treppenhäuser) und Funktionsflächen (z.B. Heizungsraum). 155 Quelle: Angaben der Klinik, Zielplanung 2004, S. 31/106. 156 Quelle: „Raumbuch Arbeitsliste 09.06.2010 geändert ab 12. Juli 2012“. 153 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN den Sekundärbereich der gesamten Logistik. Hier sind die Versorgungsstellen für Arzneimittel, Sterilgut, Wäsche, Speisen und Geräte sowie die Bettenaufbereitung mit der Entsorgung und den erforderlichen Logistiksystemen zusammengefasst. Die Funktionsstelle 6.00 Forschung und Lehre kommt nicht zum Tragen. Die Funktionsstelle 7.00 Sonstiges weist Sonderflächen aus. Bei einigen Kliniken haben wir einen Bereich 8.00 Ergänzungen aufgeführt. Hier sind ergänzende Schätzungen bei fehlenden Daten gelistet. Neben der Gegenüberstellung der Funktionsbereiche, erfolgt ein Vergleich von Kennwerten auf der Kernraumebene Funktionsstelle für die Allgemeinpflege Nutzfläche/ Bett, Intensivpflege Nutzfläche/ Bett sowie Nutzfläche pro OP im Operationsbereich. Alle weiteren Funktionsstellen können nur unter Differenzierung der ambulanten von den stationären Leistungen und damit der Flächenanteile getätigt werden. Da über die Allgemeinpflege rund 50 % der Gesamtflächen und die ITS und den OP-Bereich die teuersten Flächen abgebildet werden, sind beispielhafte Indikatoren gegeben. Das Klinikum Offenbach gehört zu den Großkliniken. Wir legen einen aktuellen Flächenwert von 58.283,90 qm den Vergleichen zugrunde. Der Vergleich157 mit den anderen Großklinken zeigt, dass der Kennwert aller Nutzflächen pro Bett mit 67,81 qm/ Bett sehr hoch ist. Dies erklärt sich dadurch, dass das einzelne Gebäude des Klinikums zwar ungenutzt ist, jedoch in den Flächen berücksichtigt werden, da eine separate Flächenangabe der ungenutzten Gebäude fehlt. Der Kennwert Pflege mit 21,34 qm/ Bett ist ungewöhnlich niedrig. Dies liegt an den „spartanischen“ Bettenzimmern. Die Kennwerte Verwaltung 3.00 und Soziale Dienste 4.00 sind im mittleren Bereich. Der Wert des Bereiches 5.0 Ver- & Entsorgung zeigt den hohen Flächenanteil der AWTTrasse deutlich. Für eine kompakte Klinik liegt dieser Wert wesentlich zu hoch. Der hohe Wert des Bereiches 7.0 Sonstiges ist ein deutliches Indiz für die fehlende betriebsorganisatorische Herleitung der Flächenprogramme, siehe Ansicht 68158. Es ist zu klären, was sich dahinter verbirgt. Auf der Kernraumebene liegt folgerichtig die Allgemeinpflege mit 17,30 qm/ Bett und die IMC/ ICU Pflege mit 27,75 qm/ Bett im Vergleich mit den anderen Kliniken, z.B. Darmstadt 21,97 und 38,94 qm/ Bett oder Frankfurt Höchst 23,05 und 31,76 qm/ Bett, im untersten Bereich. Die Funktionsstelle OP liegt mit 213,58 qm/ OP-Raum im oberen Bereich, Vergleich Frankfurt Höchst 153 qm/ OP-Raum, Bad Homburg 204 qm/ OP-Raum. Dies ist in Hinblick auf die teuersten Betriebskosten zu hinterfragen. Eventuell finden sich im Aufwachbereich noch Kapazitäten, die die mangelnde Funktionalität der IMC-Pflegen kompensieren. 157 158 Siehe Anlage 15: Vergleichsliste DIN 13080 der großen Kliniken. Darstellung aus Vergleichsliste Flächen nach DIN 13080. 154 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ansicht 68: Flächenverteilung nach Funktionsbereichen großer Kliniken. 5.6.8 Instandhaltung und Investitionen Investitionen Die aktuelle Kostenentwicklung der Investitionskosten für den Neubau kann aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht dargestellt werden. In der Zielplanung 2004 waren für die Gesamtmaßnahme inklusive des Abrisses Haus Z, C und D 140 Mio. € programmiert. In dem Projektzwischenbericht aus dem Jahr 2007 „Baufortschritt Zielplanung“ wurden 6 % Baukostensteigerung und 3 % durch Umsatzsteuersteigerung ausgewiesen. Hieraus haben wir einen Wert von 152,6 Mio. € errechnet. Absolute Zahlen wurden nicht genannt. Ein aktueller Kostenstand liegt uns nicht vor. Die Klinik hat eine Größe von 170 Mio. € mündlich benannt. Der Verwendungsnachweis wird derzeit erarbeitet. Innerhalb des Fördermittelantrages werden insgesamt inklusive allgemeiner Ausstattung und besonderer Ausstattung 140 Mio. € ausgewiesen. Dies ergibt, bezogen auf die Nutzfläche von 29.740,60 qm einen Wert von 4.710,00 €/ qm. Innerhalb der Kostenauflistung sind 9,4 Mio. € für Abbruchmaßnahmen und Altlastenbeseitigung (Standortbezogene Sonderkosten) ausgewiesen. Unter Berücksichtigung dieses Wertes ergibt sich ein Kennwert von 4.550,00 €/ qm Nutzfläche. Dieser ist auch im Jahr 2004 schon als sehr günstige Annahme zu bewerten gewesen. Die Bewertung der aktuellen mündlichen Angaben von 170 Mio. € erfolgt in der vergleichenden Betrachtung. Vergleichs Investitionskosten nach DIN 276 Die Investitionskosten von Kliniken lassen sich unter der Berücksichtigung Standort bezogener Sonderkosten und der Qualitätsanforderungen vergleichen. Standortbezo155 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN gene Sonderkosten können z.B. das Freimachen von Grundstücken durch Abbruch oder besondere Schallschutzauflagen sein. Die Qualitätsanforderungen meinen ähnliche Nutzungsprofile. Da in der Darstellung159 vollständige Ersatzneubauten von Kliniken mit dem Anspruch einer Großklinik nach unserer Definition verglichen werden (bspw. Frankfurt Hoechst, Offenbach, HTK Bad Homburg), sind ähnliche Anforderungen gegeben. In Darmstadt und Kassel sind ebenfalls über 65 % der Kliniken neu gebaut oder als Neubau geplant. Betrachtet man in Offenbach allein den Neubau und die von der Klinik benannten 170 Mio. € Gesamtkosten ergibt sich ein Wert von 5.716 €/qm NF bzw. 5.400 €/qm ohne Sonderkosten. Enthalten sind die Abbruchmaßnahmen innerhalb des Freimachens des Grundstückes. Im Vergleich mit Darmstadt 5.060 €/qm und Bad Homburg 4.831 €/qm ergibt sich unter Berücksichtigung der Sonderkosten eine mittlere vergleichbare Wertung. Dies zeigt deutlich, dass in der Projektverarbeitung die vorhergesehene Qualität nicht mit dem Budget übereinstimmte, bzw. dass das Projekt nicht ungewöhnlich teuer war. Instandhaltung Die Kosten des Gebäudebetriebes werden in Beziehung zu diesen geometrischen Daten gesetzt. Ziel ist die Darstellung des Gebäudewertes auf Basis einer indizierten Neuwertermittlung. Die getätigten Instandhaltungsaufwendungen geben Aufschluss über den Wertverlust bzw. den Gebäuderestwert der Immobilie. Aus den langjährigen Beobachtungen der Sachkosten von Kliniken ergeben sich Kennwerte zu Instandhaltungskosten von 120,00 - 150,00 €/qm Nutzfläche pro Jahr. Bezugsgröße ist eine 40-jährige Abschreibung der Immobilie.160 Bereits im Jahr 1999 wurde für das Klinikum Offenbach ein Investitionsstau von 125 Mio. € in der Zielplanung festgestellt. In den Jahren 2001 bis 2011 wurden 180,8 Mio. €161 (lauf. Buchwert) ausgewiesen. Darin sind die Neubaumaßnahme mit 130,7 Mio. € und die Sanierung Dr.-Erich-Rebentisch-Haus mit 12,2 Mio. € enthalten. Somit verbleibt eine Summe von 37,9 Mio. € für 11 Jahre für 64.814 qm. Die Instandhaltungsaufwendungen entsprechen 53,20 € pro qm Nutzfläche pro Jahr. Hier ist ein nicht bekannter Anteil an Umbauinvestitionen enthalten. Die Zahl liegt weit unter dem erforderlichen Wert. Innerhalb der örtlichen Begehung war ein erheblicher Instandhaltungsstau erkennbar. Eine Bewertung für die Klinik ist bei Vermietung der peripheren Gebäude und Durchsetzung der Konzentration in den Klinikneubau nicht mehr notwendig. Aus den Zahlen lässt sich schließen, dass bei dem aktuell geplanten Erhalt der bisher für den Abriss vorgesehener Gebäude ein weiterer erheblicher Instandhaltungsstau zu den für die weitere Kliniknutzung vorgesehenen Häusern hinzukommt. Ein genauer Wert ist nicht darstellbar, da zum Bestand/ Abriss keine Flächenangaben vorliegen. 159 160 161 Siehe Anlage 16: Vergleichsliste der Investitionskosten der großen Kliniken. Quelle: Statistisches Bundesamt, Jahresbericht Gesundheitswesen 2009. Quelle: 31. Dezember 2011 Investitionen Gebäude.xls. 156 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Dringend empfohlen wird die Erfassung aller notwendiger Maßnahmen und Kosten für den Abriss Haus Z, C und D sowie die Feststellung des Wertes der Nachnutzung des südlichen Grundstücksteils im Falle eines Verkaufes. Außerdem sind die Instandhaltungsaufwendungen der klinisch zu nutzenden Gebäude zu bewerten. Der Vergleich162 mit den anderen Kliniken bestätigt den sehr niedrigen Wert der Instandhaltung. Vergleichbar sind Bad Homburg mit 33 € und Kassel mit 59 €. Jeweils handelt es sich um abgängige Gebäude oder geplante finanzierte Sanierungsprojekte. 5.7 Krankenhausbetriebs- und Gebäudetechnik 5.7.1 Einführung Gebäude- und Anlagentechnik ist für eine effiziente Gebäudefunktionalität ständig bedeutsamer geworden. Dies belegt u.a. ein Vergleich der anteiligen Technikkosten der DIN276- Kostengruppe 400 der Jahre 1990 (23,5 % anteilige Technikkosten) und 2010 (35,3 % anteilige Technikkosten) an den durchschnittlichen Gesamtbaukosten im Krankenhausbau. Die technischen, organisatorischen, rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen des Technikeinsatzes in Funktionsgebäuden sind komplex. Sie werden einerseits durch permanente Technologie- und Methoden-Entwicklung und andererseits durch die Veränderungsprozesse in den Kliniken laufend fortentwickelt. Eine adäquate (Re-) Investition vorhandener Gebäude- und Anlagentechnik stellt eine betriebswirtschaftliche Herausforderung dar. Einerseits ist verschlissene Anlagentechnik adäquat zu ersetzen. Andererseits bieten verschiedenste Innovationen eine Chance auf nachhaltige Absenkung der Gebäudekosten zum Beispiel im Energie- und Medienverbrauch. Hier ist angesichts knapper Investitionsbudgets die richtige Entscheidung zwischen (altersbedingter Ersatz-) Reinvestition verschlissener oder reparaturanfälliger Technik und andererseits innovationsgetriebener (Neu-) Beschaffungen zu treffen. Um die richtigen Investitionsentscheidungen zu ermöglichen, ist es erforderlich, alle relevanten Daten und Informationen zusammenzutragen und eine vollständige mittelfristige Reinvestitionsplanung zu erstellen. Durch Wirtschaftlichkeitsrechnungen sind alle Investitionen unter Berücksichtigung der Folgekosten auf Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Die Anforderungen an die Technische Betriebsführung und Instandhaltung sind einerseits gekennzeichnet durch gesetzliche Rahmenbedingungen (bspw. TrinkwasserVO, Brandschutz etc.), welche eine Mindestforderung an Organisation, Dokumentation und regelmäßige sicherheitstechnische Überprüfungen der Geräte darstellt. Andererseits sind mit dem Ziel der Optimierung der Gesamtbewirtschaftungskosten eine Vielzahl von Maßnahmen verbunden, die insbesondere die Beschaffung, Inbetriebnahme und Instandhaltung betreffen. Unter anderem sind hier laufend Gerätearten- und Anlagen-spezifische Entscheidungen zur Findung einer sinnvollen Schnittstel- 162 Siehe Anlage 17: Vergleichsliste Instandhaltungskosten der großen Kliniken. 157 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN le der Eigenleistungen zu Leistungskomponenten externer Servicedienstleister wie Herstellerkundendiensten zu treffen. Für eine laufende Überprüfung der Betriebsführungs-Strategie und deren organisatorischer Umsetzung gibt es vielfältige Auslöser. Die wesentlichen Treiber sind:  Finanzierbarkeit der (Re-)Investition Die für eine zeitgerechte und angemessene (Re-)Investition notwendigen finanziellen Mittel sind in den laufenden Betriebskosten nicht abgebildet, sondern werden nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG durch Pauschal- und Einzelförderungen dargestellt (Vergleiche §2 KHG). Die Finanzknappheit der öffentlichen Hand erhöht das Risiko einer schleichenden Veralterung der baulichtechnischen Krankenhausinfrastruktur.  laufende Entwicklung von Technologie und medizinischer Methoden Die sich gegenseitig bedingenden Technologieentwicklungen und Weiterentwicklungen der Diagnostik- und Therapiekonzepte generieren Bedarfsveränderungen der korrespondierenden technischen Ausstattung. Sie erfordern eine laufende Überprüfung der Investitions- und Bewirtschaftungsstrategie hinsichtlich zukünftiger Anforderungen mit dem Anspruch nach Verfügbarkeit und Wirtschaftlichkeit.  Organisationsentwicklung Klinik Neuorganisationen des Klinikbetriebes, bspw. Kooperationen oder Fusionen, erfordern auch eine Anpassung der Dienstleistungskomponenten. Technikarbeitsgruppen sind kleine „Dienstleistungsunternehmen“, auf die alle QualitätsKriterien und -Parameter einer Dienstleistungsstruktur anwendbar sind.  externe Angebote und Personalverfügbarkeit Vor dem Hintergrund auf dem Markt verfügbarer und beworbener Dienstleistungsangebote, der teilweise schwierigen Rekrutierung von Technikern mit einer krankenhausbedarfsgerechten „Generalisten“-Ausbildung und dem hohen Bedarf an regelmäßiger Wissensentwicklung der Technikarbeitsgruppe stellt sich die Frage nach der sinnvollen Schnittstelle von Eigen- und Fremdleistungen laufend. 5.7.2 Organisation Bezüglich Krankenhausbetriebs- und Gebäudetechnik wurden auf Basis einer Analyse der zur Verfügung gestellten Daten, Interviews mit den Bereichsverantwortlichen sowie Abgleich mit eigenen Erfahrungen und „idealtypischer Struktur“:  die Angemessenheit der Ausstattung  die laufende Bewirtschaftung (Organisation und Kosten) des aktuellen Bestandes Krankenhausbetriebs- und Gebäudetechnik  die Plausibilität des (Re-)Investitionskonzeptes  der Refinanzierungsbedarf aufgrund des Anlagenzustandes (Gerätealter, Funktionalität, Instandhaltungszustand, Energieeffizienz) 158 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main  KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Einschätzung zum der Stand Energie-Verbrauchsoptimierung (Potenzialabschätzung) des Klinikums analysiert und bewertet. 5.7.3 Technische Betriebsführung und Instandhaltung Gebäudetechnik Die für die Technische Betriebsführung und Instandhaltung zuständige Technische Abteilung hat wesentliche Teile Ihres Leistungsspektrums an externe Dienstleister vergeben. Die Verträge sind als Contractingverträge deklariert, enthalten jedoch keine für Contractingmodelle marktüblichen Anreize zu Einsparungen in den Betriebsaufwendungen: Vertrag1: Investition, Finanzierung und Betrieb von Gebäudetechnischen Anlagen sowie Energielieferung Laufzeit 15 Jahre Kosten: Investition: 14,3 Mio. €, Finanzierung: 2,7 Mio.€ p.a., Betrieb: rund 1 Mio. € p.a. Aufgrund von Unklarheiten bzgl. des Leistungsumfanges besteht zum Prüfungszeitpunkt ein Rechtsstreit. Vertrag2: Investition, Finanzierung und Betrieb einer AWT- und Rohrpostanlage Laufzeit 15 Jahre Kosten: Investition und Finanzierung: rund 630.000 € p.a. über 7,5 Jahre, Betrieb: rund 350.000 € p.a. Beide Verträge sind aus Sicht des Betriebes unwirtschaftlich und vermutlich mit dem vorherrschenden Motiv der Investitionsfinanzierung abgeschlossen worden. Die Leistungsqualität der Dienstleister wird durch regelmäßige Berichte an die Technische Abteilung dokumentiert. Eine detaillierte Übersicht der relevanten Stammdaten (Anlagendaten) ist für den Leistungsteil der Dienstleister vorhanden, wurde jedoch nicht vorgelegt. Für den „übrigen“ Leistungsteil der Abteilung Technik und Bau wurde keine Stammdatenübersicht vorgelegt. Eine Übersicht aller relevanten Bewegungsdaten liegt in den Leistungsteilen der Dienstleiter, auch mit Bezug auf die jeweiligen Anlagen, vor und konnte während der Begehung eingesehen werden. Für den Leistungsteil der Abteilung Technik und Bau fehlen entsprechende Dokumentationen. Aufgrund der mangelhaften Dokumentation kann eine detaillierte Bewertung nicht vorgenommen werden. Ein Benchmarking der Kosten (bspw. durch Bezug auf die instandgehaltenen Flächen) ist aufgrund fehlender Daten nicht möglich. 159 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Ein Reinvestitionskonzept für die Gebäude- und Anlagentechnik des Klinikums Offenbach wurde nicht zur Verfügung gestellt. Zusammenfassend stellen sich die Prüfergebnisse wie folgt dar: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Technische Betriebsführung Prüfposition Offenbach Anmerkung Technische Dokumentation Bestandsdaten in ausreichender Qualität vorhanden, Altersstruktur nach Anschaffungswerten auswertbar? B Eine Bestandsdokumentation der Gebäude- und Anlagentechnik ist erstellt, Erfassungslücken werden derzeit gefüllt Technische Dokumentation Bewegungsdaten in ausreichender Qualität vorhanden, Instandhaltungsquotient berechenbar? C Eine Raum- und Anlagenbezogene Zuordnung aller eigenen und externen Bewirtschaftungsund Instandhaltungsaktivitäten und –Kosten erfolgt nicht. KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 KH 7 KH 8 B C B  B C  B C C  B B  C D C D C D  B C B D D B  Grundlagen EnergiemaB B C nagement vorhanden und angewendet ? Bewertungskategorien:  = nicht bewertet A = Struktur und Prozess unstrukturiert, Ergebnisqualität unerreichbar B = Struktur und Prozess in Ansätzen vorhanden, Ergebnisqualität unerreichbar C = Struktur und Prozess definiert, Umsetzung teilweise realisiert D = Struktur und Prozess definiert, Umsetzung gut realisiert E = Struktur und Prozess definiert, Ergebnisqualität hervorragend Quelle: Eigene Darstellung. C C B C  Kernprozesse der Technischen Betriebsführung beschrieben und ausreichend reproduzierbar? B (Re-)Investitionskonzept über mind. 3 Jahre vorhanden, Methodik angewendet? B Ein Instandhaltungsquotient ist mangels fehlender Bestandsdaten nicht errechenbar. Die Servicegesellschaft hat sämtliche relevanten Betriebsprozesse in einem Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN 9001 dokumentiert. Das QM-System wurde im November 2012 rezertifiziert. Eine reproduzierbare Abarbeitung aller Tätigkeiten ist somit hervorragend sichergestellt (Beispiel zentraler Helpdesk mit Auftragstracking) Eine mittelfristige Reinvestitionsplanung für den Bereich der Krankenhausbetriebstechnik wird nicht vorgehalten. Ein Energiemanagementsystem wird derzeit aufgebaut. KH 2 Ansicht 69: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Technische Betriebsführung. 160 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Wir empfehlen:  Nachverhandlung der Contracting-Verträge mit dem Ziel einer Verknüpfung mit Einsparzielen im Betrieb, z.B. im Bereich der Energiekosten  Schaffung einer übergreifenden und ganzheitlichen Technischen Dokumentation als Grundlage für Selbststeuerung der Technischen Abteilung (Stammdaten und Bewegungsdaten) und Dienstleister  Schaffung einer für den Nutzer definierten Störmelde-„Hotline“, die jederzeit Störungen der Anlagen und Gebäudefunktion aufnehmen kann und jederzeit den Nutzern Auskunft zum Erledigungsstand ihrer Aufträge geben kann, ggf. In Verknüpfung mit den Meldestrukturen der Dienstleister  Entwicklung einer Instandhaltungsstrategie in Korrespondenz der ausstehenden baulichen Entwicklung  Überprüfung der Schnittstelle Eigen-/ Fremdleistungen 5.8 Medizintechnik 5.8.1 Einführung Der Einsatz von Medizintechnik (MT) ist für eine effiziente Unterstützung der Diagnostik und Therapie unlösbar mit den medizinischen Methoden verbunden. Die technischen, organisatorischen, rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen des MT-Einsatzes werden immer komplexer. Sie werden einerseits von permanenter Technologie- und Methoden-Entwicklung und andererseits durch die Veränderungsprozesse in den Kliniken getrieben. Eine adäquate (Re-) Investition vorhandener Medizintechnik stellt eine betriebswirtschaftliche Herausforderung dar. Einerseits orientiert sich das MedizintechnikAnforderungsprofil am aktuellen medizinischen Leistungsprofil einer Klinik. Andererseits befindet sich dieses Leistungsprofil in laufender Fortentwicklung und muss auf Innovationen in der Diagnose- und Therapie angemessen reagieren. Hier ist angesichts knapper Investitionsbudgets die richtige Entscheidung zwischen (altersbedingter Ersatz-) Reinvestition verschlissener oder reparaturanfälliger Technik und andererseits innovationsgetriebener (Neu-) Beschaffungen zu treffen. Um die richtigen Investitionsentscheidungen zu ermöglichen, ist es erforderlich, alle relevanten Daten und Informationen zusammenzutragen und eine vollständige mittelfristige Reinvestitionsplanung aufzusetzen. Weiterhin sind bei Realisierung der Investitionen vor Vertragsschluss mit den Lieferanten alle kostenrelevanten Faktoren aufzuklären. Insbesondere Folgekosten für Wartungs- und Instandhaltungsaktivitäten und einsatzbedingte laufende Ge- und Verbrauchsmaterialien sind vor Vertragsschluss gemeinsam mit der Investitionssumme zu verhandeln. Schlussendlich sind sämtliche Kostenkomponenten mit einer Nutzungs- und Erlösprognose für die jeweilige Methode zu verknüpfen, um im Sinne einer Wirtschaftlichkeitsrechnung die Sinnhaftigkeit der Investition zu überprüfen. 161 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Die Anforderungen an die Technische Betriebsführung und Instandhaltung sind einerseits gekennzeichnet durch gesetzliche Rahmenbedingungen (bspw. MedizinprodukteBetreiber-Verordnung), welche eine Mindestforderung an Organisation, Dokumentation und regelmäßige Sicherheitstechnische Überprüfung der Geräte darstellt. Andererseits ist mit dem Ziel der Optimierung der Gesamtbewirtschaftungskosten eine Vielzahl relevanter Maßnahmen verbunden, die insbesondere die Beschaffung und Inbetriebnahme, Instandhaltung sowie Gerätelebenslauf-Dokumentation betreffen. Unter anderem sind hier laufend geräteartenspezifische Entscheidungen zur Findung einer sinnvollen Schnittstelle der Eigenleistungen zu Leistungskomponenten externer Servicedienstleister wie Herstellerkundendiensten zu treffen. Für eine laufende Überprüfung der MT-Strategie und deren organisatorische Umsetzung gibt es also vielfältige Auslöser. Die wesentlichen Treiber sind:  laufende Entwicklung von Technologie und medizinischer Methoden Die sich gegenseitig bedingenden Technologieentwicklungen und Weiterentwicklungen der Diagnostik- und Therapiekonzepte generieren Bedarfsveränderungen der korrespondierenden technischen Ausstattung. Sie erfordern eine laufende Überprüfung der Investitions- und Bewirtschaftungsstrategie hinsichtlich zukünftiger Anforderungen mit dem Anspruch nach Verfügbarkeit und Wirtschaftlichkeit.  Finanzierbarkeit Die für eine zeitgerechte Reinvestition und angemessene Neuinvestitionen notwendigen finanziellen Mittel sind in den laufenden DRG-finanzierten Betriebskosten nicht abgebildet, sondern werden nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG durch Pauschal- und Einzelförderungen dargestellt (Vergleiche §2 KHG). Die durch eine zunehmend belastete Finanzkraft der öffentlichen Hand gekennzeichneten Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen bewirken eine schleichende Veralterung des Medizintechnikparks. Es werden Modelle benötigt, welche dieser Schere entgegenwirken, bestenfalls ergänzt durch Erschließung von Erlös- oder Einsparpotenzialen auf der Betriebskostenseite, um die fehlenden Investitionsmittel gegen zu finanzieren.  Organisationsentwicklung Klinik Neuorganisationen des Klinikbetriebes, bspw. Kooperationen oder Fusionen, erfordern auch eine Anpassung der technischen Ausstattung sowie Dienstleistungskomponenten. Medizintechnikarbeitsgruppen sind kleine „Dienstleistungsunternehmen“, auf die alle Qualitätskriterien und -parameter einer Dienstleistungsstruktur anwendbar sind.  externe Angebote und Personalverfügbarkeit Vor dem Hintergrund auf dem Markt verfügbarer und beworbener Dienstleistungsangebote, ggf. verknüpft mit Finanzierungskomponenten, der teilweise schwierigen Rekrutierung von Medizintechnikern mit einer krankenhausbedarfsgerechten „Generalisten“-Ausbildung und dem hohen Bedarf an regelmäßiger Wissensentwicklung der Medizintechnikarbeitsgruppe stellt sich die Frage nach der sinnvollen Schnittstelle von Eigen- und Fremdleistungen laufend. 162 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN 5.8.2 Organisation Bezüglich der Medizintechnik wurde die Wirtschaftlichkeit hinsichtlich Investitionsverhalten und Bewirtschaftungs- bzw. Instandhaltungsstruktur bewertet. Es wurden:   die Angemessenheit des aktuellen medizintechnischen Gerätebestandes bzw. die Existenz und Plausibilität eines (Re-) Investitionskonzeptes und die Organisationsstruktur und -kosten der laufenden Bewirtschaftung der MT der Klinik analysiert und bewertet. Auf Basis  der anlässlich der Datenabforderung von der Klinik übermittelten Daten und Informationen  eigener Erhebungen mittels Interview mit verantwortlichen Personen und Begehung des Hauses  Nutzung eigener Vergleichsdaten und Erfahrungswerte im Sinne einer „idealtypischen“ Gerätebewirtschaftung wurde die Prüfung durchgeführt. 5.8.3 Technische Betriebsführung und Instandhaltung Medizintechnik Die Technische Betriebsführung der Medizintechnik des Klinikums Offenbach wird durch die Medizintechnik-Abteilung wahrgenommen. Die Stammdaten sind in ein Dokumentationssystem eingespeist und stehen zur Bewirtschaftung zur Verfügung. Einige relevante Informationen, z.B. die jeweiligen Anschaffungskosten je Gerät, sind nicht erhoben. Die Bewegungsdaten werden teilweise im Dokumentationssystem dokumentiert. Die Berichtsstruktur bedarf als Grundlage für laufende wirtschaftlich sinnvolle Entscheidungen zu Betriebsführung und Instandhaltung noch einer konsequenteren, lückenloseren Führung (z.B. Dokumentation der Eigenleistungen). Die Gesamtkosten (Eigenund Fremdleistungen) liegen bei 2,8 Mio. €. Eine grobe Einschätzung durch Bezug der Gesamtbewirtschaftungskosten (2,8 Mio. €) auf das vorhandene Anlagevolumen (37,3 Mio. €) ergibt einen Instandhaltungsquotienten von 7,6 %. Dieser Wert liegt über den marktüblichen Benchmarkwert (rund 5 %) und deutet auf Verbesserungspotenzial durch Optimierung der Eigenleistungen, Neuverhandlung von Wartungsverträgen und Lieferkonditionen hin. Die Kosten der Medizintechnik sind um 10 bis 20 % senkbar. Die Altersverteilung der Geräte stellt sich in Offenbach wie folgt dar: 163 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Verteilung Altersstruktur Medizintechnik 1973 bis 2012 auf Basis des Anschaffungsjahrs Ansicht 70: Verteilung Altersstruktur Medizintechnik 1973 bis 2012 auf Basis des Anschaffungsjahrs. Der Gerätepark ist durch die Investitionen im Zuge der Baumaßnahmen und einer Vielzahl von Leih- und Leasinggeräten relativ jung. Ein mittelfristiges Investitionskonzept besteht nicht. Eine Herausforderung wird die adäquate Ersatzbeschaffung von Leih- bzw. Leasinggeräten mit demnächst auslaufenden Verträgen sein. Zusammenfassend wird die Struktur der Bewirtschaftung der Medizintechnik im Klinikum Offenbach mit „befriedigend“ bewertet: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Bewirtschaftung Medizintechnik Prüfposition Offen fenbach Anmerkung KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 KH 7 KH 8 Technische Dokumentation Bestandsdaten in ausreichender Qualität vorhanden, Altersstruktur nach Anschaffungswerten auswertbar? D Die Technische Dokumentation der Bestandsdaten ist bei Ergänzung einzelner Datenfelder (z.B. Anschaffungskosten) auf einem den Anforderungen entsprechenden Stand. C D B C C D  164 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Zusammenfassung der Prüfergebnisse Bewirtschaftung Medizintechnik Prüfposition Offen fenbach Anmerkung KH 2 KH 3 KH 4 KH 5 KH 6 KH 7 KH 8 Technische Dokumentation Bewegungsdaten in ausreichender Qualität vorhanden, Instandhaltungsquotient berechenbar? C C D C C B D  Kernprozesse der Medizintechnikbewirtschaftung beschrieben und ausreichend reproduzierbar? C Die gerätespezifische Technische Dokumentation der Bewirtschaftungs- und Instandhaltungsaktivitäten entspricht im Wesentlichen den Anforderungen und ist zur Unterstützung eines professionellen Gerätemanagements geeignet. Der Instandhaltungsquotient kann als wesentliche Steuerungsgröße der Medizintechnikbewirtschaftung dargestellt werden. Die Arbeitsorganisation der Medizintechnik entspricht grundsätzlich den Anforderungen.  D C C C C  (Re-)Investitionskonzept über mind. 3 Jahre vorhanden, Methodik an-gewendet? C B D B D D C  Der Leiter der Medizintechnik ist in sämtliche beschaffungsrelevanten Vorgänge eingebunden, eine mittelfristige Reinvestitionsplanung liegt jedoch nicht vor. Bewertungskategorien:  = nicht bewertet A = Struktur u. Prozess unstrukturiert, Ergebnisqualität unerreichbar B = Struktur u. Prozess in Ansätzen vorhanden, Ergebnisqualität unerreichbar C = Struktur u. Prozess definiert, Umsetzung teilweise realisiert D = Struktur u. Prozess definiert, Umsetzung gut realisiert E = Struktur u. Prozess definiert, Ergebnisqualität hervorragend Quelle: Eigene Darstellung. Ansicht 71: Zusammenfassung der Prüfergebnisse Bewirtschaftung Medizintechnik. 5.8.4 Handlungsempfehlung Im Ergebnis der Untersuchung werden folgende Handlungsempfehlungen gegeben:  Anfertigung einer mittelfristigen Reinvestitionsplanung Medizintechnik (5-JahresBetrachtung, jährlich zu aktualisieren) mit Berücksichtigung der medizinischen Leistungsstrategie und kritischer Prüfung des Bedarfes der derzeitigen Leih- und Leasinggeräte  Bei fälligen Reinvestitionen Prüfung abteilungsübergreifender Konzepte (bspw. im Bereich der High-End-Ultraschallgeräte)  Verbesserung der Technischen Dokumentation als Grundlage zur Selbststeuerung der Medizintechnikarbeitsgruppe 165 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main  KLINIKBEZOGENE FESTSTELLUNGEN Absenkung der Instandhaltungskosten durch Überprüfung der Schnittstelle EigenFremdleistungen sowie Neu- bzw. Nachverhandlung von Lieferantenverträgen 166 168. Vergleichende Prüfung „Gesundheitswesen – Kliniken“ Schlussbericht – Offenbach am Main 6 SCHLUSSBEMERKUNG SCHLUSSBEMERKUNG Der vorliegende Bericht wurde auf der Grundlage der Bücher, Belege, Akten und Schriftstücke, von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Stadt Offenbach am Main und des Klinikums Offenbach erteilten Auskünfte sowie eigener Erhebungen und Begehungen nach bestem Wissen und Gewissen erstellt. Wir danken allen Beteiligten für die konstruktive Zusammenarbeit. Die Entwicklung des Leistungsgeschehens im Klinikum Offenbach ist für ein Haus dieser Größenordnung ungewöhnlich und verzeichnet bis auf Pädiatrie keine starken positiven Stellungsmerkmale. Im Hinblick auf das Leistungsgeschehen empfehlen wir dem Träger sowie der Geschäftsführung, sich kritisch die Abteilungsgrößen, die Behandlungsspektren, die Serien und die Schwerpunkte zu hinterfragen. Dies ist aufgrund der noch andauernden Markterkundungsverfahren zum Zwecke der Veräußerung des Klinikums aus Rechtsgründen nicht möglich. Das Klinikum verzeichnet das schlechteste Jahresergebnis (rund - 41 Mio. €) im Vergleich der einbezogenen Krankenhäuser. Die hohen Aufwendungen im sekundären und tertiären Leistungsbereich können finanziell nicht getragen werden. Die Reorganisationsprozesse, die den finanziellen Belastungen im Zusammenhang mit dem Neubau entgegnen sollten, sind nicht im entsprechenden Umfang eingetroffen. Zudem wurden personelle Zusatzstrukturen und keine Substitutionsstrukturen geschaffen. Ein solcher Sachverhalt kann mit der kompletten Prozess- und Personalreorganisation mittelfristig verbessert werden. Des Weiteren sollen regionale und überregionale Kooperationen im Versorgungsgebiet eingegangen werden. An dieser Stelle empfehlen wir, eine Sanierung des Hauses unter Berücksichtigung der angepassten Medizinstrategie. In den Interviews mit den maßgeblich verantwortlichen und beteiligten Personen wird deutlich, dass ein Großteil des Defizits auf den nicht synchronisierten und nicht vorbereiteten Umzug in den Neubau ursächlich zurückzuführen ist. Durch die nichtharmonisierten Prozesse in einer neuen baulichen Struktur sind erhebliche Aufwände entstanden, die zu dem Ergebnis im Jahr 2011 geführt haben. Hamburg, den 21. März 2013 Prof. Dr. med. Claus Bartels MedAdvisors GmbH (Geschäftsführer) Dr. Thomas Wülfing WZR GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (Geschäftsführer) 167