SOUTH BAY UNION SCHOOL DITRICT DECLARATION OF RESIDENCY AND RESPONSIBILITY This form is to be used when a family is living with another family within South Bay Union School District boundaries. Verification pursuant to Education Code Section 48204. STUDENT (S) INFORMATION Last Name SCHOOL YEAR: 2017-2018 First Name Grade School TO BE COMPLETED BY PARENT/LEGAL GUARDIAN OF CHILD(REN) ENROLLING IN SCHOOL We (I) ______________________________________ residing at _________________________________________________ (Complete Home Address) City of _____________________________________ in the County of San Diego, in the State of California dispose and say: We have established residency in the home of _________________________________________________________________ (Name of person (s) who I reside with) Please indicate why your family is living with another family: □ By Choice □ Sharing Expenses □ Economic Hardship □ Other: ______________________ Please explain the circumstances under which the family resides at the above address: _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing Is true and correct. ____________________________________________ _______________________ Signature of Parent/Guardian Date —————— —————— TO BE COMPLETED BY PERSON WHO MAINTAINS RESIDENCE IN THE DISTRICT —————————— I, ______________________________________, having read the above description and statement, I do declare under penalty of perjury that the foregoing information is true and correct. I also accept to take responsibility to notify the South Bay Union School District within 72 hours if the pupil’s residence should change. I am a: □ friend □ relative :__________________________ □ other:_____________________________ ________________________________________________________ Signature ___________________ Date FOR SCHOOL OFFICIAL WITNESS Executed at:___________________________________________, ________________ day of __________________________, 20__________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature Print Name Declaration Form (2/2017) DISTRITO ESCOLAR SOUTH BAY UNION DECLARACION DE RESIDENCIA Y RESPONSABILIDAD Este formulario debe ser usado cuando una familia esta viviendo con otra familia dentro de los limites del distrito escolar South Bay Union School. Para el uso en la verificación de derecho a ser exceptuado del requisito de residencia según Código de Educación Sección 48204. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido AÑO ESCOLAR: 2017-2018 Primer nombre Grado Escuela SECCIÓN DEBE SER COMPLETADO POR EL PADRE/TUTOR LEGAL DE NIÑO (S) QUE REGISTREN EN LA ESCUELA Nosotros (Yo) ____________________________________ con domicilio en_____________________________________________ (Dirección completa del domicilio) en la Cuidad de_____________________________________ en el Condado de San Diego, en el Estado de California declaro bajo palabra que: He (hemos) establecido residencia en el hogar de____________________________________________________ (Nombre de persona con quien vivo) Favor de indicar razón por la cual su familia esta viviendo con otra familia: □ por elección □ compartir gastos □ dificultad económica □ otro: ______________________ Favor de explicar las circunstancias en las que la familia reside en la dirección anterior: ______________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que lo anterior es verdadero y correcto. ____________________________________________ _________________________ Firma de Padre/Tutor Fecha —————–————–———— SECCIÓN DE LA PERSONA QUE MANTIENE RESIDENCIA EN EL DISTRITO ———————————— Yo, ______________________________________, después de haber leído la descripción y la declaración anteriores, declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdad y correcta. También acepto asumir la responsabilidad de notificar al Distrito Escolar South Bay Union dentro de 72 horas si la residencia del alumno llega cambiar. Yo soy: □ amistad □ pariente ________________________________ □ otro: ______________________________ ________________________________________________________ Firma ______________________ Fecha TESTIGO OFICIAL DE LA ESCUELA Ejecutado en:___________________________________, el día_____________ de __________________________, 20_________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma Imprimir nombre Declaration Form (2/2017)