! MOOUUIIO I
! -··54/AI

Mod. 54/A
MINISTERO Di:Ll'AMBIENTE
Servizlo per Ia tutela delle acque, Ia disclpllna del rlfiuti,
il rlsanamento del suolo e
prevenzione dell'lnquinamento dl natura flslca

Modulo di notifica

.QQ294

n. IT
A (i) Morimento lingolo
(ii) Notilica tenerale
(pili tAOrimtntl)

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B (i) Smaltlmewto (seaza ~tcupero)
(iif ~

di,rt""''"

Osi.

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2. OestinatariÖ/illljiOftatoie 1- e iadirizzo),ed eventualmente 11. di.registnziene:·

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• Iimite di :Niiditi: . . I • • '

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Penoaa da
. I. Codia dell' operllione di -ltirMato{IICtlplro (2):
e tecnica utilizzl!ta •:.

13. Oen0111iaalioae e camposlzione dtimig dei. rifiuti:·

• ·•

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lt!Pf~T'
CO"-'T!f,>'CNn
~.er"' M<TAc<l
1"'-'S>t"-T'
A: ~ (:t A't (. . f'/ t?'i !;'. ', · A ·,-v 'r;).v YLt' .· .5 C. t./ ~ 15 ~ k tfTA '- r:.. er·, ~IYJ Hlf'-i'cs.v

f7. Nutae!V Y

15. Coclia di idllltificazione dei rifiuti:

- nel paese di esporta.zione/spedizione:

('

E' V'2

o6.
(,)
0.
Codiee IWIC {International Wast~ lde~tification Co~ I:
Codiee EWC (European Waste Catalogu~):
.. 0 C:, ' 0 4

- nel paese di importarlone/destinui'one:

A. ·v I)

· lista rosse
•. :

t .• l

s :I

0.4

,0

0,~

0 .~ ..(

.JI, NUIIIIII. H (Zl:

O.l

0 • numero: A .-4 0 f

19. Numero ONU tli

0

(2):

· • · lallegare infOIRIIZioni)

,de,lfe autoriti competenti e luoghi specifii:i di entrata e di ISCit.J:

raue tli

'Piesi di tfaniitb ·

lT
21.

di 11rivo e/o di

ArrWa:· •· '

,.,u- (Comllfl!li
-· '·

. ParteliD :.

23.

Oichiar'O
SOl'IO cvmplete t ~ititre.
ehe stati sacf#is(a(ti
dalla legge e ehe - (o - 1 in vigore. tutte le -icufaziolli tbbligaii«<J~
·per i II!Oviminti tramronlllieri.
• .' ·'·

,Nome:

. Firma:

Oata;

24. DA COMPIWE OAl.L'AUTORITA !;OMPETENTE OEl PAES~ D'IMPORTAZIONEiOmWAZIONE. 25. AUTORIZZAZIONE ·oEi. MllfllMENTO CONCESSA
Oata Ii riclvlmento dell.a
notifica:

20.0!.{,._(:)$"'

O;ta d'invio delraWiso di
ricevimento:

Oenominazione dell'autoriü competente. timbro e{o firma:

.t(\

r-

~vO'<-~

del seguente Staro: jdeno!Jitf.on. ilel PaeseJ in data: .

Ono•iaalioae

dell'autorid,~~R!t;~~n

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~~orizzozione; A.8[:/$',0 {;

Condizioni ·;pecifiche (1)

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olla I.Cisiane diii'OCSE
(21 wedi codici a terao.

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Oata di mdeau dell'

(1) Instritt UIN X aell"appo&ila caseUa.

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Regit•fiH1'!~~t'·,~ ... ~ ·.l ,t:·~; ~·

6.. I.