.. - 5' I 

 

 

  
  
 

 

CITIZENS CLEAN ELECTIONS COMMISSION 53' ngdusgfol'y?
am 30 8 101m
QUALIFYING CONTRIBUTION QRM .s
DE CONTRIBUIDOR AL DE ID
CIUDADANOS PARA ELECIONES District

 

 

 

 

$5 Qualifying Contribution

BM NAME (please Print): WW
ombre del Candidato (Favor de escrz'bir con Ietra a' prenta)
OFFICE SOUGHT (Include Distn'ct for Legislative Of?ce): gm 3,0

Cargo Buscado (Incluya e1 Distrito para 1m Cargo Legisl 


NAME (Please 

Nombre del Contribuidor (Favor de escrt 

 

 

 

 

      
 

VOTER REGISTRATION ADDRESS LEGISLATIVE DISTRICT: QJO

Direccio'n de registro del votame Distrito Legislativo
STREET 94(90 CQIRWM CITY 9% ZIP coma?g

Cal/e Ciudad Cadigo Postal Condado

 

 

ADDRESS
Direccio'n de Correo lectr?nico

  

212??

DATE OF CONTRIBUTION
Fecha del Ia Contribuci?n

Firma del ontribuidor 

 

 

 

 

NAME (Please Print): 
Nombre del Solicitante (Favor a?e escribir con Ietr?Je imprema)

STREET (Zflutgw' le? COWTn?tfg?:

Calle Ciudad Cddigo Postal Condado

. I received a $5.00 contribution from
a quali?ed elector or this state.

contribucidn de $5.00 dc! doname
ado.

    
   
 

I, the undersigned, upon my oath and under pe .
the above contributor, who is to the best of my

Yo, cl suscrito, bajo juramento bajo pena dc pe 
dc arriba, quien es, a mi lea! saber enlender, 

 

SIGNATURE OF SOLICITOR: 
irma del Solicitante

 

am exploring a candidacy for elected oilice. Your contribution is a measure of grassroots support for my potential

candidacy. if I formally declare as a candidate, I will use your contribution for my campaign. I may use the
contribution as a qualifying contribution ii I opt to participate in the clean elections campaign ?nance system If]
choose not to run for office, this contribution will be returned to the contributor or remitted to the fund .
?Estoy axploramlo una candidature para 1m pueslo electoral. Su contribucio'n es una medida dz apoyo local a mi
candidatura potencial. Si declare mi candidaturufommlmeme, user! an canm'bucidn para mi campaiia. Puedo I
contribucidn como una contribucion va'lida si decido participar en el sistema de?nanzas de la campa?a dc a

[implas Si decido no participar en la contiemla por el puesto, esta contribucion sera' devuelta al/a la conm'buyeme 

remitida a! fondo -


Rev. 
File with the Of?ce of the Secretary of State 
a 51

Presente a la O?ciina dc! Secretario dc Estado