грошей, витрачених украінцями на медикаменти 2017 року, пішли на ліки без доведеноі ефективності Дослідження ринку лікарських засобів з недостатньою доказовою базою Дане дослідження було підготовлене за ініціативи Громадсько'і' організаці'і' “Центр протиді'і' корупці'і'", за інформаційно'і та фінансово'і' підтримки Міжнародного фонду “Відродження". Дослідження було підготовлене за участі експертів: ЕВГЕН Й ГОНЧАР, лікар, член Громадсько'і ради при Міністерстві охорони здоров’я Укра'і'ни ДМИТРО ГУЛЯСВ, к.м.н., Керівник дослідницьких проектів громадсько'і' організаціі'"Украінська асоціація боротьби з інсультом” В КТОР Я ТИМОШЕВСЬКА, Директорка програми “Громадське здоров’я” міжнародного фонду “Відродження" ОЛЕКСАНДРА УСТ НОВА‚ керівник антикорупційного напрямку в галузі медицини в ГО “Центр протиді'і'ксрупці'і'" нформація про продажі лікарських засобів була надана компаніею ЗМВ (ТОВ “Системні маркетингові дослідження”). О О грошей, витрачених укра1нцями на медикаменти 2017 року, П1ШЛИ на ліки без доведен01 ефективності Дослідження ринку лікарських засобів з недостатньою доказовою базою 01 02 03 ОБ’ЕМ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО РИНКУ УКРАЁНИ ЮЩ . ПЕРЕДУМОВИ ДЛЯ ВИВЕДЕННЯ Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ НА РИНОКіюп МЕТОДОЛОГШЯ шп / 04 ОАПТЕЧН1 ПРОДАЖ1 [16] 05 06 07 08 9 10 11 12 02 ГОСПШТАЛЬНШ ЗАКУПШВЛШ ВЛ ЗАКУПШВЛШ МШНШСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я вы БШОЛОГШЧНО АКТИВН1 ДОБАВКИ вп ВИКОРИСТАННЯ ЛШКШВ ПОЗА 1НСТРУКЦШЕЮ (ОРР—ЬАВЕЪ ЦЗЕ) иш ПРОДАЖ1 Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ З СУМНШВНОЮ ЕФЕКТИВНШСТЮ, ЩО БУЛИ ПРИЗНАЧЕН1 лшкдрями [40] ‘. причини ТАКОТ СИТУАЦП [41] .::“ висновок ТА шляхи ВИР1ШЕННЯ ПРОБЛЕМ [44] „‹! ДЖЕРЕЛА из] 7 26 0 коштхв, ЯК1 ВИТРАТИЛИ УКРАЁНЦШ в АПТЕКАХ 2017 РОКУ, пшли НА лтки, як: НЕ МАЮТЬ НАЛЕЖНИМ чином дОВЕдЕноі ЕФЕКТИВНОСТ1 ТА БЕЗПЕЧНОСТШ. СЕРЕд ТОП—10 НАЙПОПУЛЯРНШШИХ у 2017 Р0Ц1 ПРЕПАРАТШВ 4 Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ НЕ МАЮТЬ НАУКОВИХ пшдстдв для клшнхчного 3АСТОСУВАННЯ, як: БУЛИ в ВИЗНАН1 в свштх. ПОШИРЕННЯ В УКРАЁНШ Л1К18, У ЯКИХ ВШДСУТНШ НАУК081 П1ДСТАВИ ДЛЯ КЛ1Н1ЧНОГО 3АСТОСУВАННЯ, Е ПРОБЛЕМОЮ ЯК ДЛЯ Л1КАР18, ТАК 1 ДЛЯ ПАЦШЕНТШВ. дИСКУСШЯ ПРО „ ЦЕ ВЖЕ ИДЕ РОКАМИ, ПРОТЕ АНАЛ13 ОБ’ЕМУ РИНКУ ЦИХ ЛШКШВ Д0С1 НЕ ПРОВОДИВСЯ. З 1@НАЙПОПУЛЯРН1ШИХ у 2017 Р0Ц1 ПРЕПАРАТШВ НЕ МАЮТЬ НАУКОВИХ П1дСТАВ для клшншчного ЗАСТОСУВАННЯ, ЯК1 БУЛИ Б ВИЗНАН1 в СВШТШ. * ЕКСПЕРТНИЙ КОМ/ТЕТ 3 В/ДБОРУ ТА ВИКОРИСТАННЯ ОСНОВНИХ Л/КАРСЬКИХ ЗАСОБ/В НАЗИВАЕЗ ТАК! Л/КИ.‘ «Л/КАРСЬК/ 3АСОБИ, ЧИЯ ЕФЕКТИВН/СТЬ ДОВЕДЕНА ДОСЛ/ДЖЕННЯМИ НИЗЬКОГО Р/ВНЯ ДОКАЗОВОСТі». 03 Ми вирішили провести короткий аналіз укра'і'нського фармацевтичного ринку, враховуючи доступну інформацію про доказову базу лікарських засобів. Мета цього дослідження не лише показати обсяги коштів, які витрачаються на препарати, що не Ми хочемо також закликати паціентів почати критично ставитися до призначень лікаря, якщо вони не відповідають міжнародним стандартам лікування, а також уникати сліпо'і' довіри рекламі, порадам з інтернету чи від сусідів та обмежити самолікування. мають Грунтовно'і' доказово'і бази. в. ...-П; ...-П: \ ВАЖЛИВО ВШДМШТИТИ, ЩО Л1КАРСЬКИЙ ЗАСШБ МАЕ БУТИ НЕ ЛИШЕ ЕФЕКТИВНИМ ТА БЕЗПЕЧНИМ, А ТАКОЖ ПОВИНЕН БУТИ ПРИЗНАЧЕНИЙ ПАЦШЕНТУ У ПОТРШБНШЙ ЛШКАРСЬКШЙ ФОРМШ, ДОЗУВАННШ, З ДОТРИМАННЯМ ПЕР10ДИЧН0СТ1 ПРИЙОМУ ТА ТРИВАЛОСТ1 КУРСУ. а “ №- ез- іЩЭ' “ №!" 1.ПЕРЕДУМОВИ ЗАГАЛЬНИЙ ОБ’ЕМ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО РИНКУ УКРАЁНИ 63 , 926 МЛРД, 3 НИХ: 5,949 млрд — централізовані закупівлі МОЗ (згідно даних державного бюджету); Сктльки коштшв ВИТРАТИЛИ в УКРАТНШ НА лшки 2017 Року? 4 , 38 млрд— госпітальні продажі, а саме: закупівлі ліків медичними закладамимісцевогопідпорядкування, відомчими медичними закладами, науково—дослідними та медичними уотановами МОЗ Украі'ни, Національною академіею медичних наук Украі'ни. 4.38 млрд ГОСПШТАЛЬНШ ПРОДАЖ1 у 2017 РОЦ1 СКЛАДАВ 53 ‚ 597 млрд - аптечні продажі, зякихі млрд72 млн програма Доотупні ліки та 339 млн грн відшкодування вартості інсулінів, також частина з аптечних продажів була компенсована місцевою владою за постановою КМУ 1303. 63 ‚926 млрд грн * ЦИФРИ НАДАН/ КОМПАН/ЕЮ ЭМО ( ТОВ ”СИСТЕМН/ МАРКЕТИНГОВ/ доспіДЖЕння”). 05 Згхдно 3 ДАНИМИ ДОСЛШДЖЕННЯ 1ндЕкс здоров’я. УКРАЁНА (2017) [1], ВИТРАТИ НА МЕДИКАМЕНТИ & ЗНАЧНОЮ ЧАСТИНОЮ ВИТРАТ для УКРАЁЁНСЬКИХ СЕМЕЙ. При АМБУЛАТОРНОМУ ЗВЕРНЕНН1 пдцтенти ВИТРАЧАЛИ в СЕРЕДНЬОМУ 660 ГРИВЕНЬ*, у ВИПАДКУ ГОСПШТАЛШЗАЦЁ ВИТРАТИ НА лтки склдли в СЕРЕДНЬОМУ 2525 ГРИВЕНЬ**. _ _. '*’."3. 1 Ч " . ' . . .. ' ". т.;-_ ' _ _‹ `1` ' ' ‚« ".. г _г &' ' :Р %*”!б/„м "/ “.'/і _ : ,— Водночас в Украі'ні майже відсутній контроль за дотриманням лікарями стандартів лікування та принципів доказовоі' медицини. Також через відсутність культури виписування рецептів, що дозволяе майже безконтрольний доступ в аптечній мережі до лікарських засобів, та агресивну рекламу, паціенти самостійно витрачають значні кошти на лікарські засоби, при цьому не маючи на це достатньо'і' компетенці'і'. Асиметрія інформаці'і між паціентом, лікарем та виробником притаманна системі охорони здоров’я через різний доступ до інформаціі' про Жди/1 ,; ефективність, якість та доцільність призначення лікарських засобів. Це один 3 головних факторів, що робить систему охорони здоров'я не ефективною [2,3]. 3 огляду на це виникають небезпідставні сумніви у доцільності значно'ічастини витрат. Крім того, ліки, що мають доведену ефективність, також можуть використовуватись неналежним чином всупереч принципам доказово'і' медицини. Напри клад, в Укра'і'ні поширена практика самолікування із застосуванням антибіотиків при гострих респіраторних вірусних захворюваннях [4]. Така практика призводить до марного витрачання коштів та можливо'і шкоди здоров’ю паціентів та появи у мікроорганізмів резистентності до багатьох антибіотиків. Завдання дослідження — визначити частку ринку лікарських засобів, що не мають належним чином доведено'і' ефективності, тому і'хне використання не можна належно обгрунтувати, незалежно від конкретного захворювання чи стану паціента. *МЕД/АНА 300 ГРИВЕНЬ **МЕД/АНА 7450 ГРИВЕНЬ 06 ‚_.- Ё №№… ““' _1—1' пд . . .' ."' ". . -._ _ 2.ПЕРЕДУМОВИ ДЛЯ ВИВЕДЕННЯ ЛШКАРСЬКИХ ЗАСОБШВ нд рино !< Перед тим, як потрапити на аптечні полички, будь-який лікарський засіб мае отримати схвалення регуляторного органу. В Украі'ні це Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я Укра'і'ни, у США — Рооо апсі Ошо Аотіпізтгатіоп (Адміністрація з харчових продуктів та лікарських засобів), у европейському союзі існуе можливість отримання централізованогосхваленняуЕигореап Меоісіпез Аоепсу (Свропейська агенція з лікарських засобів) або локального схвалення відповідним регулюючим органом у окремих кра'і'нах. Компані'іёвиробники надають інформацію про якість, безпечність та ефективність лікарського засобу в форматі досье. Ця інформація отримуеться під час проведення доклінічних (на клітинах, культурах тканин, тваринах та ін.) та клінічних (на людях) досліджень . Потенційна користь від застосування лікарського засобу мае бути більшою за потенційну небезпеку. Міра потенційно'і' небезпеки та користі визначаеться індивідуально для кожного з лікарських засобів відповідними експертами. Наприклад, для ліків від раку цілком прийнятна можливість розвитку побічних реакцій у вигляді нудоти чи, навіть, ймовірність розвитку потенційно летальних побічних реакцій. РШШЕННЯ ЩОДО ОДНОГО 1 ТОГО Ж Л1КАРСЬКОГО ЗАСОБУ МОЖЕ ВШДРШЗНЯТИСЬ У Р13НИХ КРАЁНАХ. ЯСКРАВИЙ ПРИКЛАД — ЦЕ популярнт в УКРАЁНШ ПРЕПАРАТИ 3 МЕТАМШЗОЛОМ НАТР1Ю (АНАльгтн). Для БАГАТЬОХ КРАЁН ймовтрнтсть розвитку АГРАНУЛОЦИТОЗУ (ЗНИЖЕННЯ Р1вня ЛЕйкоциттв) в 1:1000000 & НЕПРИЙНЯТНОЮ, коли 1СНУЮТЬ 1ншт 51льш БЕЗПЕЧН1 ПРЕПАРАТИ [5]. АЛЕ в УКРАтнт, Н1МЕччинт 1 в дЕяких 1нших КРАЁНАХ втн ДОЗВОЛЕНИЙ до ЗАСТОСУВАННЯ як РЕЦЕПТУРНИЙ АБО БЕЗРЕЦЕПТУРНИЙ ПРЕПАРАТ. ЦЕ ПИТАННЯ ЕКСПЕРТНОТ дискустт. 07 Утім, формалізований підхід до ухвалення впровадження лікарських засобів для клінічноі' практики на підставі доведення корисності та безпечності прийнятий нещодавно. Людство з давніх часів використовуе різні рослинні екстракти та інші препарати тваринного та рослинного походження. Рішення щодо ухвалювалось на корисності підставі суб’ективного досвіду знахарів. 3 часом людство зрозуміло, що інформацію про дію лікарських засобів треба перевіряти за допомогою наукових методів — доклінічних та клінічних досліджень. Перші суттеві зміни в регуляці'і' впровадження лікарських засобів зумовила трагедія, що сталася через те, що до засобу для лікування стрептококово'і' інфекці'і' Еііхіг зыііапііатібе додали надзвичайно токсичну речовину діетиленгліколь, не вивчивши Його безпечність. Це спричинило 107 смертей у США [6]. Після цього в 1938 році в США ухвалили Реоегаі Рооо, Ошо, апсі Созте’сіс Аст, який зобов’язував проводити перевірку лікарських засобів на 'і'хню безпечність та надавати ці дані регулятору. ОДНЕ 3 ПЕРШИХ ЗАДОКУМЕНТОВАНИХ клтнтчних ВИПРОБУВАНЬ у 1747 Р0Ц1 3д1йснив у ШОТЛАНДСЬКИЙ Л1КАР ДЖЕЙМС Л1ндт, який роздтлтв 12 моряктв 31 СИМПТОМАМИ цинги (НЕСТАЧА ВШТАМШНУ С) НА 6 груп 1 ДАВАВ ім: сидр, РОЗЧИН купоросу, РОЗВЕДЕНУ СШРЧАНУ кислоту, ОЦЕТ, морську воду, сумтш дЕктлькох продукттв (у тому числт мускмного ГОР1ХА 1 ЧАснику), АПЕЛЬСИНИ ТА лимони. УЖЕ ЗА тиждЕнь МОРЯКАМ, що отримувми цитрусовт, стдло ЗНАЧНО КРАЩЕ. ТАким чином, ТАК 1 НЕ д13НАВШИСЬ причини цинги, Лтндт ЗНАЙШОВ ЕФЕКТИВНИЙ споств 1'1' Л1КУВАННЯ. 08 Питання якості і повноти даних при проведенні клінічних досліджень постало знову у зв’язку з катастрофою, що сталася через застосування препарату талідомід вагітними у 1959—1961 роках. Цей лікарський засіб не пройшов належних клінічних та доклінічних досліджень на тваринах. Критичною була відсутність дослідження тератогенності (порушення розвитку плода) на тваринах і через це у 46 кра'інах народилось кілька тисяч дітей (точна кількість залишаеться невідомою) з недорозвинутими кінцівками або взагалі без них[7]. Наслідки трагедіі' спонукали до ухвалення нових регулюючих документів. Так у США у 1962 році !. .. ‹" ' ц' . "\ \ ухвалили зміни до Ресіегаі Роосі, Ошо, апо Созгпе’сіс Аст, що називались Ке— і‘аыуег Наггіз Ателбтеп’с. Після цього виробники лікарських засобів уже мали подавати докази не лише безпеки, а й ефективності. Також збільшились вимоги до повноти ресстраційного досье та якості клінічних та доклінічних досліджень. Більше того, було ініційоване дослідження ефективності декількох тисяч препаратів, зареестрованих до 1962 року (Ошо ЕіПсасу $‘шбу ітріе— тептатіоп або ВЕЗі). Це дослідження завершилось лише в 1984 році. Як результат, 3 3443 лікарських засобів ефективними визнали 2225, а 1051 — не ефективними, висновок щодо 167 не зробили[8]. Аналогічні \ ПШСЛЯ 22 ро - США ‚ ТРЕТИН Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ БУ'* дослтд ЕНЬ тровдниу АНА — НЕЕФЕКТИВНИМИ . \ ‘. " закони ухвалили і у багатьох кра'і'нах Европейського Союзу. і—іа сьогодні сфера клінічних досліджень регулюеться міжнародним стандартом СН ОСР ( птегпаііопаі Соп- і‘егепсе оп і—іаггттопіга’сіоп от Тесііпісаі Веоыігетептз Гог Неоізтгатіоп от“ Рііаг— тасеытісаіз Гог Нцтап Цзе Нагтопігео Тгіраг’сі’се Оыіоеііпе і‘ог (Зооо Сііпісаі Ргас- тісе), який діе у багатьох краі'нах, у тому числі і в Укра'і'ні (Наказ МОЗ Украі'ни №690)[9]. Але важливо те, що сам факт наявності позитивного результату клінічних дослідження не с запорукою дозволу до застосування його у практиці Остаточне рішення ухвалюе регулятор на підставі всіх наданих матеріалів. 09 3.МЕТ0ДОЛОГ1Я '. ш- 11 миди м- : ' .' .. ‚т п.… - . . ‹ '. .' .: ..!ЁЪЬЪЕЦЁЁ. . __, _. злиммммл.тнимдщвммж ' - жжддшщлН.Щішдміжатжъзъ {&’/Защитил щ д.н.іідіічітжч джимм/№ @: т, эщн:.іі.іі.іъъ.№\і _жи двіУцТё/н’і’іёіёііі,Цііідіідііжжё %;?ЖМЁШ №№ № 930. іі. ііііі'іііёііі ‚м;; „иии !іі на, иных %ЙЙ/ЛМЖЁ’И іі іі, іііііііііА: №1471]; ЖМ ]! і ! №№ №№ Для того, щоб відповісти на питання,чимаетойчиіншийлікарський засіб доведену ефективність, необхідно мати доступ до реестраційного досье, що е комерційною таемницею, тому інформація з нього відсутня у вільному доступі. Ситуація з доступом до інформаці'і' з реестраційного досье в Украі'ні гірша, ніж у краі'нах ВС та США. Там громадськість мае доступ до певно'і частини досье, зокрема, до інформаці'і про клінічні дослідження. У даному досліджені аналізувалась лише публічно доступна інформація про лікарські засоби, що е в електронних базах наукових публікацій (Боооіе ЗороіагПО], РЦЬМеОПП), на сайтах регуляторних органів (Ецгореап Мебісіпез А9епсуП 2], Роооі апо [Эгис] Аотіпіз’сга’сіопПЗ] та інших), використовувались агрегатори інформаці'і' про клінічні дослідження та лікарські засоби ([)гцоВапКП4] та СііпісаіТгіа $.90\/[15]), інформація з джерел клінічних протоколів Тііе Ма’сіопаі пзті’ште Гог Неаі’сіт апо Саге ЕхсеііепсеПб] та Матіопаі (Зыібеііпе СіеагіпопоызеП 7] тощо. В Укра'і'ні зареестровано понад 13000 лікарських засобів. Вони включають більше 1500 діючих речовин та 'і'х комбінацій з різноманітними формами випуску та показаннями до застосування. Ми проаналізували доступну он— лайн інформацію про діючі речовини та іх комбінаці'і' без урахування дозувань, форм випуску та показів до застосування. 13000 Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ ЗАРЕЕСТРОВАНО В УКРАЁНШ. ЦЕ БШЛЬШЕ 1500 д1ючих РЕЧОВИН ТА іх комвтнщтй 3 Р13Н0МАН1ТНИМИ ФОРМАМИ випуску. Автори статті не мають на меті замінити собою регуляторний орган, а лише вказують на існування можливих зауважень до доказово'і' бази лікарських засобів. Ймовірно, що частина лікарських засобів була не точно класифікована через недостатню кількість інформаці'іу публічному обігу або суб’ективні фактори. Аналітики отримали комерційно доступну базу даних лікарських засобів від компані'і' ЭМО, яка спеціалізуеться на маркетингових дослідженнях фармацевтичних ринків, бізнес—аналізі, прогнозуванні та консалтингу. ЛШКАРСЬКШ ЗАСОБИ В ДОСЛШДЖЕННШ РОЗДШЛЕНШ НА НАСТУПН1 ГРУПИ: ГОМЕОПАТИЧН1 Л1КАРСЬК1 ЗАСОБи; Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ РОСЛИННОГО ПОХОДЖЕння; Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ ‚ МЕДИЧНОТ допомоги; ЩО ВШДСУТНШ В СУЧАСНИХ СТАНДАРТАХ НАДАННЯ ЕФЕКТИВН1 ЛШКАРСЬКШ ЗАСОБИ; Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ БЕЗ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ. ДЕПАРТАМЕНТ ‚ що ЗАЙМАЕТЬСЯ ПЕРЕВШРКОЮ РЕЕСТРАЦШЙНИХ досье у РБА (СЕМТЕК РОК Вкис Е\/АШАТ10М АМВ КЕЗЕАКСН) МАЕ у ВЛАСНОМУ ШТАТ1 1300 сптвровттнипв . і‚ц г '.'.'п ш_ . і‚ц г '.'.'п ш_ . _ : п_і ш :._ц-' .п.-;: ." '.;і'і" :!._і' '- ‘".: !'".П'і1і""-'.Пгп'щтщёіі'.: _ь`\ц тпчцэд _ : п_і ш :._ц-' .п.-;: ." '.;і'і" :!._і' '- ‘".: !'".П'і1і""-'.Пгп'щтщёіі'.: _ь`\ц тпчцэд /З . 1 . ГОМЕОПАТИЧН1 Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ/ О До групи “гомеопатичні лікарські засоби" віднесли дуже розведені препарати, які фактично не мають діючоі' речовини. Згідно з сучасними науковими уявленнями, ці препарати не мають доведено'і“ ефективності. Приготування гомеопатичних препаратів відбуваеться через багаторазове розведення початково'і' речовини у воді, внаслідок якого у гомеопатичному препараті може 'і'і' взагалі взагалі не бути. Наприклад, розведення 400 дорівнюе 1 молекулі на весь Всесвіт. Сировиною можуть виступати рослини, отрути, мінерали та інше. Зважаючи на це, прихильники гомеопаті'і пояснюють `і`і' ефективність різноманітними псевдонауковими теоріями, на кшталт “пам’яті води”, які не мають наукового підг'рунтя. Застосування гомеопаті'і може призвести до негативних наслідків для здоров’я через відсутність необхідного лікування та до марного витрачання коштів. Також до групи “гомеопатичні лікарські засоби" віднесли гомотоксичні лікарські засоби, що у своему складі мають діючу речовину і 6 різновидом гомеопаті'і, адже також не мають доведено'і ефективності відповідно до джерел доказово'і' медицини [і 9]. Важливо, що як в Укра'і'ні, так і в ВС застосовуються спеціальні вимоги до реестраційного досье для гомеопатичних засобів, завдяки чому виробники фактично не повинні доводити 'і'хню ефективність [20,21]. 1 МЛРД ГРИВЕНЬ ВИТРАТИЛИ УКРАЁНЦШ В 2017 Р0Ц1 НА ГОМЕОПАТИЧН1 Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ*. *ДАНН/ НАДАН/ КОМПАН/ЗЮ ЭМО (ЗОРРО/П //\/ МАРКЕТ ВЕУЕАОРМЕМТ) д ? .4' "` ' „г. \.Ёі АЗПЁ'ШКАРСБКГ ЁАсови рослинного-зд ПОХОДЖЕННЯ/ "'- * пё До групи “лікарські засоби рослинного походження" відносяться лікарські засоби, що містять виключно діючу речовину (-и) з одніеі' або більше рослинних субстанцій. засобів було створено з речовин, які були виявлені в рослинах. Але перед тим, як стати лікарським засобом, вони зазвичай виділялись з рослини і ретельно досліджувались. Більшість рослинних Наприклад, відвар кори лікарських засобів на сьогодні біло'і' верби здавна відомий як відсутні в стандартах надання протигарячковий та знеболюючий медично'і' допомоги, так як вони не мають достатньо'і концентраці'і діючо'і речовини, стабільності вмісту або самі діючі речовини та 'і'хні комбінаці'і' недостатньо вивчені 3 точки зору безпеки та ефективності. Справді, багато лікарських засіб, проте він мае побічні явища і саме через це німецький вчений Фелікс Гофман вирішив відшукати можливі похідні саліцилатів. Як наслідок, було відкрито ацетилсаліцилову кислоту (Аспірин), яка досі широко застосовуеться в клінічній практиці. Ц1КАВИМ прикмдом ПОТЕНЦШЙНОЁЁ НЕБЕЗПЕЧНОСТ1 ВЖИВАННЯ рослинних ПРЕПАРАТШВ 3 ПОГАНО ВИВЧЕНОЮ БЕЗПЕЧНШСТЮ е тстортя 3 попупярним ЗАСОБОМ КИТАЙСЬКОЁЁ ндродноі МЕДИЦИНИ К1РКА30ном, який “Був ПЕРЕВШРЕНИЙ поколтннями”, АЛЕ ЛИШЕ у 2000—х РОКАХ виявилось, що Його ЗАСТОСУВАННЯ призводить до розвитку РАКУ ТА 1нших ЗАХВОРЮВАНЬ [22] . БШЛЬШЕ того, САМЕ ця РОСЛИНА е можливою причиною розвитку 25000 ВИПАДКШВ НЕФРОПАТП НА БАЛКАНАХ [23]. /З.3.Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ, ЩО ВШДСУТНШ В СУЧАСНИХ СТАНДАРТАХ НАДАННЯ МЕДИЧН01 ДОПОМОГИ/ До групи “лікарські засоби, що відсутні в сучасних стандартах надання медично'і допомоги” віднесли препарати, що мають виражений клінічний ефект, але вони не зареестровані у США або за центральною процедурою в ЕЭС*, відсутні в розробленому Всесвітньою організаціею охорони здоров'я Оріентовному переліку основних лікарських засобів 20 видання та відсутні свідчення про них в джерелах клінічних протоколів Тіте Матіопаі пзті’ште Гог Неаітіі апа Саге Ехсеііепсе та/або Ма’сіопаі Оиіоеііпе Сіеагіпфоызе. Остаточне рішення про віднесення до ціе'і' групи ухвалювалось за сукупністю ознак. Здебільшого до ціеі' групи відносяться лікарські засоби, що мали широке застосування у минулому або які не були класифіковані в інші групи. ЛШКАРСЬКИЙ ЗАСШБ Г1ДАЗЕПАМ, який розровили укрдінськт ВЧЕН1 в ()дЕст в ЧАСИ СРСР. Втн МАЕ ВИРАЖЕНУ 3Аспок1йливу д1ю ТА широко 3Астосовуеться у клтнтчнтй ПРАктицт в УКРАінт, ХОЧА МАЙЖЕ НЕ втдомии у свттт. 'ТАкож НА сьогоднт 1снують 1НШ1 лткдрськт ЗАСОБИ 3 КРАЩЕ ВИВЧЕНИМ ПРОФ1ЛЕМ ЕФЕКТИВНОСТ1 1 БЕЗПЕЧНОСТШ. /3.4.Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ БЕЗ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ/ *ЦЕНТРАЛ/ЗОВАНА ПРОЦЕДУРА ПЕРЕДБА чие ПОДАННЯ РЕеСТРАЦіЙного ДОСЬЕ ЛИШЕ в один УПОВНОВАЖЕНИЙ ОРГАН ЗАМ/СТЬ подАння в УПОВНОВАЖЕН/ ОРГАНИ кожноі'з КРАіі—і ЧЛЕН/В ЕС 14 РО 30ГЧ 100 ТАВЬЕТБ НЕНОПЧ НУВЕОСНЬОППЭЕ 1-6 спин ЕЫ ЦЦА' & СОМР'дн інсмндроыв До групи “лікарські засоби без доведено'і' ефективності” віднесли препарати, що містять діючу речовину, що не дозволена до застосування Роса апсі Ошо Асігпіпізтгатіоп (США), Еыгореап Мебісіпез А9епсу (СС) та яка відсутня в джерелах клінічних протокопів Тіте Ма’сіопаі пзті’ште Гог Неаітіт апсі Саге Ехсеііепсе та/або Матіопаі Оыіаеііпе С еагігі9ііоызе Остаточне рішення про віднесення до ціе'і' групи ухвалювалось за сукупністю ознак. Ы-! Ыі. Н РЕЛЕ-". "- то там Еть Р.ЕПОН'Ч \. "_‚ - 1-6 спд… _. 11... . ‘ одні.-,и. ппі._л›‹_ч›_а.п /3.5.ЕФЕКТИВН1 Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ/ До групи “ефективні лікарські засоби" віднесли лікарські засоби, діюча речовина яких зареестрована у США або за центральною процедурою в ЕС або присутня в розробленому Всесвітньою організаціею охорони здоров’я Оріентовному переліку основних лікарських засобів. Також у цій лікарські засоби, діюча групі речовина /3.6.РЕЦЕПТУРН1 ТА БЕЗРЕЦЕПТУРН1 ' Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ/ "СПБ-".И- посі- ‘япцть Р.ЕПО'П _ Г'ПіБГ. “- юп- пнчі гг... '. ЕПО' ” 1 --_, - тпи' .-_‚...… і'Б :пмь і'Б :пыь _-1-ц„ ‘ инь.-,.. г.:-ц. ‹ ‘ шик.-,.. ^ _п_ч›_а. ' ^ .л '_ч’12ь ! яких зареестрована в інших високорозвинених кра'інах (Японія, Канада, Австралія) та присутня в джерелах клінічних протоколів ТЬе Ма’сіопаі пзті’ште тог Неаі’сп апо Саге Ехсеііепсе та/або Матіопаі еыіоеііпе Сіеагіпоітоцзе. Остаточне рішення про віднесення до ціе'і' групи ухвалювалось за сукупністю ознак. ”СПБ-".“- 1001 “пив-гц.. Р.ЕНО'Н .. РЕПБГ. “- чоо 1—м Еть '. ЕНО' Н _ - " ' ' . - 1-6 ;да… 1-6 ;да… ` ` _.1ц. … . одні.-. . . Слід зазначити, що суттева частка “ефективних лікарських засобів" використовуеться паціентами самостійно без належних показів. Більше того, частина ефективних лікарських засобів, рекомендованих паціентам лікарями чи навіть призначених за рецептами, також часто використовуеться нераціонально. Відповідно до закону Укра'іни “Про лікарські засоби”, реалізація лікарських засобів громадянам здійснюеться за рецептами та без рецептів лікарів. Розподіл лікарських засобів на вказані групи відбуваеться згідно з нормативними актами Міністерства охорони здоров’я Укра'і'ни [24]. Незважаючи на наявність такого поділу, фактично відсутній контроль за рецептурним відпуском препаратів, через що паціенти можуть самостійно придбати рецептурні лікарські засоби. 15 4 . АПТЕЧН1 ПРОДАЖ1 Загалом у 2017 році украі'нці витратили в аптеках на ліки майже 54 мільярди гривень. 3 них 14 мільярдів пішло на гомеопатичні та фітотерапевтичні засоби та інші ліки _.. „:-- :д'в'гт !і'ш.1і $"‘-"-"'=т ідіш.1,і.""-*ь без доведено'і' ефективності. Дані аптечних продажів за трупами представлені в таблиці 1 (у гривнях та відсотках), дані в допарах США представлені в таблиці 2. ВАРТШСТЬ ЛШКАРСЬКИХ ЗАСОБШВ ВИЗНАЧЕНА НА МОМЕНТ ЁХНЬОГО ПРОДАЖУ ДИСТРИБ’ЮТОРАМИ АПТЕЧНИМ МЕРЕЖАМ 1 НЕ ВКЛЮЧАЛА 7% ПДВ ТА ортентовно 25% Аптвчноі НАЦШНКИ. Тому для РОЗРАХУНКУ ВИТРАТ дОДАЛИ до цтн 25% АПТЕЧНОЁЁ НАЦ1НКИ ТА 7% ПДВ до ЦИФР дистрив’ютортв. ГРОМАДЯН В АПТЕКАХ НА Л1КИ МИ ТАБЛИЦЯ 7. ЗАГАЛЬНИЙ ОБ’СМ РИНКУ АПТЕЧНИХ ПРОДАЖ/В Л!КАРСЬКИХ ЗАСОБів ЗА УМОВНИМИ ГРУПАМИ ЕФЕКТИВНОСТі, МЛН ГРН ТА В!ДС0ТКИ Ефективні лікарські 21306 27531 30562 31681 37467 засоби (65,8%) (68,2%) (68,8%) (68,7%) (69,9%) Гомеопатичні лікарські 854 1002 1148 1125 1102 3800614 (2,6%) (2,5%) (2,6%) (2,4%) (2,1 %) Лікарські засоби 2392 2744 2940 3000 3274 РОСЛИННОГО Походження (7,4%) (6,8%) (6,6%) (6,5%) (б,- 0/0) Лікарські засоби без _ 6395 7293 7868 8399 9584 доведен0і ефективностп (19,7%) (18,1%) (17,7%) (18,2%) (17,9%) ЛіКЭРСЬКі засоби, ЩО ВіДСУТНі В 1438 1773 1910 1929 2168 сучасних стандартах надання о о о о о медично'і допомоги (4,4 /0) (4,4 /0) (4:3 /0) (4:2 /0) (4,0 /°) Сума 32387 40345 44430 46135 53597 (100,0%) (100,0%) (100,0%) (100,0%) (100,0%) */НФОРМАЦ/Ю ПРО СУМИ ВИТРА ЧЕНИХ КОШТ/В НАМ НАДАЛА КОМПАН/Я (ЗА/Ю, ЯКА ЗАЙМАЭТЬСЯ МАРКЕТИНГОВИМИ ДОСЛ/ДЖЕННЯМИ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО РИНКУ 16 ТАБЛИЦЯ 2. ЗАГАЛЬНИЙ ов’ем ринку АПТЕЧНИХ ПРОДАЖ/В, млн дол США СЕРЕДНЬОРШЧНИЙ курс ЗА 1 дОЛАР США Ефективні лікарські засоби Гомеопатичні лікарські засоби Лікарські засоби рослинного походження Лікарські засоби без _ доведены ефективносп Лікарські засоби, що відсутні в сучасних стандартах надання медично'і' допомоги Сума 3,6 млрд доларів було витрачено укра'і'нцями в аптеках за останні 5 років (2013-2017 рр) на лікарські засоби рослинного походження, гомеопатичні лікарські засоби та інші ліки без доведено'і' ефективності. Загалом у 2017 році укра'і'нці придбали 810 мільйонів упаковок лікарських засобів. Дані аптечних продажів за групами представлені в таблиці 3 (в мільйонах упаковок). 7,99 11,88 21 ‚84 25,55 26,59 2665 2316 1399 1239 1408 9029 1 06 84 52 44 41 329 299 230 134 117 123 905 800 613 360 328 360 2462 1 79 1 49 87 75 81 573 4051 3394 2033 1805 2015 13300 Д/АГРАМА 7. Розподіл ринку Д/АГРАМА 2. АПТЕЧН/ ПРОДАЖ! у ДіАГРАМА 3. АПТЕЧН1ПРОДАЖ/У АПТЕЧНИХ ПРОДАЖ!В ЗА вдрпстю по В/ДСОТКАХ В/Д сумм в ДОЛАРАХ США В!ДСОТКАХ Від УПАКОВОК ГРУПАМ у 2017 рощ (2013-2017 Рік) (2013-2017 Р/К) 4,0% 4,3% 6,8% 18,5% № 6,8"/ 69,9% ‚67,9% 103% 68,2% ЕФЕКТИВН! лждрськ: ЗАСОБИ . ЛіКАРСЬК! злсови рослинного походж5ння . ЛЖАРСЬК! ЗА сови, що вщсутш в сучдсних СТАНДАРТАХ НАДАННЯ мвдичноі'допомоги ГОМЕОПАТИЧН! ПЖАРСЬК! ЗАСОБИ . ЛіКАРСЬКі ЗАСОБИ БЕЗ ДОВЕДЕНОТЕФЕКТИВНОСТ! 17 ТАБЛИЦЯ 3. ЗАГАЛЬНИЙ ОБ‘СМ РИНКУ АПТЕЧНИХ ПРОДАЖ!В В УПАКОВКАХ, МЛН ГРУПА 2013 2014 2015 2016 2017 Разом Ефективні лікарські засоби 759 Гомеопатичні лікарські 12 засоби Лікарські засоби 128 рослинного походження Лікарсью засоби без 156 доведено'і' ефективності Лікарські засоби, що відсутні в сучасних стандартах надання 76 медичноі' допомоги Сума 1133 Аптечні продажі у 2017 році у порівнянні з 2013 роком знизилися у доларах США (—50%) і в упаковках (28%), та зросли у гривні (+4О°/о). За рахунок девальваці'і', також змінилась структура розподілу груп ліків. і—іайбільшу тенденцію до зниження продажів продемонструвапи гомеопатичні засоби, лікарські засоби рослинного походження та лікарські засоби без доведено'іефективності, але вони продемонструвапи і зростання продажів у гривнях. Детальна інформація про зміни аптечних продажів наведена у таблиці 4. Середня ціна на лікарські засоби з різних груп: Лікарські засоби, що відсутні в 748 617 574 569 3 269 допомоги — 40,7 грн; лікарські засоби рослинного походження 41,4 грн; ефективні лікарські засоби — 65,9 грн лікарські засоби без ефективності 92,8 грн; гомеопатичні лікарські засоби - 186,2 грн. Як бачимо — найдорожча середня ціна складае ліків без доведеноі' ефективності. 350 грн на рік витрачае середньостатистичний украі'нець на ліки*, ефективність та безпечність яких викликае сумніви. 9 7 7 5 42 125 100 86 79 520 148 119 110 103 638 77 61 55 53 324 1109 907 834 810 4795 ТАБЛИЦЯ 4. ЗМіНА АПТЕЧНИХ ПРОДАЖ!В у 2017 РОЦ/ в потвнянт 3 2073 роком (Відсотки) ГРУПА Гривні Долари США Упаковки Е ективні ліка ські ЗЗЭсоби р мзоио ито/о +%25% Гомеопатичні ліка ські засоби р т22% +61 % +%51% Лікарські засоби „ о о „ рослинного походження 127 /° “59 /° 4’ 639 /° Лікарські засоби без 0 о о о доведено'і ефективності ‚РЗЭ/° Ф55/° $6376 Лікарські засоби, що відсутні в сучасних стандартах надання 184% +55% +%31 % медичноі' допомоги Сума 140% 4,50% 4,28% *СЕРЕДНЯ Ц/НА РОЗРАХОВУВАЛАСЬ ПОД/ЛОМ ЗАГАЛЬОУСУМИ, ВИТРАЧЕНОч/АНА ПРЕПАРАТИ, НА ЗАГАЛЬНУ К/ЛЬК/СТЬ ПРОДАНИХ УПАКОВОК ПО КОЖН/Й 3 ГРУП Л/КАРСЬКИХ ЗАСОБ/В. 18 сучасних стандартах надання медично'і' доведено'і _ _ ТАБЛИЦЯ 5. Топ-1 0 ПРЕПАРА пв, НА ЯК! ВИТРАТИЛИ НАЙЫЛЬШЕ кошпв в АПТЕКАХ Частка лпкарських засобів без доведено-г ефективності у загальній структурі аптечних продажів мае _ _ _ тенденцію до зменшення 3 19,7% у 2013 Н'МеСИЛ (нниесулщ) 349 році до 17,9% у 2017 році. Тенденція до зниження за останні 5 років спостерігаеться і серед гомеопатичних лікарських засобів і—іатрія хлорид 268 та лікарських засобів рослинного похо ження. . д Налбуфін 264 Така ситуація, можливо, пов’язана з економічною кризою, коли люди більш ретельно рахують кошти Ксарелто (ривароксабан) 263 та сумлінніше ставляться до власного здоров’я. Спазмалгон (метамізол натрію) 244 У таблиці 5 представлений рейтинг лікарських засобів, на які витрачаеться найбільше коштів. Серед ТОП-Ю препаратів, на які пішло найбільше коштів у 2017 році, опинилось 4 препарати без належним чином доведено'і' ефективності. Серетид дискус (сальметерол, флютиказон) 217 ›;щс : ‹ ‚ ‹ 4 ‚ "‘ ‘ @,ПРЕПАРАТШВ що НАЙБШЛЬШЕ купують УКРАЁНЦШ › 1 _ \ 1 НЕ МАЮТЬ клтнтчно ДОВЕДЕНОТ ЕФЕКТИВНОСТ1*. Ё "’—Т : “"'т *ЕКСПЕРТНИЙ КОМ/ТЕТ З В/ДБОРУ ТА ВИКОРИСТАННЯ ОСНОВНИХ Л/КАРСЬКИХ ЗАСОБ/В НАЗИВАЕ ТАК! Л/КИ.’ «Л/КАРСЬК/ ЗАСОБИ, ЧИЯ ЕФЕКТИВН/СТЬ ДОВЕДЕНА ДОСЛ/ДЖЕННЯМИ НИЗЬКОГО Р/ВНЯ ДОКАЗОВОСТ/» щ ‘ “в; 1»? 19 /4.1.Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ БЕЗ дОВЕдЕнот ЕФЕКТИВНОСТШ/ На перших місцях у списку препарат з діючою речовиною місце у 2017 році Та займав перше лікарських засобів без доведено'і' Депроте'і'нізований гемодериват із місцеу2013—2016роках. ефективності вже щонайменше крові телят. У загальному рейтингу п’ять років поспіль знаходиться всіх піків цей препарат займае друге ТАБЛИЦЯ 6. ТОП-1 0 Л/КАРСЬКИХ ЗАСОБ/В БЕЗ дОВЕдЕноі'ЕФЕктивносп, млн грн Один 3 ПРЕПАРАТШВ, що МШСТИТЬ ДШЮЧУ РЕЧОВИНУ 2013 2014 2015 2016 2017 Депроте'і'нізований гемодериват 347 342 308 306 342 із крові телят _МЛН ГРН ВИТРАТИЛИ УКРАЁЁНЦШ в 2017 РОЦ1 НА один 3 ПРЕПАРАТ1В 3 д1ючою РЕЧОВИНОЮ Адеметіонін 115 143 171 161 225 ДЕПРОТЕЁНШЗОВАНИЙ ГЕМОДЕРИВАТ 13 №081 ТЕЛЯТ, що втдносяться Електроліти в комбінаці'із сорбітолом 82 106 130 153 210 Д0 ГРУПИ ЛШКАРСЬКИХ ЗАСОБШВ БЕЗ . . . . ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ. Ессенцлальш фОСФОЛТПТди 176 205 220 241 209 Діосмін, гесперидин 113 128 126 139 179 Морфопініева сіль Тіазотно'і' кислоти 108 125 119 130 168 Аргиніну гідрохлорид 76 96 119 138 157 Есцинова сіль 2,6-діаміногексаново'і' кислоти 61 76 92 124 152 Ментол в ментиловому ефірі кислоти ізовалеріаново'і 80 1 13 1 18 1 13 145 Силімарин 126 146 165 133 142 20 ПРИКЛАД ДЕПРОТЕЁНШЗОВАНИЙ ГЕМОДЕРИВАТ 13 КР081 ТЕЛЯТ, (НАПРИКЛАД, Актовышн, Солкосэил) - ЦЕ ДШЮЧА РЕЧОВИНА, що вировляеться 3 №031 ТЕЛЯТ. Згшдно 3 ШНСТРУКЦШЕЮ до одного 3 ПРЕПАРАТШВ, що мктить цю д1ючу РЕЧОВИНУ, ВШН ПРИЗНАЧАЕТЬСЯ для: _- Л1КУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ головного мозку судинного ГЕНЕЗУ, у тому числш посттнсультних когнпивних ПОРУШЕНЬ ТА ДЕМЕНЦП, - Л1КУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ПЕРИФЕРИЧНОГО (АРТЕРТАльного , ВЕнозного) кровоовшгу ТА іх УСКЛАДНЕНЬ (АРТЕРТАЛЬНА АНГ10ПАТ1Я, ВЕНОЗНА ТРОФШЧНА ВИРАЗКА), - Л1КУВАННЯ Д1АБЕТИЧНОЁ П0Л1НЕЙР0ПАТП (ДПН). ПРОТЕ НА сьогоднт вшдсутнт кшншчнш протоколи в БАЗАХ ДАНИХВ МШСЕ (ВЕЛИКОБРИТАНТЯ) ТА МАТШОМАЬ бишоЕЦМЕ СЬЕАКШСНОЦЗЕ (США), у яких РЕКОМЕНДУЕТЬСЯ ВИКОРИСТАННЯ цього Л1КАРСЬКОГ0 ЗАСОБУ. 21 /4.1.1.НАЙП0ПУЛЯРН1Ш1 ГРУПИ Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ БЕЗ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ/ /НЕЙРОПРОТЕКТОРИ/ Одним з лідерів аптечних продажів серед ліків без доведенно'і' ефективності е група “нейропротекторів”. Зазвичай вказані препарати призначають для лікування інсультів та інших захворювань центрально'і'та периферично'і'нервово'і' системи. На сьогодні відсутні клінічні протоколи в базах даних [\НСЕ (Великобританія) та Маііопа! Выісіеііпе Сіеагіпороцзе (США), у яких рекомендуеться і'хне застосування для лікування інсульту та інших захворювань [25]. Дані щодо найбільш популярних лікарських засобів з групи ноотропи та нейропротектори представлені в таблиці 7. 22 Згтдно 3 РЕЗУЛЬТАТАМИ клтнтчного Аудиту‚ який ПРОВОДИЛА БО “ЛШКАРНЯНА КАСА Житомирськот ОБЛАсп”, БУЛО ВСТАНОВЛЕНО, що 78% ПАЦШЕНТШВ 3 1ШЕМ1ЧНИМ ШНСУЛЬТОМ у Житомирськтй ОБЛАСТ1 ПРИЗНАЧАЕТЬСЯ один АБО дЕКШЛЬКА НЕЙРОПРОТЕКТОРШВ ВСУПЕРЕЧ МШЖНАРОДНИМ НАСТАНОВАМ ТА УНЮШКОВАНОМУ клтнтчному протоколу МЕДИЧНОЁ допомоги 1ШЕМ1ЧНИЙ 1НСУЛЬТ (ЕКСТРЕНА, ПЕРВИННА, ВТОРИННА (СПЕцтАЛВОВАНА) МЕДИЧНА допомом, МЕДИЧНА РЕАЫЛПАЦЩЯ) [26] . ТАБЛИЦЯ 71 ТОП-7 0 НАЙБ!ЛЬШ популярних ноотротв ТА НЕЙРОПРОТЕТОР/В, млн грн* Один 3 ПРЕПАРАТШВ, що 2013 2014 2015 2016 МШСТИТЬ д1ЮЧУ РЕЧОВИНУ Депротеі'нізований гемодериват із крові телят 347 342 308 306 342 Есцинова сіль 2,6-діаміногексаново'і` кислоти 61 76 92 124 152 Етилметилгідро — ксипіридину 38 84 105 107 134 сукцинат Фенібут 8 18 32 69 117 Пептидний препарат, що виробляеться з головного мозку 78 100 112 97 102 свиней Цитиколін натрію 135 120 89 87 94 Пептидний препарат з кори головного мозку велико'і' рогато'і' 65 33 56 53 67 худоби та свиней Цитиколін натрію 22 39 51 58 66 підакрину гідрохлорид 37 54 58 57 62 Мельдоній 19 33 40 46 61 *ЦИФРИ НАДАН! КОМПАНЮЮ БМВ ( Зиррокт т МАНКЕТ ВЕі/ЕЬОРМЕМТ, ТОВ "Системн: МАРКЕТИНГОВ/ дОСЛіДЖЕння”) 260 МЛН ГРН ВИТРАТИЛИ минулого року УКРАЁНЦШ НА НЕЙРОПРОТЕКТОРИ 3 д1ючою РЕЧОВИНОЮ ЦИТИКОЛШН, який НЕ МАЕ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ. ЗАГАЛЬН1 овсяги ПРОДАЖУ ПРЕПАРАТШВ 3 дАНОЮ РЕЧОВИНОЮ СКЛАДАЮТЬ 260 мтльйоншв ГРИВЕНЬ у 2017 Р0Ц1 (3 2013—2017 року — 1, 3 млрд грн). ПРЕПАРАТИ цитиколшну НАЙЧАСТШШЕ ПРИЗНАЧАЮТЬСЯ при 1ШЕМ1ЧН0МУ 1нсульп ‚ що 1 ЗАЗНАЧАЕТЬСЯ в 1нструкцп до ЗАСТОСУВАННЯ. ОДНАк ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ клшншчного ДОСЛШДЖЕННЯ 1СТ05 Зтиву (ШМТЕКМАТШОМАЬ СШТШСОЦМЕ ТК1А _ ом АСЦТЕ 5ТК0КЕ), що ПРОВОДИЛА КОМПАНШЯ-ВИРОБНИК ПРЕПАРАТУ 3А УЧАСТ1 2298 ПАЦШЕНТШВ, виявили, що цитиколшн НЕ ЕФЕКТИВНИЙ при Л1КУВАНН1 1ШЕМ1ЧН0Г0 1нсульту. [27] / ГЕПАТОПРОТЕ КТОРИ/ До ціе'і групи віднесли препарати з групи “лікарські засоби без доведено'іефективності", в інструкці'і'до застосування яких основні показання — лікування захворювань печінки. На сьогодні відсутні клінічні протоколи в базах даних (МіСЕ та Матіопаі (Зыіоеііпе Сіеагіпоіюцзе), у яких рекомендуються до використання зазначені нижче препарати. ОДИН 3 ПРЕПАРАТ18, ЩО М1СТИТЬ ДШЮЧУ РЕЧОВИНУ Адеметіонін Ессенціальні фосфоліпіди Силімарин Аргініну глутамат Суха жовч, порошок часнику сушеного, листя кропиви подрібненого, вугілля активоване Антраль Ессенціальні фосфоліпіди Силімарин _-орнітину- _-аспартат Глюкози моногідрату, гліцин, натрію формпат Знежирвні збагачені соеві фОСфОЛ П ДИ 2013 115 176 126 38 37 45 36 21 27 48 ТАБЛИЦЯ 8. ТОП-7 0 НАЙБ/ЛЬШ популярних ГЕПАТОПРОТЕКТОР/В, млн грн 2014 143 205 146 52 40 54 41 27 50 2015 171 220 165 66 60 54 47 24 22 23 2016 161 241 133 73 65 54 42 26 36 23 22 2017 225 209 142 90 65 63 44 34 27 26 25 /КАРД10ПР0ТЕ КТОРИ/ До ціе'і групи віднеспи препарати з групи “лікарські засоби без доведено'і' ефективності", в інструкці'і до застосування яких основні показання — лікування захворювань серця. На сьогодні відсутні клінічні протоколи в базах даних М СЕ (Великобританія) та Ма’сіоп— аі Быіоіеііпе Сіеагіпоітоызе (США), у яких рекомендуються до використання зазначені нижче препарати. Дані по найбільш популярним лікарським засобам з групи кардіопротекторів представлені в таблиці 9. ТАБЛИЦЯ 9. ТОП-1 0 НАЙЫЛЬШ популярних КАРДЮПРОТЕКТОРів, млн грн Один 3 ПРЕПАРАТШВ‚ що і\‹/ / с›сі:}›1‹1ёодініева сіль тіазотноі' 108 125 “9 130 168 Аргиніну гідрохлорид 76 96 119 138 157 Мельдоній 101 96 84 84 95 Кверцетин з повідоном 55 64 65 76 94 Мельдоній 47 72 56 57 81 _-аргініну аспартат 17 27 38 50 50 Аргініну гідрохлорид о о 14 35 48 Мельдоній 1 2 11 22 36 Аргиніну гідрохлорид о о о 23 21 Мельдоній 12 16 14 6 20 /ПРЕПАРАТИ ДЛЯ Л1КУВАННЯ ГОСТРИХ РЕСПШРАТОРНИХ ВШРУСНИХ ШНФЕКЦШИ/ До ціеі' групи віднесли препарати з групи ”лікарські засоби без доведено'іефективності”, в інструкціі'до застосування яких основні показання — це гострі респіраторні вірусні інфекці'і'. На сьогодні відсутні протоколи в базах даних (Великобританія) та Матіопа клінічні МіСЕ 00іо е іпе Сіеагіпороызе (США), у яких рекомендуються до використання зазначені нижче препарати. Дані щодо найбільш популярних лікарських засобів, що застосовуються для лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій, представлені в таблиці 10. ТАБЛИЦЯ 10. ТОП-5 НАЙБ/ЛЬШ популярних ПРЕПАРАПВ для Л/КУВАННЯ гострих РЕСП1РАТ0РНИХ ВіРУСНИХ1НФЕКЦ/Й, МЛН ГРН Один 3 ПРЕПАРАТ1В, що мтстить д1ючу РЕЧОВИНУ 2013 нозину пранобекс 4 Тилорон 115 нозину пранобекс 144 нтерферон альфа—2Ь рекомбінантний людини 52 Енісаміум йодид 81 26 2014 2015 2016 2017 35 104 159 129 128 147 180 113 186 150 148 104 84 91 65 90 89 96 99 50 /4.1.2.АНАЛ13 Розподтлу ТА диндмтки ринку лткдрських ЗАсовтв БЕЗ дОВЕДЕН01 ЕФЕКТИВНОСТШ/ Також був проведений аналіз загально'і' частки зазначених підгруп лікарських засобів без доведено'і ефективності у структурі продажів 2000 найбільш популярних лікарських засобів. Це складае 90% об'ему аптечного ринку. НАЙБШЛЬШУ ТЕНДЕНЦШЮ до ЗНИЖЕННЯ ЧАСТКИ ПРОДАЖШВ ДЕМОНСТРУЮТЬ ЛШКАРСЬКШ ЗАСОБИ ДЛЯ ЛШКУВАННЯ ГРВ1. Допускаемо, що це пов’язано з активною просвітницькою роботою З \/ , популярних лікарів та лідерів думок, які виражають свое критичне ставлення до цих лікарських засобів. Також протягом цього часу у деяких лікарських засобів не було продовжено дію реестраційного посвідчення (наприклад, російські препарати Арбідол, Кагоцел). Певну позитивну роль могло відіграти і впровадження національних настанов і уніфікованих протоколів. Дані аналізу наведені в таблиці п. 2013 2014 2015 2016 2017 5,84% (1605) 5,20% (1828) 5,09% (1986) 5,12% (2109) 5,39% (2602) 2,85% (784) 2,55% (895) 2,53% (988) 2,50% (1027) 2,34% (1131) 2,31% (634) 2,10% (738) 2,04% (795) 2,34% (962) 1,51% (727) 1,90% (522) 1,74% (609) 1,64% (641) 1,77% (729) 1,91% (920) 1,43% (391) 1,17% (410) 1,12% (437) 1,06% (435) 1,15% (555) ТАБЛИЦЯ 12. ДіЮЧ/ РЕЧОВИНИ з групи “ГПКАРСЬКИХ ЗАСОБ/В БЕЗ дОВЕдЕноі'ЕФЕктивносп” ЗА ОБ'еМАМИ ПРОДАЖ/В Частка серед усіх Сума аптечних ]:ЮЧА РЕЧОВИНА Л Кар0ЬКИХЗЭСО__біВ - Д без доведеноп продаЖів, ефективності МЛН грн Депроте'інізований гемодериват о із крові телят 4'2/° 402 Аргинін 3,8% 363 Електроліти з карбогідратами 3,8% 360 Мельдоній 3,7% 356 Есенціальні фосфоліпіди 3,3% 317 Аналіз ринку аптечних Е . . продажів за діючими речовинами С;Ёдддне;г';г'дроксип'ридину 3,2% ЗП з групи ”лікарських засобів без доведенОі ефективносл наведении в Діосмін+гесперидин 2,9% 282 таблицп 12. НА ринку Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ БЕЗ 'НОЗИН лранобекс 2,7% 262 ДОВЕДЕНОЁЁ ЕФЕКТИВНОСП ПРЕДСТАВЛЕН1 як УКРАінськт вировники (%4З% ПРОДАЖШВ), Цитіколін 2,7% 260 ТАК : ЗАКОРДОННШ (#5796 ПРОДАЖШВ). Аналіз фармацевтичних нтерферон альфа 2б 2,6% 246 компаній, які мають найбільші частки лікарських засобів без Адеметіонін 2,5% 243 доведено'і ефективності, серед ТОП—50 найбільщих фармкомпаній наведений Фенібут 2,3% 216 утаблиш 13. 28 ТОП — 5 компы-ЦИ — л1 ДЕ р1в ЗА ОБС я гдми ТАБЛИЦЯ 13. КОМПАН/ТЗ НАЙБ/ЛЬШОЮ ЧАСТКОЮ ПРОДАЖ/В окрь'мих груп ПРЕПАРАТ!В** ПРОДАЖШВ ПРЕПАРАТШВ , ЩО ВШДНОСЯТЬСЯ Відсоток продажів до груп: ноотропи ТА НЕЙРОПРОТЕКТОРИ ‚ окремих Груп Загальна сумалродажів окремих П епа аТів** груп препарапв_**(цпни аптечних ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ , КАРД10ПР0ТЕКТОРИ ‚ р р дистрибююрв + ГОС…ТЭЛЬН' від загальних _ продажв компанп'і' продажі, млн грн*) ХОНДРОТОПРОТЕКТОРИ, ПРОТИВШРУСН]: ТА 1НФУ31ЙН1 ПРЕПАРАТИ, ЩО НЕ МАЮТЬ ЗАСТОСУВАННЯ у високорозвинутих Мікрохім (УкраТна) 87% 181 КРАЁНАХ. Олайнфарм (УкраТна) 61 % 149 - ЮР1я ФАРМ (УКРАЁНА) — 670 шльйонхв ГРИВЕНЬ Юрія—Фарм (Укра'і'на) 50% 501 - АРТЕРШУМ (УКРАЁНА) — 607 шльйонхв ГРИВЕНЬ Софарма(Болгарія) 42% 141 _ ФАРМАК (УКРАЁНА) _ нтерхім(Укра` 'на) 39% 120 571 М1ЛЬЙОНШВ ГРИВЕНЬ - ТАКЕДА (Австршя/Японшя) — БіОФарма(УКра'і`на) 39% 115 457 шльйонхв ГРИВЕНЬ Гріндекс (Латвія) 38% 79 — САнош (ФРАНЦШЯ) — 435 шльйонхв ГРИВЕНЬ Ки'і'вський вітамінний о завод (УкраТна) 33 /° 297 Такеда (Японія) 32% 342 Абботт (США) 32% 185 *ЦИФРИ НАДАН/ КОМПАН/бЮ ЗМ!) (Зи/эрот № МАРКЕТ ВЕУЕЬОРМЕА/Т, ТОВ ”СИСТЕМН/ МАРКЕТИНГОВ/ ДОСЛ/ДЖЕННЯ”) **Ноотропи ТА НЕЙРОПРОТЕКТОРИ, ГЕПАТОПРОТЕКТОРИ, мрдюпротктори, ХОНДРОТОПРОТЕКТОРИ, ПРОТИВ/РУСН/ ТА /НФУЗ/ЙН/ ПРЕПАРА ти, що НЕ МАЮТЬ ЗАСТОСУВАННЯ у високорозвинутих КРАУНАХ 29 / 4 1 3 Н АЙДО РОЖЧ ]: ТАБЛИЦЯ 14. НАЙДОРОЖЧ1Л1КАРСЬК! ЗАСОБИ БЕЗ ДОВЕДЕНОТЕФЕКТИВНОСТ! ЛШКАРСЬК]: ЗАСОБИ ОДИН 3 ПРЕПАРАТШВ, ЩО Кількість Середня БЕЗ ДОВЕДЕН01 мктить дтючу РЕчовину 95253325 УВЁЁКЁЁТКЪ ЕФЕКТИВНОСТШ/ Регуляторні пептиди, отримані з ембріонально'ітканини велико'і 107 8 406 рогато'і' худоби Також був проведений аналіз найдорожчих лікарських засобів без доведено'і' ефективності, що мали Актив…неиропе_птиди,отриманп … . з мозку ембріошв велико'і' рогато'і' 2 224 8 294 реестрацпине посвпдчення станом на худоби березень 2018 року. Дані наведені в таблиці 14. Регуляторні пептиди, отримані з плацентарно'і'тканини великоі' 591 5 160 рогато'і' худоби Церулоппазмін 167 3 162 _—орнітин— _—аспартат 9 749 2 859 Фосфокреатин натрію 5 538 2 568 Алоферон 14 003 2 360 Ретиналамін 4 490 2 259 Пептид дельта-сну 747 1 789 Тіоктова (альфа-ліпоева) кислота 889 1 602 4 _ 2 _ РИНОК Лідером . ринку сербсд гомеопатичних Лікарських засо в ГОМЕОПАТИЧНИХ е препарат Траумель С, який, згідно ЛШКАРСЬКИХ ЗАСОБШВ з інструкціею до застосування, призначаеться при травмах та ТАБЛИЦЯ 15. ТОП-10 НАЙЫЛЬШ популярних ГОМЕОПАТИЧНИХ Л/КАРСЬКИХ 3Асоыв (млн грн) ТОРГШВЕЛЬНА НАЗВА 2013 2014 2015 2016 2017 Траумель С 49 82 121 128 138 Лімфоміозот 25 44 62 52 59 Афлубін 59 79 79 86 51 Вібуркол 20 45 58 55 55 ЭНИЁЁЁЕЁН 54 58 52 54 44 Ергоферон о 4 10 25 41 Мастодинон 33 36 38 38 41 Тонзилотрен 20 25 29 31 35 Цинабсин 17 23 31 34 33 Галстена 34 39 33 32 32 захворюваннях кістково—м’язового апарату. Аналіз найбільш популярних гомеопатичних лікарських засобів наведений у таблиці 15. СЕРЕД ВИРОБНИКШВ ГОМЕОПАТИЧНИХ ЛШКАРСЬКИХ ЗАСОБШВ ПЕРЕВАЖАЮТЬ КОМПАНШЁ З ШНОЗЕМНИМИ ЗАСНОВНИКАМИЗ ХЕЕЛЬ (НШМЕЧЧИНА) 449 мыьйоншв ГРИВЕНЬ (40,7%) ОМЕГА ФАРМА (Н1дЕРЛАнди) 245 мтльйоншв ГРИВЕНЬ (22,2%) МАТЕРША МЕд1кА (РОСШЯ/УКРАТНА) 142 мхльйонтв ГРИВЕНЬ (12,9%) НШМЕЦЬКИЙ ГОМЕОПАТИЧНИЙ союз (Н1МЕччинд) 140 мхльйонтв ГРИВЕНЬ (12,6%) Б1онорикА (НШМЕЧЧИНА) 48 мшльйоншв ГРИВЕНЬ (4,4%) 31 2013 2014 2015 2016 2017 93 125 143 161 169 125 154 158 152 160 45 64 83 109 125 74 104 103 91 122 67 79 85 93 120 47 60 78 87 93 50 62 63 63 86 55 53 55 64 77 48 58 62 58 63 48 56 49 55 59 Гомеопатичні лікарські засоби 0,1 (0%) 0,1 (0%) 0,1 (0%) 0,1 (0%) 0,3 (0%) Лікарські засоби рослинного походження 2 (0,1%) 4 (0,1%) 3 (0,1%) 4 (0,1%) 6 (0,1%) доведеної ефективності 72 (2,5%) 106 (2,4%) 106 (4,1%) 182 (3,4%) 183 (4,2%) 31 (1,1%) 48 (1,1%) 58 (2,2%) 92 (1,7%) 70 (1,6%) 2905 (100%) 4408 (100%) 2622 (100%) 5410 (100%) 4380 (100%) Лікарські засоби без Загалом інформація про найбільш популярні лікарські засоби без доведено'і' ефективності, що були придбані за кошти місцевих бюджетів, наведені у таблиці 18. Від 2018 року в дію вступив Національний перелік основних лікарських засобів, у якому містяться лише лікарські засоби з доведеною ефективністю та безпечністю. Можливо, це буде сприяти зниженню частки ліків з недоведеною ефективністю у госпітальних закупівлях. 34 Електроліти в комбінаці'і'з сорбітолом Есцинова сіль 2,6—діаМіногексаНОВОі кислоти Аргиніну гідрохлорид Депроте'і'нізованого _ гемодеривату З кровп телят Аргініну глутамат Етил метилгідроксипіриди ну сукцинат Меглюмінова сіль альфа— Ліпоево'і' кислоти Кверцетин з повідоном Морфолініева сіль тіазотно'і' кислоти Пептидний препарат, що виробляеться з головного мозку свиней 5918 3269 1049 5792 1406 355 1537 1059 2963 2440 8879 5036 1753 7320 2708 253 2902 2507 5118 2718 13294 7207 3324 8324 3826 3397 2543 4446 2900 23361 13333 5658 16507 6081 4547 2577 4524 5344 ТАБЛИЦЯ 18. ТОП-1 0 НАЙБ/ЛЬШ популярних Л!КАРСЬКИХ ЗАСОБ/В БЕЗ ДОВЕДЕНОТЕФЕКТИВНОСП, що БУЛИ ПРИДБАН! ЗА кошти МіСЦЕВИХ БЮДЖЕТіВ, тис ГРН 38036 10554 10349 7665 6033 5068 4928 4667 4288 4001 6.3АКУПШВЛ1 ЗА РАХУНОК М1Н1СТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Від 2015 року Міністерство охорониздоровяпочалозакуповувати за кошти державного бюджету іпкарськізасобита вироби медичного призначення через Міжнародні органвацП Програму розвитку ООЪі Дитячий фонд ”ЮНіСЕФ" та британську закупівельну агенцію Сгои/п А9ептз. Бюджет закупівель 2017 року становить59ітльярдшгривенв Аналіз публічно доступного переткуіиЬкнароднихнепатентованих назв засЫдчив ідо вы лЖи, як закуповуються в рамках міжнародних програм‚Еидносяться до ефективних так як вони присутш в мЬкнародних стандартах надання допомоги.ВарПстьвиробвіиедичного призначення не винималась Ыд загальноісуми. медично'і' `М Н ПТЕРБТНП `ПХПРПНИ ЗДПРПВ Н УКРДНН „ і .‘ і…‘і мпнштгрптнп _ іпхптни \;": ткрднн і .. . _ ". . '. в і _ . ".711'... — . №". здорова :_ унрді'нн М Н СТЕРЕТБП М Н СТЕРЕТБП ПНПРПНН ПНПР0НН ЗДОРОВ'Я ' ' УКРдіНН і. .. а“ 1“! _ і. . 1-1 !„ і “т … . _. _.... М Н ЕТЕРБТЕП ПХПРОНН ЗДПРПВ' Н УКРдіНН мтнштврствп пхпгпнн здарова ' ' УКРЩНН "?] іі] „іі 7.510Л0Г1ЧН0 АКТИВН1 ДОБАВКИ Біологічно активна добавка або ж діетична добавка — продукт, який приймаеться всередину і призначений для доповнення діети. Це може бути будь-яка речовина, яку можна споживати зі'жею. Якправило,головнавідмінність діетично'і добавки від ліків полягае в тому, що остання — це концентроване джерело речовин, які людина могла б отримати і 3 'і'жі. У випадку з ліками це неможливо навіть теоретично. В Укра'і'ні існують БАДи і лікарські засоби, які містять фактично одній й ті ж самі речовини, але мають різний регуляторний статус. Отже, діетичні добавки призначені не для профілактики або лікування захворювань, а для того, щоб людина отримувала необхідну кількість поживних речовин, коли вона не може себе ними забезпечити 36 3 харчового раціону. Очевидно, якщо людина не отримуе необхідну кількість вітамінів, у неі' виникнуть захворювання, тому можна говорити про профілактику дефіцитних станів. Проте наявність або вірогідність розвитку дефіцитного стану мае бути підтверджена лікарем. На сьогодні не існуе переконливих доказів того, що рутинний прийом будь—яких діетичних добавок сприятливо впливае на здоров'я споживачів. Виняток становить необхідність прийому певних вітамінів та мікроелементів відповідно до місця проживання або фізіологічного стану споживача (наприклад, вагітність). Важливо, що на відміну від лікарських засобів, діетичні добавки повинні бути тільки безпечні, вимог до і'хньоі' ефективності немае. Маркування повинне бути відповідним і не вводити споживачів в оману. З огляду на вищевказане, дослідження ефективності БАДів не може бути проведене, так як вони і не претендують на свою ефективність згідно з укра'і'нським та европейським законодавством. Тому ми наводимо цифри продажів БАДів без 'і'х інтерпретаціі'. Проте існуе практика недобросовісного інформування споживачів про властивості БАДів, коли компані'і-виробники або реалізатори, якими іноді виступають і лікарі, наполягають на цілющих властивостях БАДів [32]. Продажі БАДів представлені у таблиці 19. ВАРТ1сть ЙОДУВАННЯ тонни солш всього ЛИШЕ КШЛЬКА ЦЕНТШВ [30]. У тои ЖЕ ЧАС ДЕФ1ЦИТ йоду пхд чдс ВАГ1ТН0СТ1 МОЖЕ викликдти у Д1ТЕЙ ЗНИЖЕННЯ ЗНАЧЕНЬ 10 НА 12 пунктшв [31] . ТАкож вшн МОЖЕ БУТИ причиною розвитку гтпотирюзу ТА 1НШИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. Вартість БАДів розрахували наступним чином: до вартості у дистриб’юторів додали 20% ПДВ та 30% націнки. Таблиця 19. Продажі БАДів у млн.грн протягом 2073-207 7 років Продажі БАДів 2902 3717 4100 4462 5346 @;ок Ок ок .: "' . ` 53:5 \ . . " “ [ ' тд,: .- ' . \ 59.0 . . 5.‘ '. ‚ . 5 ‚910 , \ . ' . _ _ . я; 1 . 19$: ' : "и '} ' ‚9.31% ‘ , "‚"- '._ 37 8.ВИКОРИСТАННЯ Л1КАРСЬКИХ ЗАСОБШВ НЕ ЗА ОФШЦШИНО ЗАТВЕРДЖЕНИМИ ПОКАЗАННЯМИ млн грн ВИТРАТИЛИ УКРАЁНЦШ в 2017 Р0Ц1 НА ФЕРМЕНТН1 ПРЕПАРАТИ. 38 Офф—лейбл — це використання лікарських засобів не за показаннями, зазначеними в інструкці'і до застосування. Таке застосування іноді може мати під собою обгрунтування‚ наприклад, коли немае інших ефективних методів лікування. Але офф-лейбл призначення може також відбуватись через недобросовісне інформування паціентів препаратів. Наприклад, підшлунково'і' залози ферменти (панкреатин) щодо ді'і' мають доведену ефективність при лікування екзокринно'і' недостатності підшлунково'і залози внаслідок муковісцидозу чи інших серйозних захворювань підшлунково'і залози. Призначення ферментів мае відбуватись лише після встановлення відповідного діагнозу на підставі проведення лабораторно- інструментальноі' діагностики. Проте багато укра'і'нців використовують ферменти з надіею на усунення симптомів переі'дання та іншого дискомфорту у шлунково—кишковому тракті Згідно з методологіею даного аналізу, ферментні препарати віднесли до ефективних лікарських засобів, хоча очевидно, що значна частина з загального об’ему продажів (644 мільйони гривень у 2017 році) була витрачена фактично без користі для здоров’я укра'і'нців. 9. ПРОДАЖ1 лткдрських ЗАСОБШВ 3 СУМНШВНОЮ ЕФЕКТИВНШСТЮ, що БУЛИ ПРИЗНАЧЕН1 Л1КАРЯМИ Наявні у нас дані не дозволяють достовірно оцінити, лікарі яких спеціальностей найчастіше призначають лікарські засоби без доведено'іефективності. Ми можемо зробити певні припущення з огляду на те, що найпопулярніші групи — це ноотропи та нейропротектори, гепатопротектори, кардіопротетори, хондропротектори, противірусні та імуномодулятори, складаеться враження, що лікарські засоби без доведено'і' ефективності найбільше призначають лікарі терапевтичного профілю. Своею чергою, з огляду на те, що ноотропи та нейропротектори займають 5,39% загального ринку аптечних продажів, то найбільш прихильнимидолікарськихзасобівбез доведено'і ефективності е спеціалісти неврологічного профілю. Згідно з даними Міністерства охорони здоров’я (зведена форма 20), у 2017 році в закладах державноі' та комунально'і форми власності працювало 4665 неврологів. Якщо припустити, що ноотропи та нейропротектори призначають лише лікарі—неврологи, то ми отримаемо середню цифру в 557 тисяч гривень. Тобто в середньому один лікар- невролог в рік прописуе препаратів з сумнівною ефективністю щонайменше на півмільйона гривень. ОДИН Л1КАР—НЕВР0ЮГ В РТК ПРОПИСУЕ ПРЕПАРАТШВ 3 СУМ-ііВНОЮ ЕФЕКТИВНШСПО ЦЮНАЙМЕНЛЕ НА тис. грн. 10. причини ТАКОЁ СИТУАЦ11 /1.Реестрація ліків 3 сумнівною доказовою базою/ Реестрація ліків з сумнівною доказовою базою, відбувалась через брак компетенціТекспертів, неналежне методологічне та нормативне регулювання ціеТ сфери, також не слід виключати і можливу корупційну складову. 40 ПРИКЛАД 1 . СЕРЕДНЯ ТРИВАЛШСТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ГРИП СКЛАДАЕ 3-7 ДНШВ [33] . ПОЧАВШИ прийом “противтрусного” лткмэського 3Асову птд ЧАС 3АХВОРЮВАННЯ, ПАЦШЕНТ ПОЧУВАЕТЬСЯ КРАЩЕ САМЕ ЧЕРЕЗ природний ПЕРЕБШГ ЗАХВОРЮВАННЯ, А НЕ ЧЕРЕЗ д1ю ПРЕПАРАТУ. АДЖЕ, НА вшдмшну втд ЧАстини 1нших ЗАХВОРЮВАНЬ, грип ТА ГРВШ, як ПРАВИЛО, проходять САМ1. /2.Помилкові клінічні рішення/ Ухвалюючи клінічне рішення, лікарі часто спираються на власний клінічний досвід або думку колег, а не на надійні джерела медично'п' інформаціТ. Така практика часто с помилковою. ПРИКЛАД 2. ЗА дАними МАТЮМАЕ БТКОКЕ АззосшАтюм , СЕРЕД ПАЦШЕНТШВ , що ПЕРЕНЕСЛИ 1нсульт, у 10% ВШДБУВАЕТЬСЯ МАЙЖЕ ПОВНЕ ВШДНОВЛЕННЯ ФУНКЦШЙ, у 25% ВШДНОВЛЕННЯ 3 НЕЗНАЧНИМИ ПОРУШЕННЯМ ФУНКЦШЙ, у 40% ЗАЛИШАЕТЬСЯ ПОМ1РНЕ АБО ВАЖКЕ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦШЙ, що ПОТРЕБУЮТЬ СПЕЦШАЛЬНОГО догляду, у 10% ПАЦШЕНТШВ ПОТРЕБУЮТЬ довготривмого /З. Безпідставна агресивна реклама лткарських засобтв/ догляду, 15% ПОМИРАЮТЬ НЕВД0831 птсля тнсульту [34] . У зв’язку 3 тим, що у 3НАчнот ЧАСТИНИ ПАЦТЕНТТВ птсля тнсульту ВШДБУВАЕТЬСЯ СУТТЕВЕ ПОКРАЩЕННЯ СТАНУ, то ПАЦ16НТИ, ЁЕХНТ влизькт ТА Л1КАР1 хивно СПРИЙМАЮТЬ ЦЕ ЗА дтю НЕЙРОПРОТЕКТОРШВ. Тому однтею 3 причин популярностт лтктв БЕЗ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСП & когнттивнт ВИКРИВЛЕННЯ, НАПРИКЛАД, ПОРУШЕННЯ причинно—НАслтдкового зв’язку. Для просування сво'і'х брендів на фармринку використовують всі можливі канали просування, спрямовані як на спеціалістів охорони здоров’я, так і на кінцевого споживача. Для рецептурних препаратів фармкомпані'і використовують канали промоці'і', спрямовані перш за все на лікарів і фармацевтів [35]. Проте брак компетенці'і не дозволяе лікарям та фармацевтам належним чином оцінити доказову базу лікарських засобів, більше того існуе практика матеріального стимулювання призначень, на паціентів також діе і реклама, в тому числі і ТБ-реклама. 2017 року загальний обсяг інвестицій у ТБ—рекламу склав 606,9 мільйонів доларів, на телеканалах вийшло 1,8 мільйонів роликів з рекламою лікарських засобів [36]. Серед іО лікарських засобів, у які найбільше інвестували коштів, 2 відносяться до групи лікарських засобів без доведеноі' ефективності. Частка таких препаратів вища в радіорекламі, інтернет рекламі та у неспеціалізованій пресі [37]. Сьогодні фармацевтична реклама — це найбільший сегмент компаніі' рекламного ринку на телебаченні Укра'і'ни. Як СВ1ДЧАТЬ РЕЗУЛЬТАТИ МОН1ТОРИНГУ ПРОГРАМ ТЕЛЕКАНАЛШВ [38] , який ПРОВОДИЛА НАЦ10НАЛЬНА РАДА 3 ПИТАНЬ ТЕЛЕБАЧЕННЯ ТА РАДШОМОВЛЕННЯ у БЕРЕ3Н1 2017 року, МАЙЖЕ 30% ВШД ЗАГАЛЬНОЁ К1ЛЬК0СТ1 РЕКЛАМИ НА УКРАЁНСЬКОМУ ТЕЛЕБАЧЕНН1 — РЕКЛАМА Л1КАРСЬКИХ ПРЕПАРАТШВ ТА МЕДИЧНИХ вировтв. НА ОКРЕМИХ КАНАЛАХ овсяг подтвноі РЕКЛАМИ СТАНОВИТЬ ПОНАД 50%. Це перш за все впливае на рішення паціентів чи членів родини про самолікування, які іноді вдаються навіть до практики відмови від призначень від лікаря і самостійно обирають як лікуватися. Майже у кожному ролику виробники обіцяють гарантований терапевтичний ефект, хоча, згідно з Законом “Про рекламу", у роликах заборонено гарантувати ефективність піків. 41 .! " 1' ‚31 дп.— * н . _ В]; __ Ш (‚Е Ш ат , *, Ё"! і__ Ш __.д %} Р'“—'_ Щ Ш… /4.Неетична промоція лікарських засобів серед медичних працівників/ Одним з найефективніших методів промоці'і', суттевою статтею витрат, фармкомпаній е промоція за допомогою візитів медичних представників. У 2017 році було виконано 3,5 мільйонів візитів медичних представників до лікарів, як правило у робочий час, що відволікае 'і'х від роботи. За сумарною кількістю спогадів лікарів про промоцію медичними представниками за підсумками 2017 року, у лікарів— неврологів усі 5 найбільш популярних препаратів відносяться до групи “лікарські засоби без доведено'і' ефективності". Важливою проблемою е існування не етично'і' промоці'і' 42 ' і млн вшзитшв МЕДПРЕДСТАВНИКШВ до ЛКАРШВ ВШДБУЛОСЯ в УКРАЁНШ в 2017. лікарських засобів. Одним з проявів яко'і е надання матеріальних чи нематеріальних благ за призначення конкретних лікарських засобів. Досліджень, які оцінюють масштаби цього явища в Украі'ні, нами не було знайдено. Зазначена проблема існуе і в інших кра'і'нах. Наприклад, у США кожного року фармацевтичні отримують штрафні санкціі' на суму більше і мільярда доларів за введення в оману, підкуп лікарів та інші шахрайські ді'і'. Зазначена проблема стосуеться не лише лікарських засобів без доведено'і ефективності, але й інших груп лікарських засобів. . л {3 п гі Ш і і в компані'і' „'*‘ ЁЁ] 1 /5. Відсутність контролю дотримання протоколів лікування/ Д_ Незважаючи на факт реестраці'і лікарського засобу в Украі'ні — це не дав права на його призначення лікарем будь—якому паціенту з захворюванням, яке присутне в інструкціі'. Більшість лікарських засобів без доведено'і' ефективності відсутні як в міжнародних клінічних протоколах, так і в украі'нських уніфікованих протоколах. На сьогодні в Укра'іні де- факто відсутні інституці'і', які мають контролювати дотримання протоколів лікування та призначення лікарських засобів. У розвинутих системах охорони здоров’я між паціентом та лікарем перебувае посередник у вигляді страхово'і' компаніі' або іншо'і інституціі', яка сплачуе вартість лікування і одночасно мае ресурси для контролю адекватності призначень. В Украі'ні близько 80% лікарських засобів паціенти купують за власний рахунок і вони не мають достатніх знань та навичок для оцінки 'іхньо'і' адекватності. Це призводить до того, що паціенти витрачають значну частку коштів з власного гаманця, при цьому часто не отримують бажаного результату — одужання або стабілізаці'і стану. /6. 1сторична складова/ У зв’язку з тим, що такий стан склався багато років тому і паціенти до нього вже звикли, лікарям, які мають бажання лікувати згідно з сучасними стандартами лікування, доволі важко пояснювати паціентам, що Тм не треба приймати неефективні препарати та виконувати інші недоречні призначення чи рекомендаці'і', до яких паціенти вже звикли. Для багатьох паціентів лікар, який не призначае з будь-якого приводу перелік з кількох препаратів, е поганим у порівнянні з тим, який іх призначае. Часто від лікарів можна почути аргумент: “Я використовував ці ліки 30 років і все працюе” або в спілкуванні між паціентами або рідними, що “Ось такий препарат приймала сусідка і він діе”. :. рш-‘Ш-г-эш-“Ш' & '.’—Щ' .ь ›..- -- ь- ---" ЁЁ? .чЁ-і' .и 11. ВИСНОВОК ТА ШЛЯХИ ВИР1ШЕННЯ ПРОБЛЕМ У2Оі7 році укра'інці витратили ДЛЯ ПОРШВНЯННЯ2 13,9 мільярдів гривень на ліки без доведено'і' ефективності, гомеопатичні лікарські засоби, лікарські засоби РОСЛИННОГО ПОХОДЖЭННЯ. МЛРД ГРН — видАтки НА розвиток, 3Акуптвлю ТА МОДЕРНВАЦШЮ втиськовоі ТЕХН1КИ в УКРАінт НА 2018 Р1К. МЛРД ГРН — ВАРТ1СТЬ БУДШВНИЦТВА Л1КУВАльно—д1Агностичного КОМПЛЕКСУ дитячоі Л1КАРН1 ОХМАтдит, згтдно 3 ЗАТВЕРДЖЕНИМ Урядом ПРОЕКТОМ 2017 року. 2017 року УКРАінцт ВИТРАТИЛИ 13 9 млрд ГРИВЕНЬ НА лтки БЕЗ ДОВЕДЕНОЁ ЕФЕКТИВНОСТШ. Загальна частка лікарських засобів, що не зареестровані і не дозволені до застосування в Европейскому Союзі, Сполучених Штатах Америки, інших високорозвинутих кра'і'нах, складае 17,9% (9,5 млрд грн) від обсягів аптечних продажів. Крім цього 2 ‚ 1% (1 , 1 млрд . грн) витрачаеться на гомеопатичні лпкарськп засоби, та Е), 1% (3, 2 млрд. грн) на лікарські засоби рослинного походження. До найпопулярніших груп лікарських засобів без доведено'і ефективності та безпечності належать 44 КР1м цього, ЩЕ млн ГРН ВИТРАТИЛИ НА Л1КИ 13 СУМНШВНОЮ ЕФЕКТИННШСТЮ З М1СЦЕВИХ БЮДЖЕТШВ. нейропротектори та ноотропи (2,6 млрд. грн), гепатопротектори (1, 1 млрд. _ГрН), кардіопротектори (920 млн. грн), препарати для Лікування ГРВі (727 млн. грн),хондропротектори (555 млн. грн). _ Ситуація, при ЯКГ№ЧЭЮТЬ 26,1% на ліки без належним чином доведено'і ефективнт безпечності, е очевидно неприйнятною і становить загрозу для здоров’я паціентів. Адже ці гроші могли б бути використані більш ефективно з користю для 'іхнього здоров’я. 11. ВИСНОВОК ТА ШЛЯХИ /КРОК 1/ ПЕРЕГЛЯД препаратів. Цей процес мае відбутися за ініціативи Міністерства охорони здоров'я чи Кабінету міністрів Укра'іни, як свого часу відбулося в США. Мета — припинення реестраці'і' лікарських засобів з недоведеною ефективністю. У зв’язку з високою економічною та соціальною важливістю питання необхідно починати з лікарських засобів (діючих речовин), на які витрачаеться найбільша сума коштів. реестраційних досье ВИР1ШЕННЯ ПРОБЛЕМ /КРОК 2/ КОНТРОЛЬ за дотриманням органами місцево'і' влади та керівниками лікарень Національного переліку лікарських засобів (Постанова КМУ від 16 березня 2017 р. №180). Це забезпечить зменшення витрат публічних фінансів на лікарські засоби з сумнівною ефективністю. /КРОК 3/ ПРОТОКОЛИ Л КУВАННЯ Створення едино'і' бази протоколів лікування та стандартів надання медично'і' допомоги, в які будуть включені лікарські засоби з доведеною високою ефективністю. /КРОК 4/ РЕЦЕПТИ Введення единих стандартів та правил відпуску лікарських засобів за рецептами. Запровадження ”електронного рецепту” як для ліків, що входять до програми реімбурсаці'п', так і для інших лікарських засобів, що купуються за кошти паціентів. /КРОК 5/ ПРОЗОРіСТЬ випробувань Внесення законодавчих змін для розширення переліку публічно доступноі' інформаціі' з реестраційного досье лікарських засобів, як це сьогодні відбуваеться в ВС та США. даних клінічних /КРОК 6/ ПОСИЛЕННЯ КОНТРОЛЮ за рекламою лікарських засобів та медичних виробів. Внесення змін до Закону Укра'і'ни «Про рекламу». Передбачення покарання ЗЭ НЭДЭННЯ неправдиво'і' інформаціі' щодо ефективності лікарського засобу. 47 12 . ДЖЕРЕЛА ндекс Здоров’я. Укра'і'на. пир:/тезігр-іпбехсотыа РцЫіс—Ргіуате Воіез іп тре Рііагтасеытісаі Зес‘сог - тр ісатіопз Гог ЕоиітаЫе Ассезз апо Натіопаі 0…9 Цзе — Неаітіі Есопотісз апа 0…93 $егіез,1\10.005:2. Рііагтасеытісаі тагКетз: зтгыс’шге апа регтогтапсе: 2.3 Рпагтасеы’сісаі тагКет Гаііыге. \/\/ог о Неаі’сіт 0гоапі2атіоп. 0’Сг02 М, Кіпі В. Тііе Ет‘іес’с от пт‘огтатіоп Азуттетгу оп Сопзытег Вгіуеп Неаітіі Ріапз. Р Р — Тіте птегпатіопа Реоегатіоп тог т°огтатіоп Ргосеззіпо. :353—362. Калінін С, Юрочко Т. Використання антибіотиків паціентами амбулаторноі' ланки. Наукова конференція ”Управління в охороні здоров'я: досвід та тренди", 19 травня 2017 року. Ьапе2 _, \/ісіа Х, Ваііап’п Е, _арогте `1.А9гагш осутозіз аззосіатео \мітіі сііругопе (тетатігоі). Ецгореап `іоыгпаі от Сііпісаі Рітагтасоіооу. 2004;60(11):821—829. Еііхігз, Вііцептэ, апа тре Раззаое “спе 1938 Ресегаі Роосі, 0…9 апсі Созтетіс Аст. Цоыгпаі ОГ Оссыратіопаі & Епуігоптептаі Мебісіпе. 1996;38(7):бб1 . Тео $, Этігііпо 0, 2е оіз `1.Тііа ісіогттісіе аз а поуеі грегареытіс аоеп’с: пеи/ ызез Гог ап оіо ргобыст. Ошо Візсоуегу Тооау. 2005;10(2):107— 114. ЗапЬаг $. _е9а1 тебісіпе. Рітііаоіеіріііа: МозЬу/Еіэеуіег; 2007. Наказ МОЗ Укра'і'ні №690 Ьгтр://2аі‹оп3.гасіаооума/іаууз/зпоуу/Ц 01 0—09 Воооіе Зсітоіаг. іі’стрз://зсіто аг.9ооо е.сот РЦЬМео. №рз://\А/\А/и/.псЬі.п т.піЬ.9оу/рыЬте‹1/ Еыгореап Мебісіпез Аоепсу. №рз://и/\А/и/.ета.еыгораеы 0. $. Рооо апа 0…9 Аатіпіз‘сгатіоп. 11’Е’Ер82//\А/\А/\/\/.1°(іа.90\// Вгиовапк. ііттрз://\А/и/и/.Ог09Ьапі‹.са/ СііпісаіТгіа $.9оу. іт’с’срзМ/сііпісаітгіаіз.9о\// Тііе Матіопаі пзті’ште Гог Неаітіт апа Саге Ехсеііепсе. ттрзм/и/и/щ пісеогоик 48 Матіопаі Оыібеііпе Сіеагіпфоыз. 0.8. Верагттепт от Неаітіі апа Нытап Зегуісез. ттрз://\А/\А/и/.9цісіе іпе.90\// Магіопаі Неаітіі апсі Меоісаі Везеагсіт Соцпсіі іптогтатіоп рарег. Еуісіепсе оп те еі‘і‘естіуепезз от іютеоратіту Гог тгеатіпо Неаі’сіт сопбітіопз (Магсіі 2015). ттрз://\/\/\/\/\/\/.піітгс.9оу.аы/_П ез_піігттгс/ рыЫісатіопз/а’с’сасіттептз/сат02ацптогтатіошрарегрсіі Егпз‘с Е, Зортібт К. Ното‘сохісоіооупа геуіеи/ отс гапсіотізео сііпісаі тгіаіз. Еиг Ц Сііп Рітагтасоі. 2004 `10 ;60(5):299—306. ЦНЬ: ттрзж/и/и/уу.псЬі.пітлііъооу/рыіэтеап 5197516 Наказ МОЗ Укра'і'ни № 426 від 26.08.2005. Про затвердження Порядку проведення експертизи реестраційних матеріалів на лікарські засоби, що подаються на державну реестрацію (перереестрацію), а також експертизи матеріалів про внесення змін до реестраційних матеріалів протягом діі' реестраційного посвідчення. №р://2аі<оп0.габа.9оу.ыа/ аи/з/зічоуу/21 069—05/ра9е Вігес’сіуе 2001/83/ЕС от тіте Еыгореап Рагііатепт апо от тре Соыпсіі отс б МоуетЬег 2001 оп тре Соттцпіту собе геіа‘сігч9 го теоісіпаі ргобистз Гог потап ызе. Сііеп С, 0іс1<тап К, Ноапо С, Могіуа М, Зішп С, Таі Н ет а . Агіз’соіосіііс асіб—іпсіысео ыррег ’[гаст цго’сііеііаі сагсіпогпа іп Таіи/ап: Сііпісаі срагастегізтісз апа оытсотез. птегпатіопа Цоыгпаі отс Сапсег. 201З;133(1):14—20. Ва’штап \/. Рііту уеагз отс Ваіі<ап епбетіс перітгоратіту: оаыптіпо ооезтіопз, еіызіуе апзи/егз. Кісіпеу п’сегпатіопаі. 2006;69(4):644—646. Міністерство охорони здоров’я Укра'і'ни. Наказ 19.01.2017 № 41 "Про затвердження Переліку лікарських засобів, дозволених до застосування в Укра'і'ні, які відпускаються без рецептів з аптек та 'і'х структурних підрозділів”. №р://2аКоп5.гаоа.90у.ыа/ аууз/$ітои// 20194-17 Рош/егэ \/\/, НаЬіпзтеіп А, АсКегзоп Т, Абеоуе О, ВатЬаКіОіз М, ВесКег К ет аі. 2018 Оыіоеііпез і‘ог тре Еагіу Мапаоетепт от“ Ратіептз \/\/іті1 Асыте зспетіс ЗігоКе: А Оыіоеііпе тог Неаітпсаге РгоГеззіопаіз Ргот тіте Атегісап Неагт Аззосіатіоп/Атегісап ЗтГОКе Аззосіатіоп. зтгоі‹е. 2018;49(З):е4б—е1 10. [26] Грищук С. Стан впровадження галузевого клінічного протоколу надання медично'і' допомоги в частині реабілітаці'і' паціентів з ішемічним інсультом у гострому періоді. Збірник наукових праць \/ Всеукра'і'нсько'і'науково—практично'і'конференці'і'з міжнародною участю «Біологічні дослідження—201 7», м Житомир. 2018:290—291 . [27] Бауаіоз А, Аіуагех—Зарі’п Ц, Сазтіііо Ц, Віех—Теіебог Е, Регго `1, Маг’п’пег—Уііа Е ет аі. Сітісоііпе іп {Пе тгеаттеп’с от асыте ізспаетіс зігоКе: ап іптегпатіопаі, гапоотізео, тыітісептге, ріасеЬо-соптгоііео з’шсіу ( СТЦЗ тгіаі). Тііе _апсет. 2012;380(9839):349-357. [28] _осітег $. Асыге іуег апо і<і‹1пеуі°аі иге Гоііои/іпо зогЬігоі іптизіоп іп а 28—уеаг—оіо ратіепт \А/ітп ипоіаопозео Ггыстозе іптоіегапсе. Апазтп птепзіутпег МотГаНтео. 1987;22(З):194—7. [29] Аоат \/ , Агоіпоег Н, Раооп В. Негесіітагу Ргыстозе п’соіегапсе. еепедеуіеіА/з Цпіуегзіту от щазпіпотоп, Зеаттіе. [3013г В. П Наізіпо тНе \/\/ог ‹1’з .О., тіте Зесгет’з іп те Заіт . Мех/у Уогк Тітез. тт:/Мишу.путітезсот/2006/12/1б/ПеаНЬ/1біобіпеіітті 4. [31 ] Оіап \/, \/\/агт9 [), \/\/а’сі<іпз \/\/, 6еЬзі<і \/, Уап У, Н М ет аі. Тпе еп‘естз от іосііпе оп іп’сеНіоепсе іп січіісігеп: а тета-апаіузіз от зшоіез сопоыстео іп Сітіпа. Азіа Расійс `іоцгпаі отс Сііпісаі Мытгітіоп. 2005;14(1):32-42. [32] Разбор полётов. Как МеоеоЫіп борется за умы врачей и здоровье пациентов . ФОКУС. Штат/1000$.ыа/зосіе’су/387335/ [33] Сііпісаі Зіопз апсі Зутртотз от пт ыепха Зеазопаі пПыеП2а (РШ). Оссооу. ЦВЕ: №рз://\А/и/\А/.сос.9оу/Пы/ргоГеззіопаіз/асір/ с іпіса .тт [34] ВеЬаЬНітатіоп Тпегару аттег а зггоі<е. Зтгоі‹е.ог9. пир:/Амиши зігоКеого/и/е—сап—Ьеір/з’сгоКе-зыгуіуогз/іызт-ехрегіепсео—зтГОКе/ гепаЬ [35] Реклама лекарственных средств по итогам 2017 г. Не ісортег уіеуу. Аптека опііпе. Ы’Ерз://\А/\А/и/.артеі‹а.ыа/агтісіе/450577 [36] Реклама лекарственных средств по итогам 2017 г. Неіісортег уіеуу. Аптека опііпе. пгтрзМ/іми/илартеКа.иа/агтіс е/450577 [37] Реклама лекарственных средств по итогам 2017 г. Неіісортег уіеуу. Аптека оп іпе. Ьттр$://и/и/и/.артеі‹а.ыа/агтіс е/450577 [38] МОЗ працюе над посиленням контролю за рекламою лікарських засобів та медичних виробів. Мокроума. Ьттр://т02.9оу. ыа/агтісіе/пеууз/тог—ргасіие—паб—розі еппіат—Коптгоііы—2а—геі‹ атоіы— іі<агзі<іЬ—хазоЬіу—та—тесіісііпііі—уігоЬіу ЗГАдкА тих чи 1нших кОМПАнти АБО продукттв окРЕмих вировниктв НЕ ОЗНАЧАЕ, що АВТОРИ ДОСЛШДЖЕННЯ РЕКОМЕНДУЮТЬ АБО НЕ РЕКОМЕНДУЮТЬ іх до ВИКОРИСТАННЯ. Автори вжили вст розумнт ЗАХОДИ для ПЕРЕВШРКИ 1НФ0РМАцтт, що мтститься в пувлткАцтт. ПРОТЕ ОПУБЛШКОВАНШ МАТЕР1АЛИ поширюються БЕЗ Будь—якоі ГАРАнттИ щодо іх ПРАвильностт. ВтдповтдАльнтсть ЗА ШНТЕРПРЕТАЦШЮ 1 ВИКОРИСТАННЯ МАТЕРШАЛШВ НЕСЕ КОРИСТУВАЧ. Автори Н1 ЗА яких ОБСТАВИН НЕ НЕСУТЬ втдповтдАльностт ЗА ЗБИТКИ, пов’ЯЗАнт З ВИКОРИСТАННЯМ цих МАТЕРШАЛШВ. Думки, ВИСЛОВЛЕН1 в ДАН1Й пувлткАцтт АВТОРАМИ, НЕовов’язково ВШДОБРАЖАЮТЬ думку 0РГАН13АЦ1И, в яких вони ПРАЦЮЮТЬ АБО ЧЛЕНАМИ, яких вони Е. 49 п М ЖНАРОДНИЙ ФОНД В ДРОДЖЕННЯ тент Протиді'п' Корупці'і «Звіт видано за підтримки Програми «Громадське здоров’я» Міжнародного фонду «Відродження». Позиція Міжнародного фонду «Відродження» може не СП1впадоти 3 думкою автора/авторів»