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CREDIT SUISSE A

Identification de l?ayant droit ?conomique
(Formuiaire A seion art. 3 at 4 COB)

 

No (it: Coconhactant
DAIRY FOOD INGREDIENTS LTD

 

Le/La soussign?/e d?ciare
(veui?ez ne cocher qu'une case)

qua ?e cocontractant est 3e seul ayant droit ?conomique des vaiews patrimoniales
que I?ayant droiV/ies ayants droit ?conomique/s des valeurs patrimoniales est/sent:

 

 

 

 

 

 

1 Zoubir BERERHI Alg?rien
F?r?nom, nom/rajson sociale Dam de naissance Nalionalil?
Cit? Aissat Iddir Villa n?2 Dar El Beida, Alger Alg?rie
Adresse/si?ge Pays de domio?ie
(pas d?abbr?via?ons svp.)
2
Pr?nm. non?raison soc?ale Date de naissance Nationalit?
Adresse/si?ge Pays de domicile .
(pas d'abbr?via?ons mp.)
3
Pr?nom, nom/raison sociale Date de naissance Nationai'd?
Adresse/si?ge Pays de domicile
(pas d?abbr?watbns svp.)
Premi?re soumission du formulaire g] Remplacemem?. de tous les formulaires A

Compi?ment a un ou plusieurs formuiajres A exisitants 

 

Le cocontractant s'engage a communique-r spontan?ment Ies modi?cations 5 la Banque.

Lieu. date Signature

Tortola, September 28, 2007 
5 ?Mb t/ 

Remarques importantes

Par ?ayant droit ?conomique?, on entend la personne il faut imputer, sur 11:: plan ?conomique, ies valeurs
patrimoniales d?pos?es. L?ayant droit ?conomique ne doit pas n?cessairement ?tre au b?n??ce d'une procuration
bancaire ou d?une auton'sa?on de signer pour la reiation d?affajres.

Le pr?sent formulasre constitue un titre au sens de Part. 110 ai. 5 du Code p?na! suisse (GP). Le fait d'y indiquer. 
dessein. de fausses informations peut par cons?quent enira?l?ner Ies sanciions p?nales meniionn?es I?art. 25? CP (faux
dans les titres: r?cfusion jusqu?? cinq ans ou empn?scnnement).

 

A remplir par la Banque Signature at timbre
Num?ro CIF

ideniificaiion 1 Identi?cation 2

 

Identi?cation 3 Code de produit: 01002
La d?daraiion de b?n?ficiairc e?ecfrf domicili? dens rue a remiss

110321 Nan-m fo-mfa?e p?dqnd-J Cred! Su'sse)