Case 3:18-cv-00428-DMS-MDD Document 304 Filed 11/06/18 PageID.4722 Page 1 of 9 Usted tiene el derecho de renunciar a la exencion en virtud del acuerdo. Los padres o hijos que deseen renunciar a sus derechos en virtud de este Acuerdo de Conciliacion y ser trasladados sin demora a su pais de origen, tienen derecho a hacerlo mediante la ejecuci6n del siguiente formulario. Cualquier decision de regresar a su pais de origen debe tomarse afirmativamente, a sabiendas y voluntariamente. El hecho de no devolver este formulario no se interpretara como una renuncia a sus derechos en virtud del Acuerdo de Conciliacion. Instrucciones: .Este :formulario debe ser leido al rnie1nbro de la clase en un idioma que el/ella cntienda. El n1ic1nbro de la clase debe indicar que opcion esta eligiendo al firmar el cuadro correspondiente a continuacion. Si el miembro de la clase es un nifio y carece de capacidad o es menor de 14 afios, este formulario debe ser firmado por el padre o representante legal del nifio. Se deben completar formularios separados para cada miembro de la familia. Los formularios completados deben enviarse por correo o por correo electronico al abogado para la clase propuesta apropiada que se establece a continuacion. Solicito permanecer en los Estados U nidos para buscar alivio de remocion. Entiendo que el acuerdo de demanda colectiva no garantiza que recibire alivio de la eliminaci6n. ~i:::~e(enle~ L:Jer ,ltlo~Se5 &'eroO~eZ GonrCileL Estoy solicitando de manera afirmativa, deliberada y voluntaria mi traslado a mi pais de origen lo antes posible. Entiendo que estoy renunciando a cualquier derecho a permanecer en los Estados Unidos para seguir los procedimientos establecidos en el acuerdo, incluido cualquier derecho a solicitar asilo u otra proteccion contra la expulsion. Nombre (en letra de molde): Firma: Tu informacion: Nombre: e. Mo~ ~e~ H~'QJO nde.l (Lonza lei Fecha de Nacimiento: o I - /Cf - 'L ,Q 0 q A#: 2 15 533 Cfil Pais de Ciudadania: --=(0~~~101........,fwe"""-'fY>!...:....:..:q~l-=q_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Centro de detencion (si es aplicable): CqSo heiCJ.of en ,AIUe\lQ Yof k Domicilio: A IAon /nt;n \q t rde (" N ombre( s) del padre( s) ; hijo(s): hijo(s) A #( s): 2 15 de! padre(s); hijo(s): T elefono de padre( s) ; hij o( s): Padr~( ~)_! Do~1c1ho 1I,;rnJ'e ,- CI IC ~b et h 3~ q c/?J°' 5 o ~J 3 9 II If h 5 $Q I $ 3 '5 a ~le l . Bosr o'e f05 jlernq tJ.de2 Gen ?CiId 2.15 5 3 CZ ~'l i Ge M °tO;a.'J 3 fl ng Nov 06 2018 s/ ArianaF NUNCPROTUNC 11/2/2018 oT