Toekomst voor de zorg thuis
Over de borging van een samenhangend zorgaanbod voor kwetsbare mensen
Deelrapport 1: Institutioneel perspectief

Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel
i.s.m. Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

prof. dr. Mark van Twist
drs. Nancy Chin-A-Fat1

December 2016

1

De auteurs danken drs. Marco Meerdink zeer voor zijn inbreng ten behoeve van dit rapport.

 Inhoudsopgave
Samenvatting......................................................................................................................................... 3
1. Inleiding ............................................................................................................................................. 5
1.1 Aanleiding .................................................................................................................................... 5
1.2 Probleemstelling ......................................................................................................................... 6
1.3 Eén onderzoek, drie perspectieven .......................................................................................... 6
1.4 Onderzoeksmethode................................................................................................................... 7
1.5 Onderzoeksteam ......................................................................................................................... 8
2. Trends en ontwikkelingen in de zorg ........................................................................................... 10
2.1 Demografische ontwikkelingen .............................................................................................. 10
2.2 Economische ontwikkelingen ................................................................................................. 12
2.3 Technologische ontwikkelingen ............................................................................................. 14
2.4 Sociaal-culturele ontwikkelingen ........................................................................................... 21
3. Visie op de zorg ............................................................................................................................... 23
3.1 De zorg thuis.............................................................................................................................. 23
3.2 De kwetsbare burger ................................................................................................................ 24
3.3 Verantwoordelijkheid voor en coördinatie van de zorg thuis ............................................ 27
4. Het zorgstelsel in Nederland ........................................................................................................ 30
4.1 Inkoop van zorg ........................................................................................................................ 31
4.2 Uitvoering van zorg .................................................................................................................. 32
4.3 Toezicht op zorg ....................................................................................................................... 35
5. Coördinatie van de zorg ................................................................................................................. 36
6. Zorg en schaal ................................................................................................................................. 50
6.1 Schaal als relatief begrip .......................................................................................................... 50
6.2 Schaalvergroting in de zorg .................................................................................................... 51
6.3 Waarden in de zorg .................................................................................................................. 53
7. Naar een samenhangend zorgaanbod.......................................................................................... 55
7.1 Vooruit denken vanuit het heden ........................................................................................... 56
7.2 Terug kijken vanuit de toekomst ............................................................................................ 57
7.3 Tot slot ....................................................................................................................................... 59

2

 Samenvatting
Het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel heeft ons gevraagd
om onderzoek te doen naar de gewenste doorontwikkeling van de zorgsector. Het bestuur
heeft daartoe drie onderzoeksvragen meegegeven:
1. Op welke wijze kan invulling worden gegeven aan de coördinatie zodat een
samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal niveau kan worden
gerealiseerd?
2. Op welke wijze kunnen basisvoorzieningen binnen de zorginfrastructuur, die niet op
het niveau van het individu kunnen worden gefinancierd, duurzaam worden geborgd?
3. Is er een relatie tussen schaalgrootte van zorgorganisaties en de realisatie van een
integraal en samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal niveau?
Er zijn verschillende trends en ontwikkelingen te onderscheiden die van invloed zijn op de
doorontwikkeling van de zorgsector. Demografisch gezien kan worden gesteld dat Nederland
vergrijst. De levensverwachting wordt steeds hoger en ouderen blijven steeds langer thuis
wonen. Problemen van ouder worden als eenzaamheid, verveling en onveiligheidsgevoel
nemen hierdoor toe, wat als gevolg heeft dat de vraag naar zorg toeneemt. De huidige
vergrijzing en ontgroening hebben grote gevolgen voor de economie. Een steeds kleiner deel
van de bevolking werkt en een steeds groter deel is gepensioneerd. Hierdoor staan collectieve
voorzieningen, zoals de langdurige en verpleeghuiszorg onder druk. Op technologisch gebied
is er sprake van een grote impact in de zorgsector door de opkomst van de toepassing van
ICT-informatiesystemen. Door de ontwikkelingen rondom e-health en technologie in de zorg
nemen de mogelijkheden toe voor patiënten om meer eigen regie te houden. Niet alleen op
technologisch gebied wordt de zorg meer persoonsgerichter, maar ook in sociaal-cultureel
opzicht verandert de zorg. Bij het vaststellen van wat een cliënt nodig heeft, worden de cliënt
en zijn sociaal netwerk steeds meer het uitgangspunt. De zorg sluit dan aan op wat de cliënt
nodig heeft en het eigen netwerk niet kan opvangen. In de toekomst beheert de cliënt zijn
eigen medische en gezondheidsgegevens in een levenslang persoonlijk gezondheidsdossier en
kent rechten toe aan zijn eigen netwerk en zijn zorgverleners om de gegevens in te zien.
Deze ontwikkelingen zijn van invloed op de visie op de zorg. In de klassieke opvatting gaat
zorg om het behandelen van de ziekte en gebrek van de cliënt, waarbij wordt nagedacht over
het soort aanbieders, producten of geldstromen. Meer recent wordt er in de zorg steeds meer
uitgegaan van een meer brede opvatting, waarbij het welbevinden en de kwaliteit van leven
van de cliënt centraal staan. Het gaat dan om fatsoenlijk kunnen leven, wonen, ouder worden
en om te leren gaan met ziekte, gebrek en tegenslag. Het doel van de zorg is om zo goed
mogelijk te kunnen (blijven) participeren in de samenleving, daaraan bij te dragen en om je
daarin veilig te voelen. Deze veranderende zorgvisie is van invloed op de wijze waarop je
invulling geeft aan de coördinatie van een samenhangend zorgaanbod.
Met de decentralisaties ligt de verantwoordelijkheid voor de zorg op lokaal niveau bij de
gemeenten, die de uitvoering van de zorg veelal elders hebben belegd zoals bij sociale
wijkteams of zorginstellingen. Op lokaal niveau zijn verschillende initiatieven te
onderscheiden, die gericht zijn op de coördinatie van samenhangende zorg in de wijk. Deze
praktijken gaan telkens uit van de bestaande, institutionele lijnen om een samenhangend
zorgaanbod te coördineren. Er wordt daarbij gebruik wordt gemaakt van bestaande fysieke
infrastructuur, bijvoorbeeld van een zorgcentrale of het creëren van een extra coördinerende
3

 functie. De basisvoorzieningen worden via collectieve financieringsvormen in stand
gehouden. Bestaande zorgorganisaties krijgen de taak toebedeeld om de continuïteit van de
basisvoorzieningen te waarborgen in de regio en daar collectieve financieringsvormen voor te
ontwikkelen. Schaal is daarbij een relatief begrip. De relatie tussen schaalgrootte van
zorgorganisaties en de realisatie van een samenhangend zorgaanbod op wijkniveau is
namelijk zeer afhankelijk van hoe je schaal organiseert. Doorontwikkeling van de zorgsector
vindt plaats langs de lijnen van het strategisch incrementalisme: een strategie van kleine
stapjes, en gaat uit van het steeds opnieuw lokaal en in ‘real time’ inschatten van wat op dat
moment gevraagd is. Daarvoor is robuustheid van de sector nodig: een manier van omgaan
met nu nog onbekende ontwikkelingen, waarbij de sector zichzelf versterkt om om te gaan
met turbulentie.
Doorontwikkeling van de zorgsector kan echter ook op een andere, meer disruptieve manier
vorm kunnen krijgen. In dat geval gaat het erom de visie op de zorg waarin welbevinden en
kwaliteit van leven centraal staan verder te ontwikkelen. Een samenhangend zorgaanbod
krijgt dan invulling door na te denken over hoe een cliënt fatsoenlijk kan leven en ouder kan
worden. De vraag is dan niet hoe zorgverleners beter kunnen afstemmen over wat zij ieder
voor zich doen, maar om de vraag hoe verschillende partijen gezamenlijk ervoor kunnen
zorgen dat een cliënt zo goed mogelijk kan blijven participeren in de samenleving. Het
zorgaanbod wordt integraal en domeinoverschrijdend gecoördineerd, waarbij tevens gebruik
wordt gemaakt van de virtuele infrastructuur zoals de mobiele telefonie of connected care.
Grootschaligheid kan ruimte bieden om meer in te zetten op het ontwikkelen van
technologische innovaties. Dat hoeft niet zozeer grootschaligheid van zorgorganisaties te
betekenen, maar kan ook grootschaligheid betekenen in termen van bedrijven als Philips,
Google en Samsung die de kennis en middelen hebben om te innoveren. Basisvoorzieningen
worden via individuele financieringsvormen in stand gehouden, omdat zorg meer afgestemd
is op persoonlijke voorkeuren. Om de basisvoorzieningen in Nederland te borgen, is het
echter noodzakelijk om naast de individuele financieringsvormen ook een collectief risicostuk
in te bouwen. De manier van doorontwikkeling die hierbij past is disruptieve innovatie: een
strategie om vooruit te kijken naar wat er in de toekomst nodig is, en daar het zorgaanbod op
aan te passen. Daarbij is antifragiliteit van de sector nodig: wanneer onbekende
ontwikkelingen zich voordoen, breekt de sector niet maar wordt het sterker door ervan te
leren.
Wij concluderen dat er twee richtingen zijn te onderscheiden in de doorontwikkeling van de
zorgsector. Enerzijds is doorontwikkeling mogelijk via bestaande, institutionele lijnen,
waarbij het gaat om vooruit denken vanuit het heden. Het gaat om ‘meer en beter’: meer de
eigen investeringen laten renderen, de eigen organisatie beter en krachtiger maken en
bestaande verworvenheden te benutten. Anderzijds is een manier van doorontwikkelen om
terug te kijken vanuit de toekomst. Hierbij is de uitdaging om na te denken over wat voor
soort zorgsector er in de toekomst nodig is, en daarnaar te handelen. In de beantwoording
van de onderzoeksvragen is gebleken dat de twee ontwikkelrichtingen beide mogelijk zijn in
de zorgsector. Het is aan het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken
Zorgstelsel om te bepalen welke richting het meest gewenst is om nader te verkennen.

4

 1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Meer maatwerk, zelfredzaamheid en betrokkenheid van burgers, minder verschillende
hulpverleners rond één huishouden, voorkomen van escalatie van problematiek én meer voor
minder – dus goedkoper, efficiënter en effectiever. Dat zijn beknopt de ambities voor de drie
decentralisaties in het sociaal domein, die op 1 januari 2015 in gang zijn gezet. De zorgsector
maakt hierdoor een ingrijpende transitie door, waarbij cliëntgerichtheid en duurzame
betaalbaarheid belangrijke bouwstenen zijn.2
Door de overheid wordt meer verantwoordelijkheid bij de burgers gelegd om zo lang mogelijk
‘uit zorg’ te blijven, dan wel gebruik te maken van minder intensieve vormen van zorg. Het
past bij de ontwikkeling, waarin burgers zolang mogelijk zelf de regie over hun leven willen
blijven voeren en zorg wensen te ontvangen op een door hen zelfgekozen plaats. Om dit
mogelijk te maken, wordt van het zorgsysteem gevraagd om veel meer in te zetten op
preventie en het zo lang mogelijk ondersteunen van de zelfzorg van mensen. Vanuit die visie
zijn ‘zelfredzaamheid bevorderen’, ‘professionele handen doen alleen wat vrijwillige handen
niet kunnen’, ‘extramuralisering van zorg’ (onder andere scheiden van wonen en zorg) en
‘inzetten op preventie’ belangrijke strategieën.
De transitie heeft niet alleen zorginhoudelijke gevolgen, maar ook grote financiële
consequenties omdat de financiële structuren sterk zijn gewijzigd. Grote delen van de
‘onderkant’ van de traditionele AWBZ zijn overgeheveld naar de WMO en onder
verantwoordelijkheid van de gemeenten gebracht. Dit vanuit de gedachte dat op gemeentelijk
niveau beter kan worden ingespeeld op behoeften in de wijk of buurt. Daarnaast zijn delen
overgeheveld naar de ZVW. Alleen de zeer intensieve, vooral intramurale zorg is
achtergebleven in de romp-AWBZ, nu de WLZ. Naast deze stelselwijzigingen is er bovendien
sprake van een aanzienlijke reductie van budgetten. Bovendien ligt in de bekostiging van de
zorg eveneens de nadruk meer op het individu. Via de ZVW kan iedereen zijn eigen
zorgverzekeraar kiezen, en daarnaast bestaat er keuzevrijheid ten aanzien van de
zorgaanbieder via PGB’s.
Met de transitie die plaatsvindt en de verspreiding van één financiële lijn (verzekeraar) naar
een financiële lijn per afzonderlijke gemeente is er sprake van een toenemende complexiteit
in de zorgsector. Het aantal onderhandelings-/contractrelaties stijgt, omdat naast de
zorgverzekeraars ook individuele gemeenten zorginkoper zijn geworden en er veel ruimte is
voor nieuwe toetreders. Dit leidt tot een coördinatievraagstuk: hoe wordt ervoor gewaakt dat
er met de veelheid aan partijen een samenhangend zorgaanbod wordt gerealiseerd? De
veelheid aan partijen leidt ook tot het vraagstuk van de verantwoordelijkheid voor de
basisvoorzieningen: hoe kan continuïteit van deze voorzieningen worden geborgd?
In het verleden werd de zorg voor kwetsbare mensen vooral geleverd door AWBZ
gefinancierde verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties. De beschikbaarheid en
infrastructuur voor inplanbare zorg en ondersteuningsvragen, werden door deze organisaties
geleverd. Hiermee was er een 24 uurs dekking van de zorg georganiseerd die vooral in de
2

Steen, M. van der, J. de Hoog, A. Wendt en M. van Twist (2013). Omgaan met het onbekende. Een reflectie op
de voorbereiding op de drie decentralisaties. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.

5

 avond en nacht relevant was. De kosten hiervoor werden vaak gefinancierd uit de marges van
de tarieven. Verschillende intra- en extramurale zorgorganisaties beschikken daarom nog
altijd over een bemenste centrale en zorgen voor de acute opvolging bij vragen voor zorg en
ondersteuning van kwetsbare mensen in de avond en nacht. Maar wat achter deze centrales
precies is geregeld, is vaak niet erg overzichtelijk en duidelijk. Soms is het alleen de
alarmfunctie en is de triage en opvolging niet of onvoldoende geregeld. Verder zijn binnen
regio’s de verschillende bereikbaarheids- en beschikbaarheidsdiensten vaak zonder
samenhang georganiseerd. De huisartsenpost, de ambulancedienst en de nachtzorg van de
thuiszorg werken vaak vanuit de eigen organisatorische entiteit. Daarmee is de
bereikbaarheid en beschikbaarheid van deze voorzieningen kostbaar en inefficiënt en lijkt de
coördinatie van de zorg onvoldoende te zijn ingericht.
Het is van belang dat kwetsbare mensen langer thuis kunnen blijven. Een belangrijke
succesfactor om dat te kunnen doen, is de zekerheid van beschikbaarheid van zorg en
ondersteuning als het toch even misgaat – ook als het gaat om onvoorspelbare hulpvragen
die een beroep doen op voorzieningen waar geen verzekeringspolis voor is. De kwetsbare
burger moet snel en deskundig kunnen worden geholpen om voldoende vertrouwen in de
eigen situatie te houden. Indien dit vertrouwen onvoldoende gedekt is, schakelen zij namelijk
onnodig door naar dure andere systemen voor zorg; de huisarts, de ambulancedienst of het
ziekenhuis. De uitdaging voor de nabije toekomst is om integraal te blijven inspelen op de
zorg voor kwetsbare mensen.
1.2 Probleemstelling
Het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel heeft het initiatief
genomen om een intensieve studie uit te laten voeren naar de gewenste doorontwikkeling van
de zorgsector, zodanig dat de aangegeven risico’s daarmee kunnen worden gemitigeerd. De
onderzoeksopdracht is gedefinieerd aan de hand van de volgende onderzoeksvragen:
1. Op welke wijze kan invulling worden gegeven aan de coördinatie zodat een
samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal niveau kan worden
gerealiseerd?
2. Op welke wijze kunnen basisvoorzieningen binnen de zorginfrastructuur, die
niet op het niveau van het individu kunnen worden gefinancierd, duurzaam
worden geborgd?
3. Is er een relatie tussen schaalgrootte van zorgorganisaties en de realisatie van
een integraal en samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal
niveau?
1.3 Eén onderzoek, drie perspectieven
Om het vraagstuk van het borgen van de basisvoorzieningen en de coördinatie ervan te
onderzoeken, hanteren wij drie verschillende onderzoeksporen. Wij verkennen de thematiek
vanuit het: 1. institutioneel perspectief, 2. klantperspectief, en 3. sturingsperspectief.
Institutioneel perspectief
In dit onderzoeksspoor gaan wij nader in op de institutionele context, waarin de
basisvoorzieningen worden georganiseerd. Het huidige zorgstelsel is historisch gegroeid
6

 vanuit geïnstitutionaliseerde wetten, regels en algemeen geldende normen en waarden die
het functioneren van het zorgstelsel beïnvloeden. Om te weten hoe de basisvoorzieningen zo
goed mogelijk kunnen worden geborgd en gecoördineerd, is het van belang om eerst te
begrijpen in welke context dit dient plaats te vinden. Hoe is de zorg in Nederland nu eigenlijk
georganiseerd? En met welke toekomstige ontwikkelingen dienen wij rekening te houden als
het gaat om de inrichting van de zorg? In dit eerste deel zetten wij het Nederlandse
zorgstelsel kort uiteen en gaan wij in op maatschappelijke trends en ontwikkelingen die van
invloed zijn op de invulling van de zorg thuis voor kwetsbare mensen.
Dit perspectief zal in dit deelrapport aan de orde komen.
Klantperspectief
Naast het in kaart brengen van hoe de zorg is ingericht, is het van belang om inzichtelijk te
krijgen hoe het zorgstelsel nu in de praktijk wordt ervaren. In dit tweede spoor kijken wij
daarom ‘van onderop’ en belichten wij het klantperspectief. Het doel van deze deelstudie is
het geven van inzicht in het klantperspectief op basis van de vijf ouderensegmenten: vitale
ouderen, ouderen die moeite hebben met ouder worden, ouderen met lichamelijke en
mobiliteitsproblemen, ouderen met multi-domein problemen en extreem kwetsbare ouderen.
De behoeften van de ouderen binnen deze vijf segmenten worden geconcretiseerd en
geanalyseerd, om vervolgens in te gaan of de vraag of de match tussen behoeften en aanbod
voldoende is in het huidige zorgstelsel.
Sturingsperspectief
In het derde deelonderzoek kijken we naar de verschuivingen in het perspectief op sturing in
de zorg. Welke dominante sturingsperspectieven zien we in de afgelopen jaren terug in de
manier waarop het zorgstelsel wordt aangestuurd en ingericht? Waar ligt telkens de focus, en
wat zijn onderliggende waarden daarbij? We gaan hier in op de ontwikkeling die plaatsvindt
in de strategische sturingsperspectieven van de overheid in de zorgsector, en kijken van
daaruit vooruit: hoe kan het beter, om, nu én in de toekomst, een samenhangend zorgaanbod
te realiseren?
1.4 Onderzoeksmethode
Wij voeren het onderzoek uit in twee fasen:
Fase 1: Verkenning
Fase 1 is uitgevoerd in de periode september – december 2016.
1. Documentonderzoek: Aan de hand van een uitvoerige documentstudie is eerst de
benodigde informatie vergaard voor elk onderzoeksspoor. Wetenschappelijke
publicaties, rapporten van onderzoeks- en adviesbureaus , beleidsdocumenten van
(rijks- en gemeentelijke) overheden en nieuwsberichten bieden meer inzicht in het
desbetreffende onderwerp. Wij hebben ons hierbij uitsluitend op schriftelijke
documenten gebaseerd.
2. Rapportage: De bevindingen uit het documentonderzoek van de drie
onderzoekssporen worden opgetekend in drie deelrapporten. De rapporten worden

7

 aangeboden aan het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken
Zorgstelsel.
Fase 2: Verdieping en verbreding
Fase 2 zal, bij besluit tot verdere continuering, worden uitgevoerd in het jaar 2017.
1. Verdiepende gesprekken: Om de bevindingen uit de documentstudie empirisch te
toetsen, voeren wij enkele verdiepende gesprekken om meer inzicht te krijgen in de
organisatie van de basisvoorzieningen. Dit kunnen één op één gesprekken zijn of
meer groepsgewijs worden ingevuld aan de hand van rondetafelgesprekken.
Gesprekspartners zijn bijvoorbeeld vertegenwoordigers van cliëntenorganisaties,
gemeenten, het ministerie van VWS, zorgverzekeraars, brancheverenigingen,
welzijnsorganisaties, zorgaanbieders, wijkverpleegkundigen, onderzoekers en
wetenschappers. Wij willen de lijst met mogelijke gesprekspartners graag overleggen
met het bestuur van de Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel.
2. Advies: Op basis van de documentstudie en de verdiepende gesprekken reflecteren
wij vanuit een bestuurskundig perspectief op de verkregen inzichten om zo te komen
tot een antwoord op de drie onderzoeksvragen. Op basis daarvan stellen wij een
advies op dat ziet op de vraag of het publieke belang is gediend met handhaving van
betreffende voorzieningen of dat gelijkwaardige alternatieven voor handen zijn.
In deze fase kunnen tevens de volgende disseminatieactiviteiten in beschouwing
worden genomen:
1. Publicaties: Op basis van het rapport kunnen publicaties worden opgesteld. Het
betreft artikelen in wetenschappelijke tijdschriften en in relevante vakbladen in de
zorgsector zoals Skipr, Zorgvisie of Lucide. De publicaties kunnen zowel een
informatief als opiniërend karakter hebben.
2. Symposium: Op basis van het rapport kan er een symposium worden georganiseerd,
met als doelgroep alle voor de zorgsector relevante stakeholders. Het symposium zal
op basis van het rapport nader worden ingevuld en vormgegeven.
3. Promotiemogelijkheden: Gezamenlijk met het bestuur van Stichting Onderzoek
Systeemvraagstukken Zorgstelsel kan worden bezien of het rapport aanleiding geeft
om promotiemogelijkheden te ontwikkelen.
1.5 Onderzoeksteam
Het onderzoek is uitgevoerd onder coördinatie van prof. dr. Mark van Twist. Hij wordt
daarbij ondersteund door onderzoekers van de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
Tevens is er vanuit de Espria Academy parttime onderzoeksruimte beschikbaar en is er
voortgebouwd op activiteiten die reeds geruime tijd door de heer Marco Meerdink binnen
Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel zijn uitgevoerd.

8

 Over de voortgang van het onderzoek voert prof. dr. Mark van Twist periodiek afstemming
met het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel.

9

 2. Trends en ontwikkelingen in de zorg
In dit hoofdstuk beschrijven wij relevante trends en ontwikkelingen die van invloed zijn op de
invulling van de zorg thuis voor kwetsbare mensen. Wij gaan nader in op demografische,
economische, technologische en sociaal-culturele ontwikkelingen die zich voordoen omtrent
de zorg.
2.1 Demografische ontwikkelingen
Nederland vergrijst. Door de stijgende levensverwachting en de na-oorlogse babyboom
neemt het aantal 75-plussers tussen nu en 2025 naar verwachting toe van 1,3 tot 1,8 miljoen.
Dit aantal stijgt nog door tot 2,9 miljoen halverwege deze eeuw. Hoewel de stijging ten
gevolge van de babyboom tijdelijk is, zal de steeds verder toenemende levensverwachting tot
structureel meer ouderen leiden. De toenemende levensduur is niet altijd en niet voor
iedereen een even groot succes. Vrouwen leven nog steeds langer dan mannen, maar het
verschil wordt kleiner en de extra jaren van vrouwen zijn jaren met chronische ziekten en
ernstige beperkingen. Daarnaast zijn er verschillen op opleidingsniveau. Een goede opleiding
gaat doorgaans samen met minder risicogedrag, waardoor hoger opgeleiden een hogere
levensverwachting hebben en een kortere duur van lichamelijke en cognitieve beperkingen.3
We leven dus langer. We hebben er een levensfase bij gekregen vergeleken met zeg maar een
halve eeuw geleden. Gingen we toen nog uit van drie levensfasen – die van kind, volwassene
en oudere – tegenwoordig spreken we steeds vaker over vier fasen en delen we de fase van de
ouderdom in tweeën. Deze opdeling sluit aan bij twee overheersende beelden die bestaan
over ouderen. Enerzijds het beeld van de energieke, actieve oudere die nog midden in het
leven staat en nog volop van het leven geniet. En anderzijds het beeld van de arme, langzame,
kwetsbare en afhankelijke oudere die aan de zijlijn van zijn eigen leven staat. Beide zijn waar,
maar vormen lang niet het hele spectrum van ouder worden.4
De levensverwachting zou overigens hoger zijn als de ‘tegenwerking’ van welvaartsziekten
minder hevig zou zijn geweest. Onze levensstijl (roken, overgewicht, te weinig beweging) leidt
tot een toename van ziektes: het aantal DM-patiënten dreigt explosief te groeien naar 1,3
miljoen mensen in 2025. Jaarlijks zijn er circa 71.000 nieuwe gevallen, en sterven er 10.000
mensen aan (de gevolgen van) DM. Daarmee neemt ook het risico toe op hart- en vaatziekten,
nier- en oogaandoeningen, neuropathieën, etc. De kosten van het roken zijn door het SEO
bovendien geraamd op circa 30 miljard euro per jaar.
Het is steeds lastiger om de categorie ouderen te beschrijven. Ouderen verschillen in wensen
en behoeften, in gezondheid en in contexten. We hebben van doen met een toenemend
gemiddeld opleidingsniveau en welvaartsniveau onder ouderen. Nieuwe mogelijkheden
leiden tot een grotere roep om keuzevrijheid. Veel ouderen hebben het goed – ook financieel
gezien – en er zijn voldoende mogelijkheden voor het goede leven na het pensioen.
Internationaal gezien staan ouderen in Nederland als groep er verreweg het beste voor.
3

Gaag, N. van der en L. van Wissen, Nederlands Disciplinair Demografisch Instituut (NIDI). Toekomstbeeld van
de verpleeghuiszorg – een demografisch perspectief. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025.
Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.
4
Meurs, P. en I. Doorten, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Variatie geboden. Zorg voor ouderen in
2025. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen
van betrokken personen en partijen.

10

 Ouderen in Nederland zijn maar zelden vertegenwoordigd in het armste deel van de
samenleving.5
Dat we langer leven gaat soms in gezondheid en soms met gebreken. Veroudering als zodanig
kan worden beschouwd als het proces van toenemende kwetsbaarheid en afhankelijkheid.
Dan gaat het niet alleen om medische of fysieke aspecten. Ook mentale en sociale aspecten
spelen een rol. Kwetsbare ouderen zijn dus niet per se zieke ouderen, al kan ziekte ook
kwetsbaar maken. Andersom zijn niet alle ouderen met aandoeningen en beperkingen
kwetsbaar. Medische problemen spelen dus lang niet altijd een hoofdrol bij de vraag of
ouderen zich goed voelen. Het welbevinden van ouderen – gemeten aan de hand van een te
geven cijfer voor de kwaliteit van het leven – heeft veel te maken met de mate waarin
ouderen zich succesvol voelen of controle kunnen houden over hun leven. Onafhankelijkheid
of zelfredzaam zijn is daarbij van belang, alsook de aanwezigheid van voorzieningen in de
nabije leefomgeving en het hebben van sociale contacten.6
Ouderen blijven dan ook langer thuis wonen. Een deel van deze groep woonde voorheen
binnen instellingen, die een structuur boden voor signalering, begeleiding en zorg. Met de
extramuralisering (het scheiden van wonen en zorg) vervalt deze structuur, waardoor een
groter beroep gedaan wordt op de oudere, diens mantelzorger(s) en de professionals erom
heen. Ook voor de huisarts, als verantwoordelijke voor de medische zorg, betekent het
wegvallen van deze structuur dat een andere aanpak nodig is.7 Het percentage ouderen dat in
een instelling woont, daalt al jaren. Terwijl in 1995 nog 17% van de 75-plussers in een
instelling woonde, was dit in 2014 gedaald tot 10%. Op dit moment woont 95% van de 65plussers in Nederland (bijna 2,8 miljoen mensen) thuis. Mensen met een lichte zorgvraag
komen vanaf 2013 niet meer in aanmerking voor het wonen in een zorginstelling.8
De groep migranten neemt daarbij de komende jaren absoluut en relatief toe. De verwachting
is dat het aantal migranten boven de 65v jaar groeit van 78 duizend niet-westerse migranten
in 2011 tot 520 duizend in 2050. De grootste groepen zijn op dit moment afkomstig uit
Suriname, Marokko, Turkije en de Nederlandse Antillen/Aruba. Oudere migranten hechten
meer waarde aan de zorgplicht van kinderen voor hun ouders, dan autochtone senioren.
Vooral Marokkaanse en Turkse ouderen geven de voorkeur aan de hulp van hun
(schoon)kinderen.9
De ontwikkeling dat mensen steeds ouder worden en dat er steeds meer ouderen komen,
maakt dat de betaalbaarheid van de Nederlandse verzorgingsstaat onder druk staat. Immers,
een steeds kleinere groep mensen moet de verzorgingsstaat in stand houden voor steeds meer
5

Meurs, P. en I. Doorten, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Variatie geboden. Zorg voor ouderen in
2025. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen
van betrokken personen en partijen.
6
Meurs, P. en I. Doorten, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Variatie geboden. Zorg voor ouderen in
2025. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen
van betrokken personen en partijen.
7
ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg. Maart,
2016.
8
Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.
9
Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.

11

 mensen die recht hebben op zorg. In de pensioenwereld wordt om die reden gesproken over
een ‘langlevenrisico’.10
Voor de zorg is het gevolg vooral dat de vraag naar zorg toeneemt. Het aantal chronisch
zieken neemt toe, evenals het aantal mensen dat meer dan één diagnose gesteld heeft
gekregen (co- en multimorbiditeit). Meer mensen met meer complexe problemen hebben
zorg nodig. Mede als gevolg van het feit dat vrouwen langer leven dan mannen zijn er steeds
mee ‘solohuishoudens’ op hogere leeftijd. Problemen van ouder worden als eenzaamheid,
verveling en onveiligheidsgevoel nemen er door toe. Die vertalen zich niet zelden (nu nog) in
zorgvragen en hebben onnodig zorgaanbod en onnodige zorgkosten tot gevolg.11
Een heel ander gevolg is merkbaar op de arbeidsmarkt. De toenemende zorgvraag betekent
dat meer gekwalificeerde mensen nodig zijn om die zorg te leveren. Die zijn er niet in
voldoende mate, waarbij er overigens aanzienlijke regionale verschillen zijn.12 Bovendien
verandert de rol van de zorgprofessional. Er zijn veel beroepen, functies en opleidingen in de
zorg. Op het moment gaat het om ruim 2400 zorg- en zorgverwante beroepen/functies en
ruim 1700 opleidingen. Ongeveer 1,2 miljoen mensen oefenen een zorgberoep uit en 2,3
miljoen mensen hebben een zorgopleiding afgerond als hoogst behaalde opleiding.
Zorgprofessionals werken niet langer alleen in de zorgorganisaties, maar ook in wijkteams,
netwerken en steeds vaker als zzp-er. Hun rol en functie verandert. Dit komt mede door een
nieuw concept van gezondheid, waarbij niet de ziekte centraal staat maar veerkracht en
zelfmanagement.
De Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen stelt dat de toekomstige
zorgprofessional over een aantal generalistische competenties beschikt. Professionals werken
samen in teams die met elkaar beschikken over alle bekwaamheden die nodig zijn. Het leggen
van verbindingen in het netwerk van zorg en ondersteuning maakt deel uit van de nieuwe
functieprofielen. Zorgprofessionals vinden nieuwe rollen en grenzen in het samenspel met
cliënten zelf en informele zorg. Van een grote groep professionals wordt flexibiliteit gevraagd
om op verschillende plaatsen en voor verschillende doelgroepen inzetbaar te zijn. Veel banen
in de zorg krijgen een bredere invulling. Nieuwe taken zijn bijvoorbeeld het vervullen van een
poortwachtersrol, signalering en het begeleiden van mantelzorgers.13
2.2 Economische ontwikkelingen
De solidariteit van jong met oud spruit vooruit uit de omslagfinanciering waartoe in 1968
voor de nieuwe AWBZ werd gekozen. Alle ouderen die in 1968 hulpbehoevend waren, konden
vanaf 1 januari 1968 een beroep doen op de regeling. De jongeren van destijds betaalden
ervoor via een speciaal tarief in de inkomstenbelasting. Het voordeel van omslagfinanciering
was dat de ouderen meteen konden profiteren, zij hadden een forse meevaller. Men hoefde
10

Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.
11
Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.
12
Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.
13
Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.

12

 niet eerst jarenlang door premiebetaling recht op zorg op te bouwen om er gebruik van te
kunnen maken. En het leek goedkoop: er waren in 1968 nog heel weinig ouderen, dus het
AWBZ-tarief was laag. Alle stelsels van ouderenzorg worden gekenmerkt door solidariteit van
rijk met arm: juist aan de armen wordt zorg verleend die ze uit eigen middelen nooit hadden
kunnen betalen. 14
De huidige vergrijzing en ontgroening hebben echter grote gevolgen voor een economie. Een
steeds kleiner deel van de bevolking werkt en een steeds groter deel is gepensioneerd.
Hierdoor staan collectieve voorzieningen zoals de langdurige en verpleeghuiszorg onder
druk. Ook de pensioenen staan onder druk. De verhoging van de AOW leeftijd is erop gericht
de eerste pijler beter betaalbaar te houden en het arbeidsaanbod niet te veel te laten krimpen.
Door vergrijzing wordt de groep die werkt kleiner, krimpt de belastinggrondslag en dalen de
opbrengsten voor de overheid uit de inkomstenbelasting. Tegelijkertijd nemen de zorgkosten
sterk toe.15
De economische groei is de afgelopen jaren een medebepalende factor geweest bij het
vaststellen van de voor zorg beschikbare budgettaire ruimte. Anders geformuleerd: de groei
van de zorguitgaven mag de groei van onze economie niet te veel overstijgen. De zogenoemde
‘hoofdlijnenakkoorden’ beoogden de groei van zorguitgaven in de pas te laten lopen met de
economische groei. Economische groei is een voorspeller van welvaart en mogelijkheden van
(oudere) klanten om zelf zaken te regelen en in te kopen. Het bepaalt mede de grootte van het
private deel van het zorgaanbod.16
Gemeten in lopende prijzen stijgen de collectieve zorguitgaven van 68 miljard euro in 2017
naar 82 miljard euro in 2021. De jaarlijks nominale groei van de zorguitgaven in de raming is
4,9%. Dit is duidelijk hoger dan de groei in de afgelopen jaren (2011-2017). Met gemiddeld
1,9%. Als percentage van het BBP stijgen de zorguitgaven duidelijk, van 9,4% in 2017 tot
9,9% in 2021.
Ook de invloed van Europa is merkbaar in de zorg. De eisen die Brussel stelt aan onze
verzekeraars en banken beïnvloeden het marktgedrag van deze partijen. Als gevolg daarvan
blijven premies hoger, risicobuffers groter en kredietfaciliteiten kleiner dan misschien wel
gewenst en nodig. In ieder geval wordt het afdekken van risico’s belangrijker en doen
alternatieve vormen van financiering (bv private equity) hun intrede. Dat soort
geldverschaffers, maar in toenemende mate ook verzekeraars en banken stellen eisen aan de
bedrijfsvoering van zorgorganisaties. Daarnaast treden buitenlandse partijen treden toe tot
de Nederlandse zorgmarkt, wat van invloed zal zijn op het aanbod en het
coördinatievraagstuk.17

14

Besseling, P. en C. van Ewijk. Solidariteit en keuzevrijheid in de ouderenzorg. Uit: Waardigheid en Trots
(2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en
partijen.
15
Baarsma, B, Universiteit van Amsterdam. De toekomst van de ouderenzorg vraagt om een appel en een pil.
Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van
betrokken personen en partijen.
16
Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.
17
Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.

13

 2.3 Technologische ontwikkelingen
De gezondheidszorg lijkt aan de vooravond te staan van een grote verandering door de
opkomst van de toepassing van ICT-informatiesystemen, zoals het elektronisch patiënten
dossier, e-health, zorg op afstand via moderne communicatiemiddelen en de vorming van
zorg- en sociale netwerken (communities). Door deze ontwikkelingen rondom e-health en
technologie in de zorg nemen de mogelijkheden toe voor patiënten om meer eigen regie te
houden. Patiënten zouden hun eigen dossiers kunnen inzien, zodat ze goed zicht houden op
afspraken, hun medicijngebruik, de afspraken met de verschillende zorgverleners, het
verloop van hun aandoening en hun leefstijl.18
Het tempo waarin innovaties worden doorgevoerd, hangt niet alleen af van de snelheid van
technologische ontwikkelingen, maar ook van de snelheid waarmee ze daadwerkelijk in de
praktijk worden gebruikt. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg beschrijft in welke
richtingen de zorg zich kan ontwikkelen:
1. Door medisch wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen zal ziekte eerder
gesignaleerd worden en kan vroeger worden ingegrepen.
2. Diagnostiek zal, door het kleiner en goedkoper worden van diagnostische apparatuur
en de toename van ‘intelligent devices’ verschuiven van de tweede lijn naar de eerste
lijn en uiteindelijk ook steeds meer naar de consument.
3. Behandeling wordt specifieker, meer afgestemd op de persoonlijke factoren van de
patiënt en meer rekening houdend met co-morbiditeit.
4. De rol van de patiënt en de arts veranderen. De houding van de patiënt verschuift van
passieve naar een actieve: door kennis is de patiënt beter in staat een actievere rol in
te nemen. De rol van de patiënt verschuift van autoriteit in de richting van partner.19
In vergelijking met het buitenland, maakt de Nederlandse zorg veel gebruik van e-health
toepassingen. Bij technologie in de zorg gaat het onder andere om beeldcommunicatie,
monitoring, zelfzorg, robotisering, big data, edutainment en allerlei digitale platforms voor
medische samenwerking. Ook zaken als het inzien van je eigen medische gegevens, sociale
interactie en beoordelingen en reviews van zorgverleners, gaan een steeds grotere rol spelen.
Het beleid van VWS en de sector is erop gericht om techniek in de zorg op grotere schaal te
implementeren. De inzet van technologie ondersteunt mensen om zo lang mogelijk
zelfstandig in de eigen omgeving te wonen.20
Online een afspraak maken in het ziekenhuis, een herhaal-recept aanvragen of met behulp
van telemonitoring een chronische aandoening in de gaten houden. De meeste voorbeelden
van ICT in de zorg of e-health toepassingen waar de patiënt/gebruiker rechtstreeks mee te
maken heeft, blijven nog relatief bescheiden. Er zijn informatiesystemen voor ziekenhuizen
of verzekeraar en in de huisartsenpraktijk, maar ‘state of the art’ zijn deze systemen zeker
niet. Terwijl de ICT-wereld zich in snel tempo ontwikkelt, blijft de gezondheidszorg achter in

18

Nivel (2013). Overzichtstudies. Technologie in de zorg thuis. Nog een wereld te winnen!
Nivel (2013). Overzichtstudies. Technologie in de zorg thuis. Nog een wereld te winnen!
20
Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.
19

14

 de toepassing van deze technieken. Het disruptieve karakter of de transformerende kracht
van ICT wordt nog onvoldoende benut.21
Sociale media laten ook de transformatieve kracht van technologie zien, omdat deze de relatie
professional-patiënt en de relatie tussen patiënten heeft veranderd en meer transparantie
heeft gebracht. Daarnaast zijn er vormen van zorg op afstand ontwikkeld, zoals videocontact
en telemonitoring. Videocontact als vervanging van face-to-face contact blijkt nog weinig in
de zorg voor te komen, al levert het veel gemak op voor patiënten en voor contacten tussen
professionals onderling. Bestaande sociale media-systemen zoals Skype zouden gemakkelijk
gebruikt kunnen worden. Wel worden web-based systemen meer en meer ingezet door
patiëntengroepen onderling. Voor een deel zijn de technische belemmeringen van
standaardisatie en beveiliging nog een barrière.22
Telemonitoring is het regelmatig meten van een aantal relevante indicatoren over de
gezondheid van een patiënt en die gegevens doorsturen naar de zorgverlener. De
meetgegevens worden meestal teruggekoppeld naar de patiënt in vereenvoudigde en
begrijpelijke indicatoren. Metingen vinden dagelijks plaats en de patiënt heeft daarin een
actieve rol. Telemonitoring kan gezien worden als disease management op afstand en wordt
over het algemeen ingezet bij chronische aandoeningen. Er valt meer uit telemonitoring te
halen als metingen gecombineerd worden met andere informatiebronnen en deze beter
afgestemd worden op persoonlijke omstandigheden van de patiënt. Essentieel is dat
telemonitoring een hulpmiddel is in het ‘opleiden’ van een patiënt met een chronische ziekte
om inzicht te krijgen in de relatie tussen de verschillende factoren van gezond gedrag en de
effecten daarvan op zijn/haar kwaliteit van leven en het bereiken van persoonlijke doelen
(weer zelf boodschappen kunnen doen). Telemonitoring heeft daarom het meeste effect in
combinatie met coaching (al dan niet virtueel) ter ondersteuning van persoonlijke doelen en
het leren omgaan met een chronische ziekte in het dagelijks leven.23
Op de korte termijn lijkt de alom tegenwoordige smartphone voor een doorbraak te kunnen
zorgen. Mobile health (m-health) is een logische ontwikkeling. Mobiele techniek verovert de
wereld en zelfs in ontwikkelingslanden hebben velen toegang tot een mobiele telefoon. Veel
e-health toepassingen waren aan huis gebonden maar vergelijkbare alternatieven zijn nu ook
mobiel beschikbaar. Naast de mobiele beschikbaarheid heeft m-health nog andere voordelen
boven traditionele e-health. De mobiele wereld is namelijk al sterk gestandaardiseerd, elke
operator in bijna elk land kan daarom vergelijkbare diensten aanbieden op basis van dezelfde
bouwstenen. Op basis van deze bouwstenen kunnen m-health toepassingen ontwikkeld
worden die op grote schaal, wereldwijd, aangeboden kunnen worden. M-health is niet
beperkt tot toepassingen in combinatie met mobiele telefoons. In het kader van
telemonitoring zullen ook steeds meer apparaten zelf een (mobiele) netwerkverbinding
gebruiken om automatisch gegevens te versturen (the internet of things). Deze machine-tomachine (M2M) communicatie zal door veel sensoren gebruikt worden, maar kan
bijvoorbeeld ook bij een insulinepomp gebruikt worden om de status door te geven. 24

21

TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.
TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.
23
TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.
24
TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.
22

15

 Binnen de zorgmarkt zijn ook steeds meer initiatieven op het gebied van serious (of applied)
gaming. Volgens het Franse onderzoeksbureau IDATE zal de markt voor serious games in de
zorg exploderen. Voorbeelden van serious games in de zorg zijn:







Professional training: trainen van chirurgen en medische professionals;
Exergames: games gericht op fitness, coaching, promoten van gezondheid;
Brain fitness: cognitieve training, brain training;
Conditie management: diabetes, astma, kanker, en pijn management;
Gezond eten: managen van gewicht, tegengaan van obesitas;
Ketenmanagement: oplossen van complexiteitsvraagstukken in de zorg.25

Onder de term ‘big data in healthcare’ komen er nu initiatieven om de grote collecties van
gegevens die beschikbaar zijn in te zetten om bijvoorbeeld onderzoek te doen naar effecten
van behandelingen. Er lijkt een trend te ontstaan waarbij dienstverlenende partijen om meer
(persoonlijke) informatie vragen dan strikt noodzakelijk is voor het leveren van de dienst. Dit
geldt zowel voor het identificeren van klanten als voor het bijhouden van klantgegevens.
Gebruikers zelf laten ook steeds vaker persoonlijke informatie achter op onder andere blogs
en sociale netwerksites. De echte uitdagingen zitten echter in het interpreteren van data, het
combineren van data uit verschillende bronnen en het beveiligen van big data.26
Een overzicht van bestaande vormen van technologie die zoal in de zorg thuis worden
aangeboden en ingezet:











25
26

Telemedicine (diagnosticering, behandeling, preventie): Het op afstand bewaken en
begeleiden van patiënten met specifieke aandoeningen, bijvoorbeeld bij hartfalen.
Domotica: Met domotica worden technische woningautomatiseringssystemen
bedoeld, vooral geïntegreerd met elkaar, die op afstand zijn te bedienen. Domotica
kan worden ingezet in de eigen woning en richt zich op veiligheid (bv.
personenalarmering), communicatie (bv. beeldtelefonie), en het verhogen van
comfort en gemak (bv. automatisch openen en sluiten van gordijnen).
Autonome monitoring (sensoren): Sensoren zijn intelligente waarnemingssystemen
die patronen van bewegen en handelen kunnen herkennen en diensten kunnen
leveren zoals alarmering, GPS, bediening gas, licht en gordijnen, zogenaamde ‘smart
houses’.
E-health: E-health is een verzamelnaam van verschillende toepassingen in de zorg
zoals het e-consult, inzage in het eigen medisch dossier, telemonitoring en zorg op
afstand. In de geestelijke gezondheidszorg spreekt men van e-mental health of
internettherapie.
Informatie- en communicatietechnologie (sociale media): Voorbeelden zijn
elektronische informatiesystemen tussen zorgverleners (e-overdracht) en tussen
zorgverleners en patiënt (elektronisch patiënten dossier) en e-learning modules.
Relatief jong is de m-health, dat zijn zorgdiensten, gezondheidsinformatie,
leefstijlsapps, op een smartphone of tablet computer.
Robotica (sociale robots): Robotica is de wetenschap die zich bezighoudt met
theoretische implicaties en praktische toepassingen van robots in de zorg. Een sociale

TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.
TNO (2013). Innoveren voor gezondheid. Technologische en sociale vernieuwing in preventie en zorg.

16

 



robot helpt vooral personen die in hun communicatie en interactie beperkt zijn, om
toch te reageren en communiceren.
Schermzorg (zorg op afstand): de term schermzorg ofwel zorg op afstand is een
fenomeen in de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg. Een voorbeeld is
videocommunicatie (beeldbellen) en camerasystemen tussen een cliënt van de
thuiszorgorganisatie en de verzorgende bij de zorgcentrale.
Technologische hulpmiddelen: Voorbeelden van specifieke hulpmiddelen die in de
thuiszorg wordt gebruikt zijn: rollator, looprek, opsta-hulp, traplift, een hulpmiddel
om steunkousen aan te trekken en een stofzuigrobot.27

De ouderen van de toekomst zijn meer vertrouwd met het gebruik van vormen van zorg op
afstand zoals beeldschermzorg, domotica en zelfmanagement via Internet. De kans bestaat
wel dat de razendsnelle technologische ontwikkelingen mensen angstig, onthecht of
depressief maken. Voor de zorgprofessionals krijgt de inzet van technologie een vaste plek in
het dagelijkse werk. De zorgmedewerkers van de toekomst zijn opgegroeid in een sterk
gedigitaliseerde omgeving en zij gebruiken technologie om meer zorg op afstand te leveren en
om samen met collega zorgprofessionals van verschillende organisaties.28
Uit het Visiedocument Innovatie Evean en het ‘Singularity in de zorg’ onderzoek blijkt dat er
ook nog volop technologische kansen zijn. In deze rapporten wordt verwezen naar domotica
en sensoren, ECD’s en persoonlijke gezondheidsdossiers, big data en decision support
systemen. Naast kansen zijn er ook verplichtingen vanuit het ministerie van VWS:
 Doel 1: Binnen vijf jaar heeft 80% van de chronisch zieken direct toegang tot bepaalde
medische gegevens, waaronder medicatie-informatie, vitale functies en testuitslagen.
Die informatie kan vervolgens gebruikt worden in mobiele apps of internetapplicaties.
 Doel 2: Binnen vijf jaar kan 75% van de chronisch zieken (de brief noemt expliciet
diabetes en COPD) en kwetsbare ouderen – wie dit wil en hiertoe in staat is –
zelfstandig metingen uitvoeren, idealiter in combinatie met gegevensmonitoring op
afstand door de zorgverlener.
 Doel 3: Binnen vijf jaar heeft iedereen die zorg en ondersteuning thuis ontvangt de
mogelijkheid om via een beeldscherm 24 uur per dag met een zorgverlener te
communiceren.29
Technologische ontwikkelingen zullen een enorme invloed hebben op ons leven en
samenleven. Zo zullen in de toekomst programmeerbare robots veel routinematige
handelingen van mensen overnemen, maar ook uiterst precies werk zoals bijvoorbeeld bij
(hersen)chirurgie. Ook zijn er de zogenoemde sociale robots, die menselijk gedrag herkennen
en daar op inspelen, die kunnen worden ingezet rond het bed. Daarnaast zullen big data,
quantified self, digitale zorg, 3-D printing van organen, huid en beenderen van invloed zijn
op de (organisatie van de) zorg. De impact van technologische ontwikkelingen zal daarmee
groot zijn op de zorg thuis. We zullen bovendien minder gebruik maken van een dokter of een
zorgprofessional. Er zijn voorspellers die zeggen dat we over 5-10 jaar voor 50-70% van de
zaken waarvoor we nu nog een dokter raadplegen, dat niet meer zullen doen. De
27

Nivel (2013). Overzichtstudies. Technologie in de zorg thuis. Nog een wereld te winnen!
Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.
29
Onderzoek & Ontwikkeling. Tussenrapportage.
28

17

 mogelijkheden van zelfdiagnose en zelfbehandeling zullen veel groter zijn dan nu.
Technologisch gezien zal veel meer kunnen dan op dit moment nog wordt gerealiseerd.30
Er zijn verschillende pioniers die de zorgsector proberen te overtuigen om technologische
innovatie toe te passen. Zo tracht Lucien Engelen, directeur van het Nijmeegse Radboud
REshape center, technologische innovaties van buiten het ziekenhuis naar binnen te halen en
daar zelf waarde aan te voegen door de innovaties toepasbaar te maken in het ziekenhuis.
Engelen stelt dat dergelijke innovaties nodig zijn, omdat met die technologie de rol van de
patiënt anders wordt. Door de patiënt als partner te zien, ontstaat er een gezondheidszorg die
zich veel meer op controle en voorkomende baseert in plaats van genezen. Dat betekent meer
zorg op afstand en minder patiënten die voor een behandeling naar het ziekenhuis hoeven.
Het ziekenhuis kan dan met een gelijkblijvend aantal ziekenhuisbedden het dubbele aantal
patiënten helpen. Een voorbeeld van een dergelijke technologische innovatie is de
spectrometer, een apparaat dat de golflengte meet van stoffen. Wie het op zijn bord richt, ziet
hoeveel calorieën er liggen en of het eten gluten bevat. Zo’n spectormeter was vroeger zeer
kostbaar, terwijl het nu kan worden ontwikkeld tot een functie in de flitser van een mobiele
telefoon en van grote betekenis kan zijn voor mensen met diabetes of een allergie.31
REshape werkt daarnaast ook samen met Philips aan de ontwikkeling van cloud-based
technologieën voor betere en meer patiëntgerichte klinische toepassingen. In het digitale
platform HealthSuite worden klinische en andere gegevens van diverse apparaten en
bronnen verzameld, met elkaar in correlatie gebracht en geanalyseerd. Zorgverleners,
ketenpartners en individuele personen hebben zo toegang tot gegevens met betrekking tot
persoonlijke gezondheid, specifieke aandoeningen van de individuele patiënt en volledige
populaties. Op die manier kan de zorg beter worden gepersonaliseerd en krijgen mensen
meer controle over hun eigen gezondheid, welzijn en levensstijl. Oplossingen vanuit het
ziekenhuis kunnen zo beter worden aangesloten op de thuissituatie, wat essentieel is nu de
gezondheidszorg zich steeds thuis afspeelt.32 Door de samenwerking met Philips kan het
Radboud UMC zich concentreren op nieuwe manieren om patiënten bij hun eigen zorg te
betrekken en klinische gegevens relevanter en beschikbaar voor hen te maken, zonder dat het
ziekenhuis zelf de noodzakelijke software en platforms hoeft te ontwikkelen. Engelen stelt dat
ze hierdoor veel sneller robuuste, veilige en schaalbare nieuwe applicaties voor chronische
patiënten kunnen ontwikkelen. Er komt daarbij een explosie van persoonlijke medische
gegevens vrij, maar de echte uitdaging volgens Engelen is om deze gegevens te integreren in
de systemen die artsen en andere zorgverleners in de dagelijkse praktijk gebruiken en te
zorgen dat artsen en patiënten de gegevens kunnen vertrouwen.33
Philips wil zich meer richten op de ontwikkeling van connected gezondheidsoplossingen. Het
concern heeft daarom bijvoorbeeld een overeenkomst gesloten met Validic, een
snelgroeiende Amerikaanse start-up die een technologieplatform heeft ontwikkeld voor
connectiviteit met en toegang tot digitale gezondheidsgegevens. Deze gegevens komen voort
uit ziekenhuisapparatuur en systemen voor controle op afstand, sensoren, fitnessapparaten,
30

Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.
31
FD (2016). ‘Ik kom met een nieuwe techniek binnen. Dat vinden ze leuk’. 9 april 2016.
32
Philips. Open een wereld van cloud-based samenwerkende zorg. URL:
http://www.philips.nl/healthcare/innovatie/healthsuite-digital-platform. Geraadpleegd op 8 december 2016.
33
Radboudumc. Blog Lucien Engelens. URL:
https://www.radboudumc.nl/OverhetRadboudumc/NieuwsEnMedia/nieuws/Pages/BlogLucienEngelen.aspx.
Geraadpleegd op 8 december 2016.

18

 wearables en welzijnsgerelateerde applicaties. Het platform van Validic kent een bereik van
circa 223 miljoen mensen, verspreid over 47 landen. Daarmee biedt de samenwerking Philips
mogelijkheden om de eigen connected gezondheidsoplossingen te verbreden en verdiepen,
zoals voor het verder ontwikkelen van persoonlijke gezondheidsprogramma’s, medische
alarmeringssystemen en telezorgoplossingen waarbij de data afkomstig zijn van apparaten
van derden. Er vindt dus een uitbreiding plaats van de integratie van gezondheidsgegevens
die afkomstig zijn van individuele consumenten. Daarbij kunnen gegevens worden
aangeleverd door bijvoorbeeld fitness trackers, systemen voor controle op afstand en
gezondheidsapps, maar ook door medische apparaten als bloeddrukmeters, sensorpleisters
en glucosemeters. De gegevens worden vervolgens geïntegreerd in bestaande en nieuwe
verbonden gezondheidsdiensten. De connected gezondheidsoplossingen en –diensten zijn
bedoeld om de zorg binnen het gehele gezondheidsspectrum – van gezond leven en
ziektepreventie tot diagnostiek, behandeling en thuiszorg – beter te coördineren.34
Philips richt zich daarnaast op het ontwikkelen van digitale innovaties die geïntegreerd
worden in draagbare technologie en consumentenproducten, zodat mensen die niet mobiel
zijn hun omgeving kunnen bedienen met hersencommando’s. Ze gebruiken daarvoor een
speciale tablet-app en een draagbare display-interfase. Met behulp van deze technologie
kunnen alledaagse taken zoals het licht aandoen of het volume van de TV aanpassen,
makkelijker worden uitgevoerd. De levenskwaliteit van bijvoorbeeld ALS-patiënten of andere
mensen met een beperkte spier- en spraakfunctie kan zo worden verbeterd door ze te laten
communiceren zonder hun lichaam te bewegen of hun stem te hoeven gebruiken.35
Ook Google ontwikkelt innovatieve hulpmiddelen voor de zorg. Met behulp van de Google
Glass kan een wijkverpleegkundige bijvoorbeeld een live verbinding maken met een
wondconsulent in het ziekenhuis om zo optimale wondzorg te leveren. Na de wondreiniging
zet de verpleegkundige de bril op en maakt een live-verbinding met de wondconsulent om
samen de wondinspectie te doen. 36 Google laat daarnaast op basis van zaken als
zoekresultaten zien in welke gebieden mensen waarschijnlijk griep hebben. Google Flu biedt
een overzicht van de verspreiding van groep wereldwijd. Ook kan dankzij de data van Google
worden voorspeld hoe een griepepidemie zich verspreidt. De gegevens van Google Flu
worden beschikbaar gesteld aan medische universiteiten, ziekenhuizen, en centra voor
ziektecontrole.37 Ook heeft Google een platform ontwikkeld, dat informatie over de
gezondheid van gebruikers verzamelt en deze door de gebruiker laat raadplegen. De
informatie voor deze Google Fit wordt gehaald uit apps en apparaten van andere bedrijven
zoals Nike en Adidas. Gebruikers kunnen met Google Fit inzicht krijgen in hun gezondheid
op basis van verschillende factoren, zoals het aantal gezette stappen, hun hartslag, hetgeen ze
hebben gegeten en het aantal verbrande calorieën. Al deze informatie biedt een uitgebreid
gezondheidsprofiel van de gebruiker, omdat alle informatie kan worden gesynchroniseerd
met elkaar. Het doel van Google Fit is om je bewuster te laten leven.38

34

Digitalezorg Magazine (2016). Philips en Validic gaan connected zorgoplossingen binnen HealthSuite-platform
uitbreiden. 5 februari 2016.
35
Philips. Onderzoek in de gezondheidszorg voor zinvolle oplossingen op onverwachte plekken. URL:
http://www.philips.nl/healthcare/innovatie/research. Geraadpleegd op 8 december 2016.
36
Nursing (2015). Google glass in de wondzorg heeft meerwaarde. 16 oktober 2015.
37
Nu.nl (2015). Google stopt met griepoverzicht. 21 augustus 2015.
38
Android Planet. Google Fit: het complete overzicht. URL; https://www.androidplanet.nl/spotlight/google-fit/.
Geraadpleegd op 8 december 2016.

19

 Samsung zet in op mobiele gezondheidszorg. Mobiele apparaten kunnen bijvoorbeeld
bijdragen aan de coördinatie van doorlopende zorg bij chronische ziekten door clinici. Met
een tablet waarop bewaking/volgsoftware is geïnstalleerd, kunnen artsen de patiënt cardiaal
en vasculair bewaken, en hetzelfde geldt voor bewaken en begeleiden van diabetes. Bij
cardiovasculaire bewaking kan de tablet worden ingezet als patiëntmonitor en als
programmeerapparaat waarmee de arts een subcutaan geïmplanteerde cardioverterdefibrillator kan bewaken. Bij bewaken van diabetes kan via de tablet een gepersonaliseerde
cursus worden aangeboden, waarmee de patiënten worden geïnformeerd hoe ze hun diabetes
onder controle kunnen houden door middel van veranderingen in hun levensstijl. De tablet
kan ook worden gebruikt om de bloedsuikerspiegel op afstand te volgen en analyseren, zodat
de arts in staat is om een zorgplan op maat te maken.39
Tablets met een Vivify Health oplossing van Samsung kunnen ook bijdragen aan het bewaken
en begeleiden van patiënten op afstand. Artsen kunnen virtueel metingen uitvoeren en de
toestand van de patiënt beoordelen, vragen of medicijnen trouw worden gebruikt en de
patiënt gezondheidsinformatie geven. Via het elektronische patiëntendossier en
geïntegreerde vastlegging kunnen ze de zorg verder coördineren en klinische documentatie
maken. Mobiele apps voor gezondheidsbeheer zoals S Health van Samsung kunnen er
daarnaast voor zorgen dat patiënten zelf hun gezondheid en welzijn onder controle kunnen
houden. Wanneer patiënten gebruik maken van mobiele apparaten met ingebouwde S Health
software kunnen ze fit blijven met de persoonlijke fitness-coach en hun dagelijkse activiteit
bijhouden. Alle gegevens worden automatisch bewaard door de app en kunnen in een keer
worden voorgelegd aan de arts, die op basis daarvan betere zorg kan bieden en aangepaste
medicatie kan voorschrijven.40
Door innovatie in de zorg is het mogelijk om als cliënt meer keuze en zelfregie te krijgen. Zo
kunnen hartpatiënten met een apparaatje hun hartslag thuis opnemen, en de data doorsturen
naar het ziekenhuis. Het is dan overbodig om routinematig een afspraak met de cardioloog te
maken, tot er echt wat aan de hand is. Voor wat betreft het realiseren van een samenhangend
zorgaanbod wordt al snel gekeken naar hoe bestaande zorgverleners hun aanbod op elkaar
kunnen afstemmen. Maar technologische innovaties zijn ook belangrijke ‘partners’ om
rekening mee te houden. Een mobiele telefoon kan bijvoorbeeld de rol vervullen om vanuit
data uit sensoren allerlei diagnoses te stellen en in samenhang te analyseren. Maarten den
Braber, mede-oprichter van Singularity U, voorspelt dat technologie straks naadloos is
verwerkt in een netwerk waarin zorgverlener en patiënt de belangrijkste onderdelen zijn. De
verantwoordelijkheden verschuiven, omdat de patiënt de data van de eigen gezondheid
beheert. De patiënt kan uit de vele technologische innovaties dan zelf kiezen wat het beste bij
hem past, en is niet meer gelimiteerd door de opties die er nu zijn.41

39

Samsung. De nieuwe gezondheidszorgbeleving. URL:
http://www.samsung.com/nl/business/industry/healthcare/. Geraadpleegd op 8 december 2016.
40
Samsung. De nieuwe gezondheidszorgbeleving. URL:
http://www.samsung.com/nl/business/industry/healthcare/. Geraadpleegd op 8 december 2016.
41
Skipr (2015). E-health is geen apart onderdeel van de zorg. URL: https://www.skipr.nl/actueel/id24016-ehealth-is-geen-apart-onderdeel-van-de-zorg.html. Geraadpleegd op 25 november 2016.

20

 2.4 Sociaal-culturele ontwikkelingen
In onze cultuur is zorg voor familie vrijwillig. De zorg voor kwetsbare burgers wordt
voornamelijk door familie gedragen. Dit staat haaks op de beeldvorming van een
individualistische maatschappij, waarin weinig voor anderen wordt gedaan. De
participatiemaatschappij krijgt al volop vorm in de zorg voor zeer kwetsbare burgers. Om de
participatiemaatschappij tot een succes te maken, is meer maatschappelijke waardering en
facilitering van zorg door familie, buren en vrienden van groot belang.42
Het zorgen voor elkaar in familieverband is in Nederland heel stabiel, met veel contact en
onderlinge steun. Wel is een herijking van sociale- en familiesteun nodig. Wat verandert is
dat het vaker gaat om zelfgekozen afhankelijkheid: de kwaliteit van de relatie en gevoelens
van genegenheid nemen de bovenhand boven gevoelens van verplichting. Volwassen
kinderen zorgen graag voor hun ouders als de relatie goed is. Van de andere kant vinden
ouders met de zorgvraag het niet altijd gemakkelijk om een beroep te doen op hun kinderen,
bijvoorbeeld omdat de kinderen een gezin hebben en ouders hen niet extra willen belasten.
De bereidheid onder oudere leeftijdsgroepen om informele zorg te ontvangen is geringer dan
de bereidheid onder jongere leeftijdsgroepen om die te geven. Met kinderen en vrienden
willen ouderen vooral een gezelligheidsband. De term mantelzorg is – mede in het licht van
de recente stelselherziening in de zorg – misschien niet zo goed gekozen, het gaat meer om
mantelsteun.43
Door een afnemend kindertal is er minder potentiële mantelsteun van kinderen te
verwachten. Daarnaast zorgen ouderen in toenemende mate voor elkaar. Zo zijn er steeds
meer (echt)paren waarvan de een voor de ander zorgt. In de toekomst zullen er echter ook
meer alleenstaande ouderen zijn. Het verdient de voorkeur mantelsteun wat meer te
organiseren vanuit een steunnetwerk, in plaats van deze op de schouders van een familielid
of (eveneens kwetsbare) partner te laten rusten. Mantelsteun hoeft niet per se een
familieaangelegenheid te zijn, waarbij vooral kinderen inspringen, maar met nieuwe woonzorgarrangementen zouden ouderen ook elkaar kunnen ondersteunen.44
Nederland is een land met defamilialisation of care45. Overheidsbeleid is nu gericht op het
verminderen van de defamilialisation, en het versterken van zorg en ondersteuning door de
familie en het omliggende netwerk. Duyvendak stelt echter dat de meeste mensen helemaal
niet meer voor andere willen zorgen. De verhouding tussen bijvoorbeeld ouders en kinderen,
wil men zoveel mogelijk vrijwaren van de belasting voor elkaar te moeten zorgen.
Afhankelijkheid van de overheid wordt door de meeste mensen niet als ongewenst ervaren,
terwijl afhankelijkheid van familie wél als ongewenst wordt beleefd. De meeste Nederlanders
vinden dat de overheid een grotere rol moet spelen bij de verzorging van ouderen. Minder
dan 10% vindt het wenselijk dat in 2020 zieke mensen meer afhankelijk zijn van hun familie,
42

Vernooij-Dassen, M. en M. Graff, IQ Healthcare Radboud UMC. Verpleeghuis 2025. Uit: Waardigheid en Trots
(2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en
partijen.
43
Meurs, P. en I. Doorten, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Variatie geboden. Zorg voor ouderen in
2025. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen
van betrokken personen en partijen.
44
Meurs, P. en I. Doorten, Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Variatie geboden. Zorg voor ouderen in
2025. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg 2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen
van betrokken personen en partijen.
45
Leitner, 2006.

21

 en een ruime meerderheid is van mening dat het voor oude mensen beter is om in een tehuis
te wonen dan afhankelijk te zijn van hun kinderen.
De zorg rondom de cliënt en zijn netwerk wordt veel persoonsgerichter. Bij het vaststellen
van wat en cliënt nodig heeft, worden de cliënt en zijn sociaal netwerk het uitgangspunt. De
zorg sluit aan op wat de cliënt nodig heeft en het eigen netwerk niet kan opvangen. Voor
zorgmedewerkers betekent dit dat zij nauw samenwerken met informele zorgverleners en
mantelzorgers, vrijwilligers en de cliënt zien als gelijkwaardige partners. Nu al verlenen ruim
2,3 miljoen mensen langer dan drie maanden mantelzorg aan hun naaste en verrichten ruim
een half miljoen mensen vrijwilligerswerk. Informele zorgverleners (mantelzorgers en
vrijwilligers) zijn nog meer dan nu de ruggengraat van de zorg en krijgen een steeds
duidelijkere rol in de langdurende ouderenzorg en ondersteuning. In de toekomst beheert de
cliënt zijn eigen medische en gezondheidsgegevens in een levenslang persoonlijk
gezondheidsdossier en kent rechten toe aan zijn eigen netwerk en zijn zorgverleners om de
gegevens in te zien. Op dit moment wil al 66% van de Nederlanders zo’n dossier.46
Voor cliënten nemen de mogelijkheden van zelfdiagnostiek, zelfbehandeling, zelfverwijzing
en zelfregie toe. De cliënt krijgt in de toekomst dan ook steeds meer rollen. Het cliënt model
van Nimer noemt de volgende rollen: gebruiker, betaler, inkoper, ‘vraagverhelderaar’
(specifier), beïnvloeder en verwijzer. Rollen die tot nu toe nog door zorgprofessionals, of
soms in gezamenlijkheid met andere partijen, worden ingevuld.47
(Kinderen van) Cliënten zijn bovendien straks (nog) beter geïnformeerd dan nu. Ze weten
wat ze willen, ze weten wat er kan. Ze zijn actief op sociale media en informeren elkaar.
Kwaliteitsinformatie is voor iedereen beschikbaar, en dus zijn de mogelijkheden vergroot om
zelf te kunnen kiezen. Cliënten zijn gemiddeld welvarender dan nu en hebben meer
mogelijkheden om, al dan niet in het private domein, zorg bij te kopen wat niet in een pakket
zit. Zij hebben daarbij ook andere prioriteiten ontwikkeld. Voorheen was ‘de kinderen goed
achterlaten’ het belangrijkste spaardoel, tegenwoordig is dat steeds vaker een kwalitatief zo
goed mogelijk oude dag. In de ING-studie ‘dienstverlening voor de nieuwe ouderen’ is dan
ook de stelling, dat er een markt van circa 14 miljard euro ligt te wachten op aanbieders die
erin slagen met vernieuwende dienstverleningsconcepten op de markt te komen. Daarvan is
ongeveer 5,5 miljard woondiensten en circa 8,5 miljard overige seniorendiensten. De huidige
markt is echter sterk aanbodgedreven, met weinig innovatie. Woonconcepten die voorzien in
veiligheid (alarmeringsservice, standby (spoed)zorg, communicatie met zorgverleners via
Internet), comfort, diensten die zelfstandigheid bevorderen, keuzevrijheid, mogelijkheden
van sociaal contact (inclusie) en elkaar ondersteunen hebben de toekomst. Van verzorgd naar
ontzorgd wonen. Ouderen zullen dan steeds vaker bereid zijn te betalen.

46

Zoest, F. van, S. van der Weegen, E. Stapersma en Z. Huiting, Vilans Kenniscentrum voor langdurende zorg en
Communiceren met verhalen. Anna zorgt voor appeltaart. Uit: Waardigheid en Trots (2016). Verpleeghuiszorg
2025. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Bijdragen van betrokken personen en partijen.
47
Plan van aanpak onderzoek naar ‘coördinatiemechanismen en infrastructuur in de VVT sector’. Naarden,
2016.

22

 3. Visie op de zorg
De in het vorig hoofdstuk beschreven trends en ontwikkelingen in de zorg zijn van invloed op
de visie op de zorg. In de klassieke opvatting gaat zorg om het behandelen van de ziekte en
gebrek van de cliënt, waarbij wordt nagedacht over het soort aanbieders, producten of
geldstromen. Meer recent wordt er echter in de zorg steeds meer uitgegaan van een meer
brede opvatting, waarbij het welbevinden en de kwaliteit van leven van de cliënt centraal
staan. Het gaat dan om fatsoenlijk kunnen leven, wonen, ouder worden en om te leren gaan
met ziekte, gebrek en tegenslag. Het doel van de zorg is om zo goed mogelijk te kunnen
(blijven) participeren in de samenleving, daaraan bij te dragen en om je daarin veilig te
voelen.
De WHO definieert gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal
welbevinden en niet slechts het ontbreken van ziekte of gebrek’. Volgens arts-onderzoeker
Machteld Huber is deze definitie echter praktisch onhandig, want het doel – compleet
welbevinden – is haast onbereikbaar. Bovendien stimuleert deze definitie onbedoeld de
medicalisering van de zorg. Maar belangrijker is volgens Huber nog dat de definitie van de
WHO voorbijgaat aan het begrip ‘veerkracht’. Terwijl haar onderzoeken bewijzen dat
patiënten juist veerkracht en het kunnen voeren van eigen regie ervaren als een essentieel
aspect van gezondheid. Als alternatief voor de definitie van de WHO wordt gezondheid dan
gezien ‘als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de
sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’.48
Machteld Huber gaat daarbij uit van ‘positieve gezondheid’, een term waarin de kracht van
mensen wordt benadrukt en de focus minder ligt op de afwezigheid van ziekte. Gezondheid
wordt hiermee in termen van veerkracht, functioneren en participeren gezien in plaats van
alleen in somatische of psychische zin.49 Bij deze zorg gaat het erom in functies en doelen van
de zorg te denken. Functies van goede zorg zijn zo beschouwd: voorkomen, beperken,
herstellen, en leren omgaan met. Bij die functies krijgen zaken een plaats zoals vitaliteit,
leefstijl, hygiëne, voorlichting en opvoeding, therapietrouw, palliatie, en acceptatie.
3.1 De zorg thuis
Bij deze opvatting van zorg, strekt de zorg thuis verder dan de klassieke opvatting van
thuiszorg, gedefinieerd als verpleging en verzorging thuis. De aandacht is nu bijvoorbeeld
tevens gericht op welzijnsaspecten, hulp bij het huishouden en de wijze van wonen. Het sluit
aan bij de nieuwe definitie van gezondheid50, waarbij welbevinden en kwaliteit van leven
centraal staan. Niet de afwezigheid van ziekte en gebrek bepalen gezondheid en kwaliteit van
leven, maar ‘coping’: het omgaan met ziekte en gebrek. Niet het medisch model (diagnose en
therapie, what’s the matter with you?) staat centraal, maar een holistische benadering
waarbij ook en vooral andere factoren dan zorg bepalend zijn voor welbevinden en kwaliteit
van leven (what matters to you?).

48

In voor zorg! (2015). Lezing Machteld Huber: een nieuw concept voor gezondheid. 30 november 2015.
ZorgenZ, zorg in de praktijk (2015). Machteld Huber verovert met positieve gezondheid de zorg. 3 augustus
2015.
50
Huber, M. Positieve gezondheid.
49

23

 De komende jaren zal de vraag naar zorg thuis toenemen. Er komen niet alleen meer
ouderen, zij beschikken voor een deel ook over meer financiële middelen dan de huidige
ouderen en zullen langer zelfstandig blijven wonen. Daarnaast stijgt het aantal chronisch
zieken. Mensen worden door de overheid gestimuleerd om langer thuis te blijven wonen, en
zelf (deels) verantwoordelijkheid te nemen voor eigen vormen van ondersteuning, mede
afhankelijk van het inkomen en vermogen. De verzorgingsstaat doet steeds meer een beroep
op het eigen regel- en betaalvermogen. Het biedt anderzijds ook meer keuzevrijheid. Dit alles
vergt een andere mindset van mensen.51
De private markt voor ondersteuning thuis zal zich de komende jaren verder ontwikkelen. De
publieke markt voor ondersteuning via gemeenten krimpt momenteel doorgaans, vooral
vanwege financiële taakstellingen, maar blijft bestaan. In de nabije toekomst zal ook deze
markt weer groei vertonen. Op de publieke markt biedt de Wmo 2015 meer mogelijkheden
om maatwerk te verlenen en nieuwe ondersteuningscombinaties te ontwikkelen.
Gemeenteraden hebben de ruimte en mogelijkheden om eigen keuzes te maken over inkoop
en inrichting van het voorzieningenniveau. De toepassing van eigen bijdragen is een
instrument voor gemeenten om deze keuzes nader in te vullen.52
De Transitiecommissie Sociaal Domein introduceert het begrip ‘thuisondersteuning’ om deze
vorm van zorg thuis te omschrijven. De Transitiecommissie omschrijft thuisondersteuning
als allerhande praktische hulp in de thuissituatie bij alles wat in het dagelijks leven voorbij
komt. De benodigde thuisondersteuning verschilt van persoon tot persoon, is dus altijd
maatwerk. Het kan gaan om huishoudelijk werk, begeleiding, gezelschap, eenvoudige vormen
van persoonlijke verzorging, maar ook om het verlichten van ondersteuning die
mantelzorgers bieden, een informatieknooppunt bieden voor familie of het signaleren van
ontwikkelingen op het gebied van zelfredzaamheid en participatie; dreigende (financiële)
problematiek, eenzaamheid, beginnen dementie en is er op gericht om zwaardere en
duurdere zorg en ondersteuning te voorkomen. Kort gezegd: vakmanschap in en om het huis
gericht op preventie, het hervinden van welzijn en welbevinden en het langer thuis kunnen
wonen. De Transitiecommissie Sociaal Domein verwacht dat er in de sector
Thuisondersteuning een flexibele mix ontstaat van functies, levensbreed, modulair, die
aansluit bij de wensen van een divers samengestelde doelgroep, vanuit verschillende
financieringsstromen en met verbindingen naar welzijn, participatie en de wijk.53
3.2 De kwetsbare burger
In dit onderzoek richten wij ons op de zorg thuis voor de kwetsbare burger. Kwetsbaarheid
wordt door ActiZ gedefinieerd als de gelijktijdige afname op meerdere gebieden van het
vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door
omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk.
Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende
beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden,

51

Transitiecommissie Sociaal Domein (2016). Toekomstvisie thuisondersteuning. Den Haag, 1 februari 2016.
Transitiecommissie Sociaal Domein (2016). Toekomstvisie thuisondersteuning. Den Haag, 1 februari 2016.
53
Transitiecommissie Sociaal Domein (2016). Toekomstvisie thuisondersteuning. Den Haag, 1 februari 2016.
52

24

 financiële middelen en een sociaal netwerk.54 Het Sociaal Cultureel Planbureau ziet
kwetsbaarheid bij ouderen als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische
en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve
gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden).55 Movisie definieert
kwetsbare burgers als burgers die risico lopen om een achterstand in de maatschappij op te
lopen of in een sociaal isolement te raken, zoals chronisch zieken, hulp- en zorgbehoevende
ouderen, verslaafden, dak- en thuislozen enz.56 Het Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht
Sociaal domein hanteren een omschrijving van kwetsbaarheid die bestaat uit twee elementen.
Van kwetsbaarheid is sprake wanneer (risico's op) problemen op meerdere leefgebieden
samenhangen met een grotere draaglast dan draagkracht en een beperkt sociaal netwerk
(element 1). Indien mensen die zich in een dergelijke situatie bevinden geen passende,
samenhangende en effectieve zorg en ondersteuning krijgen, kunnen ze in een kwetsbare
positie terecht komen waarbij het zicht op zelfredzaamheid en participatie in de samenleving
steeds verder uit beeld verdwijnen (element 2).57 Kwetsbare burgers hebben vaak moeite met
zelfstandig gaan of blijven deelnemen. Kwetsbare mensen hebben voorzieningen op maat
nodig. Dit heeft te maken met de diversiteit van hun problematiek, maar ook met het sociaal
isolement waarin zij vaak verkeren.58
Zoals uit de definities blijkt, heeft kwetsbaarheid veel verschillende gezichten. Over het
algemeen kan worden gesteld dat van kwetsbaarheid sprake is, wanneer de draaglast van een
persoon (de problemen en opgaven waarvoor iemand zich gesteld ziet), langdurig groter is
dan zijn draagkracht (zijn persoonlijke competenties en de hulpbronnen in de omgeving
waarover hij of zij kan beschikken).59 Er zijn veel verschillende groepen kwetsbaren te
onderscheiden. Groepen die vaak als kwetsbaar worden beschouwd, zijn mensen: met een
lichamelijke beperking, met chronisch psychische problemen, met een verstandelijke
beperking, met psychosociale problemen, met financiële / materiële problemen, met opvoedopgroeiproblemen, die betrokken zijn bij huiselijk geweld, die uitgestoten (dreigen te)
worden wegens hun seksuele oriëntatie, en met meervoudige problematiek (waaronder
verslaafden). De behoefte aan ondersteuning van de verschillende groepen is daarom ook
divers; evenals de daarvoor benodigde activiteiten en relevante wettelijke kaders. De
ondersteuningstaken liggen bij diverse organisaties. Een effectieve ondersteuning vraagt
volgens GGD Brabant Zuidoost Helmond en ’s Hertogenbosch om een integrale aanpak en
een herkenbare regierol van de gemeente.60
Gemeenten, welzijnsinstellingen, professionals en vrijwilligers zien zich voor de taak gesteld
kwetsbare groepen burgers voldoende ondersteuning te bieden. Deelname aan de
maatschappij en contacten met anderen zijn belangrijk voor alle burgers. Het bevorderen van
54

ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.
55
Campen, Cretien van e.a. (2011). Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau.
56
Movisie. Kwetsbare burgers. URL: https://www.movisie.nl/begrippenlijst/kwetsbare-burgers. Geraadpleegd
op 15 september 2016.
57
Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Toezichtkader Stelseltoezicht Volwassenen in
het Sociaal Domein.
58
Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 – Hart voor Brabant. Deelrapport Kwetsbare burgers.
GGD Brabant-Zuidoost Helmond, GGD Hart voor Brabant ’s Hertogenbosch, mei 2011.
59
Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 – Hart voor Brabant. Deelrapport Kwetsbare burgers.
GGD Brabant-Zuidoost Helmond, GGD Hart voor Brabant ’s Hertogenbosch, mei 2011.
60
Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 – Hart voor Brabant. Deelrapport Kwetsbare burgers.
GGD Brabant-Zuidoost Helmond, GGD Hart voor Brabant ’s Hertogenbosch, mei 2011.

25

 de gezondheid (door in te zetten op preventie en zorg) is een van de mogelijke
aangrijpingspunten om sociale uitsluiting te voorkomen.61 In dit onderzoek richten wij ons de
zorg thuis voor kwetsbare mensen, waarbij het dus niet alleen gaat om mensen die te kampen
hebben met gezondheidsproblemen maar ook ondersteuning nodig hebben bij het hervinden
van welzijn en welbevinden en het langer thuis kunnen wonen.
Tussen wal en schip
Met de invoering van de decentralisaties waarschuwde Kim Putters dat “als het tegenzit, de
meest kwetsbare mensen tussen wal en schip zullen vallen”.62 In Nederland zijn verschillende
praktijken te onderscheiden, die dezelfde zorgen hebben ofwel initiatieven hebben opgericht
om de kwetsbare burgers te ondersteunen.
Zo maakt de Seniorenraad Arnhem zich grote zorgen over specifiek de oudere ouderen (75+)
en daarbinnen de groep kwetsbaren onder wie dementerende, gehandicapte en chronisch
zieke ouderen. Net als alle andere burgers worden ook zij geconfronteerd met de door de
gemeente gewenste veranderingen zonder dat zij door hun beperkingen hierin kunnen
participeren. Met het wegvallen van sociale netwerken, kinderen vaak op afstand wonend, de
toenemende digitalisering en het wegvallen van (semi)intramurale voorzieningen dreigt voor
deze kwetsbare groep ouderen sociale uitsluiting. Met de decentralisering van zorg middels
wijkteams is nu al een aantal knelpunten te constateren. Zo zijn administratieve regeldruk en
bureaucratisering sterk toegenomen voor zowel cliënten als zorgaanbieders. Op de
vermelding na dat ‘overheid en professionals altijd de verantwoordelijkheid dragen voor een
vangnet voor mensen die niet in staat zijn te voorzien in de basisbehoeften’ is in de
Perspectiefnota 2016-2019 van de gemeente Arnhem geen enkele paragraaf gewijd aan
kwetsbare ouderen en psychisch- en chronisch zieken. Er staat niets over de noodzakelijke
specifieke aandacht met mogelijk een andere aansturing die vanuit het gemeentebestuur aan
deze groep besteed zal worden. De Seniorenraad dringt er bij de gemeente op aan dat voor de
kwetsbare groepen burgers specifieke programma’s worden opgesteld met geoormerkte
financiële middelen, zodat zij niet tussen wal en schip geraken.63
Zonnehuisgroep Noord, een organisatie voor welzijn, wonen en zorg in Noord-Oost en WestGroningen, signaleerde dat door de bezuinigingen 55-plussers die niet in aanmerking komen
voor een indicatie, maar wel ondersteuning nodig hebben, tussen wal en schip vallen. Deze
ouderen maken doorgaans geen gebruik van reguliere welzijnsactiviteiten, maar komen
tegelijkertijd niet in aanmerking voor een indicatie dagverzorging. Dit betekent dat de
mantelzorgers van deze ouderen veel meer zorg verlenen. De dagopvang vindt een maal per
week plaats op drie verschillende locaties van ASWA, SW&D en Zonnehuisgroep Noord. Het
aanbod is bedoeld voor 55-plussers die niet in aanmerking komen voor een indicatie, maar
wel zorg nodig hebben. De gemeenten betalen de niet-geïndiceerde dagopvang vanuit de
Wmo. Van cliënten wordt een eigen bijdrage verwacht van 5 euro per dag. Inbegrepen zitten
activiteiten, warme maaltijden en drinken. De financiering is geborgd voor een periode van
drie jaar.64

61

Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2011 – Hart voor Brabant. Deelrapport Kwetsbare burgers.
GGD Brabant-Zuidoost Helmond, GGD Hart voor Brabant ’s Hertogenbosch, mei 2011.
62
Vrij Nederland (2014). Kim Putters over decentralisatie en participatie. 20 augustus 2014.
63
Seniorenraad Arnhem. Opinie Perspectiefnota 2016-2019. Kwetsbare burgers niet tussen wal en schip.
64
Expertisecentrum mantelzorg. Zonnehuisgroep Noord: Dagactiviteiten voor ouderen tussen wal en schip.

26

 Uit een peiling van Vilans blijkt dat er mensen zijn die ondersteuning nodig hebben, maar
door de transitie tussen wal en schip dreigen te raken. Het gaat om mensen waarvan je aan
de buitenkant niet ziet dat ze een beperking hebben, zoals mensen met autisme of een
psychische stoornis. Vilans hield de peiling onder 17 professionals en ervaringsdeskundigen
met specialistische kennis uit de praktijk, beleid en management. Zij geven aan dat ze niet
weten om hoeveel mensen het gaat, maar het betreft in ieder geval vijf groepen cliënten: met
een zintuigelijke beperking, met een verstandelijke beperking en gedragsproblematiek, met
autisme, met een niet-aangeboren hersenletsel en met een ernstige psychiatrische stoornis.
Deze vijf groepen hebben gemeen dat je aan de buitenkant meestal niet ziet dat ze een
kwetsbaarheid hebben. Ze functioneren vaak prima tot er een levensgebeurtenis plaats vindt:
ze krijgen kinderen of er overlijdt iemand in hun directe omgeving. Dan blijkt dat ze niet
meer zelfstandig kunnen functioneren, dat het ze niet lukt om zelf passende zorg te regelen
en dat ze ook geen mensen om zich heen hebben die dat voor hen oppakken.65
Vilans illustreert de casuïstiek aan de hand van verschillende incidenten die in 2015 in het
nieuws zijn gekomen. ‘Gemeenten overschatten licht verstandelijk beperkten’, luidt een kop
na een sterfgeval in Zoetermeer in een gezin met ouders met een licht verstandelijke
beperking. Volgens Vilans wordt vervolgens op NOS Radio gewaarschuwd dat ‘gemeenten
autisten laten vallen’. En dat in Metronieuws een artikel verschijnt dat medewerkers in de
GGZ zich zorgen maken over het rappe tempo waarin het aantal plekken in instellingen wordt
afgebouwd. Vilans geeft aan dat het resultaat is dat steeds meer verwarde mensen hun
toevlucht zoeken in treinen en op straat. Door de scheiding van de wetten gaat het te vaak
over onder welke wet iemand valt en te weinig over wat iemand nodig heeft. Er wordt heen en
weer geslingerd met klanten. Gemeenten lijken niet voldoende expertise in huis te hebben
om de ondersteuningsvraag goed in beeld te krijgen en kennen de professionals met
specialistische kennis van deze doelgroepen nog onvoldoende. In de situatie waarin het
wijkteam en specialisten al wel samenwerken, zijn de professionals uit de praktijk positief.
3.3 Verantwoordelijkheid voor en coördinatie van de zorg thuis
Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid zijn belangrijke
termen die met de decentralisaties veel gebruikt worden. Ze vormen de kern van twee
belangrijke veranderingen die al een tijd gaande zijn en die nu versneld worden door de
decentralisaties en de bezuinigingen. In de eerste plaats is onze kijk op de samenleving en op
de rol van overheid en burgers aan het veranderen. De kosten van de verzorgingsstaat zijn
sterk gestegen en er is onvoldoende ruimte voor oplossingen en initiatieven van burgers zelf.
Daarom veranderen we richting een participatiesamenleving: de rol van de overheid in de
zorg en ondersteuning wordt kleiner, en burgers gaan meer voor zichzelf en elkaar zorgen. De
overheid concentreert zich op het bieden van een vangnet voor de meest kwetsbare burgers.66
De tweede verandering is de emancipatie van burgers, cliënten en patiënten. Burgers worden
steeds mondiger en cliënten- en patiëntenorganisaties eisen steeds meer invloed op beleid en
uitvoering van zorg en ondersteuning. Patiënten en cliënten benadrukken dat ze naast hun
rol als patiënt en cliënt ook gewoon burger zijn en een waardevol leven willen leiden. Het gaat
65

Vilans (2016). Steeds meer verwarde mensen belanden op straat. Laat mensen niet tussen wal en schip vallen.
Maart, 2016.
66
Movisie (2013). Kennisdossier 5: Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. De
begrippen ontward.

27

 niet alleen om genezing, vermindering van klachten of het krijgen van voldoende verzorging;
het gaat erom dat mensen met beperkingen hun leven kunnen leiden op een manier die bij
hen past. Om volwaardige participatie aan de samenleving mogelijk te maken, ook voor
mensen die afhankelijk zijn van zorg en ondersteuning, is maatwerk nodig: ondersteuning die
aansluit bij hun mogelijkheden, wensen en voorkeuren.67
Mensen worden dus gevraagd om meer eigen verantwoordelijkheid te nemen in het
organiseren van de zorg thuis. De rol van de overheid verschuift daarmee van beschermend
naar versterkend: “ik hielp en beschermde je, maar nu zorg ik ervoor dat je het zoveel
mogelijk zelf kunt doen”. Het doel lijkt daarbij niet langer uitkomstengelijkheid te zijn, maar
kansengelijkheid.68 De overheid zorgt voor de kaders om een ieder gelijke kansen te geven,
maar het is aan de burgers zelf om deze vervolgens ook daadwerkelijk te benutten. In het
licht van bovenstaande veranderingen zijn zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen
verantwoordelijkheid aansprekende begrippen: niemand is er in principe tegen.69
Er zijn echter ook risico’s te onderscheiden. Zo geeft Kim Putters aan dat rekening moet
worden gehouden met de verschillen tussen de bovenlaag en de achterblijvers in de
samenleving. Hij stelt dat Nederland lange tijd een klassiek ‘sociaal contract’ tussen
werknemers, werkgevers en overheden kende om structurele onrechtvaardigheden in de
verdeling van inkomen, kennis en macht te voorkomen. De verzorgingsstaat verzekerde ons
van zorg, bijstand of pensioen. Het politieke systeem garandeerde de vrije meningsuiting en
een tolerante samenleving. De economie zorgde voor welvaart en groei. De politieke,
maatschappelijke en economische instituties boden stabiliteit en zekerheid. Maar het
vertrouwen in dit oude ‘sociaal contract’ is verdwenen. De verzorgingsstaat is ingeperkt om
voorzieningen betaalbaar te houden en nabuurschap te bevorderen. De economie wordt
internationaal gestuurd en robotisering ontneemt de middengroep banen. Migratiestromen
en terreur brengen de veiligheid in gevaar. Politieke vrijheden worden getart door
radicalisering en korte lontjes. Politici, bestuurders en ondernemers hebben de touwtjes
steeds minder in handen. Hun besluiten lijken het belang van de bovenlaag te dienen. De
verschillen tussen bovenlaag en achterblijvers groeien. Kim Putters stelt daarom dat het tijd
is voor een nieuw sociaal contract. Ankerpunten voor een dergelijk nieuw sociaal contract zijn
onder meer:






Verbreed het welvaartbegrip: economische groei richt zich te weinig op kwaliteit van
leven en geluk, en te veel op inkomen en koopkracht. Welvaart raakt ongelijker
verdeeld, en het onbehagen groeit.
Herijk de definitie van solidariteit: er zijn al jaren maatschappelijke scheidslijnen, en
de scheidslijnen langs leeftijd, opleidingsniveau en etniciteit verdiepen zich. Ze
ondermijnen de onderlinge solidariteit.
Nieuwe gedeelde cultuur, gebaseerd op respect, tolerantie en bestrijding van
radicalisme: gescheiden werelden leiden tot gebrekkige identificatie en binding. Dat
vertaalt zich naar verschillen in leefstijl, maar ook in uitsluiting.70

67

Movisie (2013). Kennisdossier 5: Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. De
begrippen ontward.
68
Kalshoven/Argumentenfabriek.
69
Movisie (2013). Kennisdossier 5: Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid. De
begrippen ontward.
70
NRC (2016). Kim Putters. 9 juli 2016.

28

 Een ander risico is gelegen in het onvoldoende kennis hebben van de sociale kaart op lokaal
niveau. De nieuwe definitie van zorg en de andere taakopvatting van de overheid hebben met
elkaar gemeen dat de schaal van wijken en buurten de meest passende lijkt. De
veronderstelling is dat daar kennis is over de sociale kaart en dat er vanwege de nabijheid
beter kan worden ingespeeld op de behoeften van bewoners. Maar uit onderzoek van Joris
Slaets blijkt dat veel gemeenten hun populatie niet dusdanig kennen dat zij inzichten hebben
in hoeveel kwetsbare burgers er zijn en welke ondersteuningsvragen zij hebben.
Er is dus sprake van een zekere overeenstemming over de richting van de invulling van de
zorg thuis voor kwetsbare mensen: uitgaan van positief welbevinden, zelfredzaamheid in de
thuissituatie stimuleren, en kijken over domeingrenzen heen – niet alleen welzijn, maar ook
wonen en zorg. Onduidelijk is echter nog hoe deze zorg georganiseerd dient te worden. De
veranderende zorgvisie is van invloed op de wijze waarop je invulling geeft aan de coördinatie
van een samenhangend zorgaanbod. Maar wie is nu verantwoordelijk voor het borgen van de
continuïteit van de zorg thuis voor kwetsbare burgers? Wie zorgt voor de coördinatie tussen
de verschillende betrokken partijen om een samenhangend zorgaanbod te realiseren? Over
deze organisatievragen gaat dit onderzoek.
In dit onderzoeksrapport gaan wij nader in op de institutionele context, waarin de
basisvoorzieningen voor kwetsbare mensen worden georganiseerd. Het huidige zorgstelsel is
historisch gegroeid vanuit geïnstitutionaliseerde wetten, regels en algemeen geldende
normen en waarden die het functioneren van het zorgstelsel beïnvloeden. Om te weten hoe
de basisvoorzieningen zo goed mogelijk kunnen worden geborgd en gecoördineerd, is het van
belang om eerst te begrijpen in welke context dit dient plaats te vinden. Hoe is de zorg in
Nederland nu eigenlijk georganiseerd? In dit deel van het onderzoek zetten wij uiteen op
welke wijze het Nederlandse zorgstelsel institutioneel georganiseerd is.

29

 4. Het zorgstelsel in Nederland
Het gedachtegoed achter het huidige Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende
internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen
verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede kwaliteit van zorg. Het zorgstelsel in
Nederland wordt geregeld met vier stelselwetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet.
Daarnaast zijn er enkele algemene wetten (zoals de Mededingingswet) en een aantal
specifieke zorgwetten (zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen).71
De Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg gebruiken verreweg het grootste gedeelte
van het budget dat in Nederland beschikbaar is voor de zorg. De Wlz heeft een landelijke
uitvoering. Bij de uitvoering van de Zvw spelen private zorgverzekeraars een belangrijke rol
in een stelsel waarbij er sprake is van gereguleerde marktwerking onder publieke
randvoorwaarden. De Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet zijn er voor de
overige vormen van zorg en ondersteuning. De ongeveer 400 Nederlandse gemeenten zijn
primair verantwoordelijk voor de uitvoering van deze twee wetten.72
Het huidige zorgstelsel is goed te duiden door naar de recente veranderingen te kijken. In
2006 trad de Zorgverzekeringswet in werking; een wet die iedere Nederlander van een breed
basispakket aan zorg verzekert en die de uitvoering overlaat aan private, elkaar
beconcurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Er zijn in Nederland 24 risicodragende
zorgverzekeraars actief. Door een proces van (selectieve) contractering kunnen
zorgverzekeraars bij de inkoop invloed uitoefenen op de doelmatigheid en kwaliteit van zorg
die de zorgaanbieders leveren. Ook burgers kunnen invloed uitoefenen, doordat zij elk jaar
naar een andere zorgverzekeraar kunnen overstappen en via vertegenwoordigingen invloed
hebben op het beleid van zorgverzekeraars en bij zorginstellingen. De Wlz, de Wmo en de
Jeugdwet zijn in hun huidige vorm sinds 2015 van kracht. De Wlz wordt op landelijk niveau
in opdracht van de rijksoverheid uitgevoerd door Wlz-uitvoerders. De uitvoering van de Wmo
en de Jeugdwet ligt bij de gemeenten, die de ondersteuning, hulp of zorg zelf aanbieden of
met de inzet van een zorgaanbieder.73
Drijfveren achter deze wetten zijn de kansen om de kwaliteit van zorg te verbeteren, een
integrale aanpak te bevorderen en de zorg in tijden van vergrijzing en chronische
aandoeningen toegankelijk en betaalbaar te houden. Uitgangspunt in deze domeinen zijn niet
de tekortkomingen, maar de mogelijkheden van de mensen. In eerste instantie wordt er een
beroep gedaan op het eigen netwerk en middelen voor ondersteuning, maar de

71

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse Zorgstelsel. Den Haag, januari
2016.
72
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse Zorgstelsel. Den Haag, januari
2016.
73
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse Zorgstelsel. Den Haag, januari
2016.

30

 ondersteuning is altijd beschikbaar voor diegenen die er niet zelf in kunnen voorzien. Wie is
aangewezen op toezicht 24-uurszorg in de nabijheid, heeft recht op zorg uit de Wlz.74
In de Wmo is sinds 2015 het verzekerd recht op zorg en ondersteuning komen te vervallen.
Niet langer wordt er gesproken over een ‘compensatieplicht’, maar de gemeente heeft nu een
‘resultaatverplichting’: niet de compensatie van een gebrek staat centraal, maar het zorg
dragen voor een resultaat. Dat betekent bijvoorbeeld dat niet automatisch een
maaltijdservice wordt ingeschakeld als het gewenste resultaat is dat iemand dagelijks een
warme maaltijd eet. Er is ruimte voor andere, mogelijk beter passende oplossingen. Zo kan
een cliënt het prettig vinden om vaker bij familie te eten, om wekelijks aan te schuiven bij een
maaltijdgroep of om vrijwillige hulp te krijgen bij het koken thuis. Als gevolg van deze
verandering hebben gemeenten afspraken moeten maken met aanbieders en
maatschappelijke organisaties op het gebied van zorg, welzijn, wonen en arbeid en hebben ze
de toegang tot voorzieningen opnieuw en anders ingericht.75
Met de inrichting van de zorg wordt beoogd drie publieke belangen zo goed mogelijk te
borgen: het leveren van kwalitatief goede zorg en ondersteuning die voor iedere Nederlander
toegankelijk en betaalbaar is. Dit bepaalt voor een belangrijk deel de eisen aan de
institutionele inrichting van het stelsel, dat een mengvorm is van zowel marktelementen als
van publieke interventies omwille van doelmatigheid en solidariteit. Hierbij geldt ook het
subsidiariteitsbeginsel: (overheids)taken worden op het laagste niveau uitgevoerd, waarop dit
goed en efficiënt mogelijk is. Ook wordt waar mogelijk het profijtbeginsel gehanteerd. Dit
houdt in dat de baat en de last zo dicht mogelijk bij elkaar blijven, omdat dit de
doelmatigheid en doeltreffendheid bevordert.
Het zorgstelsel wordt landelijk vormgegeven, maar de uitvoering van de zorg thuis voor
kwetsbare mensen speelt zich uiteindelijk af op het lokale niveau. In het navolgende zetten
wij uiteen op welke wijze de zorg op lokaal niveau georganiseerd is en welke partijen een
belangrijke rol spelen in het leveren van deze zorg.

4.1 Inkoop van zorg
Zorgverzekeraars en gemeenten zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het organiseren van
zorg op wijkniveau. Persoonlijke verzorging en wijkverpleging, langdurige GGZ met
behandeling, extramurale behandeling, extramurale palliatieve zorg en intensieve kindzorg
worden geregeld binnen de zorgverzekeringswet, wat betekent dat zorgverzekeraars
verantwoordelijk zijn voor deze vormen van zorg. Zorgverzekeraars moeten zelf zorg op prijs
en kwaliteit inkopen bij thuiszorginstellingen en andere zelfstandige zorgverleners die
thuiszorg verlenen.76
Gemeenten zijn verantwoordelijk voor jeugdzorg, werk en inkomen en zorg aan langdurig
zieken en ouderen, zoals huishoudelijke hulp, dagbesteding en begeleiding, ondersteuning bij
74

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse Zorgstelsel. Den Haag, januari
2016.
75
Movisie (2016). Wijzigingen AWBZ en Wmo: een overzicht. 7 juli 2016.
76
Zorgwijzer.nl (2014). Wat gaan zorgverzekeraars betekenen voor de thuiszorg? URL:
http://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2015/wat-gaan-zorgverzekeraars-betekenen-voor-de-thuiszorg.
Geraadpleegd op 16 november 2016.

31

 zelfredzaamheid en participatie, beschermd wonen en opvang, ondersteuning van mantelzorg
en cliëntenondersteuning. De decentralisaties vragen van gemeenten dat zij in staat zijn om
door vergaande interactie met anderen besparingen realiseren – door slimme inkoop, door
aangescherpte selectie, slimmere preventie, maar ook door diepgaande coproductie met
cliënten en professionals. Die besparing is niet alleen gehoopt, maar is meteen ook al
ingeboekt, wat betekent dat het voor gemeenten een noodzaak is om tot een efficiënte
samenwerking te komen met anderen.77
Na de decentralisaties wordt door gemeenten bovendien expliciet een beroep gedaan op de
inzet van vrijwilligers, mantelzorgers en de eigen netwerken rondom huidige of potentiële
cliënten in het sociale domein. De decentralisaties proberen in te spelen op de eigen kracht
van mensen, om problemen te verhelpen maar ook om ze te voorkomen. Gemeenten gaan
daarom intensieve relaties aan met professionals, maatschappelijke partijen en burgers. Die
gaan in veel gevallen – dat is althans de uitdrukkelijke bedoeling van het beleid – voorbij aan
het alleen inkopen of contracteren van diensten, maar hebben meer het karakter van
coproductie en/of sturen aan op eigen kracht.78
Naar schatting komt momenteel ongeveer 50 procent van het gemeentelijk budget ten laste
van uitgaven aan zorg- en participatiebeleid. Daarmee versterken de decentralisaties de
regierol van gemeenten op de zorgterreinen jeugdhulp, hulp aan langdurig zieken en ouderen
en werk en inkomen.79
4.2 Uitvoering van zorg
Naast de inkoop van zorg zijn gemeenten ook verantwoordelijk voor het afgeven van de juiste
indicaties aan burgers met een zorgbehoefte en de levering van zorg aan haar inwoners. Voor
veel van de nieuwe zorgtaken geldt dat gemeenten deze niet in eigen beheer uitvoeren, maar
uitbesteden aan zorgaanbieders, ondanks dat de belangen van gemeenten en aanbieders
doorgaans niet volledig op één lijn liggen. Hierbij kan gedacht worden aan een gemeente die
op zoek is naar de beste zorg voor haar burgers tegen zo laag mogelijke kosten, terwijl een
zorgorganisatie ook haar continuïteit wil waarborgen en/of een winstoogmerk heeft. Deze
tegengestelde belangen zijn niet altijd te relateren aan financiële prikkels: zo kan ook de
intrinsieke motivatie van zorgverleners om cliënten intensief te behandelen op gespannen
voet staan met de wens tot kostenbeheersing van gemeenten.80
Onderstaande tabel dat is opgesteld door het Centraal Planbureau geeft schematisch de wijze
weer waarop de meerderheid van de gemeenten de verschillende zorgtaken beleggen.

77

Steen, M. van der, J. de Hoog, A. Wendt en M. van Twist (2013). Omgaan met het onbekende. Een reflectie op
de voorbereiding op de drie decentralisaties. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
78
Steen, M. van der, J. de Hoog, A. Wendt en M. van Twist (2013). Omgaan met het onbekende. Een reflectie op
de voorbereiding op de drie decentralisaties. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
79
CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.
80
CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.

32

 Indicatiestelling voor lichte ondersteuning is niet ingevuld, omdat in vrijwel geen enkele
gemeente deze taak bestaat. Inwoners kunnen gebruik maken van basisondersteuning zonder
dat hier een beschikking voor nodig is. Voorbeelden van basisondersteuning zijn de
onafhankelijke cliëntondersteuning bij keukentafelgesprekken, lichte individuele
ondersteuning, laagdrempelige dagbesteding en vrij toegankelijke inloopfaciliteiten
(buurthuis). Lichte ondersteuning is doorgaans vrij toegankelijk (zonder beschikking) en
belegd in wijkteams, terwijl specialistische hulp alleen per beschikking toegankelijk is en
wordt ingekocht bij zorgaanbieders.81
De uitvoering van de lichte ondersteuning vindt in veel gemeenten in sociale wijkteams
plaats. Wijkteamleden bepalen via een keukentafelgesprek de zorgbehoefte van de cliënt,
activeren het eigen netwerk van de cliënt en bieden lichte (preventieve) zorg. Daarnaast
vervult het wijkteam de rol van indicatiesteller voor specialistische zorg indien opschaling
nodig wordt geacht. De vormgeving van wijkteams bepaalt dus voor veel gemeenten in
hoeverre twee van de gemeentelijke zorgtaken in tabel 2.1, namelijk de uitvoering van lichte
ondersteuning en de indicatiestelling voor specialistische hulp, worden uitbesteed. Er
bestaan aanzienlijke verschillen tussen gemeenten voor wat betreft de vormgeving van deze
teams. Er bestaan vier verschillende organisatiemodellen van wijkteams:
1. De gemeente voert de wijkteams in eigen beheer uit. Specialisten van zorginstellingen
komen in dienst van de gemeente of worden gedetacheerd.
2. De gemeente besteedt het wijkteam uit aan meerdere aanbieders, waarbij
medewerkers van het wijkteam in dienst blijven van hun moederorganisatie.
Financiering van de wijkteams is op basis van een inkoop- of subsidierelatie. De
gemeente stuurt als opdrachtgever het wijkteam via contractuele voorwaarden en
uitvoeringseisen.
3. De gemeente besteedt het wijkteam uit aan één of meerdere hoofdaannemers. Deze
hoofdaannemers, vaak aanbieders in de tweede lijn, krijgen een vast budget om naar
eigen inzicht de wijkteams vorm te geven. De hoofdaannemer treedt richting de
gemeente op als penvoerder en is verantwoordelijk voor de uitvoering binnen de
contractuele kaders.
4. De gemeente brengt de wijkteams onder bij een zelfstandige entiteit die losstaat van
gemeente en zorgaanbieders. Wijkteams zijn in dienst van dit zelfstandige orgaan. De
gemeente blijft eindverantwoordelijk voor de taken van het wijkteam en moet dus wel
controle en toezicht uitoefenen op de zelfstandige wijkteams.82

81

CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.
82
CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.

33

 Uit een peiling van Movisie onder 224 gemeenten blijkt dat bijna de helft van de gemeenten
voor het eerste model kiest en ongeveer een kwart voor het tweede model. De andere twee
organisatievormen worden elk door minder dan 5 procent van de gemeenten gekozen en zijn
daarmee veel minder in trek. Het overige deel van de gemeenten, ruim 20 procent, kiest voor
een variatie op een van de hierboven beschreven modellen. Een voorbeeld hiervan zijn
gemeenten die het wijkteam in eigen beheer nemen zonder dat de specialisten die
plaatsnemen in het team bij de gemeente in dienst komen of gedetacheerd worden.83
Gemeenten besteden (de uitvoering van) specialistische zorg en ondersteuning zonder
uitzondering uit aan zorgaanbieders. Voor een aantal zorgvormen geldt simpelweg een
wettelijke verplichting deze uit te besteden en bovenregionaal of zelfs landelijk in te kopen bij
aanbieders van deze specialistische zorgvormen. Voor een aantal andere specialistische
zorgvoorzieningen zijn gemeenten vrij om te kiezen of zij deze uitbesteden of in eigen beheer
uitvoeren. Toch kiezen gemeenten ervoor ook deze zorg in te kopen bij marktpartijen.
Zorgaanbieders hebben immers de benodigde capaciteit en kennis over de zorgproblematiek
in huis die niet aanwezig zijn binnen het ambtelijke apparaat.
Wijkverpleegkundigen en huisartsen
Met de decentralisaties komt de wijkverpleegkundige terug als spil van de zorg in de buurt.
Wijkverpleging wordt gedefinieerd als: zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden,
waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico
daarop. Werkzaamheden als coördineren, signaleren, coachen en individuele, geïndiceerde
en zorg gerelateerde preventie vallen expliciet onder de wettelijke aanspraak wijkverpleging.
Door kwalitatief goede zorg dichtbij huis te bieden wordt bevorderd dat ouderen en mensen
met een chronische ziekte langer thuis kunnen wonen en wordt bijgedragen aan het
betaalbaar houden van langdurige zorg. De wijkverpleegkundige stuurt op zelfstandigheid en
zelfredzaamheid van de cliënt, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik.84
Wijkverpleegkundigen worden betaald vanuit de Zorgverzekeringswet.
Wijkverpleegkundige stellen zelf indicaties op. In samenwerking met de huisarts vormen
wijkverpleegkundige de toegang tot de professionele zorg. Zij zijn de verbindende schakel
tussen mensen die zorg nodig hebben en zorgaanbieders binnen zorg, wonen en welzijn.
Verder nemen wijkverpleegkundige deel aan de sociale wijkteams, waarbinnen zij de
verbinding leggen tussen medische en sociale hulpverleners. De wijkverpleegkundige heeft
dus een centrale plek in de wijk en vormt de verbinding tussen het medische en het sociale
domein.
De huisarts is samen met zijn team en de wijkverpleegkundige de spil in de zorg voor
thuiswonende kwetsbare patiënten. Huisarts en wijkverpleegkundige kunnen als ideale
tandem fungeren, omdat wijkverpleegkundige dingen zien die huisartsen vaak niet te zien
krijgen. De huisarts is de generalist van de cure, de wijkverpleging is de generalist van de care
en heeft overzicht over zowel de care als welzijn.85

83

CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.
84
LHV Huisartsenkring Midden-Nederland (2014). Literatuuronderzoek Huisarts en wijkverpleegkundige na 1
januari 2015. Juli 2014.
85
LHV Huisartsenkring Midden-Nederland (2014). Literatuuronderzoek Huisarts en wijkverpleegkundige na 1
januari 2015. Juli 2014.

34

 4.3 Toezicht op zorg
De gemeentelijke zorgtaken omvatten ook het toezicht op de uitvoering van de uitbestede
zorgtaken. Toezicht en inspectie op de ondersteuning voor volwassenen is in de Wmo
nadrukkelijk bij gemeenten belegd: de gemeente dient ambtenaren aan te stellen die toezicht
houden op de naleving van de Wmo. De gemeente dient toezicht te houden op de wettelijke
bepalingen en de nadere invulling hiervan in de gemeentelijke verordening. De gemeente
stelt deze kwaliteitseisen aan zorgverleners gewoonlijk in het kader van de aanbesteding, dus
in de contracten. Een deel van het toezicht wordt dan ook ingevuld door diegene die toeziet
op de naleving van het contract (contract- of relatiemanagers). Het toezicht houden op de
kwalitatieve uitvoering van zorgverlening vergt echter ook inhoudelijke expertise en om deze
reden brengen veel gemeenten het toezicht mede onder bij de GGD. De GGD is een regionaal
georganiseerd samenwerkingsverband van de gemeenten in de betreffende regio. Een deel
van het toezicht vindt dus plaats binnen de eigen gemeentelijke organisatie en (soms) een
deel ook in georganiseerd verband.86
Toezicht neemt dus enerzijds de vorm aan van het toezien op de naleving van contracten (op
gemeentelijk niveau, of bij een gemeenschappelijk inkoopbureau) en anderzijds op de
bepalingen in wet en verordening (op gemeentelijk of bovengemeentelijk niveau,
bijvoorbeeld de GGD). Deze twee vormen van toezicht liggen logischerwijs rechtstreeks in
elkaars verlengde, omdat de kwaliteitseisen en voorwaarden die gemeenten bij het inkopen
stellen, voortvloeien uit de wet en de gemeentelijke verordening.87

86

CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.
87
CPB (2015). Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein. Den Haag, 10
december 2015.

35

 5. Coördinatie van de zorg
Met de decentralisaties hebben gemeenten de vrijheid om budgetten naar eigen inzicht te
verdelen. Maar zeer specialistische zorg, zorg die door individuele gemeenten niet groots
wordt ingekocht vanwege het specialistische karakter, wordt steeds gefragmenteerder, met
steeds kleinere budgetten ingekocht. Dit is het gevolg van de optelsom van keuzes van
individuele gemeenten. Het verzwakken van de specialistische zorginfrastructuur kan
desastreuze gevolgen hebben voor patiënten die specialistische zorg nodig hebben. Het heeft
zorgelijke effecten voor het voortbestaan van deze instellingen alsmede voor het niveau van
specialistische kennis en kunde. Wie gaat hier optreden als marktmeester?88
Taken en verantwoordelijkheden zijn na de decentralisaties verdeeld onder verschillende
betrokken partijen. De zorg wordt zo uitgevoerd door een veelheid aan partijen, waarbij
iedere partij verantwoordelijk is voor zijn eigen gedeelte. De vraag is dan hoe ervoor wordt
gewaakt dat er met de veelheid aan (steeds wisselende) partijen een samenhangend
zorgaanbod wordt gerealiseerd? Vindt er coördinatie plaats tussen partijen die de continuïteit
en samenhang van de zorg dient waar te borgen? In dit hoofdstuk komen
praktijkvoorbeelden aan bod, waarin coördinatie van de zorg centraal staat.
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein
De inspecties Jeugdzorg, Gezondheidszorg, Onderwijs, Sociale Zaken en Werkgelegenheid en
Veiligheid en Justitie hebben de afgelopen jaren binnen Samenwerkend Toezicht Jeugd nauw
samengewerkt in het toezicht op het jeugddomein. Vanaf 2016 is deze samenwerking
geïntensiveerd en verbreed naar het sociaal domein. Hierdoor is Samenwerkend Toezicht
Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (STJ/TSD) ontstaan en is een nieuw toezichtkader
ontwikkeld. Het toezichtkader ‘Stelseltoezicht volwassenen in het Sociaal Domein’ stelt
kwetsbare volwassenen centraal en kijkt specifiek hoe de zorg en ondersteuning voor hen
uitpakt. Is die zorg en ondersteuning passend, samenhangend en effectief? De inspecties
bekijken dit aan de hand van drie thema’s: 1. Zorg en ondersteuning op maat, 2. Signaleren
en handelen, en 3. Lokale samenhang. De inspecties vatten zorg en ondersteuning breed op.
Het gaat om zorg en ondersteuning op het vlak van werk en inkomen, dagbesteding, wonen,
veiligheid en gezondheid.89
De resultaten van zorg en ondersteuning voor volwassenen vormen het vertrekpunt van het
toezichtkader. Daarbij hebben de inspecties ervoor gekozen om zich met nadruk te richten op
de zorg en ondersteuning voor volwassenen die in verminderde mate zelfredzaam zijn en
daardoor niet volwaardig en actief (kunnen) participeren in de maatschappij. Deze mensen
kunnen – als zij geen passende, samenhangende en effectieve zorg en ondersteuning krijgen
– in een kwetsbare positie terecht komen, waarbij het zicht op zelfredzaamheid en
participatie in de samenleving steeds verder uit beeld verdwijnt. Het gaat bijvoorbeeld om
mensen die functioneren op het niveau van een licht verstandelijke beperkte, justitiabelen,
88

Transitiecommissie Sociaal Domein (2016). Vijfde rapportage TSD: Transformatie in het Sociaal Domein; de
praktijk aan de macht. Den Haag, 30 september 2016.
89
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Nieuw toezichtkader ‘Stelseltoezicht
volwassen in het Sociaal Domein’. URL:
https://www.jeugdinspecties.nl/actueel/nieuws/nw_detail.asp?nw_id=452. Geraadpleegd op 6 oktober 2016.

36

 zorgmijders en huishoudens met verschillende en chronische problemen zoals schulden,
verslaving en zonder (zicht op) een zelfstandig inkomen. Deze doelgroepen hebben vaak op
verschillende leefgebieden zorg en ondersteuning nodig, zoals op het gebied van werk en
inkomen, maatschappelijke ondersteuning, wonen, onderwijs, veiligheid en gezondheid. Voor
de inspecties is het belangrijk dat zij passende, samenhangende en effectieve zorg en
ondersteuning krijgen die gericht is op het bewerkstelligen van resultaten die betrekking
hebben op het vergroten van participatie en zelfredzaamheid. Het gaat er daarbij om dat
mensen op eigen kracht in hun eigen levensonderhoud kunnen voorzien, eigen regie voeren
over hun leven en een menswaardig en betekenisvol leven leiden. Participatie heeft
bijvoorbeeld betrekking op deelname aan betaalde arbeid, scholing en vrijwilligerswerk.90
Casuïstiek Rotterdam
Eind 2015 is er bij de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg een
melding gedaan van het overlijden van een kind in Rotterdam vermoedelijk als gevolg van
ernstige kindermishandeling. De inspecties hebben besloten dat, gezien de betrokkenheid
van partijen uit het brede sociaal domein bij de hulpverlening aan dit gezin, Samenwerkend
Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein het toezichtonderzoek uitvoert. Het onderzoek
richtte zich op de zorg en ondersteuning aan dit gezin met het oog op de veilige en gezonde
ontwikkeling van de kinderen, die voorafgaand aan de calamiteit heeft plaatsgevonden.
Het gezin bestond uit moeder, haar vier jonge kinderen, de vader van de vier kinderen. In
oktober 2012 komt het gezin in beeld bij de hulpverlening in Rotterdam. Op dat moment was
moeder alleenstaand en droeg de zorg voor de kinderen. Moeder had zelf een belaste
gezinsgeschiedenis.91
Het gezin was kwetsbaar doordat het kampte met problemen op meerdere leefgebieden
gedurende de onderzochte periode. De problemen waren onder andere van financiële aard,
waardoor er niet in de basisbehoeften van het gezin kon worden voorzien en er meerdere
keren een huisuitzetting van het gezin dreigde. De relatie van de moeder en de biologische
vader van de kinderen was problematisch. Vader kampte met problemen op meerdere
terreinen. Ook kampten meerdere kinderen met problemen thuis en op school. Moeder had
fysieke klachten en gaf bij verschillende betrokken zorgprofessionals aan zeer gestrest te zijn
door haar omstandigheden. Moeder had moeite met de opvoeding en het corrigeren van haar
kinderen. Eind 2014 kreeg moeder een nieuwe relatie, waarna deze man deel ging uitmaken
van het gezin.92
Onderstaande afbeelding geeft weer welke partijen betrokken waren gedurende de
onderzochte periode.93

90

Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Toezichtkader Stelseltoezicht Volwassenen in
het Sociaal Domein.
91
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
92
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
93
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.

37

 De inspecties zien dat de zorg en ondersteuning die tot stand kwam voor moeder en de
kinderen, zich met name beperkte tot het regelen van een inkomen en het oplossen van ad
hoc problemen. De hulpvraag van moeder beperkte zich hiertoe terwijl er in het gezin
meerdere problemen speelden zoals schuldenproblematiek, opvoedingsproblematiek,
overbelasting moeder als gevolg van stress rondom dreigende uithuiszettingen,
gezondheidsproblemen en huiselijk geweld. Partijen hebben deze problemen niet of slechts
gedeeltelijk in kaart gebracht waardoor de ingezette hulp beperkt bleef. Daar waar wel hulp
anders dan voor de financiële situatie werd aangeboden, hield moeder dit veelal af. 94
Gedurende de onderzochte periode is de zorg en ondersteuning aan het gezin niet vanuit een
gezamenlijke probleemanalyse en daarop gebaseerd plan geboden. Het beleid van de
gemeente Rotterdam, ten tijde van de hulpverlening aan het gezin, was dat in geval van
gezinnen met voornamelijk ouderproblematiek, het LZN (Lokaal Zorg Netwerk)
verantwoordelijk was voor het tot stand komen van één gezin, één plan, één regisseur.
Gedurende de onderzochte periode is, ondanks de betrokkenheid van het LZN, één gezin, één
plan, één regisseur niet tot stand gekomen. De zorg en ondersteuning was gericht op het
oplossen van acute problemen, zoals het voorkomen van de dreigende uithuiszetting, maar er
zijn geen doelen geformuleerd om ook op de lange termijn de veilige en gezonde ontwikkeling
van de kinderen in het gezin te borgen.95

94

Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
95
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.

38

 De samenwerkende inspecties komen tot het volgende oordeel: in de zorg en ondersteuning
was onvoldoende oog voor de aanpak van alle problemen en de veilige en gezonde
ontwikkeling van de kinderen, de zorg en ondersteuning is onvoldoende in gezamenlijkheid
geboden, en de geboden zorg en ondersteuning paste onvoldoende bij de situatie van het
gezin.96
De samenwerkende inspecties hebben ook een analyse gemaakt van de wijze waarop de
gemeente Rotterdam het lokale stelsel van zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen
heeft vormgegeven vanaf 1 januari 2015. Het wijkteam is bedoeld voor kwetsbare burgers en
gezinnen die te maken hebben met (multi)problematiek. De toegang tot hulp vanuit het
wijkteam is georganiseerd via het wijknetwerk, de Vraagwijzer en het CJG. Een van deze
partijen kan een kwetsbare burger of gezin aanmelden bij het wijkteam, zij kunnen zichzelf
niet rechtstreeks aanmelden bij het wijkteam. De combinatie van de wijze van toegang van de
wijkteams en hun vraaggerichte werkwijze brengt het risico met zich mee dat gezinnen die
zorg of ondersteuning nodig hebben niet bij het wijkteam in beeld komen. Zeker niet als zij
zich zorgmijdend opstellen.97
Als verbeterpunt op het gebied van samenwerking, stellen de inspecties dat het essentieel is
dat de gemeente meer inhoud en vorm geeft aan haar regiefunctie en stuurt op samenhang en
gezamenlijk resultaat voor kwetsbare burgers. Verbind beleid op het gebied van werk,
inkomen en participatie met beleid op het gebied van jeugd en maatschappelijke
ondersteuning. Dit draagt ook bij aan eenduidige sturing en voorkomt organisaties en regels
die elkaar tegenwerken.98
Casuïstiek Zoetermeer
Op verzoek van de gemeente Zoetermeer heeft Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht
Sociaal Domein samen met de toezichthouder Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
onderzoek gedaan naar het overlijden van een jongvolwassene in april 2015. De inspecties
zijn van oordeel dat de betrokken partijen (gezamenlijk) onvoldoende zorg en ondersteuning
hebben geboden die pasten bij de situatie van het gezin.99
In april 2015 overleed een 22-jarige jongvolwassene in zijn ouderlijk huis in Zoetermeer als
gevolg van medische verwaarlozing. Hij woonde daar met zijn moeder, (stief)vader, drie
minderjarige broers en een minderjarige zus. Naar aanleiding van het overlijden van de
jongvolwassene deed de wethouder van de gemeente Zoetermeer een verzoek aan
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (STJ/TSD) om een onderzoek te
starten naar de kwaliteit van de gezamenlijke zorg en ondersteuning aan de jongvolwassene
en het gezin.100

96

Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
97
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
98
Samenwerkend Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Rotterdam.
99
Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Zoetermeer.
100
Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Zoetermeer.

39

 De samenwerkende inspecties hebben een reconstructie gemaakt van de hulpverlening aan
het gezin vanaf het moment dat het gezin in Zoetermeer woonde tot aan het overlijden van de
jongvolwassene (november 2012 tot april 2015). De reconstructie is gemaakt aan de hand van
een schriftelijke uitvraag bij betrokken instellingen en een aanvullend onderzoek in de vorm
van dossieronderzoek en gesprekken met professionals.101
Onderstaande afbeelding geeft weer welke partijen betrokken waren gedurende de
onderzochte periode.102

De inspecties zijn van oordeel dat de betrokken instellingen (gezamenlijk) onvoldoende zorg
en ondersteuning hebben geboden die pasten bij de situatie van het gezin. Hoewel
verschillende partijen uit Den Haag hun zorgen over het gezin hebben overgedragen aan
partijen in Zoetermeer, leidde de verhuizing tot een breuk in de continuïteit van zorg en
ondersteuning aan het gezin. In Zoetermeer hebben betrokken instellingen onvoldoende oog
gehad voor de veilige en gezonde ontwikkeling van de (minder- en meerderjarige) kinderen.
Op signalen van verwaarlozing en het ontbreken van passende zorg voor de problematiek van
101

Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Zoetermeer.
102
Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Zoetermeer.

40

 de kinderen is onvoldoende gehandeld door de betrokken professionals. Er kwam geen
gezamenlijk plan tot stand, er was geen regie en er werd geen passende zorg en
ondersteuning ingezet op de problematiek van alle individuele gezinsleden. Bij de zorg en
ondersteuning die werd ingezet voor de participatie van de jongvolwassene was geen
specifieke aandacht voor het feit dat hij onderdeel uitmaakte van een kwetsbaar gezin met
multiproblematiek.103
Handreiking Actiz
ActiZ en InEen hebben in maart 2016 een handleiding opgesteld om een handvat te geven
voor het vastleggen, onderhouden en verbeteren van regionale samenwerkingsafspraken
tussen huisartsenposten en zorgorganisaties. Doel is de zorg voor de patiënt met een acute
zorgvraag zo te organiseren dat deze zorgvraag optimaal beantwoord wordt. Zowel
huisartsenzorg als ouderenzorg leveren 7x24 uurszorg.104
In de handreiking staat een gewenst toekomstbeeld omschreven over de samenwerking
tussen de huisartsenpost en zorgorganisaties. Het streven is een situatie waarin patiënten een
vloeiend continuüm van zorg ervaren en waarin bij acute zorgvragen passende zorg altijd
beschikbaar en makkelijk inzetbaar is. Huisartsenposten en zorgorganisaties vormen een
netwerk waarin op maat passende oplossingen kunnen worden gevonden voor individuele
zorgvragen. Deze manier van samenwerken heeft zes essentiële aspecten:
1. 7 x 24 uur zorg: Patiënten ervaren 24/7 zorg op maat. Huisartsen en zorgorganisaties
werken met andere woorden 7 x 24 uur samen in een netwerk.
2. Zorg op maat: de patiënt ontvangt zorg op maat. De samenwerkingsafspraken zijn op
maat gesneden voor de regio en ook op patiëntniveau zoeken huisartsen en
professionals in de ouderenzorg altijd naar zorg op maat. Het streven is onnodige
opnamen en vooral onnodige ziekenhuisopnamen (opname uit nood, en niet om
medische redenen) te voorkomen.
3. De patiënt kan soepel terecht met zijn medische vraag: Patiënten stellen hun
zorgvraag in de ANW-uren (avond, nacht, weekend) aan de huisartsenpost of de
specialist ouderengeneeskunde. Zowel de huisartsenpost als de specialist
ouderengeneeskunde zijn in staat adequate telefonische triage uit te voeren en op
basis van zorgvraag en context een afweging te maken van de urgentie en de zorginzet
die daarbij past.
4. Coördinatie bij inzet van zorg: De inzet van acute ouderenzorg tijdens ANW-uren
wordt per regio gecoördineerd, liefst via één coördinatiepunt. Via het coördinatiepunt
worden acute opname en acute inzet van zorg thuis (waaronder ook
verpleegtechnische verrichtingen) geregeld. Per regio organiseren de zorgorganisaties
samen het zorgaanbod achter het coördinatiepunt. De coördinatie heeft ook
betrekking op de inzet van huisartsenzorg voor patiënten van zorgorganisaties.
5. Informatievoorziening: Medische, verpleegkundige en verzorgtechnische informatie
is, voor zover nodig voor het uitoefenen van de functie, beschikbaar voor alle
professionals die zorg bieden aan een patiënt. Regionaal is afgesproken welke
informatie relevant is voor wie en in welke situatie.
103

Samenwerken Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein (2016). Borgen van veiligheid in kwetsbare gezinnen.
Casuïstiek Zoetermeer.
104
ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.

41

 6. Bekostiging: regelgeving voor bekostiging en financiering vormt geen belemmering
voor de samenwerking tussen huisartsenpost en zorgorganisaties, of tussen
zorgorganisaties onderling. Zorgorganisaties werken op gebied van acute zorg nonconcurrentieel en hebben een beschikbaarheidsvoorziening. De financiers vertrouwen
erop dat er geen onnodige zorg of consultatie wordt geleverd of dubbele declaraties
worden gedaan. Zij vergoeden de geleverde zorg ongeacht het financieringskader.105
Thuis en veilig
Een aantal zorgorganisaties hebben zich gebogen over het vraagstuk om de bereikbaarheid en
beschikbaarheid voor acute vragen van ouderen zo goed mogelijk te organiseren. Zij zijn tot
de conclusie gekomen dat een slimme bundeling van de bestaande voorzieningen de meest
geschikte en duurzame oplossing is. Het betreft het bundelen van bereikbaarheid en
beschikbaarheid onder één landelijk nummer en met één uitvoerder per regio. De oudere
hoeft straks meer één (landelijk bekend) nummers te bellen (en te onthouden) of,
desgewenst, een knop in te drukken die met dit nummer verbonden is. De oudere wordt
meteen te woord gestaan en zal een gepaste oplossing worden geboden voor het acute
vraagstuk, ook al heeft hij of zij geen zorgindicatie.106
De organisatie die hierbij mogelijk past is een landelijke franchise organisatie door de
regionale organisaties met een zorgcentrale of een andere vorm van een regionaal 24 uurs
meldpunt voor zorg. Er wordt daarbij gedacht aan een coöperatie van zorgaanbieders. Elke
zorgorganisatie die een contract heeft voor het bieden van thuiszorg, kan zich bij deze
vereniging aansluiten voor haar cliënten. De coöperatie selecteert per regio via aanbesteding
één uitvoerder. Deze uitvoerder draagt zorg voor de bereikbaarheid, de triage en de
beschikbaarheid voor de eerste opvolging. Deze uitvoerder krijgt een concessie van drie tot
vijf jaar. In de concessie zitten landelijke kwaliteitsafspraken over bijvoorbeeld snelheid en
deskundigheid. De uitvoerder garandeert opvolging ook voor die organisaties die geen
opvolging ’s avonds en ’s nachts willen of kunnen bieden.107
Thuis & Veilig wil vooral onzekerheidsreductie bieden aan zorgzoekers met een acute
zorgvraag; elke zorgzoeker heeft een handig en bekend nummer te beschikking. Het bellen
van het nummer leidt tot een professionele opvolging van de vraag. Daarnaast wil het de
infrastructuur voor kleinere aanbieders in de regio versterken. De toetreding tot de
franchiseorganisaties is, onder voorwaarden, ook mogelijk voor kleinere zorgorganisaties. Zij
versterken daarmee hun bereikbaarheid. Ook de contracteerpositie wordt sterker; er is
inmiddels een aparte betaaltitel voor zorginfrastructuur. De gezamenlijkheid, kwaliteit en
transparantie geeft een betere positie in het gesprek met de verzekeraars over bijvoorbeeld de
financiering van de beschikbaarheid van verpleegkundigen.108
Acute zorg thuis
Bovenstaand initiatief is op zich niet nieuw. Bij zorgorganisatie De Zorgboog in ZuidoostBrabant wordt ook direct hulp geboden bij acute zorgvragen. De Zorgboog beschrijft dat de
105

ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.
106
Bijlage. Thuis & Veilig voor alle verzekerden in Nederland, via één contract.
107
Bijlage. Thuis & Veilig voor alle verzekerden in Nederland, via één contract.
108
Thuis en veilig. Franchiseorganisatie voor gegarandeerde acuut noodzakelijke zorg.

42

 momenten dat iemand zorg aan huis nodig heeft, niet altijd zijn te plannen. Een cliënt kan
onverhoopt overdag, ’s avonds of ’s nachts behoefte hebben aan een helpende hand.
Bijvoorbeeld als de cliënt uitglijdt, niet meer kunt opstaan en geen beroep op iemand anders
kunt doen. Of wanneer het stomazakje is losgeschoten. In dergelijke gevallen kan de cliënt 24
uur per dag een beroep doen op acute zorg aan huis van De Zorgboog door een
telefoonnummer te bellen. Acute zorg aan is bestemd voor niet-medische zorg.109 Ook
zorgorganisatie Coloriet, gespecialiseerd in wonen en zorg voor senioren in Lelystad, Dronten
en Zeewolde, biedt ondersteuning bij acute hulp. Met de personenalarmering kan er met één
druk op de knop deskundige hulp worden ingeschakeld. De ondersteuning is 24 uur per dag,
7 dagen in de week beschikbaar.110
Regio Rotterdam
In de regio Rotterdam hebben partijen een overkoepelende visie op ouderenzorg
geformuleerd, geïnitieerd door de ROG Zorgimpuls. Door veranderende wetgeving en eigen
behoefte, blijven kwetsbare ouderen met meerdere aandoeningen steeds langer thuis wonen.
Dit leidt tot een toename van de zorgvraag in de eerste lijn en vraagt om een andere manier
van organiseren. Kwetsbaarheid bij ouderen is de basis voor aanbieders van huisartsenzorg
en aanbieders van Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) in de regio om de
samenwerking met elkaar op te zoeken.111
In 2014 hebben de VVT-partijen aangesloten bij Conforte, LHV Huisartsenkring District
Rotterdam, Huisartsenposten Rijnmond (HAP), Integrale Zorggroep Eerstelijns Rijnmond
(IZER) en de gezondheidscentra aangesloten bij OSER gezamenlijke
samenwerkingsonderwerpen ten aanzien van de zorg voor kwetsbare ouderen besproken. De
samenwerking tussen specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen is verder uitgewerkt en
wordt op dit moment lokaal verder vormgegeven. Ook wordt samenwerking gezocht op onder
andere de inzet van de wijkverpleegkundigen en zorg in de avond, de nacht en de
weekenden.112
Nauwe samenwerking van de huisarts met onder andere specialisten ouderengeneeskunde,
kaderhuisartsen ouderenzorg wijkverpleegkundigen en gemeenten is van belang om ouderen
goed te kunnen helpen. Zij vervullen allemaal een rol als het gaat om de zorg voor kwetsbare
ouderen:




De specialist ouderengeneeskunde (SO), die vroeger als verpleeghuisarts zijn taken
uitvoerde achter de muren van het verpleeghuis, is beschikbaar als consulent van de
huisarts en medebehandelaar ten aanzien van de medische ouderenzorg in de
thuissituatie.
De kaderhuisarts ouderenzorg is beschikbaar voor bijvoorbeeld advies,
deskundigheidsbevordering en consultatievragen.

109

De Zorgboog . Acute zorg thuis. URL: https://www.zorgboog.nl/vertrouwde-zorg/bij-u-thuis/acute-zorgthuis. Geraadpleegd op 15 november 2016.
110
Coloriet. Thuis wonen met 24/7 een veilig en vertrouwd gevoel dankzij personenalarmering. URL:
https://www.woonz.nl/service-zorg/alarmering-en-domotica/thuis-wonen-met-247-een-veilig-en-vertrouwdgevoel-dankzij-personenalarmering/. Geraadpleegd op 15 november 2016.
111
ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.
112
ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.

43

 

De wijkverpleegkundige heeft per 1 januari 2015 binnen de Zvw onder andere als
extra taak om zeer kwetsbare personen met meervoudige problematiek in beeld te
krijgen en zorg voor deze kwetsbare groep af te stemmen.113

Ouderennet VUmc en partners
Ouderennet VUmc en partners voert projecten uit die leiden tot samenhangende zorg voor
kwetsbare ouderen. Deze zorg moet passen bij was individuele ouderen wensen. De projecten
geven oplossingen voor vier door ouderen ervaren problemen in de ouderenzorg:
1. Gezondheidsrisico’s van kwetsbare ouderen worden laat gesignaleerd en slecht
gevolgd;
2. Kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers krijgen nu nog te weinig mogelijkheden om
te bepalen wat voor soort zorg ze ontvangen;
3. Kwetsbare ouderen zijn voor hun zorg nu afhankelijk van veel verschillende
zorgverleners. Deze zorgverleners zorgen er onvoldoende voor dat de zorg rondom
een oudere goed afgestemd is en ze wisselen onvoldoende informatie uit over de zorg
die ieder van hen aan de oudere geeft;
4. Voor kwetsbare ouderen bestaan zorgmethoden die hun situatie verbeteren. Deze
methoden worden vaak maar op één plaats toegepast, terwijl ouderen door heen
Nederland ervan zouden moeten kunnen profiteren.114
In het project ‘de oudere centraal in samenhangende zorg’ wordt gewerkt met het geriatrisch
zorgmodel. Kwetsbare ouderen in Westfriesland en Amsterdam/Amstelveen worden actief
opgespoord via het dossier van de huisarts en via signalering door alle zorgprofessionals van
het netwerk. Een praktijkondersteuner van de huisarts brengt het volgende in kaart:
functioneren van de patiënt, gezondheidsrisico’s, medicatie en afstemmingsproblemen in de
zorg. De praktijkondersteuner stelt met de cliënt zijn zorgwensen vast, laat de cliënt kiezen
welke gesignaleerde zorgproblemen daadwerkelijk aangepakt moeten worden, hoe dit
gebeurt en wat het gewenste eindresultaat is.115
Bij complexe zorgsituaties worden experts op het gebied van ouderenzorg geraadpleegd voor
advies in een multidisciplinair overleg. Hierbij zijn de verpleeghuisarts, verpleegkundige,
ouderenadviseur, huisarts en de praktijkondersteuner van de huisarts betrokken. De overige
leden van het overleg worden betrokken op basis van zorgproblemen en keuze van de cliënt.
Praktijkondersteuners van de huisarts stellen een multidisciplinair zorgplan op en stellen dit
bij. Zij doen dit op basis van het bestaande zorgaanbod in de regio. Ze verspreiden het
zorgplan onder betrokken zorgprofessionals. En ze brengen iedere zes maanden het
functioneren van de cliënt opnieuw in kaart, evenals gezondheidsrisico’s en
afstemmingsproblemen in de zorg. Een team dat bestaat uit een verpleeghuisarts en een

113

ActiZ en InEen (2016). Handreiking voor regionale samenwerkingsafspraken. HAP + Acute ouderenzorg.
Maart, 2016.
114
VUmc. Projecten Ouderennet VUmc en partners. URL: https://www.vumc.nl/afdelingen/Amsterdam-Centeron-Aging/Ouderennet/Ouderennet/. Geraadpleegd op 17 november 2016.
115
VUmc. Projecten Ouderennet VUmc en partners. URL: https://www.vumc.nl/afdelingen/Amsterdam-Centeron-Aging/Ouderennet/Ouderennet/. Geraadpleegd op 17 november 2016.

44

 geriatrisch verpleegkundige coacht de praktijkondersteuner om ervoor te zorgen dat de zorg
zo wordt uitgevoerd zoals is afgesproken met de cliënt.116
Dit project is volgens VUmc en partners anders ten opzichte van de huidige zorg op de
volgende punten:






Kwetsbare ouderen worden actievere opgespoord en hun situatie wordt blijvend
gevolgd;
Kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers kunnen aangeven in hoeverre zij willen
meebeslissen over de zorg die zij nodig hebben;
De zorg verloopt via een vaststaand plan zodat belangrijke zaken niet vergeten
worden, zorgverleners wisselen informatie uit over de zorg die ieder van hen aan de
oudere geeft en zij stemmen deze zorg goed op elkaar af;
Zorgmethoden worden toegepast waarvan bewezen is dat ze de situatie van ouderen
verbeteren.117

Zorgcoördinatoren Rijnstad
Rijnstad is een maatschappelijke organisatie op het gebied van welzijn en maatschappelijke
dienstverlening in Arnhem en omgeving. Rijnstad heeft zorgcoördinatoren in het leven
geroepen, die als taak hebben om de krachten van hulpverlenende instanties te bundelen in
zorgsituaties. De kracht van de zorgcoördinator is dat hij in de wijk werkt en samenwerkt met
professionals in de wijk. Hierdoor ontstaan er korte lijnen. De samenwerking tussen de
verschillende professionals is georganiseerd in het Overlast en Zorg Overleg. Zij komen één
keer per maand bijeen. Tussen de deelnemende partijen is een privacyconvenant opgesteld
waarin afspraken zijn gemaakt over informatie-uitwisseling tussen deelnemende partijen.
Ketenpartners in dit overleg zijn de gemeente (wijkmanager), woningcorporaties,
gebiedsagenten en zorgcoördinator. Daarnaast nemen er verschillende
hulpverleningsinstanties deel. In dit overleg worden de overlast- en zorgadressen besproken
en nieuwe adressen ingebracht.118
De informatie die bekend is over het adres wordt besproken. De zorgcoördinator speelt hierin
een actieve rol. Hij of zij benadert andere partijen met de vraag welke informatie bekend is
over het adres en bespreekt de overlast en/of de zorg. Acties van de zorgcoördinator die
hierop volgen kunnen zijn:




De situatie inventariseren en bekijken of er actieve hulp in het gezin aanwezig is;
Activeren van betrokken partijen (indien er een plan van aanpak ligt bij een andere
instantie);
Afstemmen van betrokken partijen (indien er een plan van aanpak ligt bij een andere
instantie).119

De zorgcoördinator maakt vervolgens een stappenplan met tijdspad. Dit is een op maat
gemaakt plan voor het betreffende overlastadres. Betrokken organisaties stemmen in met dit
116

VUmc. Projecten Ouderennet VUmc en partners. URL: https://www.vumc.nl/afdelingen/Amsterdam-Centeron-Aging/Ouderennet/Ouderennet/. Geraadpleegd op 17 november 2016.
117
VUmc. Projecten Ouderennet VUmc en partners. URL: https://www.vumc.nl/afdelingen/Amsterdam-Centeron-Aging/Ouderennet/Ouderennet/. Geraadpleegd op 17 november 2016.
118
Rijnstad. Zorgcoördinatie Rijnstad. Wijkgerichte coördinatie zorg en overlast.
119
Rijnstad. Zorgcoördinatie Rijnstad. Wijkgerichte coördinatie zorg en overlast.

45

 plan. In het plan wordt uitgegaan van efficiënt en verantwoord hulpverlenen met doelen en
resultaatgericht werken. Uitgangspunt is de eigen verantwoordelijkheid van de bewoner in
het veroorzaken en terugdringen van overlast en van de zorgen. De zorgcoördinator houdt er
zicht op dat op verantwoorde wijze hulpverlening wordt ingezet De conclusies en
aanbevelingen van de zorgcoördinator zijn in het Overlast en Zorg Overleg doorslaggevend.
Het kan zijn dat de zorgcoördinator een hulpverleningsinstantie verzoekt om de
hulpverlening te stoppen, omdat er meerdere instanties betrokken zijn die elkaar in de weg
zitten. Of ze zijn niet op de hoogte van de werkzaamheden van de ander en verrichten
daardoor dubbel werk.120
Zorgcoördinator thuiszorg Zuster Jansen
Zuster Jansen is een thuiszorgbureau voor particuliere cliënten. Bij Zuster Jansen zijn
thuiszorg zorgcoördinatoren, die het coördineren van zorg als taak op zich nemen. Het is een
overkoepelend persoon, die verstand heeft van meerdere zaken, zowel op intern – als extern
gebied. De zorgcoördinator doet de intake bij de cliënt thuis. Hij beoordeelt de persoonlijke
situatie en bespreekt met de cliënt de zorg die nodig is. De zorgcoördinator stelt een zorgteam
op maat aan, geeft uitleg bij onduidelijkheden en is tevens de contactpersoon voor de cliënt,
de familie van de cliënt en het zorgteam. De zorgcoördinator is daarmee een belangrijk
schakelpersoon.121
Zichtbare schakel in wijkzorg Scheveningen
Dit project in Scheveningen zet wijkverpleegkundigen in om kwetsbare ouderen beter te
helpen. Het gaat om ouderen die minder zelfstandig en zelfredzaam worden. Ze ervaren vaak
verschillende problemen tegelijk, zoals eenzaamheid, rouw, angst, schulden en chronische
zieken. Ook kan sprake zijn van financieel misbruik. Het doel van het project is verbetering
van de kwaliteit van zorg en welzijn. De wijkverpleegkundigen willen dit bereiken door
ouderen actief te benaderen en door de zorg te coördineren. Daarbij zoeken ze ook
samenwerking met wonen en welzijn en schakelen ze de sociale omgeving van ouderen in. Dit
moet leiden tot meer onderlinge zorgzaamheid van wijkbewoners, meer zelfstandigheid van
ouderen en meer veiligheid. Ouderen nemen weer meer deel aan de maatschappij, zodat een
beroep op dure zorg kan worden voorkomen.122
Het thema ‘zichtbare schakels’ is actueel, omdat door indicatie- en
financieringsstelselwijzigingen een groot aantal bewoners buiten het zicht dreigt te raken van
aanbieders van wonen, zorg en welzijn. Continuïteit van zorg en welzijn wordt in dit project
gerealiseerd middels samenwerking tussen huisarts/eerstelijn, zorgorganisaties,
welzijnsorganisatie en woningcorporatie. Het project beoogt:



Verbetering van de kwaliteit van zorg en welzijn in brede zin van het woord;
Verbetering van de efficiëntie in de zorg door wijkzorg dichtbij de mensen te bieden;

120

Rijnstad. Zorgcoördinatie Rijnstad. Wijkgerichte coördinatie zorg en overlast.
Zuster Jansen. Zorgcoördinator thuis. URL: https://www.zusterjansen.nl/zorgkompas/zorgcoordinatorthuiszorg. Geraadpleegd op 17 november 2016.
122
ZonMw. Project: zichtbare schakel in wijkzorg Scheveningen. URL:
http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/zichtbare-schakel-in-wijkzorg-scheveningen/voortgang/.
Geraadpleegd op 17 november 2016.
121

46

 

De ketensamenwerking wonen-eerstelijn-zorg-welzijn in Scheveningen te
versterken.123

Uit de resultaten van het project is gebleken dat de inzet van de wijkverpleegkundige
vergroting van zelfregie, participatie, zelfstandigheid en kwaliteit van leven heeft opgeleverd.
Bewoners kunnen langer zelfstandig blijven functioneren, met behoud en ondersteuning van
de sociale omgeving. De wijkverpleegkundige schakels hebben de gecoördineerde aanpak van
eerstelijn professionals bovendien bevorderd en er is een brede consensus ontstaat over de
meerwaarde van de brede wijkverpleegkundige functie.124
Sociale basisinfrastructuur gemeente Amersfoort
Gemeente Amersfoort heeft de ambitie om de zorg en ondersteuning te organiseren als een
piramide die van breed naar smal loopt zoals in onderstaande figuur. De brede basis in de
zorgpiramide omvat de zelfredzaamheid en de hulp uit de eigen omgeving, bijvoorbeeld
ouders die elkaar helpen en ondersteunen bij opvoedingsvragen of die als coach optreden
voor een jongere met wie het tijdelijk wat minder gaat op school. Om dit te realiseren
ambieert de gemeente Amersfoort een sterke sociale basisinfrastructuur met laagdrempelige
mogelijkheden voor (kwetsbare) burgers om elkaar te ontmoeten, informatie en advies te
krijgen en op lichte wijze ondersteund en toegerust te worden. De gemeente wil dat deze
infrastructuur bestaat uit familie, vrienden, buurtbewoners, mantelzorgers, vrijwilligers,
verenigingen, sociaal werkers, scholen en sociale ondernemers. Daarnaast wil de gemeente
gezondheidsachterstanden bij inwoners terugdringen door preventief gezondheidsbeleid,
zodat mogelijke problemen bij kwetsbare groepen voorkomen of vroegtijdig gesignaleerd
kunnen worden.125

123

ZonMw. Project: zichtbare schakel in wijkzorg Scheveningen. URL:
http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/zichtbare-schakel-in-wijkzorg-scheveningen/voortgang/.
Geraadpleegd op 17 november 2016.
124
ZonMw. Project: zichtbare schakel in wijkzorg Scheveningen. URL:
http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/zichtbare-schakel-in-wijkzorg-scheveningen/voortgang/.
Geraadpleegd op 17 november 2016.
125
Gemeente Amersfoort. Sociale basisinfrastructuur. URL: https://www.amersfoort-telt.nl/2016/socialebasisinfrastructuur/raad?nrd=1. Geraadpleegd op 17 november 2016.

47

 Gemeente Amersfoort wil een samenhangend zorgaanbod van zorg- en welzijnsvoorzieningen
bieden dat aansluit bij de mogelijkheden en behoeften van inwoners. Als inwoners
professionele hulp nodig hebben, dan wil de gemeente dat ze worden bijgestaan door goed
samenwerkende hulpverleners die met de inwoners zorgen voor een sluitend pakket van
(preventieve) zorg en welzijn in hun wijk.126 Volgens Bewoners 033 – een website voor
inwoners van Amersfoort – is het een benadering die vanwege de bezuinigingen is ontstaan,
maar die essentieel is om in de toekomst een sociaal vangnet te maken, dat voorkomt dat
bewoners in een kwetsbare positie tussen wal en schip terecht komen.127
Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS)
In 2005 is door het ministerie van VWS het ontstaan van Regionale
Ondersteuningsstructuren (ROS’en) mogelijk gemaakt. ROS’en adviseren en begeleiden de
eerste lijn én betrokken partijen bij het realiseren van samenhangende zorg in de wijk. Een
maatschappelijke opdracht met als doel iedereen zinnige en zuinige zorg dichtbij huis te
bieden. ROS’en zetten zich samen met de eerste lijn en andere betrokkenen in om de zorg en
ondersteuning van wijkbewoners slimmer en efficiënter te organiseren. ROS’en werken voor
de eerste lijn, voor huisartsen, verloskundigen, oefentherapeuten, fysiotherapeuten,
logopedisten, eerstelijnspsychologen, wijkverpleegkundigen, diëtisten en apothekers.
Daarnaast werken ROS’en samen met landelijke, regionale en lokale patiëntenorganisaties,
kennisinstituten, zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars om gezonde wijken te
126

Gemeente Amersfoort. Sociale basisinfrastructuur. URL: https://www.amersfoort-telt.nl/2016/socialebasisinfrastructuur/raad?nrd=1. Geraadpleegd op 17 november 2016.
127
Bewoners 033. Sociale basisinfrastructuur: een nieuwe uitdaging voor bewonersinitiatieven in wijken. URL:
http://bewoners033.nl/sociale-basis-infrastructuur/. Geraadpleegd op 17 november 2016.

48

 realiseren. ROS’en bewegen vanuit de eerstelijnszorg naar samenwerking tussen de
verschillende domeinen binnen zorg en welzijn. ROS’en willen bijdragen aan zorg in de
buurt. Zorg die tot doel heeft het bevorderen van de gezondheid, zelfredzaamheid en
participatie van inwoners. Daarvoor is samenhang en samenwerking tussen professionals en
andere domeinen nodig. Een goed functionerende infrastructuur maakt het mogelijk om
nieuwe vormen van samenwerking te realiseren op weg naar een “lijnloze zorg in de buurt
voor de burger”.128

128

ROS-netwerk (2016). Position paper. Regionale ondersteuningsstructuren. Krachtige partner in de
transformatie naar wijk- en populatiegericht werken. Onze route naar 2018…

49

 6. Zorg en schaal
Eén van de onderzoeksvragen is of er een relatie is te onderscheiden tussen schaalgrootte van
zorgorganisaties en de realisatie van een integraal en samenhangend zorgaanbod op
wijkniveau. Om dit te achterhalen is het eerst nodig meer inzicht te krijgen in het concept
schaal in relatie tot de zorgsector.
6.1 Schaal als relatief begrip
Schaaldiscussies gaan vaak over compromissen sluiten tussen betaalbaarheid en 24/7
aanwezigheid. Tussen keuzevrijheid van patiënten en kwaliteits- en/of efficiencywensen van
de organisatie. Tussen integratie in de samenleving en legitimiteit van de buurt. Maar schaal
is geen eenduidig begrip. De ‘ervaren’ schaal speelt een rol: een organisatie kan groot zijn qua
omzet en aantal patiënten of medewerkers, maar klein ‘voelen’. Schaal heeft vaak te maken
met menselijke interactie, met taal en betekenis geven. Het is daarmee relatief.
De ideale schaal bestaat niet. Het is deels een kwestie van smaak, maar ook relatief en
afhankelijk waarvan de schaal wordt bezien. En schaal is geen eenduidige categorie, het kan
meer dingen betekenen: het kan gaan om omvang (scale), maar ook om reikwijdte (scope).
Schaal is iets relatiefs, het is moeilijk om een ideale schaal te berekenen of vast te stellen.
Daarom mislukken pogingen om ‘de ideale schaal’ vast te stellen meestal. Omdat schaal
verschillende dingen kan betekenen en omdat het verbonden is aan normatieve voorkeuren,
is het lastig om de ideale schaal te bepalen. Schaal is een relatief begrip, omdat bij
verschillende waarden en kwaliteiten een ander schaalbegrip past.129
Wagener (1969) beschreef in Neubau der Verwaltung hoe elke publieke taak georganiseerd
zou moeten worden. Opvallend is dat hij betoogt dat er een bepaalde grootte en schaal het
meest effectief is voor een publieke dienst. Zijn betoging duidt op het bestaan van een
optimale schaal. Dit terwijl het meeste latere onderzoek naar schaal hier vaak niet op
uitkomt. In het theoretische debat over bijvoorbeeld de beste schaal op bestuurlijk niveau, is
geen eenduidig antwoord te vinden en worden er altijd meerdere argumenten voor en tegen
een bepaald niveau aangedragen.130
Schaal verwijst naar omvang, maar van wat precies? Soms doelt men daarmee op de
juridische entiteit, dat wil zeggen de rechtspersoon die een zorginstelling drijft, soms op de
plaats waar de zorg geleverd wordt. Het is belangrijk dit verschil in duiding voor ogen te
houden. Groot- en kleinschaligheid kunnen zo beschouwd immers goed samengaan:
grootschaligheid op organisatie- of instellingsniveau, kleinschaligheid in de uitvoering van
zorg.131

129

Steen, M. van der, J. Scherpenisse, M. van Twist en N. Chin-A-Fat (2014). Schaal op maat. Een analyse van de
vigerende theorieën en concepten van schaal. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
130
Steen, M. van der, J. Scherpenisse, M. van Twist en N. Chin-A-Fat (2014). Schaal op maat. Een analyse van de
vigerende theorieën en concepten van schaal. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
131
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.

50

 6.2 Schaalvergroting in de zorg
De afgelopen decennia heeft zich een ontwikkeling van schaalvergroting voltrokken in de
zorg. Deze ontwikkeling maakt onderdeel uit van een bredere beweging van schaalvergroting
in de private en (semi)publieke sector. De schaalvergroting in de zorg wordt vooral
veroorzaakt door fusies en overnames. De vuistregel hierbij is dat het aantal zorgorganisaties
met de helft is afgenomen, terwijl de nog bestaande organisaties twee keer zo groot zijn
geworden. Daarnaast is een tweede ontwikkeling te zien, namelijk schaalverkleining.
Schaalverkleining doet zich voor op twee verschillende niveaus. Het eerste niveau van
schaalverkleining is het bestuurlijke niveau. Dit is het niveau van de organisatie als juridische
eenheid. Het tweede niveau is het uitvoerende niveau. Dit is het niveau waarop de zorg
daadwerkelijk geleverd wordt. Kleinschalige woon- en zorgconcepten maken vaak onderdeel
uit van een overkoepelende, grootschalige organisatie.132
Onmiskenbaar vertoont het zorgaanbod een neiging zijn schaal te vergroten.
Schaalvergroting is soms puur financiële noodzaak, bijvoorbeeld om kleinschalige zorg aan te
kunnen bieden. En verder dwingen wetenschap en technologie zorgaanbieders steeds meer
tot schaalvergroting, tot concentratie van kennis. Maar de verklaring die het meest hout
snijdt is dat zorgaanbieders onzeker zijn en veel risico’s zien. Dat komt tot uiting in hun
schaalbeslissingen, in hun neiging tot schaalvergroting. Het is lastig om schaalvergroting te
toetsen aan publieke belangen. Zo is kwaliteit soms gediend met schaalvergroting, maar
bereikbaarheid met schaalverkleining. Schaal heeft van doen met het niveau waarop zorg bij
de klant komt (aan huis, in de eerste lijn, in een kleine dagopvang, in een ziekenhuis), en dat
is voor de klant het belangrijkste. Grootschaligheid in juridische zin kan heel goed samen
gaan met kleinschalige zorg op maat, is daarvoor vaak zelfs een economische voorwaarde.133
Het verband tussen schaal en zorg is veel complexer dan het lijkt. Het is niet zo dat
kleinschaligheid altijd identiek is met kwaliteit, met klantvriendelijkheid, met doelmatigheid;
het omgekeerde kan ook waar zijn. Daarbij komt dat er nogal wat externe krachten van
invloed zijn op het verband tussen schaal en zorg. Zo moet men tegenwoordig, wil men
verantwoorde zorg kunnen geven, steeds vaker kennis en techniek bundelen. Dat betekent
concentratie. Dat betekent schaalvergroting. Er zijn geen harde aanwijzen gevonden dat
grootschaligheid in de zorg ten koste gaat van kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid.
Kwaliteit wijst voor sommige zorgfuncties eerder in de richting van het tegendeel:
grootschaligheid is soms noodzaak. Dat is het geval als schaalvergroting gepaard gaat met
concentratie van functies en/of het opheffen van locaties. In de thuiszorg is bestuurlijke
schaalvergroting, in de vorm van fusie, het verst voortgeschreden, ook over grenzen van
traditionele marktsegmenten heen. De samenwerking is vaak regionaal, maar de laatste jaren
ook steeds meer landelijk.134
Nederland beschikt, ook in internationaal perspectief, nog steeds over een goed gespreid
netwerk van zorgvoorzieningen. De kwaliteit van zorg neemt soms toe door schaalvergroting
(bijvoorbeeld bij bepaalde medisch-specialistische ingrepen), maar kan daardoor, als de
132

Postma, J., K. Putters en H. van de Bovenkamp (2012). Van optimale schaalgrootte naar legitieme
schaalgrootte. Een analyse van het publieke debat over schaalgrootte in de zorg. Bestuurskunde, 4, pp. 73-82.
133
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
134
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.

51

 organisatie zich niet aanpast, ook afnemen (bijvoorbeeld door bureaucratisering). Over het
algemeen zal schaalvergroting op instellingsniveau niet direct leiden tot
kwaliteitsverbetering, die op maatschapsniveau mogelijk wel. Of schaalvergroting leidt tot
meer doelmatigheid is moeilijk te zeggen. Dit hangt af van het gekozen organisatiemodel en
ook van het object van schaalvergroting. Zo heeft schaalvergroting bij vastgoed of bij inkoop
gunstige effecten.135
De empirie laat geen eenduidig verband zien tussen schaalgrootte en de kwaliteit van de
geleverde zorg. Vooralsnog is niet aangetoond dat grotere instellingen betere uitkomsten van
het medische proces generen dan kleinere instellingen, of omgekeerd. Dat een moeilijk
verband is aan te tonen heeft vooral te maken met het gebrek aan inzichten transparantie
over de uitkomsten van het primaire proces en de onderliggende normen.136
De relatie tussen schaal en doelmatigheid staat bekend als schaaleffecten. Schaalvoor- of
nadelen ((dis)economies of scale) geven aan of een instelling efficiënter kan werken door
voor een grotere schaal te kiezen of juist voor een kleinere schaal. Kleine instellingen hebben
dikwijls te maken met schaalvoordelen, door de mogelijkheid van een betere arbeidsverdeling
bij schaaltoename of door een betere benutting van kapitaal. Kleine instellingen ontberen
echter vaak de mogelijkheid om kwantumkortingen en dergelijke te bedingen bij inkoop.
Grote instellingen hebben daarentegen dikwijls te maken met schaalnadelen, mogelijk door
vergaande bureaucratisering. Tussen deze twee uitersten is meestal sprake van een optimale
schaal, waarbij maximaal wordt geprofiteerd van arbeidsverdeling zonder al te ver
doorgevoerde bureaucratie.137
Over de relatie tussen schaal en kwaliteit is in de literatuur weinig bekend. Bij sommige
behandelingen wordt gesteld dat een ziekenhuis een voldoende aantal van deze
behandelingen per jaar moet uitvoeren om een optimale kwaliteit te realiseren. Overigens is
het ook hier weer belangrijk rekenschap te geven van de definitie van schaal. Als het gaat om
de ervaring van de medicus dan is de schaal van het ziekenhuis op zich van geen betekenis.
Wel stelt Groot (2008) in dit verband dat grotere instellingen hun ondersteunende processen
beter hebben georganiseerd en over betere kwaliteit personeel beschikken. Volgens hem
wijzen medici erop dat grotere ziekenhuizen betere behandelmethoden toepassen, relatief
lagere sterftecijfers hebben en dat de kwaliteit van de medische staf er beter is.138
Risico’s van schaalvergroting kun je nooit uitsluiten. Als schaalvergroting op lokaal of
regionaal niveau plaatsvindt, bestaat het risico dat er voor inkopers van zorg
(zorgverzekeraar en patiënt) weinig keuzemogelijkheden overblijven. Daarnaast bestaat de
kans dat (zorg)ondernemers een dominante oriëntatie hebben op het verkrijgen van
marktaandeel en marktmacht en dus op schaalvergroting op ondernemingsniveau. De
voorkeur van de klant gaat uit naar kleinschalige provisie-eenheden, dichtbij huis. De
135

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
136
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
137
Blank, J., C. Haelermans, P. Koot en O. van Putten-Rademaker (2008). Schaal en zorg. Een inventariserend
onderzoek naar de relatie tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Delft, Instituut
voor Publieke sector efficiëntie studies, Technische Universiteit Delft.
138
Blank, J., C. Haelermans, P. Koot en O. van Putten-Rademaker (2008). Schaal en zorg. Een inventariserend
onderzoek naar de relatie tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Delft, Instituut
voor Publieke sector efficiëntie studies, Technische Universiteit Delft.

52

 aandacht van de zorgaanbieder voor de preferenties van de klant kan door die dominante
oriëntatie op marktpositie in het gedrang komen. Het aanbod van zorg wordt dan
onvoldoende afgestemd op de preferenties van de patiënt. Ook kunnen zorgondernemingen
die een economische machtspositie innemen misbruik maken van die positie, omdat ze te
weinig concurrentiedruk ondervinden. Zij kunnen dan de kwaliteit laten versloffen en/of een
te hoge prijs voor hun producten en diensten rekenen. Tenslotte is er het risico dat
zorgaanbieders overgaan tot concentratie van zorgfuncties en/of het opheffen van locaties om
kosten te besparen.139
6.3 Waarden in de zorg
In de gezondheidszorg speelt een variëteit aan waarden een rol, zoals kwaliteit van zorg,
betaalbaarheid, toegankelijkheid, keuzevrijheid en innovatie. Vanuit deze waarden bestaan
verschillende opvattingen van een wenselijke, behoorlijke en gepaste schaalgrootte. We
definiëren legitieme schaalgrootte als schaalgrootte waarin rekening wordt gehouden met
verschillende, mogelijk tegenstrijdige waarden. Postma e.a. (2012) laten zien dat vijf
verschillende waarden, en daarmee vijf verschillende opvattingen van wat wenselijk,
behoorlijk en gepast is, een rol spelen in het publieke debat over schaalgrootte. Het zijn de
waarden sturing, menselijke maat, marktmacht, efficiëntie en kwaliteit van zorg. Dit leidt tot
waardeconflicten. Zo conflicteert de waarde efficiëntie vaak met menselijke maat en is
kwaliteit van zorg niet zomaar in overeenstemming te brengen met marktmacht. Alle
waarden zijn echter van belang voor een legitieme schaalgrootte. Beleidsmakers en
zorgbestuurders moeten op een goede manier omgaan met de vijf waarden. Wanneer ze niet
goed omgaan met deze waarden, schaadt dat de legitimiteit en het bestaansrecht van hun
organisatie.140
Postma constateert dat doorgaans acht verschillende normen worden gehanteerd voor
‘goede’ schaalgrootte. Die vallen uiteen in drie categorieën: interne normen (zorginhoud, de
menselijke maat en efficiëntie), externe normen (de context van de markt, overheid en
maatschappij, en procesnormen. Die laatste categorie is het meest pragmatisch: schaal als de
uitkomst van ‘maatwerk’ en ‘samenspel van actoren’. Voor Postma is optimale schaal geen
bruikbaar begrip. Het suggereert een zekere objectiviteit, terwijl je nooit over schaal kunt
spreken zonder een normatief kader. Praten over schaal in de zorg betekent doorgaans praten
over de wenselijkheid of onwenselijkheid van schaalvergroting.141
Schaalvergroting wordt geassocieerd met een scala van belangen, waaronder kwaliteit,
bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg. Het begrip kwaliteit kan eng of juist ruim
worden opgevat. In de meest ruime zin valt onder dit begrip bijvoorbeeld ook
klantgerichtheid, dat wil zeggen de mate waarin het aanbod is afgestemd op de vraag en/of
wensen van de klant. Kwaliteit in enge zin gaat over het medisch-inhoudelijke proces en de
uitkomsten daarvan. Bereikbaarheid heeft betrekking op de fysieke afstand tot de plaats waar
de zorg geleverd wordt of op de tijd die nodig is om telefonisch contact te krijgen met een
hulpverlener. Omdat de bereikbaarheid van de plaats waar de zorg geleverd wordt mede
139

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
140
Postma, J., K. Putters en H. van de Bovenkamp (2012). Van optimale schaalgrootte naar legitieme
schaalgrootte. Een analyse van het publieke debat over schaalgrootte in de zorg. Bestuurskunde, 4, pp. 73-82.
141
Hartgers, R. (2013). Een kwestie van schaal. Lucide, 2, p. 15-19.

53

 bepaald door fysieke belemmeringen (waterwegen), de toegankelijkheid van openbaar
vervoer, het wegennet en verkeersdrukte (files), wordt bereikbaarheid ook in dit geval
meestal uitgedrukt in een tijdseenheid: het aantal minuten dat nodig is om ter plaatse te
komen. Betaalbaarheid van de zorg verwijst naar de kosten op macroniveau, uitgedrukt in het
percentage van het BNP dat besteed wordt aan zorg. Als de doelmatigheid op het niveau van
individuele zorginstellingen (microdoelmatigheid) afneemt, bijvoorbeeld door
schaalbeslissingen, neemt ook de betaalbaarheid van de zorg (op macroniveau) af; de zorg
wordt in verhouding duurder.142
De schaal van een instelling wordt ook dikwijls gerelateerd aan de innovatiekracht van een
instelling. Ook hierbij geldt geen eenduidige relatie. Innovaties zouden in kleinere
organisaties sneller tot wasdom kunnen komen. De druk om te overleven en de snelheid van
besluitvormingsprocessen binnen kleine instellingen zouden bijdragen aan de innovatieve
kracht. Anderzijds hebben juist grote instellingen een betere informatiepositie en een grotere
financiële armslag om investeringen te plegen. Een andere mogelijke hypothese is dat kleine
instellingen beter zijn in de adoptie van nieuwe technologieën en grote instellingen in de
ontwikkeling ervan.143

142

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008). Schaal en zorg. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg.
143
Blank, J., C. Haelermans, P. Koot en O. van Putten-Rademaker (2008). Schaal en zorg. Een inventariserend
onderzoek naar de relatie tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Delft, Instituut
voor Publieke sector efficiëntie studies, Technische Universiteit Delft.

54

 7. Naar een samenhangend zorgaanbod
In dit onderzoeksrapport hebben wij een documentstudie verricht, waarbij wij ons hebben
verdiept in de huidige institutionele context waarin de basisvoorzieningen voor kwetsbare
mensen worden georganiseerd. Het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken
Zorgstelsel heeft ons gevraagd om onderzoek te doen naar de gewenste doorontwikkeling van
de zorgsector aan de hand van drie onderzoeksvragen:
1. Op welke wijze kan invulling worden gegeven aan de coördinatie zodat een
samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal niveau kan worden
gerealiseerd?
2. Op welke wijze kunnen basisvoorzieningen binnen de zorginfrastructuur, die niet op
het niveau van het individu kunnen worden gefinancierd, duurzaam worden geborgd?
3. Is er een relatie tussen schaalgrootte van zorgorganisaties en de realisatie van een
integraal en samenhangend zorgaanbod op buurt-/wijk-, regionaal niveau?
Over het algemeen zijn er twee richtingen te onderscheiden die mogelijk zijn bij
doorontwikkeling. Enerzijds is doorontwikkeling mogelijk via bestaande, institutionele
lijnen, waarbij het gaat om vooruit denken vanuit het heden. Het gaat om ‘meer en beter’:
meer de eigen investeringen laten renderen, de eigen organisatie beter en krachtiger maken
en bestaande verworvenheden te benutten. De keerzijde van dit perspectief is echter dat
padafhankelijkheid ontstaat door verzonken kosten, waardoor het lastig kan zijn om nieuwe
routes in te slaan. Routines en belangen veranderen niet, waardoor de sector blijft vastzitten
in de huidige situatie en innovatie wordt belemmerd.
Een andere manier van doorontwikkelen is om terug te kijken vanuit de toekomst. Hierbij is
de uitdaging om na te denken over wat voor soort zorgsector er in de toekomst nodig is, en
daarnaar te handelen. Het gaat dan om ‘nieuw en anders’: inzetten op nieuwe, disruptieve
innovaties, en het voorkomen van lock-in door anders en vrij te denken over de invulling van
de zorgsector. Maar ook aan deze manier zijn keerzijdes verbonden. Creatieve destructie kan
leiden tot transitiepijn, omdat reeds ingezette investeringen niet zullen worden uitgenut en
het veranderen van bestaande routines tot veel verzet kan leiden. Disruptieve innovatie gaat
dan ook veelal gepaard met een grillig proces.

Kracht

Keerzijde

Meer & Beter:
Vooruit denken
vanuit het heden
- Investeringen laten renderen
- Krachtiger maken en
perfectioneren
- Benutten bestaande
verworvenheden
- Path dependency via
verzonken kosten
- Vastzitten in routines en
belangen

Nieuw & anders:
Terug kijken
vanuit de toekomst
- Spannende disruptieve
innovatie
- Voorkomen van lock-ins door
vrij denken
- Van A naar B, volgens de
principes van B
- Creatieve destructie leidt tot
transitiepijn
- Disruptieve innovatie via
grillig proces

In de beantwoording van de onderzoeksvragen zijn er dan ook twee verhalen te vertellen. Het
eerste verhaal gaat uit van het perspectief vooruit denken vanuit het heden, en neemt de
55

 huidige institutionele context van de zorgsector als uitgangspunt. Dit verhaal bouwt voort op
de voorgaande hoofdstukken waarin die context uiteen is gezet, geïllustreerd aan de hand van
bestaande praktijken. Doorontwikkeling van de zorgsector betekent dat het voldoende
robuust en toekomstbestendig is om met toekomstige ontwikkelingen om te gaan. Het tweede
verhaal neemt de toekomst als vertrekpunt, en redeneert van daaruit wat nodig is in het
heden. Dit verhaal is meer visionair en disruptief van aard, waarbij de zorgsector voldoende
veerkrachtig dient te worden ingericht om met toekomstige ontwikkelingen mee te kunnen
buigen. De onderzoeksvragen zullen langs deze twee verhalen worden beantwoord.
7.1 Vooruit denken vanuit het heden
De huidige zorgsector kent een zekere verkaveling in de dienstverlening, waardoor kwetsbare
mensen voor hun zorg afhankelijk zijn van een groot aantal verschillende zorgverleners. In de
praktijk is gebleken dat een belangrijk probleem hierbij is dat zorgverleners niet altijd de
benodigde informatie met elkaar uitwisselen, waardoor het kan voorkomen dat zorg
onvoldoende op elkaar is afgestemd. Coördinatie van een samenhangend zorgaanbod is
daarom niet alleen wenselijk, maar ook noodzakelijk. Uit casuïstiek van Samenwerkend
Toezicht Jeugd/Toezicht Sociaal Domein is immers gebleken dat het goed mis kan gaan als er
onvoldoende oog is voor een gezamenlijke aanpak.
Met de decentralisaties ligt de verantwoordelijkheid voor de zorg op lokaal niveau bij de
gemeenten. Zij hebben de uitvoering van de zorg veelal elders belegd, bijvoorbeeld bij sociale
wijkteams of zorginstellingen. In veel gemeenten zijn verschillende initiatieven opgezet die
het coördineren van de zorg in de wijk willen versterken. Zo nemen wijkverpleegkundigen,
private/publieke zorgcoördinatoren of zorgcentrales het voortouw om de zorg voor een cliënt
zo samenhangend mogelijk in te richten. Deze initiatieven gaan uit van de bestaande
institutionele inrichting van de zorg. Zij proberen overzicht te krijgen in de huidige situatie
met een veelheid aan partijen, en ervoor te zorgen dat al deze partijen beter met elkaar
kunnen samenwerken. Zij gaan daarbij uit van bestaande domeinen, waarin het vaak beperkt
blijft tot de zorg: hoe kunnen we de zorg voor deze cliënt zo optimaal mogelijk inrichten?
Coördinatie van een samenhangend zorgaanbod wordt vervolgens via institutionele lijnen
ingevuld, waarin gebruik wordt gemaakt van de bestaande fysieke infrastructuur. Het creëren
van een extra coördineren functie of zorgcentrale is dan een passende manier om overzicht te
krijgen en het zorgaanbod aan de cliënt af te stemmen.
In de huidige institutionele context worden basisvoorzieningen via collectieve
financieringsvormen in stand gehouden. De basisvoorzieningen dienen dan ook via deze
institutionele lijnen geborgd te worden: bestaande zorgorganisaties krijgen de taak om ervoor
te zorgen dat zij zo goed mogelijk de continuïteit van de basisvoorzieningen waarborgen in de
regio en daar collectieve financieringsvormen voor ontwikkelen. Uit kostenoverwegingen
kunnen thuiszorgorganisaties bijvoorbeeld meer gaan samenwerken in de regio.
Er bestaat veel discussie over de schaalgrootte van zorgorganisaties in het publieke en
maatschappelijke debat. In dat debat is een grote schaal op zich al voldoende aanleiding om
kritisch te worden bejegend. Maar uit eerder onderzoek is echter gebleken dat er geen
eenduidig verband bestaat tussen de schaal van de zorgorganisatie en de kwaliteit van de
zorg. Schaal is namelijk een relatief begrip. Een zorgorganisatie kan groot zijn qua omzet en
aantal cliënten, maar klein ‘voelen’. Een veelgenoemd voorbeeld is Buurtzorg, een
56

 thuiszorgorganisatie met ruim 10.000 beroepskrachten verspreid over het hele land, maar
die in kleine teams zorg op maar bieden bij vooral ouderen. Uit een interview blijkt dat “veel
mensen die de naam Buurtzorg horen, aan iets gezelligs denken”. Maar het betreft een
grootschalige, professionele zorgorganisatie die vooral wijkverpleging en –verzorging biedt in
de buurt.144 De relatie tussen schaalgrootte van zorgorganisaties en de realisatie van een
samenhangend zorgaanbod op wijkniveau is dan ook zeer afhankelijk van hoe je schaal
organiseert.
Om met toekomstige ontwikkelingen om te gaan is strategisch incrementalisme een manier
van werken die past bij het vooruit denken vanuit het heden. Het is een strategie van kleine
stapjes, en gaat uit van het steeds opnieuw lokaal en in ‘real time’ inschatten van wat op dat
moment gevraagd is. Er zijn doelen die gerealiseerd moeten worden, en onderweg wordt
steeds bezien wat de situatie is, waar kansen en bedreigingen liggen, en hoe deze kunnen
worden ingezet in doelgericht handelen.145 Om dit te kunnen doen, is robuustheid van de
sector van belang. Het is een manier van omgaan met nu nog onbekende ontwikkelingen,
waarbij de sector zichzelf versterkt om om te gaan met turbulentie, bijvoorbeeld door
reserves aan te leggen en buffers te creëren. De essentie van robuustheid is dat onzekerheid
wordt onderkend en het antwoord daarop is het optrekken van een zo hoog en sterk mogelijk
fundament. Om vervolgens te hopen dat de muur hoog en sterk genoeg is.146
Doorontwikkeling van de zorgsector verloopt vanuit dit perspectief dus incrementeel, waarbij
het van belang is om oog te houden voor nieuwe ontwikkelingen en continue te reflecteren op
de vraag of het nodig is daarop in te spelen. Om met het onverwachte om te kunnen gaan, is
het dan nodig dat de zorgsector voldoende in staat is en de capaciteiten heeft om
daadwerkelijk met de veranderingen mee te gaan als het nodig is.
7.2 Terug kijken vanuit de toekomst
In Nederland is er sprake van een zekere verkaveling in de dienstverlening. Er is een
zorgsector, die zich vooral richt op het genezen van patiënten en in belangrijke mate
gezondheid ziet als het omgaan met ziekte en gebrek. Daarnaast is er een sector wonen, een
sector veiligheid, een sector welzijn, etc. Maar om een samenhangend zorgaanbod te kunnen
leveren, is het nodig om domeinoverschrijdend te kijken. De focus ligt dan niet zozeer op de
afwezigheid van ziekte, maar op de ‘hele mens’. Positieve gezondheid – in navolging van
Machteld Huber – staat centraal, waarbij het gaat om de kracht van mensen in termen van
veerkracht, functioneren en participeren in de samenleving. Om dat te realiseren, is het nodig
om in functies en doelen van de zorg te denken: voorkomen, beperken, herstellen, en leren
omgaan met.
Coördinatie van een samenhangend zorgaanbod is dan integraal ingericht, waarbij niet alleen
wordt gekeken naar de zorg maar naar de combinatie van zorg, wonen, veiligheid, welzijn,
144

NHD Gezond (2016). Buurtzorg is groot in het klein. URL:
http://www.noordhollandsdagblad.nl/gezond/nieuws/article27889753.ece/Buurtzorg-is-groot-in-het-klein_.
Geraadpleegd op 21 november 2016.
145
Steen, M. van der, M. van Twist, N. Chin-A-Fat en J. Schram (2014). Van voortgang boeken naar bestemming
kiezen. Strategisch kiezen om de decentralisaties te realiseren. Den Haag, Nederlandse School voor Openbaar
Bestuur.
146
Steen, M. van der (2016). Tijdig bestuur. Strategisch omgaan met voorspelbare verrassingen. Den
Haag/Rotterdam, NSOB/Erasmus Universiteit Rotterdam.

57

 etc. - opdat de cliënt een zo fatsoenlijk leven kan leiden, ouder kan worden, en voldoende in
staat is om met ziekte, gebrek en tegenslag om te gaan. Coördinatie gaat dan niet zo zeer om
de vraag hoe zorgverleners beter kunnen afstemmen over wat zij ieder voor zich doen, maar
om de vraag hoe verschillende partijen gezamenlijk ervoor kunnen zorgen dat een cliënt zo
goed mogelijk kan blijven participeren in de samenleving. Daarbij gaat het om het creëren
van een zo goed mogelijk afgestemde woonsituatie waarin de cliënt zich veilig voelt om zo
lang mogelijk redelijk zelfstandig kan functioneren. Dat betekent dat coördinatie niet alleen
gericht moet zijn op zorgverleners die proberen een ziekte te genezen, maar ook op partijen
die kunnen bijdragen aan het welbevinden van de cliënt. Daarbij zijn technologische
innovaties ook belangrijke ‘partners’ om rekening mee te houden. Een mobiele telefoon kan
bijvoorbeeld de rol vervullen om vanuit data uit sensoren allerlei diagnoses te stellen en in
samenhang te analyseren. Bij de coördinatie van een samenhangend zorgaanbod dient
daarom niet alleen rekening te worden gehouden met de fysieke infrastructuur, maar vooral
ook met de virtuele infrastructuur. Maarten den Braber, mede-oprichter va Singularity U,
voorspelt dat technologie straks naadloos is verwerkt in een netwerk waarin zorgverlener en
patiënt de belangrijkste onderdelen zijn. De verantwoordelijkheden verschuiven, omdat de
patiënt de data van de eigen gezondheid beheert.
De zorg is gericht op het individueel welbevinden van de cliënt, aangepast aan zijn of haar
persoonlijke behoeftes. Er zal daarom in mindere mate sprake zijn van collectieve
financieringsvormen voor basisvoorzieningen, en juist meer van individuele
financieringsvormen. Om de basisvoorzieningen in Nederland te borgen, is het echter
noodzakelijk om naast de individuele financieringsvormen ook een collectief risicostuk in te
bouwen. Op deze manier kunnen basisvoorzieningen die niet op het niveau van het individu
kunnen worden gefinancierd, blijvend worden geborgd. Let wel, daarbij gaat niet alleen om
basisvoorzieningen zoals 7 x 24 uurs beschikbaarheid en zorgmeldpunten, maar ook
technologische hulpmiddelen als zorgdomotica en sensoren behoren straks tot de basiszorg.
Door innovatie in de zorg is het mogelijk om als cliënt meer keuze en zelfregie te krijgen. Zo
kunnen hartpatiënten met een apparaatje hun hartslag thuis opnemen, en de data doorsturen
naar het ziekenhuis. Het is dan overbodig om routinematig een afspraak met de cardioloog te
maken, tot er echt wat aan de hand is. Bedrijven als Philips, Google en Samsung ontwikkelen
technologieën, waardoor het mogelijk is om als cliënt meer keuze en zelfregie te krijgen. Zo
zorgt de ontwikkeling van connected care ervoor dat data van verschillende medische
apparatuur, maar ook van sensoren, fitnessapparaten en wearables aan elkaar worden
verbonden voor het ontwikkelen van een gezondheidsprogramma dat geheel is afgestemd op
de persoonlijke situatie. De patiënt kan uit de vele technologische innovaties dan zelf kiezen
wat het beste bij hem past, en is niet meer gelimiteerd door de opties die er nu zijn.147
Grootschaligheid kan ruimte bieden om meer in te zetten op het ontwikkelen van
technologische innovaties. Dat hoeft niet zozeer grootschaligheid van zorgorganisaties te
betekenen, maar kan ook grootschaligheid betekenen in termen van bedrijven als Philips,
Google en Samsung die de kennis en middelen hebben om te innoveren. Door de
samenwerking met Philips kan het Radboud UMC zich bijvoorbeeld concentreren op nieuwe
manieren om patiënten bij hun eigen zorg te betrekken, terwijl Philips zich kan richten op het
ontwikkelen van veilige en schaalbare applicaties voor patiënten. Grootschaligheid kan zo

147

Skipr (2015). E-health is geen apart onderdeel van de zorg. URL: https://www.skipr.nl/actueel/id24016-ehealth-is-geen-apart-onderdeel-van-de-zorg.html. Geraadpleegd op 25 november 2016.

58

 bijdragen in de ontwikkeling van technologische innovaties, die bijdragen aan een
persoonsgericht samenhangend zorgaanbod.
De manier van doorontwikkeling die hierbij past is die van disruptieve innovatie. De
uitdaging is erin gelegen om meer visionair te werk te gaan, te kijken naar wat er in de
toekomst nodig is, en daar het zorgaanbod op aan te passen. De institutionele vormgeving
van de zorgsector dient dusdanig te worden ingericht, dat het past bij de zorgsector van de
toekomst die voor ogen is. Technologische innovaties kunnen bovendien gericht worden
ontwikkeld, om de zorgsector van de toekomst daadwerkelijk in te kunnen richten. Disruptie
leidt tegelijkertijd tot ontwrichting, en vraagt daarom om voldoende antifragiliteit van de
zorgsector. Antifragiliteit staat letterlijk voor het tegenovergestelde van breekbaarheid.
Wanneer onverwachte ontwikkelingen zich voordoen, breekt het systeem niet maar wordt het
sterker. Antifragiliteit wordt ook wel gekoppeld aan evolutionaire leerprocessen en creatieve
destructie, waarin verstoring nodig is om ‘de soort’ als geheel sterker te maken. Een
antifragiele zorgsector groeit door disruptie.
Een antifragiele zorgsector kan sterk veranderen, maar geeft niet toe aan de basiswaarden:
een antifragiele oudedagvoorziening kan afstappen van de bouwstenen van het bestaande
systeem, maar zorgt nog steeds voor een gedekte en geborgde oude dag. Financiële tekorten
kunnen signalen zijn om het systeem fundamenteel te herzien, maar de waarde van de
oudedagvoorziening blijft daarin van kracht. Vanuit dit perspectief zijn veranderingen niet
iets om uit de weg te gaan, maar om te benutten en ervan te leren.148 Doorontwikkeling van
de zorgsector verloopt vanuit dit perspectief dus disruptief, waarbij het van belang is om te
leren van veranderingen en de sector vervolgens sterker te maken.
7.3 Tot slot
In de beantwoording van de onderzoeksvragen is gebleken dat beide richtingen – vooruit
denken vanuit het heden en terug kijken vanuit de toekomst - telkens mogelijk zijn voor de
doorontwikkeling van de zorgsector.

Coördinatie
samenhangend
zorgaanbod

Borgen van
basisvoorzieningen

Vooruit denken
vanuit het heden
Een samenhangend zorgaanbod
wordt via institutionele lijnen
gecoördineerd, waarin gebruik wordt
gemaakt van bestaande fysieke
infrastructuur. Bijvoorbeeld: een
zorgcentrale of een extra
coördinerende functie.
Basisvoorzieningen worden via
collectieve financieringsvormen in
stand gehouden. Bestaande
zorgorganisaties krijgen de taak
toebedeeld om de continuïteit van de
basisvoorzieningen te waarborgen in
de regio en daar collectieve
financieringsvormen voor te
ontwikkelen.

Terug kijken
vanuit de toekomst
Een samenhangend zorgaanbod
wordt integraal,
domeinoverschrijdend
gecoördineerd, waarbij tevens
gebruik wordt gemaakt van de
virtuele infrastructuur.
Bijvoorbeeld: mobiele telefonie of
connected care.
Basisvoorzieningen worden via
individuele financieringsvormen in
stand gehouden. Om de
basisvoorzieningen in Nederland te
borgen, is het echter noodzakelijk
om naast de individuele
financieringsvormen ook een
collectief risicostuk in te bouwen.

148

Steen, M. van der (2016). Tijdig bestuur. Strategisch omgaan met voorspelbare verrassingen. Den
Haag/Rotterdam, NSOB/Erasmus Universiteit Rotterdam.

59

 Relatie tussen
schaal en zorg

Schaal is een relatief begrip. De
relatie tussen schaalgrootte van
zorgorganisaties en de realisatie van
een samenhangend zorgaanbod op
wijkniveau is zeer afhankelijk van
hoe je schaal organiseert.

Strategische
doorontwikkeling

De manier van doorontwikkeling die
hierbij past is strategisch
incrementalisme: een strategie van
kleine stapjes, en gaat uit van het
steeds opnieuw lokaal en in ‘real
time’ inschatten van wat op dat
moment gevraagd is.
Daarvoor is robuustheid van de
sector nodig: een manier van omgaan
met nu nog onbekende
ontwikkelingen, waarbij de sector
zichzelf versterkt om om te gaan met
turbulentie.

Grootschaligheid kan ruimte bieden
om meer in te zetten op het
ontwikkelen van technologische
innovaties. Dat hoeft niet zozeer
grootschaligheid van
zorgorganisaties te betekenen, maar
kan ook grootschaligheid betekenen
in termen van bedrijven als Philips,
Google en Samsung die de kennis en
middelen hebben om te innoveren.
De manier van doorontwikkeling
die hierbij past is disruptieve
innovatie: een strategie om vooruit
te kijken naar wat er in de toekomst
nodig is, en daar het zorgaanbod op
aan te passen.
Daarbij is antifragiliteit van de
sector nodig: wanneer onbekende
ontwikkelingen zich voordoen,
breekt de sector niet maar wordt het
sterker door ervan te leren.

Het is aan het bestuur van Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel om te
bepalen welke richting het meest gewenst is om nader te verkennen.

60