Schuivende perspectieven
op sturing in de zorg
Deelrapport 3: Sturingsperspectief

Stichting Onderzoek Systeemvraagstukken Zorgstelsel
i.s.m. Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

Ilsa de Jong MSc
Prof. dr. Mark van Twist
drs. Nancy Chin-A-Fat

December 2016

 1. Inleiding
Het Nederlandse zorgstelsel scoort al vele jaren goed op tal van verschillende ranglijsten. Zo
wordt begin 2016 het Nederlandse zorgstelsel op de ranglijst van de Euro Health Consumer
Index uitgeroepen tot de beste van Europa. De ranglijst is opgesteld door de
onderzoeksinstantie Health Consumer Powerhouse, die jaarlijks de kwaliteit van de
gezondheidszorg onderzoekt in 35 Europese landen.1 Ook op vele andere ranglijsten die de
kwaliteit van zorg beoordelen, scoort Nederland steevast hoog.
En toch lijkt er in het maatschappelijk debat enig gevoel van ontevredenheid te zijn als er
wordt gesproken over de kwaliteit van zorg. Het is een opmerkelijke paradox, waarbij de zorg
tegelijkertijd goed wordt beoordeeld én een gevoel van onbehagen oproept. Opmerkelijk
maar ook goed te verklaren. In een ranglijst kan bijvoorbeeld laag worden gescoord op
persoonlijke aandacht, maar die lage score wordt weggemiddeld als er een hoge score is
behaald op de inrichting van de zorginfrastructuur. In de persoonlijke zorgervaring van
mensen wordt een lage score op persoonlijke aandacht echter zeker níet weggemiddeld, maar
weegt het juist extra zwaar.2 Hier zit dus een belangrijke discrepantie: enerzijds zit het
Nederlandse zorgstelsel op systeemniveau – volgens tal van verschillende lijstjes – goed in
elkaar. Anderzijds is er een ervaren gevoel van onbehagen als we het hebben over de zorg in
Nederland.
In zowel de media als in het politieke debat is er voortdurend debat over de zorg. Een
centrale vraag daarbij is of er wel voldoende aandacht is voor de cliënt zelf. Wordt de cliënt
waardig genoeg behandeld en krijg hij de zorg en aandacht die hij verdient? Incidenten
wekken het beeld dat het hier nog wel eens aan schort. Denk bijvoorbeeld aan verhalen over
dementerende ouderen die onvoldoende aandacht krijgen in het verpleeghuis vanwege een
gebrek aan personeel, over ouderen die zorg thuis ontvangen van telkens wisselende
verpleegkundigen, en verhalen over verpleegkundigen die zich moeten haasten van adres
naar adres en geen tijd meer hebben voor een luisterend oor. Ook in het afgelopen jaar was er
volop discussie, debat en ophef over de zorg in Nederland.3 Vooralsnog lijkt de zorg dan ook
een van de belangrijkste thema’s te zijn voor de Tweede Kamerverkiezingen in 2017.4
Een rode draad in het debat is de voortdurende zoektocht naar een juiste balans tussen
enerzijds voldoende zorg en aandacht voor de cliënt en anderzijds een meer efficiënte
invulling van de schaarse middelen. Zorg is kostbaar, waardoor logischerwijs gezocht wordt
naar middelen om de zorgkosten te verlagen. De vraag is echter op welke wijze dat dient te
gebeuren. Sinds jaar en dag is dit vraagstuk aan de orde bij de inrichting van de zorg. In de
afgelopen jaren zijn dan ook verschuivingen te zien in de focus en waarden die centraal staan
in de zorgsector, en de wijze waarop gestuurd wordt. Is de focus gelegen op de meer
individuele zorg en aandacht, of meer op het borgen van de collectieve zorgvoorzieningen? Is
de zorg het domein van de overheid, of wordt het aan de markt over gelaten?

1

Zorgwijzer.nl. Nederland opnieuw beste zorgstelsel Europa. 2 februari 2016.
Lezing Pauline Meurs. Inleiding tijdens de RVS-conferentie ‘De zorg van morgen: een waardevolle zorg’. 10
oktober 2016.
3
Trouw (28 november 2016). SP mikt op nieuwe kiezers met ‘beweging’ Nationaal Zorgfonds; De Volkskrant (25
oktober 2016). De PvdA keert terug naar zichzelf.
4
http://deverkiezingswijzer.nl/2016/09/05/ipsos-zorg-belangrijkste-thema-verkiezingen/.
2

2

 Het dominante paradigma in de zorgsector is in de geschiedenis al meerdere malen heen en
weer geschoven tussen een focus op het individu en een focus op zorg als een collectieve
aangelegenheid; bijvoorbeeld door de uitbraak van cholera in de 19de eeuw, of door het
toegenomen besef in de jaren ’70 en ’80 dat de fysieke en sociale omgeving en leefstijl van
invloed is op de volksgezondheid. Ongelijkheid in het niveau van gezondheid bleek samen te
hangen met andere sociale ongelijkheden, op het gebied van wonen, onderwijs, inkomen,
werkgelegenheid en arbeidsvoorwaarden.5
Mede onder invloed van die paradigmaverschuivingen is de zorg voortdurend in beweging.
Belangrijke ijkpunten zijn bijvoorbeeld de invoering van de Ziekenfondswet (1966), de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1967), de Wet Toegang Ziektekostenverzekering
(1986), de Zorgverzekeringswet en Wet Marktwerking gezondheidszorg (2006), en recent
nog de drie decentralisaties in het sociaal domein (zorg, werk en jeugdhulp).6
In dit derde deelonderzoek kijken we naar die verschuivingen in het perspectief op sturing in
de zorg. Welke dominante sturingsperspectieven zien we in de afgelopen jaren terug in de
manier waarop de zorg wordt aangestuurd en ingericht? Waar ligt telkens de focus, en wat
zijn onderliggende waarden daarbij? We gaan hier in op de ontwikkeling die plaatsvindt in de
strategische sturingsperspectieven van de overheid in de zorgsector, en kijken van daaruit
vooruit: hoe kan het beter, om, nu én in de toekomst, een samenhangend zorgaanbod te
realiseren?

5

Denktaş, S. en A. Burdorf (2016). Wordt het geen tijd om de grote gezondheidsverschillen in Nederland op te
lossen? Een essay over de oorzaken en oplossingen. Een essay t.b.v. de RVS-conferentie van 10 oktober 2016.
Rotterdam: Erasmus University Rotterdam.
6
Helderman, J. (2016). De effecten van stelsels. Een drieluik over stelselhervormingen en transities in de
Nederlandse gezondheidszorg. Een essay t.b.v. RVS-conferentie van 10 oktober 2016. Nijmegen: Institute for
Management Research.

3

 2. Verschuivingen in overheidssturing
In de loop der jaren is het denken over de zorg en het daarmee samenhangende
sturingsperspectief in de zorgsector meerdere malen verschoven. In bijvoorbeeld de
ouderenzorg was het beleid tot ongeveer halverwege de vorige eeuw bijvoorbeeld grotendeels
gestoeld op liefdadigheid. Voor de arme ouderen, die ook geen familie hadden die de zorg
voor hen konden dragen, richtte de overheid zogenoemde oudemannen- en
oudevrouwenhuizen op. Het zijn sobere tehuizen, bedoeld om de onderlaag van de
samenleving zorg te garanderen. Vanaf de jaren ’60 wordt vervolgens de Wet op
Bejaardenoorden aangenomen, waardoor het mogelijk werd om bejaardentehuizen te
bouwen. Hiermee zorgt de overheid ervoor dat iedereen van gelijkwaardige toegang tot hulp
verzekerd is. In de jaren ’70 verschuift de focus van het ouderenbeleid naar het zo efficiënt en
effectief inrichten van de zorg. Overheidssturing richt zich, vanuit het bestuurskundig
perspectief van new public management, op output: het bereiken van vooraf afgesproken
resultaten, binnen gestelde randvoorwaarden en het vastgestelde budget. Een functionele en
efficiënte inrichting van de zorg tegen zo laag mogelijke kosten staat centraal.
Vanaf 2000 komt er echter steeds meer aandacht voor de behoeften van ouderen zelf: er
komt aandacht voor zorg op maat. Ouderen die, met enige ondersteuning, in staat zijn om
langer thuis te blijven wonen worden ondersteund en het aantal zorgarrangementen om
wonen, zorg en dienstverlening te combineren groeit. In deze periode stimuleert de overheid
de bouw van woonzorgcomplexen, waar ouderen zelfstandig kunnen wonen, met een eigen
zorg- en servicearrangement. Meer recent zien we opnieuw een verschuiving plaatsvinden,
waarin de ouderenzorg meer wordt benaderd als co-productie. Verpleeghuizen hebben steeds
meer aandacht voor de persoonlijke voorkeur van de bewoners, en de bewoners hebben zelf
ook meer invloed op de zorg die zij ontvangen. De overheid fungeert in dit kader veel meer
als een zorgarchitect of regisseur om de cliënt zo zelfredzaam mogelijk te maken.7
Deze beschrijving van de ontwikkelingen in de ouderenzorg schetst een ontwikkeling die ook
in bredere zin kenmerkend is voor de zorgsector. Het laat een beweging zien waarbij de focus
verschuift van overheidssturing gericht op rechtsgelijkheid en toegankelijkheid van de zorg
voor een ieder, naar sturing gericht op efficiëntie en effectiviteit en uiteindelijk naar coproductie en zelfredzaamheid van de cliënt.
2.1 New public management in de zorg
Wij zoomen in deze paragraaf nader in op de eerste verschuiving, waarbij de focus op
rechtsgelijkheid en rechtszekerheid toegankelijkheid van de zorg voor een ieder (traditional
public administration) verschuift naar sturing gericht op efficiëntie en effectiviteit. De
verschuiving is ingezet vanaf de jaren ’70 en ’80, en betekende een fundamentele wijziging
van het zorgstelsel. De zorgstelsel is nu ingericht volgens de principes van gereguleerde
marktwerking. Vanuit bestuurskundig perspectief wordt dit ook wel new public management
(NPM) genoemd, en het geldt in veel opzichten nog steeds als een dominant
sturingsperspectief in de zorg.

7

Van Twist, M., N. Chin-A-Fat en J. Schram (2015). Van tehuis naar thuis: beelden bouwen in de ouderenzorg.
Verpleeghuiszorg.

4

 De opkomst van het gedachtegoed van het new public management heeft geleid tot tal van
hervormingen in de publieke sector, met als doel om efficiënter en doelmatiger te worden.
Daarbij zijn veel elementen overgenomen uit de private sector, zoals prestatiesturing en
principes als lean management, high performing organizations, en competitie en
marktwerking als een belangrijk impuls voor kostenverlaging en betere kwaliteit van
dienstverlening.8 De invloed van het new public management betekent een verschuiving in
het sturingsperspectief van een klassieke, rechtmatige overheid naar een presterende
overheid, die stuurt op basis van gestelde doelen en prestatie-indicatoren.
Overheidshandelen is niet alleen meer gericht op rechtmatigheid, legitimiteit, juridische
deugdelijkheid en helder geformuleerde procedures en randvoorwaarden waar strikt aan
voldaan moeten worden, maar stelt nu resultaten boven de randvoorwaarden. Processen
moeten SMART zijn ingericht, en organisatieonderdelen worden afgerekend op de
gerealiseerde prestaties. Niet de randvoorwaarden staan centraal, maar de prestaties en
resultaten.9
Ook in de zorgsector heeft het new public management in de loop der tijd voeten aan de
grond gekregen. Marktwerking en concurrentie zijn belangrijke drijfveren geworden van ons
zorgsysteem. Grit en Meurs stellen dat al sinds de jaren ’80 het idee leeft dat (gereguleerde)
marktwerking een oplossing kan bieden voor de ‘crisis van de verzorgingsstaat’ en het
vraagstuk van kostenbeheersing in de zorgsector het verschil kan maken.10 In 1987 verscheen
het rapport met de veelzeggende titel ‘Bereidheid tot verandering’ van de commissie Dekker.11
Deze commissie beargumenteerde dat marktwerking en concurrentie de doelmatigheid
vergroot, en stelde een systeem voor met onder meer een verplichte basisverzekering,
inkomensafhankelijke premies en normuitkeringen.12 Enkele andere argumenten voor
marktwerking zijn de verwachting dat markten responsiever zijn, meer vraaggericht zijn,
sneller innovaties oppakken en meer keuzevrijheid bieden.
Het voert te ver om hier het gehele proces te beschrijven van verschillende kabinetten die
hebben geprobeerd meer marktwerking in de zorg te stimuleren, maar de invoering van de
Zorgverzekeringswet in 2006 is een belangrijk ijkpunt geweest. De Zorgverzekeringswet
behelst het systeem waarbij klanten voor de zorg kunnen kiezen tussen concurrerende
partijen, wat moet leiden tot verbeteringen in de prijs-kwaliteit verhouding. Met de
Zorgverzekeringswet is een systeem van gereguleerde concurrentie geïntroduceerd. Naast de
Zorgverzekeringswet is bijvoorbeeld ook de AWBZ herzien. Zo werd de indicatiestelling voor
AWBZ-zorg vanaf 2003 in termen van functies gedefinieerd (bijvoorbeeld huishoudelijke
verzorging of verpleging) in plaats van voorzieningen (zoals thuiszorg) en werd gewerkt aan
de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).13 Zo zijn er in de loop der jaren tal van
verschillende maatregelen genomen om het stelsel van gereguleerde marktwerking in de zorg
verder uit te bouwen.

8

Rhodes, R.A.W. (1994). The Hollowing Out of the State: The Changing Nature of the Public Service in Britain.
The Political Quarterly Publishing Co Ltd. P. 138-151.
9
Steen, M. van der, J. Scherpenisse en M. van Twist (2015). Sedimentatie in sturing. Systeem brengen in
netwerken door meervoudig organiseren. Den Haag: NSOB.
10
Grit, K. en P. Meurs (2005), p. 21-23.
11
Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (Commissie Dekker) (1987). Bereidheid tot
verandering. Den Haag: CAOP.
12
Helderman (2016), p.10.
13
Helderman, J. (2016), p. 14-15.

5

 2.2 New public management als leidend sturingsperspectief in de zorg
Het new public management heeft zich in de loop der jaren ontwikkeld tot een dominant
sturingsperspectief in de Nederlandse zorgsector. Kenmerken van het new public
management (concurrentie, focus op prestaties, kostenreductie, bedrijfsmatige benadering
etc.), zien we op veel plekken terug in de manier waarop het zorgstelsel is ingericht. Er heeft
een zekere mate van verzakelijking van de zorg plaatsgevonden. En in veel opzichten heeft
dat veel opgeleverd: ondernemingen met een winstoogmerk investeren in een publiek
domein dat anders alleen vanuit belastinggeld bekostigd wordt, de bedrijfseconomische
verantwoording van investeringen is sterk verbeterd en door betere financiële en logistieke
expertise is het management van zorgorganisaties veel beter geworden.
Er is sprake van stijgende interesse voor vergelijkende informatie over de zorg, zoals de
ziekenhuis top-100, de Zorginkoopgids, project ‘Zichtbare Zorg’, of de eerdergenoemde
EHCI-index. Meerding en Van den Berg verklaren de belangstelling hiervoor als een logische
consequentie die voortkomt uit het gedachtengoed van het new public management. Vanuit
deze sturingsfilosofie wordt immers steeds meer waarde gehecht aan de prestaties en
doelmatigheid van publieke dienstverlening, af te meten aan concrete resultaten in de vorm
van ranglijsten.14 Door de sterkere nadruk op verantwoording is ook de invloed van patiënten
is toegenomen. Patiëntenverenigingen hebben een sterkere positie gekregen en worden sinds
2006 serieuzer genomen door artsen en zorgverzekeraars, aldus Marjolein de Booys,
manager kwaliteit bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Andere positieve
geluiden zijn dat zorgorganisaties klantvriendelijker zijn geworden en veel efficiënter zijn
gaan werken.
Anderzijds is ook een ander geluid hoorbaar, wat ook een direct gevolg is van de invloed van
new public management in de zorg. Zo zeggen verpleegkundigen te weinig tijd te hebben voor
een luisterend oor voor hun cliënten/patiënten, omdat ze voor iedere handeling tal van
formulieren in moeten vullen. Een ander recent voorbeeld zijn de behandelplannen, door de
media omgedoopt tot ‘plascontracten’ voor ouderen, waarin is opgenomen hoe vaak de cliënt
naar het toilet wordt begeleid omdat daarvoor betaald is. De ontwikkeling naar meer
marktwerking in de zorg heeft veel gebracht in termen van kostenbewustzijn, aandacht voor
positionering en bedrijfsvoering, maar heeft tegelijkertijd ook geleid tot een verzakelijking
van de zorg.
De invloed van het new public management heeft bovendien ook geleid tot een verkavelde
dienstverlening, die vooral de aandacht vestigt op prestaties van specifieke organisaties, in
specifieke gebieden en op specifieke diensten. De belofte van het NPM is immers dat de focus
op prestatiesturing en outputmetingen, op basis van gedetailleerde indicatoren en targets,
bijdraagt aan effectievere en efficiëntere beleidsuitvoering. Daarnaast is de gedachte dat
fragmentatie en verspreiding van functies en taken resulteren in onderlinge competitie,
heldere scheidslijnen tussen taken en verantwoordelijkheden en daarmee ook heldere
verantwoordingslijnen. De verkavelde zorgsector werkt met contracten met individuele
zorgorganisaties, legt de nadruk op afrekenbare prestaties en output op specifieke diensten,
op specifieke gebieden en van specifieke organisaties. Maar de verkaveling van de zorgsector
14

Meerding, W. en M. van den Berg (2016). De zorgstelcompetitie. Een essay t.b.v. RVS-conferentie van 10
oktober 2016. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu.

6

 leidt tot ongelukken als mensen in hun klantvraag niet zo verkaveld zijn. Problemen en
maatschappelijke opgaven volgen maar zelden de grenzen van zorgorganisaties, maar gaan
vrijwel altijd dwars door verschillende organisaties, lagen en sectoren heen. En dat is in de
zorg niet anders.

7

 3. Zoeken naar een nieuw verbindend perspectief
Inmiddels is het ruim tien jaar geleden dat het zorgstelsel dusdanig ingrijpend is veranderd
en door middel van marktwerking drie principes in de zorg centraal stelt: kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. Met de drie decentralisaties, die op 1 januari 2015 in
gang zijn gezet, maakt de zorgsector (opnieuw) een belangrijke transitie door. Enerzijds
beogen de 3D’s de zorg goedkoper, efficiënter en effectiever te maken, maar met meer
aandacht voor maatwerk, betrokkenheid en verantwoordelijkheid van burgers om langer uit
de (intensieve) zorg te blijven. Naast kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid komt dan
ook zelfredzaamheid te staan als kernwaarde en uitgangspunten van het Nederlandse
zorgstelsel.
Het in 2015 verschenen rapport van de Transitiecommissie Sociaal Domein laat echter zien
dat er, ondanks de ambities om integraal te werken en in samenhang maatwerkoplossingen
te bieden, sociale wijkteams en andere zorgverleners geconfronteerd worden met grenzen en
scheidslijnen die dat bemoeilijken, of soms zelfs onmogelijk maken. De commissie beschrijft
tal van verschillende voorbeelden die allemaal een illustratie zijn van hetzelfde principe:
regels en protocollen gaan boven improvisatie, en blokkeren daarmee (integrale)
maatwerkoplossingen.15 De commissie schetst het voorbeeld van een jong stel uit gemeente
A, beiden verstandelijk beperkt en met een complexe voorgeschiedenis met
jeugdzorginstellingen, pleeggezinnen en ook criminele activiteiten, en zij zijn in verwachting
van een kindje. De verloskundige maakt zich zorgen en meldt het stel aan voor ambulante
begeleiding bij een zorgaanbieder, een expertisecentrum, in een nabije gemeente (gemeente
B). De kosten van de behandeling/ondersteuning bedragen per half jaar ongeveer €37.000,-.
Maar de financiering voor een gezin met meervoudige problematiek blijkt niet bepaald
eenvoudig. De zorgaanbieder dacht voor een deel van het bedrag aanspraak te kunnen op
financiering uit de Zorgverzekeringswet (toegang via de huisarts). Maar het zorgkantoor en
CIZ stellen dat de psychische problematiek bovenliggend is, waardoor niet de ZVW maar de
WMO geldt als financiële grondslag. En de toegang tot financiering uit de WMO moet
verstrekt worden door de gemeente waar de instelling in staat: gemeente B. De gemeente
voelt daar uiteraard niets voor. Maar gemeente A kan ook niet zonder meer zorg betalen voor
een gezin dat niet woonachtig is in de eigen gemeente. De zorgaanbieder zou geholpen zijn
wanneer men tot een gezinsindicatie zou kunnen komen waarvoor de financiering uit
meerdere bronnen gevoed zou kunnen worden. En hoewel er op zich geen regels zijn die zo’n
samengestelde indicatie in de weg staan, blijkt het in de praktijk heel lastig te realiseren
omdat de partijen naar elkaar verwijzen of de boot afhouden. Zodoende komt er geen
optimale oplossing voor het jonge gezin én bevindt de zorgaanbieder – die zich richt op een
specialistische tak van zorg en begeleiding die simpelweg niet in elke gemeente georganiseerd
kan worden, zich voortdurend in een heel lastig pakket, met veel bedrijfsvoeringsrisico’s.16
Het is slechts één van de voorbeelden die laat zien hoe ingewikkelde regels en coördinatie
boven de waarde van de zorg voor de cliënten worden gesteld. Kim Putters waarschuwde met
de invoering van de drie decentralisaties dat de meest kwetsbare mensen mogelijk tussen wal
en schip zullen vallen.17 Zo dreigt sociale uitsluiting voor kwetsbare groepen als ouderen,
15

Transitiecommissie Sociaal Domein (2015). Mogelijk maken wat nodig is. 17 casussen uit de dagelijkse
praktijk van sociale wijkteams. Den Haag: TSD.
16
Transitiecommissie Sociaal Domein (2015). P. 9-10.
17
Vrij Nederland (2014). Kim Putters over decentralisatie en participatie. 20 augustus 2014.

8

 door het wegvallen van sociale netwerken, doordat kinderen of familieleden niet op bezoek
komen, door beperkte digitale vaardigheden en door minder beschikbare (semi)intramurale
zorgvoorzieningen. Financiële, wettelijke, regionale en sectorale belemmeringen beperken in
sommige gevallen de mogelijkheden, of bemoeilijken in andere gevallen het bieden van een
samenhangend, integraal en passend zorgaanbod. Ook is er vaak nog sprake van een zekere
mate van handelingsverlegenheid van gemeenten of zorgaanbieders, risicomijdend gedrag,
angst voor negatieve oordelen over uitgaven van de accountant achteraf, en/of beperkte
mogelijkheden om informatie met elkaar te kunnen uitwisselen.
Ondanks de vele positieve aspecten van het Nederlandse zorgstelsel is de dagelijkse praktijk
van de zorg een soort lappendeken, vol variëteit. En die variëteit in de zorgbehoeften worden
binnen het huidige systeem niet altijd voldoende gedekt door het zorgaanbod. Het huidige
sturingsperspectief is dan ook onvoldoende in staat om, op basis van situationele logica, een
samenhangend zorgaanbod te realiseren. Daarom is het nodig op zoek te gaan naar een ander
sturingsperspectief, dat beter aansluit bij de waarden van zorg zoals deze tegenwoordig
centraal staan.
3.1 De publieke waarde van zorg
We beschreven in hoofdstuk twee al enkele verschuivingen in sturingsperspectieven die
hebben plaatsgevonden in de ouderenzorg. Daar zien we de laatste paar jaar dat
verpleeghuizen steeds meer aandacht hebben voor de persoonlijke voorkeur van bewoners,
en bewoners ook zelf meer invloed hebben op de zorg. Deze beweging staat niet op zichzelf,
maar op veel meer plekken in de zorg is er vandaag de dag meer en meer aandacht voor
integraliteit, samenhang en betrokkenheid in de zorg. Deels als reactie op onvrede over de
huidige situatie, en deels ook als gevolg van tal van maatschappelijke en technologische
ontwikkelingen die eraan bijdragen dat ouderen langer vitaal blijven, er steeds meer ruimte is
om zorg en wonen te combineren, etc. In plaats van een perspectief van efficiëntie en
effectiviteit zien we een beweging naar meer aandacht voor ‘de bedoeling’, de kernwaarden
van zorg. Een verschuiving van ‘zorgen voor’ naar ‘zorgen dat’ er een zo hoog mogelijke
kwaliteit van leven is voor cliënt of patiënt.18
In de bestuurskunde wordt dit ook wel aangeduid met de term ‘public value management’
(PVM). In dit perspectief gaat het meer om de realisatie van publieke waarde, om het voorop
plaatsen van het maatschappelijk belang en de zorgbehoefte van het individu. Een
verschuiving van focus op het ‘wat’ naar het ‘waartoe’, een focus op zingeving.19 De zorg
dient niet te worden ingericht op basis van aanbieders, producten en geldstromen, maar op
basis van de zorgvraag: waar heeft iemand behoefte aan? Mede door een verandering in de
verzorgingsstaat, die steeds meer uitgaat van een individueel regel- en betaalvermogen, zal
die zorgbehoefte voor ieder individu heel verschillend zijn. Daar komt nog eens bij dat ook
het marktaanbod voor bijvoorbeeld thuiszorg, of ‘zorg thuis’ steeds verder ontwikkelt en
gemeenten meer ruimte hebben gekregen om naar eigen inzicht keuzes te maken over de
inkoop en vormgeving van het voorzieningenniveau in de eigen gemeente. Daarmee ontstaat
in toenemende mate ruimte voor variëteit in de zorgsector. Niet de institutionele logica staat
18

Van Twist, M., N. Chin-A-Fat en J. Schram (2015). Van tehuis naar een thuis. Beelden bouwen in de
ouderenzorg. Verpleeghuiszorg.
19
Ter Braak, H. (2014). Public Value Management: verwarring en inspiratie. Reactie uit de bestuurlijke praktijk.
Bestuurswetenschappen, 68, p. 97-100.

9

 voorop, maar de situationele logica, waarbij de praktijk leidend is voor de manier waarop de
zorg wordt vormgegeven.
De ontwikkeling waarbij het perspectief van new public management langzaam maar zeker
plaatsmaakt voor een perspectief van public value management, tekent zich ook af in de VVTsector. Door demografische ontwikkelingen (vergrijzing), technologische en
maatschappelijke ontwikkelingen verandert het beeld over de rol van zorginstellingen. We
hebben steeds meer kennis over de behoeften van de cliënt, en de cliënt zelf verwacht ook
andere dingen van de zorgverlener. Dat blijkt ook uit de steeds talrijkere voorbeelden van
zelforganisatie en lokale initiatieven waaruit nieuwe en andersoortige zorgorganisaties
ontstaan. In brede zin is de roep in de VVT-sector om de zorg niet alleen te bezien vanuit
verschillende functies en specialisaties, maar juist vanuit het algemeen welbevinden van de
mens steeds luider. Een holistische benadering waarbij niet zozeer de functionaliteit van
zorgproducten of diensten voorop staat, maar de beleving, behoefte en ervaring van de cliënt.
Het gaat niet langer alleen om zorg en verzorging, maar in bredere zin over het welzijn van de
cliënt, over leefplezier, en over een waardevol bestaan.20
Die ontwikkeling stelt de VVT-sector voor een complexe uitdaging, waarbij de
maatschappelijke opgave wordt verbreed. Een opgave gericht op meerwaarde voor het
individu, zelfregie voor de cliënt en zo lang mogelijk thuis wonen met waar mogelijk
ondersteuning en zorg uit de eigen omgeving, zodat gezondheidswinst zal toenemen en de
zorgkosten omlaag kunnen gaan. Om dat op een goede manier te kunnen realiseren, is er een
verschuiving nodig in de focus, in het perspectief dat leidend is voor sturing in de zorg.
Eissens et al. pleiten in de tweede deelstudie voor het centraal stellen van het
klantperspectief: de behoeften van verschillende klantgroepen dienen als vertrekpunt voor
vraaggerichte zorg. Veranderingen in de inrichting in de zorg, krimpende budgetten, andere
financieringsvormen, vergrijzing en de ontwikkeling dat steeds meer zorg extramuraal
georganiseerd wordt, vormen gezamenlijk een omvangrijke uitdaging om de schaarse
middelen op een goede manier te verdelen. De auteurs pleiten voor een vraaggericht
zorgsysteem dat is ingericht op groepen, segmenten, met soortgelijke behoeften. De
behoeften van ouderen met lichamelijke beperkingen en mobiliteitsproblemen hebben
immers andere behoeften dan extreem kwetsbare ouderen.21 Door het aanbod van zorg meer
in lijn te brengen met de behoeften van verschillende segmenten, kunnen schaarse middelen
beter verdeeld en benut worden. Waar momenteel het zorgsysteem nog te veel is aangevlogen
vanuit een perspectief van wetgeving, financiële kaders en effectiviteit (new public
management), is een verschuiving naar vraaggerichte zorg en een focus op waardevolle zorg
steeds meer gewenst (public value management).
3.2 Sturing volgens public value management
De centrale ambitie mag helder zijn: een vraaggericht zorgsysteem dat een samenhangend
zorgaanbod biedt en zich voegt naar de behoeften van de cliënt, met aandacht voor zelfregie
en een waardevol bestaan. Op tal van verschillende manieren wordt al gezocht om ook, of
júist, op sturingsniveau in de zorg naar oplossingen te zoeken vanuit het gedachtegoed van
public value management. De besturingsvraag zou telkens weer benaderd moeten worden
20

Espria (2016). Van mens tot mens. Onderzoek Espria VVT-organisatie.
Eissens – Van der Laan, M.R., L. Dorland en M. de Boer (2016). Toekomst voor de zorg thuis. Het
klantperspectief. Deelstudie 2.
21

10

 vanuit de toegevoegde waarde op het primaire proces waar de organisatie toe geroepen is.22
Maar dat is geenszins een gemakkelijke opgave. Daarom gaan we hier nader in op de vraag
wat een benadering van public value management volgens de theorie vraagt van bestuur en
management van organisaties.
De kern van public value management is de focus op het ‘waartoe’, op de maatschappelijke
meerwaarde die een organisatie tracht te bereiken. En publieke waarde wordt niet alleen
door publieke organisaties gecreëerd, maar ook door private en maatschappelijke
organisaties. Een belangrijk kenmerk van public value is daarnaast dat het niet draait om
output, maar om ‘outcome’, en daarbij gaat het niet alleen om de uitkomst van een product of
dienst, maar minstens evenzeer over het proces. Een positief proces met vertrouwen en
betrokkenheid van andere belanghebbenden kan immers ook bijdragen aan de legitimiteit
van een organisatie. Het gaat bij public value creatie dan ook niet alleen om
markteconomische waarde, maar ook om sociale, politieke, culturele en ecologische
dimensies van waarde.23 Deze theorie over public value is gebaseerd op het beroemde werk
van Mark Moore. Zijn stelling is dat er drie cruciale benodigdheden zijn voor organisaties om
publieke waarde te creëren. Allereerst is dat het hebben van een heldere missie, een
overtuigende strategische doelstelling over de na te streven publieke, maatschappelijke
meerwaarde. Ten tweede is legitimiteit, steun en draagvlak van zowel interne als externe
stakeholders voor het handelen van de organisatie nodig. Moore omschrijft dit als de
autoriserende omgeving. Ten derde zijn er goede operationele voorwaarden nodig om de
daadwerkelijke maatschappelijke meerwaarde te creëren. Daarbij gaat het om alle
randvoorwaarden, middelen en personele capaciteit die van belang zijn voor de kwaliteit van
het handelen van de organisatie. Deze drie onderdelen vormen samen de ‘strategische
driehoek’ van Moore, een managementtool van public value management. Om publieke
waarde te kunnen creëren, moeten deze drie elementen met elkaar in balans zijn.24
Naast het helder definiëren van een visie over de publieke waarde die de organisatie
nastreeft, is dus het bouwen aan goede relaties en investeren in alle randvoorwaarden een
cruciale taak voor bestuur en management in het sturingsperspectief van public value
management. In domeinen waar veel wordt samengewerkt met andere partijen, is het
bouwen van relaties cruciaal. Niet alleen op het niveau van management, maar juist ook op
het niveau van de professional. Het bestuur en management van organisaties staan dan ook
voor de uitdaging om complexe netwerken van overheidsorganisaties, private partijen én
maatschappelijke organisaties, initiatieven in de wijk etc. te managen. Flexibiliseren in
netwerken, die in toenemende mate horizontaal zijn georganiseerd, door middel van dialoog,
betrokkenheid en uitwisseling.25
Ook de (zorgverlenende) professionals moeten door het management geïnspireerd worden
om publieke waarde leidend te laten zijn in hun handelen. Maar daarvoor is nodig dat de
randvoorwaarden (de organizational capacity) daar ook op ingericht zijn en de professionals
daadwerkelijk de ruimte krijgen om hun werk anders te doen. De financiële middelen en
22

Ter Braak, H. (2014). Public Value Management: verwarring en inspiratie. Reactie uit de bestuurlijke praktijk.
Bestuurswetenschappen, 68, p. 97-100.
23
Alford, J. en J. O’Flynn (2009). Making sense of public value: concepts, critiques and emergent meanings.
International Journal of Public Administration, 32, pp. 171-191.
24
Moore, M. (1995). Creating public value: strategic management in government. Cambridge, MA: Harvard
University Press.
25
Stoker, G. (2006). Public Value Management: A New Narrative for Networked Governance? The American
Review of Public Administration, 36, pp. 41-57.

11

 financieringsstromen, de methoden van verantwoording en verslaglegging, de standaard
werkwijzen en procedures en de wet- en regelgeving moeten daar ook de ruimte voor laten.
Bovendien moeten medewerkers voldoende competent zijn en moet ook de
organisatiestructuur en het bestuurlijk leiderschap die ambities om samen te werken en de
publieke waarde voorop te stellen faciliteren en het leren en innoveren stimuleren.26
De ambitie om, vanuit een perspectief van public value management, een samenhangend
zorgaanbod te realiseren waarbij de behoefte van de cliënt centraal staat en meer vanuit
maatschappelijke meerwaarde wordt gewerkt, vraagt dus kortgezegd om sturing op drie
onderdelen: het formuleren van een heldere public value proposition (1), investeren in en
onderhouden van een flexibel netwerk van belanghebbenden (2) en het creëren van alle juiste
randvoorwaarden die de organisatie en haar professionals daartoe in staat moeten stellen (3).
De theorie klinkt vele malen eenvoudiger dan het daadwerkelijk is. In een
netwerksamenleving waar steeds meer verschillende en wisselende partijen betrokken zijn bij
het realiseren van dienstverlening, en waar organisatiestructuren, financiële stromen,
werkwijzen en verantwoordingsprocessen vaak nog gebaseerd zijn op het new public
management en vooral de nadruk leggen op het ‘in control zijn’ van een organisatie. En daar
komt nog eens bij dat de definitie van ‘waarde’ voor iedere cliënt verschillend zal zijn. Elk van
de drie elementen van de strategische driehoek zijn dan ook continu aan verandering
onderhevig, waardoor sturing vooral een uitdaging is van het voortdurend zoeken, leren,
innoveren en aanpassen, op zoek naar een balans in het systeem.

26

Montfort, C.J. van, Karré, P.M. & Twist, M.J.W. van. (2010). Taakverbreding en grensvervaging bij
woningcorporaties: Tussenrapportage voor het meerjarenonderzoeksproject Besturen van meervoudigheid.
Tilburg: CBMO.

12

 4. Conclusie: Zoeken naar pluriformiteit in de zorg, met behoud van een
gedeelde basis
In dit deelrapport hebben we laten zie hoe het perspectief op sturing in de publieke sector, en
specifiek in de zorgsector in de loop der jaren is verschoven. Van een perspectief van
traditional public administration, dat rechtsgelijkheid en rechtszekerheid centraal stelt, naar
een perspectief van new public management, dat vooral efficiëntie en effectiviteit voorop
plaatst. Recent zien we opnieuw een verschuiving plaatsvinden, waarbij de focus meer en
meer komt te liggen op het ‘waartoe’, op de publieke of maatschappelijke meerwaarde waar
een organisatie aan bijdraagt.
Ook in de VVT-sector is die beweging in gang gezet. Met meer aandacht voor de individuele
behoeften van de cliënt, waarbij zelfredzaamheid en informele zorg steeds belangrijker zijn
geworden. Hugo de Jong beschreef het als een beweging van verzorgingsstaat naar
verzorgingsstraat, van ieder hetzelfde naar ieder het zijne. Dat klinkt natuurlijk erg mooi.
Maar het op maat leveren van zorg, zonder te vervallen in willekeur, is eveneens een enorme
uitdaging. Juist wanneer zorg zich meer gaat richten op individuele behoeften en een groot
beroep doet op zelfredzaamheid en zorg door de eigen sociale omgeving van cliënten, komt
een samenhangend zorgaanbod onder druk te staan.
Dit vraagt om het maken van afwegingen in het licht van waarden, verschil maken waar dat
relevant is. Het vraagt om nieuwe competenties van zorgverleners, meer aandacht voor het
durven afleggen van verantwoording over eigen gemaakte keuzes en omgaan met verschillen.
De drie decentralisaties zijn een begin van die verschuiving, maar nog onvolkomen. Want ook
de decentralisaties brengen weer nieuwe (risico’s op) verkaveling in de dienstverlening met
zich mee. Han Noten, voorzitter van de Transitiecommissie Sociaal Domein stelde het als
volgt: “Integraal werken, in samenhang maatwerk leveren aan mensen die dat nodig hebben,
is niet mogelijk zonder de bereidheid tot samenwerken en over de eigen grenzen heen te
kijken. Daar lijkt het in de praktijk nog wel eens aan te ontbreken.”.27 Nog te veel is er sprake
van regels boven improvisatie. Om daaraan voorbij te komen, en daadwerkelijk te redeneren
én te sturen vanuit de beoogde publieke waarde die gerealiseerd dient te worden – namelijk
het leveren van een passend en samenhangend zorgaanbod – is een omvangrijke opgave voor
de zorgsector.
De problematiek speelt zich af in een grijs gebied. Het idee is dat een geïntegreerde 3D-brede
blik ruimte moet bieden voor maatwerkoplossingen. Maar in het grijze gebied waar WMObegeleiding, bijzondere bijstand, re-integratie en andere zorgtrajecten bij elkaar komen kost
het veel moeite om alle betrokkenen bij elkaar en op één lijn te krijgen. Pauline Meurs stelt
dat zorgverleners er slechts bij één op de tien gevallen in slagen het persoonlijk netwerk van
de zorgbehoevende te mobiliseren. Niet omdat mensen niet willen, maar vooral omdat het
sociale netwerk er simpelweg niet is. Bovendien heeft iedere cliënt andere behoeften én
verwachtingen van zorg. Zorg is dan ook in toenemende mate, naast een publiek-privaatprofessioneel vraagstuk ook een privé-vraagstuk geworden.
En daarmee komt, naast kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid en zelfredzaamheid als
leidende principes in de zorg, ook pluriformiteit als waarde in beeld. De toevoeging van
pluriformiteit is enerzijds een positieve aanvulling, maar maakt anderzijds de
waardendilemma’s die onder de andere drie principes liggen ook zichtbaar. Zo is voor
27

Transitiecommissie Sociaal Domein (2015). Mogelijk maken wat nodig is. Den Haag: TSD.

13

 ‘kwaliteit’ geen enkelvoudige definitie meer te geven, maar kunnen er meerdere opvattingen
over kwaliteit naast elkaar bestaan. Richtlijnen en protocollen om de kwaliteit te waarborgen
moeten die ruimte ook behouden. De invulling van kwaliteit is immers afhankelijk van de
zorgbehoefte én individuele keuzes van de cliënt.
De toevoeging van het perspectief van pluriformiteit in de zorg bemoeilijk het opleggen van
oplossingen van bovenaf, plaatst het maken van (individuele) afwegingen in de zorg op de
voorgrond en maakt daarmee ruimte voor een vorm van sturing die uitgaat van variëteit en
experimenteren met verschillende oplossingsstrategieën. Bovendien maakt het duidelijk dat
er sprake is van een afhankelijkheidsrelatie tussen zorgverleners en zorgvragers. En die
relatie zal altijd gepaard gaan met afwegingen, onzekerheid en het ontstaan van verschillen.
Erkennen van die verschillen en ruimte geven voor afwegingen in plaats van standaardisatie
is daarom een heel belangrijke uitdaging voor de zorg van de toekomst. Een uitdaging die
bovendien ook vraagt om een andere vorm van sturing.28 Niet het sturingsperspectief van
new public management waarin output, resultaatsturing en prestatie-indicatoren de
boventoon voeren, maar een sturingsperspectief van public value management dat delen,
samenwerken, integratie en maatwerk centraal stelt.
Deels is dat misschien een kwestie van doen, van samen leren, samen ontwikkelen en steeds
beter worden in gezamenlijk optrekken. Maar deels vraagt het ook om een aanpassing van
het sturingsperspectief. Een transitie die weg beweegt van de kernwaarden van het new
public management en meer naar waarden van public value management beweegt, moet dan
ook vorm krijgen in de sturingsinstrumenten van de zorg. Dat vraagt om heroverweging van
de huidige bekostigingssystematiek, om het creëren van ruimte voor gedifferentieerde
zorgarrangementen. In de praktijk duiken al steeds meer voorbeelden op van burgers die met
elkaar initiatief nemen. Coöperaties van burgers die voor elkaar zorgen, een vereniging van
eigenaren van een woningcomplex die niet alleen het onderhoud van de woningen op zich
neemt, maar ook zorg levert. Dergelijke initiatieven laten zien dat er, ook nu weer, volop
verschuivingen plaats vinden in de verhouding tussen focus op het individu en op het
collectief in de zorg. Daaruit ontstaat de noodzaak om ruimte in te bouwen voor dergelijke
alternatieve zorgarrangementen, op zoek te gaan naar andere financieringsinstrumenten,
aanpassingen in bestuurlijk-juridische instrumenten en communicatieve en organisatorische
instrumenten. Niet geredeneerd vanuit effectiviteit en efficiëntie, maar vanuit de kern waar
de zorgsector om draait: zorg.

28

Lezing Pauline Meurs. Inleiding tijdens de RVS-conferentie ‘De zorg van morgen: een waardevolle zorg’. 10
oktober 2016.

14