Document Caisses des Dépôts
« Premières propositions post-covid dans le domaine de la santé »
26/03/2020
Notes de Pierre-André Juven (CNRS-CERMES3) pour Laurent Mauduit (Mediapart)
Résumé : Le seul affichage du secteur marchand comme solution à la crise est
potentiellement périlleux pour les responsables politiques qui cherchent toujours à éviter
l’accusation de privatisation de l’hôpital public. L’intrusion encore plus grande du privé (car
déjà existante) s’articule donc à celle – moins crispante pour beaucoup d’acteurs – de
l’innovation et notamment de l’innovation numérique. Ce document est le révélateur très
net des orientations actuelles en matière de réformes de la santé : nécessité de faire plus de
place au privé ; croyance forte dans l’innovation numérique comme solution au double
enjeu de la qualité des soins et de la contrainte financière ; reponsabilisation et
individusalisation face au risque. Les quatre points généraux du document ne sont qu’un
coup de tampon aux stratégies édictées depuis plusieurs années. Loin de remettre en cause
les orientations délétères des réformes conduites depuis plus de vingt ans, ils conduisent à
accélérer la casse de l’hôpital public. Ce document n’est pas seulement la marque d’une
volonté d’étendre l’emprise du privé au sein de l’hôpital public, il traduit la conception
technophile, néolibérale et paternaliste qu’une grande partie des acteurs administratifs
et des responsables politiques ont de la santé.
1) La logique financière
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À moins qu’un autre acteur public ne soit chargé de penser le complément de ce plan
et que dans ce complément se trouvent des informations sur les moyens budgétaires
supplémentaires alloués à l’hôpital public, on est là face à un refus violent
d’entendre ce que disent les collectifs depuis un an (et même davantage). Au début
(A-1), il est fait mention des « questions internes » notamment celles de la sousrémunération et des sous-effectifs. Rien dans le document n’est ensuite dit de ces
points cruciaux pour l’avenir de l’hôpital public (alors que nous avons en revanche
plein de détails sur le navire-hôpital »).
La création de « fonds » est à l’inverse de ce qu’il faut faire, à savoir une augmentation
de façon pérenne et annuelle des moyens de l’hôpital public ; il y a des besoins
d’investissement certes mais aussi de fonctionnement (« lits », personnels, etc.). Le
document traduit clairement la volonté de ne pas aller vers une augmentation de
l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie).
Concernant les modes de rémunération : le point 4 ne fait que valider la volonté
d’expérimenter des nouveaux modes de financement (via l’article 51 dont personne
aujourd’hui ne loue publiquement les avancées) pour éviter à tout prix ce qui fait
horreur à l’administration : l’attribution de budgets aux hôpitaux. Sur ce point les
revendications portées par les hospitalier.es sont lettre morte. Ce que nous rappelons
dans notre livre (La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons
d’agir, 2019) avec Frédéric Pierru et Fanny Vincent, c’est que les modalités de
financement sont au final peu de choses tant que la question du montant des
financements n’est pas posée (et elle n’est pas posée dans ce document).
Les hôpitaux souffriraient (encore et toujours) d’un problème de gestion (on semble
revenu à une rhétorique des années 1980) : d’où le point B-1-a « contribuer à la
pertinence de la gestion ». Cette pertinence de gestion devrait aller de pair avec une

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logique d’autonomie financière des hôpitaux ce que traduit l’idée des « lignes de
prêt » et d’« appel à projet », en somme tout ce qui a fragilisé les hôpitaux ces
dernières décennies (exemple des emprunts toxiques). Paradoxalement, s’il y a bien
un point où les hôpitaux ont progressé ces dernières années c’est bien celui de la
gestion et de la performance financière. Ces progrès se sont précisément faits au
détriment de la qualité des soins.
Le document défend explicitement l’idée d’implanter plus fortement le privé au
travers : des partenariats publics privés (malgré les erreurs des années 2000 – voir
l’enquête de Catherine Le Gall sur la cité sanitaire de Saint-Nazaire) ; des hôtels
hospitaliers (certains peuvent être publics, d’autres délégués à des grands groupes
hôteliers) ; de l’encastrement des start-up « medtech » dans le fonctionnement
routinier de l’hôpital public (sans poser la question de l’extraction de la valeur
financière par ces entités marchandes).
Le document évoque également la possibilité d’« Améliorer le rendement des actifs
financiers des fondations »… Que dire…

2) La logique technophile (et militariste)
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Le plan de la Caisse des dépôts démarre par ce point, ce n’est pas un hasard : la santé
numérique. Pour résumé : la volonté de décharger l’activité hospitalière et donc les
besoins en personnel de santé se marient parfaitement pour les acteurs administratifs
et les réformateur.rices à la e-santé qui « fluidifierait » les prises en charge et
l’organisation du soin. On trouve derrière l’idée que beaucoup de prises en charge/
consultations seraient inutiles (à l’image des « fausses urgences »).
L’innovation numérique permettrait de pallier le manque de financements publics,
dans le document est pris comme exemple « la saturation du 15 ». Il y a toujours
plusieurs façons de lire un problème : ici ce n’est pas parce qu’il n’y a pas assez de
moyens mis dans le « 15 » que le problème se pose, mais parce qu’il n’y a pas
d’alternatives efficientes (entendre par là privées). D’où la note de bas de page :
« Lancé par le consortium "Alliance digitale contre le Covid-19",
le site maladiecoronavirus.fr permet de procéder à une autoévaluation gratuite de son état de santé. L'objectif est de lutter
contre la saturation du 15 en triant les personnes grâce à un
questionnaire. A l'origine de ce dispositif, il y a "Alliance digitale
pour le Covid-19" qui est composé de Docaposte, la start-up
lilloise Kelindi, l'agence Dernier Cri, Allianz France et le
cabinet d'avocats De Gaulle Fleurance & Associés. Le
consortium est soutenu par AG2R La Mondiale, AstraZeneca,
CompuGroup Medical, Johnson & Johnson, La Banque Postale
Assurances, Malakoff Humanis, la plate-forme de
téléconsultation MesDocteurs et le groupe VYV ».

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Évidemment l’innovation, dans l’esprit des réformateur.rices ce sont toutes les startup et entreprises privées dès lors qu’ils et elles n’ont à l’esprit que l’innovation
technologique. Encore une fois, la captation de richesses par ces entreprises
reviendrait directement à extraire une partie de l’argent public alloué à la santé vers
des acteurs privés lucratifs.

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Mais ce qui est nouveau c’est cette idée de « navire-hôpital ». Il me semble que cette
idée vient appliquer au domaine de la santé une logique qui se déploie depuis
quelques années en France, à savoir la banalisation et la volonté d’ancrer l’armée
dans des champs de la société jusque-là préservés (du moins en routine) de la logique
militaire, afin de la rendre désirable car salvatrice (d’où aussi le registre guerrier des
derniers jours).

3) La logique néolibérale et l’individualisation du risque
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La logique néolibérale se retrouve bien sûr dans la place faite au secteur privé mais
on la retrouve aussi concernant la place des patient.e.s. Le point sur la « participation
des patients à la prise en compte de leur santé » est un retournement des acquis et
des revendications des associations de patient.e.s (la note de bas de page 4 page 1
l’illustre très bien). En bref, là où les associations parle d’empowerment pour
revendiquer un droit à participer aux prises de décision, les pouvoirs publics
entendent empowerment au sens d’autonomisation vis-à-vis des pouvoirs
administratifs et médicaux : et donc traduisent autonomisation par individualisation.
L’« éduction civique à la santé » traduit une approche très moralisatrice et
paternaliste : en gros, il faut que les gens arrêtent de solliciter les structures de santé
pour la moindre égratignure. Le CIS évoqué dans le point B-1-g fait reporter sur les
médecins et les patient.e.s la charge trop forte que l’hôpital subirait.
Mais les mots employés dans le document sont autrement plus dangereux et
significatifs : « valoriser les patients ». Quand on sait ce qu’est l’économie numérique
et la façon dont elle transforme les consommateur.rice.s en producteur.rices de
valeur, on ne peut qu’être inquiet en lisant cette formule. Valoriser les patient.e.s, ce
n’est pas tant leur donner une place plus importante que les constituer en source
de création de valeur (et on pense immédiatement au marché des données en santé).

Un point intéressant : Le soutien aux projets hospitaliers intégrés. Des projets, portés par des
hôpitaux, le ministère de la Santé et des collectivités, peuvent être soutenus afin de lier
effectivement « la ville » et l’hôpital. Ils évitent des hospitalisations et une prise en charge
institutionnalisée sans pour autant que le suivi avec les patient.es soit rompu une fois passée
la prise en charge. Dans le domaine de la psychiatrie par exemple, il y a de belles initiatives
de ce type.

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