vnxuso m- A mu-my>> "awn -J7 (Iv eclaraci?n Jurada Itrimonial Financiera W, MW m. ,2 U4 Wm mwa. uv M. 1 . m~nnNIx' - um'. 2/571 .4 M9-?17m T. M, am}? 227177- mm- /zzlv A. Jp /7 /Ygfiwfig runway My 2 Jzi-- /4 4 I, A Mmiyai/I: 4 3 AL. - . Iamsso DE LA mcnow ms/no L, Am mj HnnN' 2 Bicn-rs rm cl ymsoen cl cximuuo mw" um fit u. mm vamum" /r 4, mm' Izlq en mm fit WW ('Dank Va m..mm V: mm dmxuwx mm 9. ind? . an Mm mm M: bp-;C Titulos, acciones, fondos comunes de inversi?n papeles valores cotizahles en Balsa, en el pais 0 en el extranjem Tipo cantidad" Titulm dc Fccha dc aha" Origen dc los fondos" Valuacidnl' Tituios, acciones Valores no cotizables en E0153, 3' participaciones en socicdades, an e! pais 0 en el extranjero Titular dc Tipo canlidad" dominiox, Fecha dc alta" Origen dc I05 fnndosn 'v'aluacir'Jn" signar El tipa, por cjemplo acciuncs. debemurcs. be-nos, titulos pfiblicos, obligation-es ncgociables, fondos de inversi?n, 3' la cantidad de 105 rnismos. 1:10 54: tratn: dc bicnes de propiedad cxclusiva del declarantc. de: su cdnyugc, de su convivicntc, dc sus hijos menores ca de la socieclad conyugal debcni indicarse dicha circunstancia consignando tales t?rminos. Cuan ropie . Lsido adquirida en condominio con pcrsonas distinlas dc Ias mencitmnadzm can anterioridad en csta no-ta, 3610 debate': cunsignarse la ava parte tie la misma qua correspond: al dcaclaranle. aignar, con nizmeros mes 3' afio dc incorporacifrn al patrimonio. signar segfln cnrresponda: herencia, legado. dunaci?n. ingresos propios, etc. iignar Ia valuacifm estimada por cl declarante. liar cl lipo. par ejernplo accioncs ordinarias, prefcridas. cuotas partes de capital, debentures. nbligaciones ncgociabies, etc., 3? la camidad dc I05 mismos. QGRESD DE LA NACION I .405f{)0 Dep?sitos en bancos otras entidades financier-as, en el pais en el extranjercf" Titul_ar_ dc I4 72. ?7 Muneda" .52-J Tipo" Saldo en nfimcros" $4 wt ii' 7' Mi.' 0 ."at 7. Dinem en efectivo Titular dc Import: en nflmeros 7 LL 4 Declaraci?njurada 1- I I 0 '3 M10: 1/$953 Pfigina 5 dc Saldo on Titular de Mane-da" Ifortne I esta blece cl inciso 9) del artic L110 de la ley 25.138, en ctrrado Iacradu que se adjuntarai a I: present: deben individualizarse I-J5 ban:-as la: nfun eras dc cuentas corrientes. de ahurru dc scguridapd infunuadna cl present: rubrn. ntificar cl [ipo de por ejemplo cuenta corricnte, caja dc ahorro, plaza fijo, etc. Isignarcl saldo importe de-I depfisito en nfirneros. rttificar Ia moneda en la quc se ha efcctuadn la imposici?n. por cjemplo. pesos, d?-larcs estadnunidtmses, ctc. undo sc Irate dc: biencs dc propiedad exclusiva dc! declaranle, de su c?nyuge, dc su conviviente, de sus hijos menu-rcs. 0 dc la socicdad conyugal deber? indicarse dicha circunstancia DETALLE DE CREDITOS DEUDAS Cr?ditos hip-mecarios, prendarios oornunes Apellido 0 razfin social del deudor Valuaci?nu Deudas hipotecarias, comunes Apcllido numbrc raz?m social del acreedor min 56 Hate dc bienes dc propiedad exclusiva dci declaranle, de su c?nyuge, dc 51.1 corwivienle, de sus hijc-5 menc-res 0 de la sociedad conyugal dcber? indicarsc dicha circunstancia consignando tales twin? - - a sidn adquirida en condornini-3 con personas dislintas dc las mcnciunadas con antcrioridad en esta nnta. s?ln deber?. consignarse Ia ava pane dc la misma que corresponds al declarante. signar la gr-uanlia par hiporecaria, prendaria, C421-mL'1n, clc. signar Ia valuacifin eslimada pur cl dcclarame. JGRESO DE LANACION L405m.0 I I ,9 7 Mo: P?gina 7 de 10 DETALLE DE LDS INGRESOS Ingresos derivados del trabajo en relaci?n dc dependencia I Denominaciim, raz?n social 0 nombre del empleador Rcmuneracifm mensual nt:1a33 Qt? Ingresos derivados de actividades independientes: profesi?n, oficio, comercio, industria Activi-dad" Dcnominaci?n, razdn social dc la anual estirnado 39.. 'gm emuneraci?n neta mensual surge dc restarle a la remuncraci?n bruta [as retenciones dc Icy. Isignar la actividad, par ejemplo abogado, cornerci-ante. director dc sociedad an?ninm, socio gerente, albacea. sindico, mandatario, etc. npletar 5610 51 mm 3 -- JO 212, V2 :1 1/1; IGRESO DE LA NACION Dcclaraci?njurada I I I by . Afio: P?gina 9 de 10 Ingresos derivados de la venta yr tenencia dc tftulos, valores aociones cotizables en Balsa, en el pais 0 en el extranj em Tipo cantidad dc titulos, acciones, etc." Causa de la renta" Fccha de adquisici?n" Fecha de venta" Monte: do has percihidos"' Otros ingresos Monto mensua] Tipn" Origcn" Fecha de ingr'e5D'" 0 tom segfln cl ?35049 Lsignar 6] tips la cantidad total quiz originfi cl que Sc declara. nsignar la causa dc! par dividendos, intereses. ingresos par vcnta, ctc. usignar la Fecha dc incurporaci?m al patrimonio dc lus ingresus que declaran. 3 en caso de declararse Engresos par la venta de titulos, accic-nes, etc., debcrii cnnsignarse Ia Fecha en que 5: produjo la. misma. signar los pcrcihidos durante I-as I2 meses inmediatos anteriores al mes de prescntaci?n de esta dcclaracinfm. nios literarios, laburalcs, artisliI:os,juego5 dc azar. ass' cums betas, subsidies para Ia investigacifm, etc. signar la fuente cu cntidad dc la cual prcwicne. signar la fecha en que se ha recibido el ingresn. car cl monto mensual en los casos en que el ingresu sea peri?dic-0. e! total cuando se trate dc ingresos pcrcibldos par fmica vez. um qu< nu << lid NV m. nvmusqm An mm L. Danna a: mu. m. n. L. prawn: bdamibn. rr;k,z5_ ofiygmw M. 7w"-Irgz 3 21-'09 fljixu (J ma.' him' Llu; 21/ {,7/A/film /3 9 Jr?itfl /5 Tfpifix,' Ki 41 *1 ri 351'\3g .3 ?}72/k 1" fir 7) (J fly 33% 4/.Vr.Cm/= as egg] 7 ,7 40 "iv . 31/" ME