km on NA on Izlraci\.VmhL x: pn1xvu\|vn 'mt. M. W. hm 04 . emu ox'. W. .x m'|k ., cmnu . Mv u.m>.m nuhrmm! xx. mm>> mm. umrvam M.m.m..m LM.mw.\ 'm>>mm kw \wv1_wV \M\Jw>>umv Vmnuw M. B27175 us LA mcxon Ddancroluurzda ms/no Am mm mum 4. am; I=gLxIuh\cx a pxixucn el mu" n.w.;.uw Prague Dslmunsins mos Inautpmp-as mom 2 Aummu mm Renaull Sam: 2 was Mtyos p-um a. non om bane: no que en xu curgunm supelm 1. sum: dz no moo .1. 35 000,09 mo" lwumav-am 57360 . wmumsz mama <<4 15 ifi Dcben consignarese tadu lipo de ingresos dcrivados de los sistcmas previsionales, tales comojubilaciones. pensiones, retires subsidios. [ndicar cl monto mensual en los cases en que cl ingreso sea perifildico, el Iota] cuanclu se Irate dc ingresos percibidos por (mica vez. Consignar cl tipo de conlralo que proviene cl Engreso, por Ejemplo fidcicomiso. vitalicia, Iocaci-fin, leasing, etc. lndicar fccha dc inicio finalizaci?n dc Ia reiacifin contractual. Consignar los ingresos percibidos durante los 12 meses inrnediatos anteric-res cl mes de presemaciuim dc esla declaraci-fin. IONGRESD DE LA NACIDN .4fl5fOU F. Ingresos derivados de la venta tenencia de titulos, valorcs acciones cotizables en Balsa, en el pais 0 en el extra.njero_ Docfaraci?onjuradalf-1A310 2010 Paiginabl" 9 tit: 10 Causa de la renta *2 Fecha de adquisici?n 43 Fecha de venta 44 Monto dc Ins ingresos percibidos "5 Tipo canlidad dc liluios, aocioucs, x\ :3 -3 Otros ingresos 1 2 Tonsignar cl tip-o la canfidad total que arigimf: cl ingmsu quc st: declara- Consignar la causa dc] ingreso, pour ejemplu dividendos, intercses. ingresos par venta, etc. Cc-nsignar Ia fccha dc incorporacifm al patrimonio dc Ins ingresos que se deaclaran. i?lo en case dc cleclararse ingresos par la venta de filulos, acciones, etc. la fecha en que 5: produjo la misma. ConsigI1arIos percibidos durante 105 12 rnescs inmcdiatns anteriorcs al mas, de prcsentacidn de esta declaraci?n. Prernics literarios. laborales. artisticos, jucgus dc azar, asi coma becas, subsidies para la etc. Zonsignar la fucntc entidad de I3 0113! pmvicne. Zousignar la fccha en quc se ha rocibibdo cl ingreso. fndicar el monto mensual en 105 cases en que el ingreso sea peri?dico, :1 total cuando Sr: Irate de ingresos percibid-as por [mica vc2_ Fecha de ingreso "3 C. LA.) Observaciones En el case en que no correspunda suministrar infon-naci?n sabre item, 0 cunjunto de ellos, Ios espacios resenrados :1 ml fin deben rellenadc-s con_ guiones lineas. En casu dc resultar insuficiente el espaciu destinado a algunos rubros 0 items, 53 continuarai en huja ancxa con membretc identificando el rubro al qua corresponds confanne sc tituian en este formulario. con firma aclaraci?n dc la misma, infonnaci?n sabre cantidad dc hujas que se acompafian En los siguicntes se aclarara toda infunnaci?m que declarante considers canvenientc. indicando el rubro a] que la misma. Jcclaro bajojuramento quc Ins bien-:5. cr?dims. deudas 1: actividades desarrolladas denunciadns precedentemente son fehacientes 3: actualizadus a Ia fecha de de esta deciaraci?n, tanto en el pain como en el xtranjero. que no cucnto can otros que Ins manifestados. As!' tambi?n dedaru que es exacta Ia rctaci?n dc hiencs de aquellas personas que se incluycn en la prescnte declaraci?n. Lugar Fecha 'Finna